La Psiconeuro y El Trastorno de Depresion

deLas tesinas

Belgrano

Facultad de HumanidadesCarrera de Psicologa

La Psiconeuroinmunoendocrinologa y elTrastorno Depresivo Mayor

N 194 Rony Weicman

Tutora: Silvia Trtola

UNIVERSIDAD DE BELGRANO

Departamento de InvestigacinJunio 2006

Quisiera dedicar este trabajo a la memoria de mi querido Padre Meyer, que su recuerdo y su amor siguenpresentes en mi.

Tesinas La Psiconeuroinmunoendocrinologa y el Trastorno Depresivo Mayor

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IndiceAgradecimientos .................................................................................................................................... 7Resumen ............................................................................................................................................... 9Objetivos ................................................................................................................................................ 9Introduccin ........................................................................................................................................... 9Desarrollo1. La Psiconeuroinmunoendocrinologa ............................................................................................... 102. Definicin y clasificacin del TDM ................................................................................................... 12

2.1 Caractersticas generales ......................................................................................................... 122.2 Episodio Depresivo Mayor ........................................................................................................ 122.3 Criterios diagnsticos de TDM, episodio nico ......................................................................... 132.4 Criterios diagnsticos de TDM, recidivante ............................................................................... 13

3. Estrs y TDM .................................................................................................................................. 143.1 Conceptos bsicos .................................................................................................................. 143.2 Modelo Transaccional del Estrs ............................................................................................. 15

Proceso de evaluacin cognitiva ............................................................................................... 16Proceso de afrontamiento ........................................................................................................ 16

3.3 Diferentes tipos de Estrs ........................................................................................................ 16Estrs agudo ........................................................................................................................... 16Estrs crnico ......................................................................................................................... 16

3.4 Relacin entre estrs y depresin ............................................................................................ 17Vulnerabilidad .......................................................................................................................... 18Ansiedad y estrs .................................................................................................................... 18Del estrs hacia la depresin ................................................................................................... 18

3.5 Alostasis y carga alosttica ..................................................................................................... 194. Sistema nervioso y TDM ................................................................................................................ 21

4.1 Conceptos Generales............................................................................................................... 214.2 Noradrenalina y depresin ........................................................................................................ 214.3 Serotonina y depresin ............................................................................................................ 224.4 Receptores y depresin ........................................................................................................... 234.5 Mecanismos de Accin Sinpticos .......................................................................................... 244.6 Procesos intraneuronales ......................................................................................................... 254.7 Neurognesis, sinaptognesis, plasticidad neuronal y depresin ............................................. 26

5. Sistema inmune y TDM ................................................................................................................... 275.1 Conceptos generales del SI ..................................................................................................... 275.2 Proceso de la respuesta inmune .............................................................................................. 285.3 Las citoquinas ......................................................................................................................... 295.4 Relacin entre el SI y la Depresin .......................................................................................... 29

6. Sistema endcrino y TDM ............................................................................................................... 316.1 Conceptos Generales............................................................................................................... 316.2 Eje Hipotalmico Hipofisiario Adrenal (HHA) ............................................................................. 32

El hipotlamo ........................................................................................................................... 32La hipfisis ............................................................................................................................... 33Las glndulas suprarrenales ..................................................................................................... 34

6.3 Descripcin y funcionalidad de las sustancias que participan en el eje HHA ........................... 34Glucocorticoides Gc ............................................................................................................ 34Adrenocorticotrofina ACTH .................................................................................................... 35Factor liberador de Corticotrofina CRH .................................................................................. 35Factor Natriurtico Atrial o Atriopeptina FNA ......................................................................... 36Vasopresina VP .................................................................................................................... 36Oxitocina Ox ......................................................................................................................... 36

6.4 Relacin del SE con el TDM .................................................................................................... 36Hiperactividad del eje HHA Incremento de los niveles de CRF ............................................... 36

7. Conclusiones .................................................................................................................................. 398. Bibliografa ...................................................................................................................................... 41

AgradecimientosEn primer lugar quiero destacar a la Dra. Silvia Trtalo, mi tutora, profesora y maestra que adems de

guiarme en este trabajo me ha enseado entre muchas cosas que los conocimientos del psiclogo nodeben circunscribirse a su mbito solamente, ya que nuestra responsabilidad no es sobre patologas sinosobre las personas.

A la Universidad de Belgrano por la apertura en su educacin acadmica que me ha posibilitadoobtener conocimientos amplios e integradores y a muchos de sus profesores que me han servidode ejemplo y fuente de inspiracin.

A mi madre la Sra. Rebeca Gluzman y su marido el Dr. Hector Broitman, por su comprensin, por sucontencin en momentos difciles, por su confianza y por su apoyo incondicional.

A mis amigas y amigos, de este lado del ocano y del otro, que me han dado su amistad, su apoyo ymotivacin incluso en el desacuerdo.

En ltimo lugar (pero seguro no en importancia) a mi querida compaera de camino y pareja Mara delLujn Lpez (Lu), por su amor, su apoyo incondicional, su ayuda y comprensin en el da a da, sumotivacin en todo momento y principalmente porque la vida es ms linda con ella.

A todos y cada uno de ustedes, nada de esto hubiera sido posible sin todo lo que me dieron y dan, poreso nuevamente muchas gracias.

Rony Weicman


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Resumen

El objetivo de este trabajo es describir y analizar la etiopatogenia del TDM (Trastorno Depresivo Mayor)desde la PNIE (Psiconeuroinmunoendocrinologa).

La PNIE como enfoque transdisciplinario, es capaz de lograr una visin diferente tanto de las patologasnuevas como tambin de las existentes como en el caso del TDM. Se describirn los principales supuestosy aportes que sustentan esta disciplina.

Se analizar al proceso que induce y mantiene al estrs, los neurotransmisores y receptores involucra-dos, procesos de neurognesis, sinaptognesis y neuroplasiticidad, hiperactividad del eje HHA, cambios enla actividad de las clulas NK, T e interleuquinas. Todos estos factores se vern a travs de su relacin conel TDM.

Se analizar tambin diferentes, relaciones intersistmicas en sujetos que padecen del TDM, comotambin el concepto de alostasis y carga alosttica como indicadores del esfuerzo y desgaste del individuoen su totalidad.

ObjetivosObjetivo General

Describir y analizar la etiopatogenia del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) desde la Psiconeuroinmu-noendocrinologa (PNIE).

Objetivos Especficos1. Analizar la relacin entre el estrs y el TDM2. Analizar la relacin entre los sucesos traumticos tempranos, la vulnerabilidad y el TDM3. Analizar la relacin entre los diferentes neurotransmisores como Noradrenalina (NA), Serotonina (5-HT)

en el sistema nervioso central (SNC) y el TDM.4. Analizar la relacin entre la densidad (regulacin) y sensibilidad de los receptores serotoninrgicos y

noradrenrgicos y el TDM.5. Analizar la relacin entre la neurognesis, sinaptognesis, plasticidad neuronal y el TDM6. Analizar la relacin entre la hiperactividad del eje HHA y el TDM.7. Analizar la relacin entre la reduccin de la actividad de las clulas NK y el TDM.8. Analizar la relacin entre la alteracin en las subpoblaciones de las clulas T y el TDM.9. Analizar la relacin entre el aumento de las IL1, IL6 y TNF y su relacin con el TDM

IntroduccinLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2004) ha declarado que la depresin, en sus diferentes

manifestaciones, ser la enfermedad que ms personas la padecern en los prximos aos y ser lasegunda patologa luego de las cardiopatas. El impacto de la depresin no se circunscribe solamente alestado de nimo, sino que atae y tie todos los mbitos, el personal, el familiar, el social y el econmico,siendo en muchos casos su influencia sobre los mismos, crtica.

La OMS entiende a la depresin como un trastorno mental que se presenta con una disminucin delestado de nimo, prdida del inters o placer, sentimientos de culpa, baja autoestima, energa y concentra-cin a los que se les agrega trastornos del sueo y de la alimentacin.

Como se puede apreciar desde esta definicin la depresin es una enfermedad que influye sobre elestado de nimo, la cognicin, lo somtico y la conducta, es decir que cubre todos los mbitos de la vida delindividuo condicionando su buen desempeo y goce de la vida misma.

Ren Descartes y posteriormente muchos otros, han tomado al hombre como una dualidad entre psiquey cuerpo, teniendo que aceptar as un concepto de salud disociado que versaba sobre el buen funcionamien-to del organismo fsico por un lado y de la psique por el otro, o sea sistemas independientes.

En la actualidad es imposible negar la relacin entre el cuerpo y la mente. Es decir, que no se puedeseparar entre las enfermedades del cuerpo y los sufrimientos expresados por la psique, ya que stos formanparte de un todo, que deben encontrar un equilibrio.


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Sustentndose en los avances de la ciencia, especialmente los realizados en el campo de la PNIEdesde las investigaciones de Ader y Cohen en los aos 70, se ha comenzado a trabajar transdisciplinaria-mente, planteando una nueva forma de concebir al hombre como unidad y a la enfermedad como resultadode un desequilibrio en la compleja red intersistmica.

Para poder llegar a una explicacin satisfactoria de la etiopatogenia de cualquier trastorno es necesariono caer en reduccionismos biologistas por un lado y psicologistas por el otro, sino tener una visin queincluya todos los aspectos. Para ello es necesario un marco explicativo donde se tomen en cuenta todasestas vertientes para poder obtener una visin ms amplia (Bonet y Luchina, 1995a).

Esto es posible tomando como marco conceptual de abordaje a la PNIE, que se ocupa del estudio de losdistintos sistemas, tomando en cuenta cada uno de ellos en las diferentes patologas como as tambin susinterrelaciones.

