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La qualità dell'assistenza nelle cure di fine vita
‐ i dati della Toscana ‐
Francesca Collini, Sara D’Arienzo, Vieri Lastrucci (UNIFI), Silvia Forni, Alfredo Zuppiroli, Andrea Vannucci
Agenzia regionale di sanità della Toscana
Confronto su alcuni aspetti delle cure di fine vita tratti dalle indagini dell’ARS Toscana e dell’ASSR Emilia‐Romagna
18 luglio 2017 ‐ Villa La Quiete, Sala Rita Dioguardi
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Oncologia maggiori ricerche ed esperienze
IL CONTESTO ‐ CLINICO
Malattie croniche poche esperienze
prevedibilità del decorso clinico
facile capire il limite delle cure “tradizionali”
iniziare con chiarezza cure di fine vita
lento degradare delle funzionalità
picchi di riacutizzazioni
difficile individuare il momento di vicinanza alla terminalità
resistenze di natura culturale
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Delibera 199/2014 modello assistenziale della rete di Cure Palliative
Consiglio sanitario approvato doc 2014 “Pianificazione anticipata e condivisa delle cure. Le insufficienze d’organo end‐stage”
IL CONTESTO ‐ NORMATIVO
..in attuazione della Legge 38/2010 la Regione Toscana:
18 hospice in Toscana + 1 pediatrico
11 1111
111111
1133
11
11
11 11
1111
1111
11
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Garantire percorsi assistenziali che permettano l’individuazionee la presa in cura precocedi qualsiasi malattia cronica a prognosi infausta, consentendola continuità assistenziale, una pianificazione anticipata delle cure e la migliore qualità della vita
La sfida per il Sistema Sanitario
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ARS propone un set di indicatori di monitoraggio ed esito come adeguati strumenti di governanceclinica per la Rete delle
Cure palliative
www.ars.toscana.it
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pp
Gli indicatori (1/2)
accessi all’Hospice nell’ultimo anno vita9.
accessi all’Hospice nell’ultimo mese di vita8.
accessi all’Hospice negli ultimi 7 giorni di vita 7.
decesso in ospedale 6.
Hospice e luogo del decesso
interventi di supporto vitale intensivo nell’ultimo mese di vita 5.
terapia intensiva nell’ultimo mese di vita4.
Intensità delle cure nel fine vita
ricoveri nell’ultimo mese di vita3.
accessi al pronto soccorso senza esito di ricovero nell’ultimo mese di vita2.
accessi al pronto soccorso nell’ultimo mese di vita1.
Pronto Soccorso e Ospedale
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Gli indicatori (2/2)
utilizzo di prestazioni domiciliari (ADI) nell’ultimo mese di vita 10.
utilizzo di farmaci oppioidi a domicilio nell’ultimo mese di vita12.
radioterapia nell’ultimo mese di vita11.
nuovo regime chemioterapico negli ultimi 14/30 giorni di vita10.
Ulteriori indicatori…
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Metodi: fonte dati e albero di selezione
FONTE DATI ‐ Flussi informativi correnti del SSR
Anagrafe assistiti
Schede di morte Informatizzate (ISM)
Schede di dimissione ospedaliera (SDO)
Pronto soccorso (EMUR)
Hospice (HSP)
Assistenza domiciliare (ADI)
Prestazioni specialistiche ambulatoriali (SPA)
Farmaci (FED e SPF)
Decessi nel 2015
45.428
Residenti toscani di età ≥ 18 anni
Traumatismi in ospedale e in PS
3630 soggetti
Selezione di Tumori, BPCO e SC
18601 soggetti
Infarto Miocardico Acuto
1048 soggetti
41%
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Caratteristiche della popolazione
Tumori 52% M
Malattie Croniche 51,6% F
Tumori + Malattie Croniche 67% M
Classi di età
Charlson Index
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Indicatori: PS nell’ultimo mese di vita
ER 54%ER 54%
Età più giovani
>= 3 comorbidità
accessi area costiera e sud‐estDifferenza statisticamente significativa
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Indicatori: PS nell’ultimo mese di vita
Età più giovani
>= 3 comorbidità
accessi area costiera e sud‐estDifferenza statisticamente significativa
ER 54%ER 54%
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Indicatori: Ospedale nell’ultimo mese di vita
Età più giovani
>=3 comorbidità
accessi area costiera e sud‐est
Differenza statisticamente significativa
ER 74%ER 74%
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Costo dei ricoveri in ospedale
Ricoveri in ospedale, costo totale
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
30000000
35000000
40000000
45000000
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
mesi dal decesso
Costo totale (m
ilion
i €)
Tumori Croniche Tumori+Croniche
Ricoveri in ospedale, costo procapite
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
mesi dal decesso
Costo procap
ite (m
ille €)
Tumori Croniche Tumori+Croniche
25 milioni
42 milioni
14 milioni
4.400,00
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Indicatori: Intensità delle cure, ultimo mese di vita
Età più giovani
< 3 comorbidità
accessi area costiera e sud‐est
Maschi
Titolo studio elevato
Differenza statisticamente significativa
ER 5%ER 5%
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Indicatori: Intensità delle cure, ultimo mese di vita
Età più giovani
< 3 comorbidità
accessi area costiera e sud‐est
Maschi
Titolo studio elevato
Focus su % trasfusioni sul totale degli interventi per supporto vitale intensivo
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Indicatori: luogo del decesso
Età più giovani
>= 3 comorbidità
Maschi
Differenza statisticamente significativa
ER 48,3%ER 48,3%
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Indicatori: Hospice
Età più giovani
Femmine (T e T+C)
Tumori: variabilitàtra le zone
11 11111111
11
1122
11
11
11 11
1111111
111
Differenza statisticamente significativa
ER 28,9%ER 28,9%
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Indicatori: Hospice e luogo del decesso
Quando avviene il primo accesso in Hospice?