Esta concepcin tanto es capaz de lograr una visin diferente tanto de las patologas nuevas comotambin de las existentes como en el caso del TDM, que dada la complejidad de este trastorno, la etiopato-genia del mismo no puede circunscribirse solamente a una causa, sino que debe analizarse desde unconcepto de multicausalidad (Bonet & Luchina, 1995a) en la cual estn imbricadas hiptesis bioqumicas,neuroendcrinas, inmunolgicas y psicolgicas.

El TDM influye en la vida del sujeto y su entorno de manera significativa y en muchos casos de manerairreversible. El entendimiento de las diferentes causas que la producen como tambin de la alta repercusinen todo el organismo y en diferentes enfermedades, hace necesario un profundo estudio de todos lossistemas involucrados para poder comprender ms acerca de su etiopatogenia.

Este trabajo intentar abordar la etiopatogenia del TDM sin circunscribirse en ningn sistema en particu-lar sino describindolos a todos y cada uno de aquellos sistemas involucrados.

En el primer captulo, se presentar a la PNIE, cul es su visin de la salud y la enfermedad y cmoaborda el estudio de viejos y nuevos paradigmas.

En el segundo captulo, se definir a la depresin y al TDM, sus signos y sntomas y su categorizacinacorde a los estndares internacionales (DSM IV).

El tercer captulo, se aboca al sistema psicolgico, en el cual se analizar el papel del estrs, losfactores personales y subjetivos que inciden en la interpretacin de los estresores, todos estos a la luz delas teoras de Seyle, Lazarus, Holmes y Rahe. Se ver tambin como los sucesos traumticos tempranosy la formacin del fenotipo vulnerable inciden en el TDM, se describirn diferentes investigaciones que sehan hecho acerca del proceso estrs-depresin, tanto en animales como en humanos que esclarecer msacerca de la relacin de las variables psicolgicas con este trastorno. Por ltimo se describir y analizar elconcepto de alostasis descrito por McEwen en 1998 considerado como el equilibrio dinmico que el sujetodebe mantener, dado que faltando este se invierte un esfuerzo por recobrarlo y en consecuencia se producirun desgaste (carga alosttica) que mucho tendr que ver con el aumento de la probabilidad de enfermarsecomo se explicar en detalle en este captulo.

En el cuarto captulo se presentar el sistema nervioso y cmo est involucrado con el TDM. Especial-mente se har hincapi en los neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina, los mecanismos deregulacin de los receptores y mecanismos de accin pre y postsinpticos, se describir en detalle losprocesos intraneuronales que podran explicar y esclarecer acerca de la insuficiencia de determinado neuro-transmisor en el espacio intersinptico, la descensibilizacin de determinados receptores o el grado dedensidad de los mismos, como tambin los factores que generan la neuroplasticidad, la neurognesis y lasinaptognesis como es el caso del CREB y el BDNF.

En el quinto captulo se explicar cmo funciona el sistema inmunolgico, la respuesta inmune engeneral, cmo reconoce lo extrao de lo propio, la inmunidad especfica y no especfica. El rol de las clulasNK, las de las clulas T y B y las citoquinas anti/proinflamatorias y su relacin con el TDM.

En el sexto captulo, se concentrar en la descripcin del sistema endcrino se describir el funciona-miento de las diferentes hormonas y neropptidos, el eje HHA (Hiptalamo-Hipfiso-Adrenal) y sus alteracio-nes, el rol del hipocampo, la produccin de CRF, ACTH y cortisol y cmo se relacionan con el TDM.

Este trabajo ser realizado desde una visin integradora evitando encerrarse y caer en posturas reduc-cionistas, con el fin de obtener una visin amplia y poder as, acercarse ms a los factores que explican elTDM.

1. La PsicoNeuroInmunoEndocrinologa (PNIE)Pienso que la PNIE es un muy desafiante campo de estudio y que los desarrollos y las potencialidades del mismo van aser fruto de la imaginacin de sucesivas generaciones de investigadores y clnicos creativosRobert Ader, 1995


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La mirada cientfica positivista del mundo y en un amplio porcentaje de la gente que se ocupa de laciencias incluyendo a la medicina y a la psicologa, parten de la creencia que el hombre es una realidad dualmente-cuerpo fcilmente separable e independiente. Acorde a esta postura, se puede hacer una aproxima-cin hacia el cuerpo o hacia la psique por separado, sin tener en cuenta la realidad total. (Barrios, 2001)

Fue en la poca de Descartes en la cual se comenz con la dualidad, que sin lugar a duda ha posibilita-do, dadas las condiciones histrico culturales reinantes en esa poca, el avance de las ciencias, que hatenido impacto en el campo de la industria y de la economa, donde se gener una revolucin tcnica,econmica y poltica. (Barrios, 2001)

En los siglos XIX y XX se han producido descubrimientos cientficos que han cambiado a la humanidad.La teora de la relatividad, la mecnica cuntica, la qumica y biologa molecular, la teora genmica, etc. Losavances en el campo de la medicina, la psicologa y salud en general se han desarrollado en estos nuevosy revolucionarios conocimientos.

Pero en el afn de avanzar, profundizar y especializarse cada vez ms, se fue encasillando el conoci-miento hasta quedar encerrado en grandes cuerpos autnomos, autosuficientes y por ende desconectadosunos de los otros. (Ader, 1995)

Las creencias dualistas, mecanicistas, se mantienen an en estos das. De este modo, la formacin delos profesionales que se orientan al estudio del hombre como realidad fsica, biolgica, se forman en mu-chas Facultades de Medicina del mundo y los que lo estudian como una realidad subjetiva con prescinden-cia del cuerpo se forman en muchas Facultades de Psicologa (Barrios, 2001). Para los primeros la patolo-ga se reduce a pesares biolgicos, qumicos que aquejan al cuerpo y que de alguna manera debern serencausados a su curso normal, mientras que los segundos, la patologa se reduce a los planos simblicossobre los cuales hay que trabajar, ya sean estos concientes o inconscientes segn el marco terico que serefiera.

El sujeto en su totalidad desaparece ya que no es ms que un marco de referencia biomdico o psicol-gico. Se privilegian los rganos, los tejidos, las clulas, las molculas o su inconsciente, esquemas,vivencias y otros conceptos que en s son hipersofisticados pero reduccionistas al fin. El sujeto, como unaunidad cuerpo y mente atravesados por una historia que lo hace una creacin singular, no tiene cabida.

Fue Robert Ader a fines de la dcada de los 70 quien ha acuado por primera vez el trmino Psiconeu-roinmunologa, refirindose con este trmino a la necesidad de un marco conceptual transdisciplinario quepermita poder entender y abordar los diferentes trastornos desde un punto de vista ms amplio que involucrela interaccin de todos los sistemas que intervienen (Solomon, 2001).

La accin conjunta de todos los sistemas es algo que debe tomarse en cuenta a la hora de analizar unapatologa como la depresin, ya que se sabe que los diferentes sistemas estn intercomunicados por susmediadores intersistmicos que son los procesos simblicos, las interleuquinas, los neurotransmisores, losneuropptidos y las hormonas (Ader, 1995).

Uno de los primeros trabajos que se realizaron con este nuevo enfoque fue el de Solomon en 1965 quienplante la relacin entre las emociones, la inmunidad y las enfermedades (Irwin, 2002).

Ader y Cohen en 1975 basndose en los hallazgos de Solomon han encontrado la relacin entre lesionesen diferentes sectores del hipotlamo anterior y la supresin de la respuesta inmunitaria, hallaron tambinque las clulas del Sistema Inmune (SI) producen sustancias, inmunoneurotransmisores, que tienen efectosobre el SI pero tambin sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y que las clulas del SI pueden producirhormonas, neuropptidos y neurotransmisores. Esto sent las bases para comenzar a pensar las diferentesrelaciones intersistmicas no como resultado de una causalidad lineal, es decir causa efecto, sino comoresultado de relaciones que obedecen a una causalidad recursiva, en la cul las respuestas surgen de lainteraccin recproca entre los diferentes sistemas (Bonet & Luchina, 1995a).

Bajo esta nueva mirada se ha comenzado a replantear la etiopatogenia de muchas enfermedades comoel Cncer, el SIDA, enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistmico, Esclerosis Mltiplee inclusive enfermedades mentales como la Esquizofrenia y la Depresin entre otras, dejando de buscar unasola causa para pasar a la multicausalidad que es producto de la red integrada que conforma el sistemapsiconeuroinmunoendocrinolgico (Eiguchi & Soneira, 2002).

Los sistemas interactan con el ambiente y pueden ser pensados como un solo sistema integrado parala adaptacin y defensa (Bonet & Luchina, 1995b). Desde este punto de vista, la salud puede ser vista desdela PNIE como la capacidad del organismo de regular su propio comportamiento y fisiologa y producir unarespuesta adaptativa ante el desafo de los cambios (Solomon, 2001). Las reacciones vivenciales o adapta-tivas a situaciones del medio pueden dejar trazas de alteracin bioqumica o metablica que se independi-zan de su causa y persisten de por vida (Lpez- Mato, 2004)

La PNIE pretende estudiar a la enfermedad como el resultado de la ruptura o del desequilibrio entre lossistemas, es decir que la fluctuacin y la adaptabilidad define a la salud, mientras que la prdida de stas


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sera la enfermedad. El ser humano es una complejidad de sistemas que se dividen didcticamente parapoder ser estudiados, pero no se debe perder la concepcin de la totalidad del mismo. (Lpez-Mato, 2004)

La PNIE recupera la visin holstica del hombre sin olvidar la singularidad de cada ser. Slo en el enten-dimiento del hombre biolgico, psicolgico y social se podr entender que no hay enfermedades sino enfer-mos. (Lpez-Mato, 2004)

2. Definicin y clasificacin del TDM

En esta patologa, la confianza en s mismo ha desaparecido, es muy frecuente y a veces habitual la modestia extrema,un peso pluma es capaz de hacerle morder el polvo, y an la fortuna ms grande es incapaz de alegrarleAlexander Haig, 1990

La depresin es uno de los ms comunes y ms serios problemas de la salud mental que enfrenta hoy,la Humanidad. Millones de personas en el mundo sobreviven en medio de la depresin.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indic que la depresin se convertir en los prximos aosen la segunda causa de incapacidad en el mundo, detrs de las enfermedades isqumicas (infartos, insufi-ciencia coronaria, etc.), mientras que en el ao 2000 ocupaba el cuarto lugar.

Este captulo tratar principalmente la clasificacin del TDM, sus signos, sntomas y criterios diagnsti-cos que la caracterizan segn los criterios internacionales del DSM IV.

2.1 Caractersticas generalesEl vocablo depresin viene del latn depressio que significa hundimiento. El paciente se siente hundido

con un peso sobre su existencia. Es un trastorno afectivo que vara desde cambios transitorios del estadode nimo, que son caractersticos de la vida misma, hasta el sndrome clnico, de gravedad y duracinimportante, con signos y sntomas asociados, marcadamente distintos a la normalidad.

Las caractersticas clnicas de la depresin desembocan en cuatro grandes categoras: Estado de nimo (afecto): triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable. Cognicin: prdida de inters, dificultades en la concentracin, baja autoestima, pensamientos negati-

vos, indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio. Conducta: retraso o agitacin psicomotriz, llantos, abstinencia social, dependencia, suicidio. Somtico (fsico): trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin del

apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminucin de la lbido. (Haleset al., 1998)

2.2 Episodio Depresivo Mayor (DSM IV)Los episodios depresivos mayores se producen tanto en la depresin mayor como en el trastorno bipolar.

stos se subclasifican de acuerdo con su gravedad, o sea leve, moderada, grave sin caractersticas psic-ticas o grave con caractersticas psicticas.

Criterios para el episodio depresivo mayor:A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que repre-

sentan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimodepresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes oalucinaciones no congruentes con el estado de nimo.1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p.

ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios yadolescentes el estado de nimo puede ser irritable.

2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las activida-des, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems).

3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 %del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay quevalorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da (observable por los dems, no meras sensacio-

nes de inquietud o de estar enlentecido).6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada

da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).


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8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea unaatribucin subjetiva o una observacin ajena)

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin unplan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas

importantes de la actividad del individuo.D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un

medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser

querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapaci-dad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlenteci-miento psicomotor.

2.3 Criterios diagnsticos de TDM, episodio nico (DSM IV)A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor.B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no

est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastor-no psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco. Nota: Estaexclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a lahipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicosdirectos de una enfermedad mdica.

Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):CrnicoCon sntomas catatnicosCon sntomas melanclicosCon sntomas atpicosDe inicio en el posparto

2.4 Criterios diagnsticos de TDM, recidivante (DSM IV)A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores.

Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos dos mesesseguidos, en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivoy no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o untrastorno psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco. Nota: Estaexclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a lahipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicosdirectos de una enfermedad mdica.

Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):CrnicoCon sntomas catatnicosCon sntomas melanclicosCon sntomas atpicosDe inicio en el posparto

Especificar:Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica)Con patrn estacionalLos trastornos depresivos se agrupan en signos y sntomas que constituyen lo que el DSM IV denomina

episodio depresivo mayor y TDM. Estos criterios intentan establecer un umbral operativo para la depresina partir de determinado nmero de criterios y patrones temporales. Lo explayado aqu debe tomarse comogua general para diagnosticar teniendo en cuenta los diferentes sistemas involucrados, como tambin laparticularidad del sujeto en cuestin. (Hales et al.,1998)


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3. Estrs y TDM

El estrs es vida y la vida es estrsHans Seyle

3.1 Conceptos bsicosLa palabra Estrs viene del griego stringere que significa provocar tensin. En la lengua castellana se

prefiri utilizar la espaolizacin del trmino ingls como estrs en lugar de su traduccin. El primer concep-to de estrs fue formulado por Cannon, quien, en 1929, lo defini como una reaccin de lucha o huida antesituaciones amenazantes. (Lpez-Mato, 2004)

Seyle, aos ms tarde, plante que la respuesta al estrs no era especfica, era una accin violentaejercida sobre el organismo, y su respuesta meramente fisiolgica que emite el organismo ante una situa-cin de amenaza, produciendo una ruptura o crisis fisiolgica que se evidencia en diferentes marcadoresorgnicos (Marquez, 2003). Propuso hablar de un sndrome general de adaptacin (SGA), definiendo luegodos conceptos diferentes, el de estrs, para designar al sistema de respuesta normal a las situaciones detensin de la vida cotidiana a las cuales se las denomina conductas de afrontamiento o coping y el dedistrs1 como el sistema de respuesta disfuncional, anormal o patolgica o bien denominadas conductasde confrontamiento. (Lpez-Mato, 2001)

Este SGA reconoce 3 fases:1. Fase de reaccin de alarma por parte del organismo, cuando ste se ve sbitamente expuesto a una

situacin a la que le resulta difcil adaptarse; el cuerpo reconoce el estrs.2. Fase de resistencia, en el transcurso de la cual el organismo hace intervenir todos sus mecanismos de

defensa y adaptacin, y reparando cualquier dao causado por la reaccin de alarma. Si la situacinestresante persiste, el cuerpo permanece alerta y no puede reparar los daos, entonces se pasa a lasiguiente fase.

3. Fase de agotamiento, se acaba con las reservas adaptativas del organismo, agota las reservas deenerga del cuerpo y ya entra al campo donde produce patologas tanto fsicas como psquicas. (PrezQuintana, 2001)La concepcin de Hans Seyle tiene sus limitaciones reales ya que al definir el estrs como manifestacio-

nes fisiolgicas, se tendra que decir que, por ejemplo, el aumento de la presin sangunea despus de unarelajada y saludable gimnasia es una conducta de estrs (Prez Quintana, 2001), adems de no tomar encuenta el concepto en toda su amplitud, descartando la subjetividad del individuo.

El inters de la psicologa por el estrs se inici a partir de la segunda guerra mundial ya que secomenzaron a observar diferencias individuales de los soldados ante situaciones estresantes similares,tambin se haba comenzado a estudiar el estrs fuera del campo de batalla. (Mrquez, 2003)

Otra forma de estudiar el estrs fue centrarse en el estmulo estresante (estresor). Este enfoque parte deltrabajo pionero de Holmes y Rahe que a mediados de la dcada del 60, utilizando una muestra de ms de5000 enfermos, identificaron 43 sucesos considerados como estresantes, estableciendo una jerarqua deestos sucesos, tomando como base el concepto de estrs como todo aquello que produce un cambio en lavida del individuo que lo obliga a realizar algo para adaptarse y seguir viviendo. (Gonzlez, 2004)

Es decir que las reacciones humanas ante un estmulo, no eran ya estticas como antes, sino que setoma en cuenta las caractersticas del estmulo en si, pero desde la subjetividad de las personas.

Es en 1966 que se llega a un nuevo modo de abordar el estudio del estrs, el anlisis transaccional delestrs propuesto por el grupo de Lazarus. Segn esta concepcin, tanto los efectos del estmulo estresantecomo la respuesta al mismo dependen de las caractersticas del estresor y de las habilidades personalesdel sujeto (habilidades de afrontamiento) para abordar la situacin problemtica. (Gonzlez, 2004)

Lazarus define al estrs como una relacin particular entre un individuo y el entorno que es evaluadocomo amenazante y que pone en peligro su bienestar (Mrquez, 2003).

En esta lnea Mason, en 1968, hizo un aporte fundamental al sostener que el estresor (resultante de lasituacin estresante) deba ser indito, y para que ste produzca alguna respuesta, deba haber sido evalua-do cognitivamente en forma previa por el individuo. (Lpez-Mato, 2001)

Esta postura introduce un cambio radical en las posturas vigentes en ese momento ya que tomaba encuenta el aspecto psicolgico e individual del sujeto, dado que no influye tanto el estresor en s mismo, sinola evaluacin simblico-cognitiva de su significado. (Lpez-Mato, 2001)

1. En este trabajo, dado que tratar slo con las respuestas disfuncionales, es decir el distrs, se denominar a esto estrs, comose lo hace en la mayora de la literatura profesional, a pesar de la incorreccin semntica de esta aplicacin.


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3.2 Modelo Transaccional del EstrsActualmente, en Psicologa, uno de los modelos mas usados en el tema del estrs es el transaccional

de Lazarus, segn el cual el estrs constituye un sistema de transacciones complejas entre la persona y suentorno. Es decir que frente a un estmulo determinado, segn la sensibilidad, la vulnerabilidad y la interpre-tacin que le d el individuo se genera una determinada reaccin.

Se tom en cuenta la consideracin variables intermedias entre la situacin y la reaccin de los sujetosy dependiendo del grado en que una situacin es percibida como daina, desafiante o amenazante; lo cualconduce a la consideracin de un conjunto de variables mediadoras. Lazarus se concentr en describirprocesos de evaluacin y las estrategias de afrontamiento. (Mrquez, 2003) (Ver Fig. 1)

Estmulo ambientalValoracin negativaActivacin fisiolgicaEstrs

Fig. 1: Proceso de estrs segn Lazarus.Aqu se puede apreciar los diferentes pasos en este modelo y su interaccin entre lo ambiental y la valoracin o evaluacincognitiva. Extrado de El estrs como enfrentamiento inadaptado del hombre ante el medio (Prez Quintana, 2001)

Proceso de Evaluacin CognitivaEste proceso consta de tres partes, la evaluacin primaria, la evaluacin secundaria y la reevaluacin. La

primera, se lleva a cabo teniendo en cuenta las caractersticas del entorno y las caractersticas del individuo,las cuales conducen a evaluar esa relacin como benigna, estresante o irrelevante. Las variables que inter-vienen en este proceso son: actitud hacia esa situacin del entorno, experiencia previa respecto a ella,anticipacin de sus consecuencias y evaluacin de sus cortes, entre otras. (Prez Quintana, 2001)

Los estmulos evaluados como estresantes, pueden a su vez ser de tres tipos:1. Dao o perjuicio, estos estn referidos a una prdida ya sufrida.2. Amenaza, en este caso la prdida no se ha producido aunque se la puede prever as como tambin su

valor lesivo. Esto tiene importancia ya que ante estos estmulos se pueden generar conductas de antici-pacin.