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Percentuale di pazienti che hanno effettuato una seduta di radio nell'ultimo mese di vita
4,0
2,7
3,6
Tumore Tumore+ Cronica Totale
Percentuale di pazienti che hanno effettuato una nuova seduta di chemio nell'ultimo mese di vita
4,6
2,1
3,8
Tumore Tumore+ Cronica Totale
Ulteriori Indicatori: Chemioterapia e Radioterapia nell’ultimo mese di vita
ER 2,8%ER 2,8%
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Percentuale di pazienti che utilizzano farmaci oppioidi a domicilio nell’ultimo mese di vita
20,5
6,4
18,4
13,1
Tumore Cronica Tumore+ Cronica Totale
Ulteriori Indicatori: farmaci oppioidi a domicilio nell’ultimo mese di vita
ER 52,7%ER 52,7%
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Ulteriori Indicatori: ADI nell’ultimo mese di vita
ER 43,8%ER 43,8%
Percentuale di pazienti che effettuano prestazioni domiciliari (ADI) nell’ultimo mese di vita
20,7
1,0
13,0
9,4
Tumore Cronica Tumore+ Cronica Totale
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Ricorso alle cure palliative Toscana
72 73 6881
64 64 62 6983
74 71 64 71
12 17
3
18
1810
65
16
121 12
11
63
4
0
76 15 3
0
2
09 4
10 726
011
19 17 23
112
2815 14
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
M e C
Lucca
Pistoi
a
Prato
Pisa
Livorn
o
Siena
Arezz
o
Gross
eto
Firen
ze
Empo
liVia
reggio
Tosca
na
Nessuna cura palliativa Solo Hospice ADI+Hospice Solo ADI
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Ricorso alle cure palliative Toscana vs Emilia Romagna
70,9
40,3
11,1
16
4,3
12,9
13,8
30,9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Toscana Emilia Romagna
Nessuna cura palliativa Solo Hospice ADI+Hospice Solo ADI
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Incide lo status socio‐economico e il livello ecologico dei pazienti nella
qualità delle cure?
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Incide lo status socio‐economico e il livello ecologico dei pazienti nella qualità delle cure?
Selezione di Tumori, BPCO e SC
18601 soggetti
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Lo status socio‐economico dei pazienti toscani
Categorizzato in basso/medio/alto
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Il livello ecologico dei pazienti toscani
Classificazione IRPET
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I livello ecologico dei pazienti toscani
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Il livello ecologico dei pazienti toscani
HHHHHH
HH HHHH
HHHH
HHHH
HHHH
HH
HHHH
HH
HH
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Incide lo status socio‐economico dei pazienti nella qualità delle cure?
10,7%
1,2%
8,8%
0,6%
9,2%
0,8%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
ADI ultimo mese
Radio ultimi 14 giorni
AltoMedioBasso
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Incide il livello ecologico dei pazienti nella qualità delle cure?
9,8%
9,3%
46,9%
75,7%
2,5%
11,6%
8,7%
42,1%
73,3%
2,4%
7,8%
5,7%
43,7%
75,0%
1,9%
4,2%
6,2%
41,1%
74,2%
1,7%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
ADI ultimo mese
Hospice ultimo mese
Decesso in Osp
Ospedalizzazione
Accesso PS
Interne fragiliInterneCinturaPolo
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