3. Desafo, bajo este estresor el individuo deber valorar sus fuerzas para el afrontamiento a los mismos.(Mrquez, 2003)La evaluacin secundaria es un complejo proceso de adaptacin, por el cual se decide lo que se puede

o se debe hacer (Mrquez, 2003), es decir que, en cierta manera es una evaluacin de las exigencias delentorno o mejor dicho, la interpretacin subjetiva de estas demandas, como tambin las expectativas deeficacia acerca del posible resultado de la conducta ante esta situacin.

Como resultado de este proceso devendr una estrategia de afrontamiento eficaz o no.El ltimo paso es la reevaluacin, en el cual se evala la conducta surgida decidiendo aplicarla si ha sido

efectiva en el pasado o modificarla tomando en cuenta la nueva informacin de la situacin especfica.(Mrquez, 2003)

As pues, el estrs se origina a travs de las relaciones particulares entre la persona y su entorno. Es unproceso determinado principalmente por cmo el sujeto evala su realidad interna y externa. (Prez Quinta-na, 2001)

Otros factores que inciden en la evaluacin son los llamados factores de la personalidad2 propiamentedichos. El locus de control3 es la percepcin de las personas acerca de la incidencia de ellos en losacontecimientos, pudiendo ser interno o externo.

Aquellos que poseen el LCI, tendrn evaluaciones ms realistas y podrn aplicar estrategias propias yefectivas acorde a la situacin, mientras que aquellos que poseen LCE sus estrategias de afrontamientosern poco eficaces. (Mrquez, 2003)

2. Se tomar solamente en este trabajo el Locus de Control a modo de ejemplo, ya que el explayarse sobre los factores de lapersonalidad requerira un trabajo dedicado a este tema.3. Aquellos que poseen el Locus de control interno (LCI) interpretan los distintos acontecimientos como producto de la responsa-bilidad propia y por ende son ms proclives a incidir en su curso, es decir que se autoevala como capaz de modificar el devenirde los acontecimientos. Cuando las personas poseen Locus de control externo (LCE), la persona responsabiliza al azar o aldestino de lo que sucede (no participa) esta fuera de uno la posibilidad del control y por ende tendrn poca motivacin paraintervenir en actividades destinadas a modificarlos.


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Los factores situacionales como la novedad, la predictibilidad y la incertidumbre tienen tambien inciden-cia en este proceso (Mrquez, 2003).

La predictibilidad puede ayudar a crear tcnicas de anticipacin, sin embargo la novedad y la incertidum-bre dificultan este tipo de estrategias y se los considera en muchos casos posibles factores coadyudantesde los estresores (Gonzlez, 2004).

Por ltimo, se tratarn los factores temporales. Se destacan entre ellos la inminencia y la duracin. Lainminencia se entiende tambin como incubacin de la amenaza y cuanto ms cercano se percibe el hecho,mas incidir en la evaluacin. La duracin tiene que ver con aquellas situaciones que se continan en eltiempo, tiene influencia en el caso de las situaciones estresantes prolongadas, como tambin aquellas quedurante un lapso corto de tiempo pero que su impacto es grande (Mrquez, 2003).

Proceso de AfrontamientoLazarus define a este proceso como el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales que sern

utilizados frente a demandas especficas. (Mrquez, 2003)Como en el caso de la evaluacin, las estrategias de afrontamiento, son procesos y no rasgos estables

de la personalidad (Mrquez, 2003), si bien stos ltimos tienen incidencia en las diferentes elecciones.Estos procesos, tambin estn influenciados por las mismas variables intervinientes en el proceso de eva-luacin, es decir variables temporales, personales y de entorno.

La finalidad de este proceso es modificar la relacin con el entorno, reducir la tensin y volver al equilibrio.Se pueden diferenciar dos tipos diferentes de estrategias de afrontamiento:

a. Las dirigidas al problema: son aplicadas generalmente en casos en los cuales la situacin puede sercambiada o modificada, entonces las estrategias pueden ser del orden de la redefinicin del problema,bsqueda de soluciones alternativas, inclusin de nuevas variables del entorno que no han sido tomadasen cuenta, etc.

b. Las dirigidas a la emocin: son aplicadas para el caso en el cual no existe la posibilidad de cambiar omodificar la situacin y por ende las estrategias sern procesos cognitivos destinados a disminuir eltrastorno emocional, como la evitacin, el distanciamiento, la atencin selectiva, modificacin del nivelde expectativas, etc. (Mrquez, 2003)Puede observarse en definitiva que los diferentes enfoques presentados no se contradicen, sino se

complementan, ya que cada uno de ellos trata un nivel jerrquico diferente. El SGA de Seyle, se ocupaprincipalmente de la parte fisiolgica, los aportes de Holmes y Rahe se refieren a las diferentes caracters-ticas del estresor y su impacto en el individuo. Finalmente la teora de Lazarus, se centra en la subjetividaddel individuo, cmo ste interpreta y decodifica acorde a su estructura, personalidad y el medio en el queest inserto, los estresores a los cuales est sometido.

Esto tres enfoques juntos dan una pauta ms certera, acerca de la complejidad del estrs como unfenmeno bio-psico-social.

3.3 Diferentes tipos de EstrsHay que remarcar que no todos los estresores son iguales como tampoco la interpretacin de los mis-

mos por las personas lo son. Se han identificado dos tipos principales de estrs que es importante diferen-ciar:1. Estrs Agudo: El estrs agudo es el producto de una vivencia que es percibida como intensa o

inclusive violenta, ya sea fsica o emocional, limitada en el tiempo pero que supera el umbraldel sujeto4. Este tipo de estrs se lo encuentra en los trastornos que llevan su nombre o en el trastorno de estrs

postraumtico. (Lpez-Mato, 2004)2. Estrs Crnico: Cuando el estrs se presenta prolongado en el tiempo, en forma continua, no

necesariamente intenso, pero exigiendo adaptacin permanente, se puede llegar a sobrepa-sar el umbral de resistencia del sujeto. Este tipo de estrs es el que es encontrado en lospacientes que cursan una depresin. (Lpez-Mato, 2004)Cabe realizar la distincin entre ambos ya que son factores que influyen en patologas diferentes, ade-

ms se ha encontrado que los marcadores biolgicos entre el estrs agudo y el estrs crnico, son muchasveces opuestos5 (Bonet, 2001) (Lpez-Mato, 2004)

4. Ver carga alosttica en este mismo captulo.5. Mientras que en el estrs crnico hay una hiperactivacin del eje adrenal como en la depresin, en el estrs agudo, no hay unahipercortisolemia y el DST resulta negativo, es decir supresor a diferencia del estrs crnico que da una hiperrespuesta, o enotras palabras, no suprime. (Ver cap. 6)


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3.4 Relacin entre Estrs y Depresin

VulnerabilidadLa relacin entre estrs y depresin no es una simple relacin de causalidad lineal, ya que como es

sabido, no toda persona que est sometida al estrs necesariamente se va a deprimir. Es decir que setienen que dar ciertas condiciones tanto del estmulo en s, como del individuo y su entorno para que elresultado final de este estmulo a lo largo del tiempo, devenga patolgico y se curse finalmente una depre-sin.

Los sujetos propensos a cursar una depresin deben poseer una cierta vulnerabilidad o una predisposi-cin ya sea a nivel ambiental o fenotpico. (Stagnaro, 2001)

La vulnerabilidad puede ser definida como una disposicin innata o adquirida en diversos momentos de lavida, an en los muy tempranos; es decir es una potencialidad y no un destino irremediable e irreversible.(Stagnaro, 2001)

Esta perspectiva para entender la vulnerabilidad le otorga al concepto una fructfera utilidad, ya quepermite articular los datos provenientes del patrimonio gentico de un individuo, con los determinantesambientales, ya sean tempranos o actuales y su interjuego con los diferentes sistemas neurobiolgicos(Lpez-Mato, 2004) (Sadek & Nemeroff, 2000)

Fig. 2: Modelo estrs-ditesis de la depresin. (Nemeroff, 1999)

Cabe destacar que Nemeroff ha propuesto un modelo neurobiolgico6 (ver Fig. 2), en el cual figuran lasseries complementarias de Freud (Lpez-Mato, 2004), este consideraba lo que hoy entendemos comocausales genticas, experiencias traumticas tempranas y experiencias actuales (estresantes) en la pato-gnesis de las enfermedades. Se podra decir que ya desde esa poca Freud daba las pautas para elfenotipo vulnerable.

Los primeros aos de la vida de las personas producen consecuencias importantes que incidirn en lapatognesis de las enfermedades. A partir de estas experiencias tempranas adversas, se genera en el niouna vulnerabilidad que se manifiesta como una disposicin a presentar determinados estados psicolgicoscomo la vivencia de desesperanza, que luego se transformarn en la tendencia de expresar emocionescomo el miedo, la ansiedad y la depresin. (Bonet, 2003)

En modelos animales se ha experimentado con ratas y primates y se los ha sometido a estmulosestresantes continuos, como ser la separacin de sus madres o inhibicin de sus cuidados, mostraronluego cuando fueron adultos ser mucho ms sensibles a los estresores que sus congneres. Las respues-tas a estos estresores fueron equivalentes desde los marcadores neurobiolgicos y similar a la respuesta enhumanos en situaciones de intensa ansiedad y depresin. (Bonet, 2001)

6. El modelo Estrs Ditesis de la depresin propuesto por Nemeroff ha sido uno de los primeros que establece una relacinentre los diferentes sistemas, los traumas tempranos, los factores genticos y biolgicos con la depresin.


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El impacto de los eventos vitales adversos durante la infancia y su incidencia en el desarrollo de ladepresin mayor en individuos adultos ha sido ampliamente documentado.

Se ha mostrado que los efectos del trauma vital temprano como abuso infantil (tanto fsico como sexual),carencia de proteccin, nutricin o apoyo emocional y prdida de alguno de ambos padres en la infanciatemprana, son considerados como factores de riesgo para el ulterior desarrollo de trastornos afectivos(Sadek & Nemeroff, 2000) (Bonet, 2001). Mullen y su equipo de colaboradores en 1996 mostraron en unainvestigacin realizada que mujeres abusadas en la infancia tienen cuatro veces ms posibilidades dedesarrollar depresin mayor una vez adultas que aquellas que no haban sido abusadas.

En un estudio en 1997 que Mc Cauley y colaboradores realizaron con 1931 mujeres, revel que aquellascon un historial de abuso sexual y fsico exhibieron ms sntomas de depresin y ansiedad adems derealizar intentos de suicidio ms frecuentes que mujeres sin historia de abuso (Sadek & Nemeroff, 2000).Se mostr tambin en ese mismo estudio que la magnitud del abuso se correlaciona positivamente con laseveridad de la depresin (Bonet, 2001).

Ansiedad y EstrsLa ansiedad est muy relacionada con la depresin, ya que en aproximadamente el 70% de los casos de

pacientes que se los diagnostica con un trastorno depresivo grave, se encuentra tambin el componente dela ansiedad. (Hales et al., 1998)

Si bien no es el propsito de este trabajo desarrollar el tema de la ansiedad, ya que para esto hara faltaun trabajo especfico, exclusivo y exhaustivo para poder abarcar toda su complejidad.

De todas maneras es importante diferenciar entre estrs y ansiedad, ya que existe cierta ambigedad enambos conceptos, muchas veces se los confunde y si bien estn conectados, no lo estn en un mismoplano. Se ha definido al estrs como un estado general de adaptacin a un cambio que engloba, procesoscognitivos, emocionales y fisiolgicos. Por lo tanto el estrs no conduce a la ansiedad, sino que la incluye,es decir que cuando uno est en estrs, por defecto est ansioso. Si se toma la definicin de Seyle deestrs, la ansiedad estara en el primer paso que es la reaccin de alarma (Lpez-Mato, 2004). Es decir queel estrs es el proceso por el cual el individuo tiende a adaptarse, llegar a un nuevo equilibrio tras un cambioy adaptarse a l, la ansiedad es la respuesta emocional que implica someterse a la demanda adaptativa.

Del Estrs hacia la DepresinUna vez que el estresor impacta en el sujeto, se inicia el proceso de evaluacin, reevaluacin y afronta-

miento acorde a lo explicado anteriormente. Este es un proceso de demanda adaptativa7, el cuerpo segnel SGA se encuentra en la llamada fase de alarma, y por ende el organismo se encuentra en alerta, buscan-do las opciones de afrontamiento ms efectivas. En esta fase el tono de ansiedad basal se eleva, dando unapauta endgena de que el organismo est activado para enfrentarse a esta situacin. (Lpez-Mato, 2004)

Si como consecuencia de una exitosa estrategia de afrontamiento, se reduce la disonancia cognitiva ylos reguladores endgenos logran una adaptacin efectiva, se llega a una situacin de equilibrio8 y adapta-cin exitosa.

En el caso que el organismo no logre esta adaptacin, la demanda seguir vigente, la disonancia cogni-tiva por ende tambin y el organismo sigue activado, no puede reducir el alerta ni la capacidad de respuesta,pero a la vez no puede sostener el gasto de energa y por ende debe adaptarse a esta nueva situacin.(Lpez-Mato, 2004)

En esta etapa el incremento de la ansiedad es significativo y por lo tanto se torna impaciente, irascible eintolerante, esto demuestra la baja capacidad del individuo a adaptarse a cualquier demanda por pequeaque sea. Comienza a haber prdida de la libido como modo de ahorro de energa, leve anhedonia y disminu-cin de los intereses sociales. (Lpez-Mato, 2004)

En lo que respecta al pensamiento hay una tendencia a rigidizarlo, disminuyendo la posibilidad de dudasy conflictos para no agrandar la disonancia cognitiva y el desequilibrio de los reguladores endgenos en elsistema. Este comportamiento se podra catalogar ya dentro de un comportamiento depresivo o una depre-sin enmascarada (Bonet, 2001), pero el individuo lo hace a fin de optimizar sus recursos ante la imposibi-lidad de enfrentarse exitosamente con el estresor y para evitar nuevos embates de estmulos que puedandaarlo an ms en esta situacin de desequilibrio. (Lpez-Mato, 2004)

Cuando las estrategias de enfrentamiento del sujeto fracasan y la demanda adaptativa contina, se pasaa la tercera fase que es la del agotamiento.

8. Expresamente se puso llega y no vuelve al equilibrio ya que no necesariamente este equilibrio sea la homeostasis, sino lossistemas entre s llegarn en la mayora de los casos a un equilibrio dinmico (Ver concepto de alostasis en este captulo)


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La capacidad adaptativa en esta etapa se extingui, es decir que los recursos del sujeto se han acabadoy la nica opcin que le queda para poder de alguna manera resguardarse ante la imposibilidad de enfrentaral estresor, es utilizar un recurso de emergencia que es el aislamiento.

Este es el perodo en el cual el sujeto se encuentra con un grado de depresin clnica propiamente dicha(Lpez-Mato, 2004). Si continua esta situacin, las conductas de repliegue se hacen cada vez ms clarashasta llegar a mximas. Tanto cognitivamente como fisiolgicamente, arribado a este estado el sujeto nopuede cumplir con sus necesidades bsicas como comer, asearse, etc. y el riesgo de autlisis es mximo.(Lpez-Mato, 2004).

Esta secuencia estrs depresin se ha experimentado ampliamente en modelos no farmacolgicos dedepresin utilizados con animales, en los cuales se los somete a estresores permanentemente sin quepuedan lograr adaptarse, se puede observar que pasan las diferentes fases del SGA10 y se puede observarque a medida que van persistiendo los estresores, los organismos siguen en estado de alerta, demostrandoaltos grados de ansiedad, hasta desgastarse y llegar a conductas depresivas y en algunos casos hasta lamuerte. En el caso de los modelos con roedores en los cuales se les proporciona estmulos elctricos sinimportar su conducta, se puede observar que al principio intenta adaptarse, luego se lo puede observar queest sobresaltado, hiperalerta y ansioso, ante cualquier movimiento, siguiendo con esta rutina, su conductacomienza a retrotraerse, hasta renunciar (give-up) y morir. Lo mismo ocurre con la prueba de natacin, en lacual se coloca al roedor en un recipiente lleno de agua y sin posibilidad de salida. En un principio intentanadar pero luego de un tiempo, al percatarse que no tiene salida, deja de nadar y se ahoga. Esto demuestrauna conducta depresiva con un mximo grado de autlisis.

En los primates se us el modelo de separacin en los cuales se aparta a la madre de su cra, al principiose verifica una conducta de gritos, exaltacin y ansiedad, luego prosigue la fase de desesperanza en la cualaparece el retrotraimiento, el aislamiento y los sntomas de la depresin. (Lpez-Mato, 2004)

3.5 Alostasis y Carga alostticaHasta aqu se ha trabajado con el concepto de equilibrio y expresamente se evit hasta aqu, el uso de

homeostasis11. Este concepto fu utilizado por Seyle en los aos 30 lo utiliz para denominar al conjunto defuerzas que regulan funciones que afrontan las amenazas al equilibrio del organismo vivo. Este concepto fuefundamental para la fisiologa y la fisiopatologa en medicina y luego se extendi a muchos otros campos(Bonet, 2003). Esta regulacin lleva al organismo al mismo punto de equilibracin a travs de un mecanismode retroalimentacin negativa.

La homeostasis tiene que ver con un sistema cerrado, mientras que los cambios inherentes al serhumano en los vastos campos con los cuales interacta, requieren respuestas adaptativas complejas eintegradas a todos los sistemas, (Sivak, 2003.)

Es por esta razn que existe la necesidad de completar y complementar el concepto de homeostasis, yaque ste no llega a explicar toda la complejidad interviniente en los procesos de adaptacin del sujeto.

Bruce McEwen de la Universidad Rockefeller public una serie de trabajos a partir de los aos 90 acercade un nuevo concepto que lo denomin alostasis.

10. En este caso dado se toma mas en cuenta lo fisiolgico emocional ya que lo cognitivo es menos relevante.11. Se seguir haciendo uso en los lugares donde se considerar apropiado, como sistemas cerrados en los cuales el principiode equilibrio es homeosttico.

Fig 3: El estrs y el desarrollo de la carga alosttica (allostatic load). Extrado de Protective and Damaging Effects of StressMediators (McEwen, 1998)


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La alostasis es definida como la habilidad de llegar o mantener una estabilidad a travs del cambio(Mcewen, 1998). En otras palabras, la alostasis es un proceso activo y complejo que en definitiva permitemantener la homeostasis (Bonet, 2003).

En estos procesos adaptativos el logro de la gratificacin, la recompensa o cierto equilibrio implica unxito temporal tras el cual se requerirn nuevas adaptaciones a los cambios. Se podra decir que laalostasis se refiere a la calidad de vida y una concepcin dinmica y ecolgica de la salud (Sivak, 2003)

El concepto de alostasis implica cambios en todos los sistemas y la estabilidad no necesariamente seconseguir con la vuelta al equilibrio anterior al modo de la homeostasis, sino de un nuevo equilibrio a partirde nuevas experiencias y modos de afrontamiento. (McEwen, 1998).

Como se ha explicado en este captulo, el estrs es un proceso que est relacionado con varios factores,personales, temporales, ambientales, etc.

Estos son traducidos por medio de un proceso cognitivo (segn el modelo de Lazarus) y en relacin aeste proceso, van a determinarse las respuestas fisiolgicas y conductuales de un individuo.

Es decir, que el ambiente, constantemente cambiante, a partir de la evaluacin cognitiva, genera res-puestas neuroinmunoendcrinas que van a estar condicionadas por las diferencias individuales dadas por lagentica, experiencias tempranas durante el desarrollo y los patrones de respuesta conductuales que seinstalarn posteriormente por medio del aprendizaje. (Bonet, 2003) (Ver Fig. 3)

Este proceso de alostasis genera una inversin de recursos, de todos los sistemas para que pueda llegara una adaptacin exitosa, aunque tambin pude conducir a una patologa. Estos esfuerzos de adaptacinque realiza el sujeto tienen un costo que se va incrementando y acumulando a lo largo de la vida (Bonet,2003), es decir que la adaptacin constante frente a los cambios (alostasis) tiene un costo y se lo definecomo carga alosttica. (Bonet, 2003)

Este nuevo concepto se completa lo antes expuestos en este captulo y lo complementa, ya que elcamino a la patologa ser diferente en cada individuo y dependiendo de la vulnerabilidad personal del sujeto.La carga alosttica se hace significativa para el entendimiento del proceso de agotamiento de recursos y elposterior colapso de los sistemas llegando a la patologa, es decir en este caso la depresin.

Fig 4: Tipos de carga alosttica. Extrado de Protective and Damaging Effects of Stress Mediators (McEwen, 1998)

Las diferentes respuestas a estresores se las puede analizar desde el concepto de carga alosttica. Unarespuesta de estrs normal (fig. 4.0), incluye un perodo de actividad durante el cual se produce dicharespuesta y un perodo de recuperacin en el que esa actividad cesa. Esto coincide con el momento en queel sistema vuelve a la estabilidad.

Figura 4.1. Figura 4.2.

Figura 4.3. Figura 4.4.


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McEwen propone que se pueden presentar cuatro situaciones diferentes, en las cuales se podra generarla carga alosttica. La primera situacin (Fig. 4.1) es el cambio constante, todo el tiempo frente a unasituacin nueva; el sujeto no termina de resolver una situacin que ya surge otra, es decir que se encuentraenfrente de estresores en forma contnua. La segunda (Fig. 4.2) ilustra la falta de adaptacin, es decir quecada vez que se enfrenta a la situacin estresora tiene una respuesta de estrs no adaptada. La tercerasituacin (Fig. 4.3) es una respuesta de estrs prolongada en la cual no hay perodo de recuperacin. stasera la curva tpica que vemos en la depresin en la que el sujeto no puede frenar la respuesta de estrs. Eneste caso la depresin sera un resultado psicopatolgico a largo plazo de la carga alosttica. Por ltimo, lacuarta situacin (Fig. 4.4), vemos que no se puede montar una respuesta de estrs efectiva, no se alcanzaa desarrollar una respuesta de estrs adecuada y se produce patologa por falta de la misma. Es decir, elfuncionamiento deficiente de un sistema lleva a una actividad compensatoria de otros. (Bonet, 2003)

Este concepto de alostasis en el cual el sujeto debe invertir recursos y energa cambiando todo el tiempopara poder mantener la estabilidad, es fundamental para completar el entendimiento acerca del estrs y suincidencia en la depresin.

4. Sistema Nervioso (SN) y TDM4.1 Conceptos Generales

La etiopatogenia de la depresin, se la han adjudicado durante mucho tiempo a los factores bioqumicoscomo la serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA) y dopamina (DA). En la dcada de los 60, Joseph Schil-dkraut, en la Universidad de Harvard, y William Bunney y John Davis en el National Institute of Mental Health(NIMH), establecieron que la depresin estaba asociada con una deficiencia de NA, en ciertas regiones delcerebro, mientras que la mana se asociaba con un exceso de NA.(Sadek &Nemeroff, 2000)

A partir de de all se han postulado las teoras bioqumicas que se han relacionado con el dficit de estosneurotransmisores (NT) en el espacio intersinptico. Siguiendo esta lnea, posteriormente se han probadoque ciertos frmacos que inhiben la captacin de ciertos neurotransmisores (NT) y aumentan la disponibili-dad sinptica de stos o que inhiben su metabolismo, son tratamientos efectivos de la depresin (Hales etal., 1998). Las hiptesis que se haban postulado han sido las llamadas Hiptesis de las aminas bigenaso monoaminas dado que en las mismas se postula que la causa de la depresin, reside en el dficit de losNT como la NA, DA y 5-HT. Rpidamente, con el avance de las investigaciones, se ha visto que estashiptesis eran simplistas, debido a que no tomaba en cuenta el rol de los receptores, los procesos intraneu-ronales y la incidencia de otros sistemas. (Lpez-Mato, 2004).

4.2 Noradrenalina y DepresinEl sistema noradrenrgico est compuesto por neuronas que envan proyecciones ascendentes hacia la

mayor parte del cerebro, especialmente el tlamo, hipotlamo, el sistema lmbico y la corteza cerebral, lascuales inciden sobre funciones escenciales como el nivel de conciencia, la memoria y el estado de nimo,entre otras. (Bear et al., 1998)

Fig. 5: Circuito NA, en el se puede observar las diversas reas fundamentales de incidencia de este NT. Extrado de conceptosfundamentales la depresin por ILADIBA, 2002)


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En un principio se pensaba que el dficit de NA en el espacio intersinptico era causal de depresin. Sepens que cualquier agente estimulante del sistema cerebral noradrenrgico, podra tener un efecto antide-presivo. Esto se bas en los primeros descubrimientos que se haban hecho con la Reserpina, un frmacoque se us para combatir la hipertensin. Este actuaba deplecionando las reservas de NA y en esos estu-dios se haba observado que, ocasionalmente tena efectos depresivos. (Leonard, 1997)

La hiptesis monoamnica result incompleta y no explicaba la latencia del efecto teraputico, que seproduce despus de tres semanas de tratamiento. Adems, un hecho que refuerza la vulnerabilidad de estateora fue el hallazgo de nuevas sustancias, que provocan un incremento de monoaminas en la hendidurasinptica, pero que no tienen efecto antidepresivo (Hales et al.,1998). Es decir, que la suposicin por la cualel TDM se produce por un dficit en el NT solamente, no alcanz para explicar sus causas.

Luego de las teoras monoamnicas se han investigado nuevas teoras que se basaron en diferentesmecanismos, como la inhibicin de la degradacin de los NT por la MAO12, la prolongacin del contacto deNT con los respectivos receptores, la densidad y sensibilidad de los receptores, el proceso de los segundosmensajeros, etc. (Hales et al.,1998).

Para poder estudiar la incidencia de la NA en la depresin, se utiliza la medicin de los niveles deMHPG13 (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol). Esta es un catabolito suyo, que se dosa en orina y LCR. Es decir quea partir de los niveles de MHPG se podra inferir acerca de los niveles de NA y as correlacionar entre losdiferentes tipos de depresin.

Se hubiera podido esperar que el dosaje de MHPG estuviera reducido en pacientes deprimidos, perolamentablemente no slo que no se ha encontrado esta relacin sino que algunos estudios revelaron justo locontrario (Sadek &Nemeroff, 2000).

Este hecho un tanto confuso es posible entenderlo dado que el dosaje de MHPG se efectu comnmen-te en orina. Cabe aclarar que este dosaje mide principalmente los niveles de NA pero en el sistema nerviosoperifrico, lo que pudo inducir a errores, ya que no es clara la relacin entre los niveles perifricos y centralesde NA.

En lneas generales, se puede afirmar que el MHPG urinario en s mismo no se considera un ndiceaceptable para el diagnstico o prediccin de la respuesta al tratamiento. Cuando se han realizado lasmediciones de MHPG en LCR, se ha encontrado en forma sistemtica en individuos con depresin grave,que sus valores son inferiores a los valores de los individuos de control. As se ha llegado a un mtodo msconfiable que indica la disfuncin del sistema noradrenrgico y su relacin con la depresin. (Alamo C. etal., 2002a) (Lpez-Mato, 2004)

4.3 Serotonina y DepresinLa serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) es sintetizada por clulas localizadas en el ncleo del raf

dorsal y locus coeruleus, principalmente. Se sabe que la 5-HT es un NT muy extendido en el organismo,segn investigaciones hechas, parece tener una funcin muy importante en las manifestaciones afectivas(Lopez-Mato, 2004). Las neuronas serotoninrgicas envan fibras ascendentes hacia la corteza cerebral, elsistema lmbico, el tlamo, el hipotlamo y los ganglios basales. Dichas proyecciones intervienen en diver-sas funciones corticales como el estado de nimo, el afecto, el nivel de conciencia, el apetito, la temperatu-ra corporal y el sueo. Regulan la produccin de algunas hormonas como cortisol, prolactina y somatosta-tina (ILADIBA, 2002). (Ver fig. 6).

Fig. 6. Circuito Serotoninrgico, extrado de Conceptos contemporneos de la depresin ILADIBA, 2002.

13. Hay autores que lo denominan tambin MOPEG.


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La hiptesis serotonnica o indolamnica de la depresin ha sido formulada de diversas maneras. Enprincipio la primera teora fue postulada de forma similar que la anterior es decir que el dficit de 5-HTproduca depresin. Adems del modelo equiparable al del dficit noradrenrgico, se ha propuesto tambinque su deficiencia aumenta la vulnerabilidad tanto a la depresin como a la mana, se formul la hiptesispermisiva que propuso que su dficit hara factible la descompensacin psquica causando depresin comoconsecuencia de la cada en los niveles de NA (Sadek & Nemeroff, 2000). Ya en ese entonces se comenza pensar que ms de un NT podra estar implicado en la depresin.

Un hecho a remarcar es que la 5-HT no pasa la barrera hematoenceflica y por lo tanto no se puedeadministrar de forma directa. Los descubrimientos de los efectos de la misma se han podido rastrear a partirde los frmacos inhibidores de la MAO entre otros.

Esta hiptesis fue sustentada por hallazgos. Primero, la investigacin con animales indic que es nece-sario un sistema serotoninrgico intacto para el ptimo funcionamiento de las neuronas de NA. Segundo,los psicofrmacos que incrementan las concentraciones de 5-HT en el espacio intersinptico, tales comolos inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT (ISRS), probaron ser teraputicamente efectivos. (Sadek&Nemeroff, 2000)

Adems en otras investigaciones, se ha rastreado la disfuncin de la 5-HT a travs de la tasa de triptfa-no, producto precursor de la serotonina, en el plasma y la del cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), el princi-pal catabolito de la serotonina, en el liquido cefalorraqudeo (LCR) y la orina.

Como en el caso de la medicin de MHPG con respecto a la NA, toda medicin de los niveles de 5-HTperifrico, es muy poco representativa de la actividad central, ya que el 95% de la 5-HT del organismopertenece al tracto intestinal. Una prueba ms confiable sera dosarla en LCR, como en el caso de la NA. Seha observado que en pacientes con depresin grave, los valores de 5-HIAA se encontraban reducidos signi-ficativamente con respecto a los individuos de control. (Lpez-Matto, 2004)

Siguiendo estos hallazgos, se hace evidente que sera reduccionista hipotetizar que el dficit de 5-HTsera la causa de la depresin, ya que se podra aducir de la misma manera que podra ser un exceso en laactividad de la MAO (Bonet, 2001). Es decir que encasillar a la 5-HT con una nica funcin, esto es regulan-do los estados de nimo en forma exclusiva y excluyente, es algo limitado, ya que investigaciones posterio-res han ofrecido nuevas facetas.

4.4 Receptores y DepresinLos esfuerzos realizados para identificar anomalas bioqumicas consistentes en los pacientes con tras-

tornos del estado de nimo slo han tenido un xito parcial. Entre estos esfuerzos estn la determinacin delos niveles urinarios, sanguneos, cerebral y en el LCR de MHPG y 5-HIAA.

En la actualidad se dispone de datos que indican que las alteraciones del sistema neurotransmisorpueden ocurrir por cambios en el nmero o sensibilidad de los receptores pre y postsinpticos en el SNC,sin una necesaria alteracin en la cantidad del neurotransmisor mismo.

Esta lnea que aduce la posible causa de la depresin estara relacionada con una anormal regulacin dela sensibilidad del receptor o con el nmero de los mismos ms que con deficiencias en el NT, explicara encierta manera las razones del retraso de un par de semanas en la aparicin de los efectos teraputicos deltratamiento con ATD (antidepresivos) estando esto relacionado con alteraciones tiempo-dependientes en lasensibilidad y el nmero de los receptores catecolamnicos e indolamnicos (Bonet, 2001). Cabe destacaren este momento y diferenciar entre la sensibilizacin de los receptores y la densidad de ellos, la primera serefiere a la eficacia y funcionalidad, mientras que la segunda se refiere al nmero de los receptores.

De todas maneras estos hallazgos han hecho posible una nueva lnea de ATD cuyo rol es actuar ms anivel de los receptores, produciendo efectos pre y postsinpticos. El principio resida en la observacin de lapermanencia de NA y 5-HT en el espacio sinptico y por ende se actu para evitar la recaptacin del NT.Esto sent la base de una teora de recaptacin en el mecanismo de accin de estos agentes y proporcionms pruebas sobre el papel de estos neurotransmisores sobre la etiologa de los trastornos del estado denimo. (Hales et al., 1998)

Si bien se ha avanzado, los ATD de uso actual que son inhibidores de la recaptacin de 5-HT (IRSS) o deNA (IRNA) o de ambos (IRNS,) no han explicado totalmente la etiopatogenia de la depresin. Comenzaron asurgir las imperfecciones de esta teora con las nuevas investigaciones de los mecanismos de accin, tantode los sistemas de 5-HT como de NA.

La inhibicin de la recaptacin se produce a las pocas horas, mientras que la mejora del estado denimo se produce varias semanas despus, es decir que si bien el efecto de permanencia del NT en elespacio sinptico es efectivo, como en el caso de las teoras monoaminrgicas no pueden explicar lalatencia del efecto teraputico.


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Adicionalmente se conocieron inhibidores de la recaptacin, como la anfetamina y la cocana que noposeen un efecto ATD. Por ltimo existen ATD efectivos (ej., imipramina, tianeptina, etc.) que poseenefectos prcticamente nulos sobre la inhibicin de la recaptacin. (Hales et al, 1998)

A medida que se ha estudiado ms acerca de los receptores, se han desarrollado teoras ms completassobre su rol en general y en particular lo relacionado con el TDM. A partir de la unin receptor-NT (acopla-miento), se inicia un largo y complejo proceso de transmisin intraneuronal cuya incidencia no es slo en latimia, sino tambin en la neurognesis, sinaptognesis, neurotoxicidad, plasticidad neuronal y apoptosisque afectan la mayora de las funciones superiores. (Lopez-Mato, 2004).

Acorde a la observacin del comportamiento de los receptores en el TDM, se han encontrado que algu-nos de ellos presentan una hiperregulacin (up-regulation)14, como tambin lo opuesto, hiporregulacin (down-regulation). Estos procesos se dan tanto en receptores pre como postsinpticos, teniendo diferentes conse-cuencias en los efectos que stos producen.

Investigaciones adicionales con ATD han indicado que el cambio de densidad y sensibilizacin de losreceptores, coinciden con el tiempo de la aparicin de los efectos teraputicos con lo cual da una pistaacerca del funcionamiento de este proceso y su relacin con el TDM.

Sin embargo, el hecho es que este fenmeno regulador no es universal para todos los antidepresivos yque, por otra parte, no todos los que inciden sobre la densidad de los receptores tienen efecto ATD. Estocuestiona la posibilidad de que este mecanismo adaptativo receptorial sea el nico responsable del efectoteraputico.

Como consecuencia de lo expuesto, comienza a existir una mayor apreciacin de la complejidad en latransmisin sinptica y sus efectos, ya que si bien los descubrimientos y el avance de los ATD en eltratamiento de la depresin es evidente y en muchos casos efectivo, todava las explicaciones acerca de losmecanismos de accin que causan este trastorno no son concluyentes y exhaustivos.

En realidad, va quedando cada vez ms claro que los NT regulan todos los procesos que ocurren dentrode las neuronas. Adems, se ha reconocido que los efectos de los NT sobre las neuronas diana no sondirectos, sino que se producen a travs de cascadas bioqumicas de mensajeros intracelulares, siendo losresponsables del amplio espectro de respuestas biolgicas que se producen en la neurona, incluyendo lasmodificaciones en la expresin gentica de las mismas. (Alamo et al., 2002a)

4.5 Mecanismos de Accin SinpticosEn la sinapsis tanto de NA como de 5-HT existen varios tipos de receptores: en el caso de la NA, son

receptores adrenrgicos denominados y , en el caso de la 5-HT tiene una estructura anloga.En el caso de la NA los receptores adrenrgicos no constituyen poblaciones homogneas sino, por el

contrario, existen subgrupos perfectamente caracterizados. En la actualidad han sido identificados tressubtipos (1, 2 y 3), y tres (1, 2 y 3). Los receptores que han sido estudiados y se ha encontradoque intervienen en la depresin son principalmente los 1, 2 y los 1 que son postsinpticos, aunque el 2es tambin presinptico y regula la liberacin del NT. (Lopez-Mato, 2002)

En el caso de la 5-HT se conocen 14 tipos diferentes de receptores. Entre los ms importantes son5HT1A y 5HT1D (presinpticos) y 5HT1A, 5HT1D, 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, 5HT4 (postsinpticos).

Los 5HT1A son autorreceptores15, pudiendo ser presinpticos y as controlar la liberacin de 5-HT acordea los niveles de este NT en el espacio intersinptico. Puede ser postsinptico donde se genera parte de laneurotransmisin serotoninrgica y es uno de los receptores mas estudiados con respecto a su rol en ladepresin, ya que contribuye en gran medida al perfil teraputico de los IRSS16. Los 5HT1 de la terminacinaxonal presinptica cuando son estimulados, bloquean la liberacin de 5-HT. Un tercer receptor inhibidor dela neurona serotoninrgica es el 2 presinptico localizado en la terminacin axnica. Puede inhibir laliberacin de 5-HT cuando es ocupado por la NA. (Ferre, 2003)

El receptor postsinptico 5HT2A cuando es estimulado causa agitacin, ansiedad, insomnio y disfuncinsexual, se cree que este receptor tambin es fundamental en la actividad teraputica de los IRSS. Elreceptor 5HT3 cuando se estimula causa los efectos secundarios gastrointestinales de los IRSS. (ver Fig. 7)

Cuando disminuyen los niveles de 5-HT en la terminal sinptica, los receptores presinpticos 2 adrenr-gicos y 5-HT1A producen seales intracelulares que incrementan la tasa de liberacin de NT. Sin embargo,cuando este mecanismo fracasa y la deplecin de neurotransmiores se hace crnica, aumenta el nmero yla sensibilidad de dichos receptores, segn el proceso que fue detallado ms arriba. Se puede tambinobservar la relacin entre los sistemas de NA y 5-HT que no son independientes e interaccionan entre s.(ILADIBA, 2002)14. tambin se lo llama aumento de la densidad del receptor15. Slo aceptan el neurotransmisor de su neurona, en este caso 5-HT.16. Inhibidores de la recaptacin de serotonina.


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Fig. 7a y 7b Sinapsis 5-HT (arriba) y NA (abajo). Los receptores pre y postsinpticos ejercen importantes efectos intracelu-lares, mediados por segundos mensajeros. (Extrado de Conceptos fundamentales de la de depresin ILADIBA, 2002)

4.6 Procesos IntraneuronalesLa unin del NT con el receptor postsinptico produce una serie de acontecimientos bioqumicos dentro

de la clula relacionados con segundos mensajeros dependientes de la activacin de protenas G (ver Fig.8).

Una vez activada sta ltima, luego de haberse unido el NT con el receptor postsinptico, activa unaprotena efectora, la enzima intracelular adenilciclasa.

Esta enzima cataliza la reaccin qumica del ATP17 en adenosinmonofosfato cclico cAMP que puededifundir en el interior del citosol. Es decir que el primer mensaje qumico producido por la liberacin del NT enel espacio sinptico, es convertido por el receptor en un segundo mensajero que en este caso es el cAMP.(Bear et al.,1998)

El efecto del cAMP es estimular otra enzima que se denomina proteinkinasa A (PKA) que cataliza unareaccin qumica llamada fosforilizacin18 y cuyo principal rol de estas kinasas es la de amplificar lasseales a travs de este proceso.

17. Es el producto del metabolismo oxidativo de las mitocondrias.18. La fosforilizacin es la trasferencia de grupos fosfato (PO3) desde el ATP hasta lugares especficos de las protenas de lasclulas.


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A nivel molecular el siguiente paso es la activacin de factores de transcripcin19 o terceros mensajeroscomo el caso del CREB20 que puede cambiar la conformacin de una protena y finalmente su actividad. Lasensibilizacin y la densidad de los receptores postsinpticos depende en parte de la fosforilizacin deestas enzimas. Las kinasas seran los terceros mensajeros, mientras que el ARNm y los factores detranscripcin seran los cuartos mensajeros. (Lpez-Mato, 2004)

Cabe recalcar, que las protenas G se las puede subdividir en dos clases Gs y Gi que corresponden aestimuladoras e inhibidoras respectivamente. En el caso de la postsinapsis interviene la Gs, mientras queen la presinapsis la Gi.

En la presinapsis el proceso es similar aunque la diferencia es que luego de unirse el NT con el receptorste activa la protena Gi que inhibe la produccin de adenilciclasa y as se consigue una reduccin decAMP y como consecuencia final la reduccin de la liberacin de NT. Es decir que el receptor en la presinap-sis junto con toda la cadena de mensajeros forman una retroalimentacin negativa funcionando como regu-ladores de la liberacin del NT21.

Fig. 8: Proceso intracelulular de segundos mensajeros. A partir de la unin del NT (primer mensajero) con el receptor seproduce una serie de procesos que tienen incidencia a nivel del ADN, incidiendo en la funcionalidad y formacin de protenas, entreellas los receptores, como tambin sobre la neurognesis, sinaptognesis, neurotoxicidad y plasticidad neuronal. (Extrado deConceptos fundamentales de la depresin ILADIBA, 2002)

4.7 Neurognesis, Sinaptognesis, Plasticidad Neuronal y DepresinTal como se ha visto en el tem anterior, los mecanismos de accin sinpticos producen una cascada de

procesos intracelulares de transmisin de segundos mensajeros que actan a nivel de la expresin genticatal como fue planteado por Dumas en 1997 en lo que llam la Teora genmica de la depresin.

Es decir que actualmente y segn esta nueva concepcin se podra considerar a la depresin como unapatologa del trofismo neuronal22, dado que la exposicin a estresores y la permanencia de los mismos, danlugar a una retroaccin o atrofia de las conexiones sinpticas (Cereseto & Ferrero, 2003).

El factor CREB interviene en la regulacin endgena de uno de los factores ms investigados que se lodenomina BDNF (brain-derived neurotrophic factor o factor neurotrfico cerebral). Este factor juega un papelprincipal en la neurognesis y sinaptognesis, en ausencia de ste, las clulas entran en procesos demuerte celular programada o apoptosis. Se ha investigado que para que se obtenga un efecto antidepresivo,se debe activar el CREB. Una vez activado (fosforilado, CREB-P) se unir al ADN activando a su vez unaserie de genes entre los cuales se encuentra el del BDNF. (Cereseto & Ferrero, 2003).

19. Es el pasaje de informacin de ADN a ARNm que es fundamental en la produccin y modificacin de las protenas. Estosfactores son protenas nucleares que actan como mensajeros de la transduccin de la seal desde el citplasma al ncleo.21. Hay una lnea de ATD que funcionan sobre la inhibicin de estos receptores, incrementando finalmente la produccin del NT.22. Alteraciones morfolgicas


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Se ha observado en diferentes investigaciones que en pacientes diagnsticados con depresiones seve-ras, recurrentes o aosas, una disminucin de la expresin del BDNF en distintas reas hipocampales einclusive se ha encontrado a travs del estudio por imgenes que el volumen hipocampal se ha reducido(Lpez-Mato, 2004), tambin se ha encontrado en casos similares aparte de lo expuesto y como compen-sacin a la falta de BDNF un aumento en la densidad de sus receptores. (Cereseto & Ferrero, 2003)

Segn Duman, el aumento del factor BDNF sera el responsable de aumento de neuronas hipocampalesy sera el factor fundamental en el remodelado neuronal necesario para el efecto antidepresivo del tratamien-to, es decir que sera el responsable de revertir la atrofia producida por la depresin. (Cereseto & Ferrero,2003)

Los cambios trficos son de suma importancia, pero lo son tambin los plsticos, es decir aquellos quetienen que ver con la conexin sinptica especialmente a nivel hipocampal, que tiene repercusin a nivelcognitivo y en la formacin de la memoria. El tratamiento antidepresivo, debera evaluar su efectividad, msa nivel de los cambios en la plasticidad neuronal23 que a nivel de la sobrevida neuronal (Cereseto & Ferrero,2003). La tpica disminucin de volumen por atrofia, con o sin prdida de neuronas, en algunas zonascerebrales, especialmente en el hipocampo y la corteza prefrontal, explicara los sntomas cognitivos en ladepresin. (Varela, 2003)

Se han investigado indicadores para poder evaluar los niveles de conectividad sinptica, se lo hace pormedio de tcnicas electrofisiolgicas, se miden dos fenmenos neurofisiolgicos, potenciacin a largo pla-zo (LTP) y depresin a largo plazo (LTD) que hacen referencia al aumento y a la disminucin de la conecti-vidad sinptica respectivamente. Los resultados apoyan la teora de Duman, es decir, que en pacientes quesufren de estrs crnico o depresin induce a LTD indicando una disminucin en la conectividad sinptica.(Cereseto & Ferrero, 2003)

El aumento de NA y 5-HT en el espacio intersinptico, luego de un tratamiento antidepresivo, desencade-na el proceso de segundos mensajeros que concluye con la activacin del CREB y finalmente del BDNF,reestableciendo los trofismos y la plasticidad neuronal. (Varela, 2003)

El sistema serotoninrgico es sin lugar a duda el blanco de toda estrategia para el tratamiento antidepre-sivo. Para esto el sistema NA debe funcionar correctamente, porque en muchos casos receptores adrenr-gicos presinpticos modulan la respuesta de 5-HT. El aumento de la actividad de 5-HT por el tratamientoantidepresivo, tiene consecuencia intraneuronales que regulan la expresin gentica e impactan directa-mente en la neuroplasticidad y resiliencia celular.(Varela, 2003)

Es interesante destacar que el tratamiento con diferentes ATD ya sea con IRSS, IRNA, IRNS o IMAO24incrementan la actividad del CREB sobre la trascripcin gentica en diversas reas del hipocampo. Estosdatos refuerzan la hiptesis que los ATD, independientemente del mecanismo de accin en el que se basan,provocan una regulacin del alza del CREB y que el tiempo necesario para que se produzca la induccin delCREB est cronolgicamente relacionado con el efecto teraputico del tratamiento antidepresivo, lo querefuerza la hiptesis de la implicacin del CREB en la etiopatogenia de la depresin. (Alamo et al., 2002b)

5. Sistema Inmune (SI) y TDMDesde el punto de vista clnico, resulta evidente que el paciente depresivo es tambin un inmunodeprimidoAndrea Lpez-Mato, 2004

5.1 Conceptos generales del SI25El sistema inmune, es un sistema difuso, ya que est constituido por un gran nmero de rganos y

tejidos diseminados por todo el cuerpo. Se encarga de elaborar la respuesta inmune frente a un antgeno26.Durante muchos aos se pensaba que el SI era el encargado de defender u ofrecer resistencia ante

enfermedades o embates de microorganismos. Este paradigma fue el que rein en la inmunologa duranteaos hasta que se propuso el modelo segn el cual la resistencia a la enfermedad no es la nica funcin quecumple el SI. Aos despus fue M. Burnet quien propuso la caracterstica fundamental del SI. Este se podradefinir como un conjunto de mecanismos que son encargados de diferenciar entre lo propio y lo no propio.(Curtis & Barnes, 2000)

23. La plasticidad neuronal es la propiedad que tienen las clulas nerviosas de reorganizar sus conexiones sinpticas y demodificar los mecanismos bioqumicos y fisiolgicos implicados en su comunicacin con otras clulas.24. IRNA: Inhibidores de la recaptacin de NA, IRNS: inhibidores de la recpatacin de 5-HT y NA,IMAO: inhibidor de la MAO.25. El sistema inmune es muy complejo y vasto, su completa explicacin en todos sus detalles no ser explayado en este trabajodado que excede a los objetivos del mismo, solo se har hincapi en los conceptos centrales que hacen a su relacin con el TDM.26. Todas aquellas sustancias que son reconocidas por el organismo como extraas.


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Se considera extrao o no propio, todo aquello que amenaza a la integridad de un individuo. As, elsistema inmune no slo va a reaccionar frente a patgenos o parsitos (infecciones), sino tambin frente ainjertos, tejidos trasplantados procedentes de otro individuo de la misma especie, pero genticamente dife-rente al receptor. Por ltimo, el desarrollo d

La Psiconeuro y El Trastorno de Depresion

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