LA PROFESIÓN MÉDICA: LOS RETOS DEL MILENIONutrigenética y nutrigenómica. Francesc Abel i Fabre...

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LA PROFESIÓN MÉDICA:LOS RETOS DEL MILENIO

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Fundación Medicina y Humanidades Médicas

Directores Invitados:Albert Oriol BoschHelios Pardell Alenta

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Actividad acreditada por elConsell Català de la FormacióMédica Continuada-Comisión

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3 Créditos

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Títulos publicados

Envejecimiento

Dolor y sufrimiento en la práctica clínica

Evidencia científica, atención sanitaria y cultura

Investigación en células troncales

Uso de drogas y drogodependencias

Obesidad: un reto sanitario de nuestra civilización

Profesión médica: los retos del milenio

Próximos títulos

Seguridad clínica

Nutrigenética y nutrigenómica

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Alejandro CraviotoProfesor de Microbiología y Salud Pública, Facultad deMedicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).México D.F. (México).

Richard L. CruessMcGill University. Centre for Medical Education. Montreal,Quebec (Canadá)

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Michael ErautProfessor of Education. Institute of Education. University ofSussex. Falmer, Brighton (Reino Unido).

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Mario FozCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la UniversidadAutónoma de Barcelona. Barcelona (España)

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Albert J. JovellPresidente del Foro Español de Pacientes. Director Generalde la Fundació Biblioteca Josep Laporte.Profesor Asociado Universitat Autònoma de Barcelona.Barcelona (España).

Amando Matín ZurroInstitut d’Estudis de la Salut. Departament de Salut iSeguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Barcelona (España)

Pere MonràsHelix3c Consultora, S.L. Barcelona (España).

Albert Oriol BoschCatedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Barcelona.

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Joan Prat CorominasProfesor titular de Fisiología de la Facultad de Medicina,Vicerrector de Qualitat i Planificació. Universitat de Lleida. Lleida (España).

Jordi RomaHelix3c Consultora, S.L. Barcelona (España).

María SánchezHelix3c Consultora, S.L. Barcelona (España).


Colaboran en esta Monografía

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Presentación 1Albert Oriol Bosch y Helios Pardell Alenta

Teoría de las profesiones. La Medicina como paradigma de profesión preeminente 5Jordan J. Cohen

El nuevo profesionalismo médico: una ideología expresada en conductas 11Helios Pardell

La historia natural de la profesión médica vista por un paciente 23Albert Jovell

El credencialismo como garantía de calidad en el contexto social. Relacionescon el profesionalismo médico 33Richard L. Cruess y Sylvia R. Cruess

Conocimiento profesional en la práctica 47Michael Eraut

La formación de los profesionales médicos 69Equipo FEM

Nuevas orientaciones en los programas universitarios de preparación de profesionales médicos 85Joan Prat y Albert Oriol Bosch

Acreditación individual: recertificación, revalidación, relicencia 99Donald Irvine

La dialéctica entre la Medicina Interna y las otras especialidades médicas desde la perspectiva profesional 113Mario Foz


Directores InvitadosAlbert Oriol Bosch y Helios Pardell Alenta

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Los profesionales en el seno de las organizaciones complejas 129Pere Monrás, María Sánchez y Jordi Roma

Las organizaciones profesionales médicas en España desde la perspectiva de la Ley de Ordenación de las Profesiones sanitarias (LOPS) 145Jaume Aubia

Profesionalismo y asociaciones profesionales en el contexto latinoamericano 157Alejandro Craviotto

La regulación de las profesiones sanitarias en un nuevo contexto social. La experiencia de Cataluña 169Amando Martín Zurro


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A medida que los desarrollos tecnológicosy los trazos esenciales del ideario posmoder-no se han ido anclando más y más profun-damente, tanto la sociedad en su conjuntocomo el individuo en particular se han idomoldeando de acuerdo con ellos y han ocu-rrido trascendentales cambios en el panora-ma social y en el perfil caractereológico delhombre de hoy, ampliamente estudiados porlos científicos sociales de todo el mundo.

Puesto que aquellos desarrollos ponen alalcance de todo el mundo la información quehasta hace poco era coto reservado del ex-perto y algunos de aquellos trazos enfatizanla intrascendencia de la trayectoria vital, dela coherencia, del compromiso, del elitismo yde la autoridad, uno de los ámbitos en losque más se manifiestan los cambios es en elde las profesiones, las cuales, desde su for-mulación ideológica allá por el siglo XIX y suplena implantación social en este mismo si-glo y en el siguiente, se han venido caracte-rizando, precisamente, por hacer gala de al-gunas de las características que acabamos deenunciar.

Dentro del amplio mundo de las profesio-nes, ha sido en el caso de las que tradicio-nalmente se han venido considerando como“profesiones dominantes” donde con más

dramatismo se ha venido a asentar esta nue-va visión del mundo. Y entre ellas la profe-sión médica ha ocupado desde siempre unpapel central, en razón de su dedicación aasuntos tan trascendentales para las socie-dades y los individuos como la vida y lamuerte.

De ahí que las turbulencias se han mani-festado en ella con toda intensidad, condicio-nando una situación de crisis, con compo-nentes objetivos indudables y otros decarácter subjetivo, que la propia profesiónmédica percibe con mayor dramatismo, sicabe, emitiendo pronósticos marcadamentepesimistas y augurando un declive impara-ble de la profesión.

Por todo ello, en los últimos lustros, lacuestión del profesionalismo médico vieneacaparando la atención de la literatura inter-nacional sobre sociología de las profesionesy sobre distintos ámbitos del mundo científi-co-médico. Este interés deriva de las profun-das transformaciones que acabamos de men-cionar, que han trastocado intensamente elpapel tradicional del médico, abocándolo auna situación que no sólo él, sino ampliossectores sociales, viven con gran desazón, alcontemplar cómo los gobiernos por un lado yel mercado por otro se van adueñando del

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PRESENTACIÓN

ALBERT ORIOL BOSCH Y HELIOS PARDELLDirectores Invitados

campo de la asistencia sanitaria, con unaevidente relegación del genuino papel prota-gonista del profesional.

Como en tantos otros casos, ha sido la li-teratura anglosajona la que ha tomado deci-didamente la iniciativa, y tanto en Españacomo en el mundo hispánico vamos sensi-blemente rezagados, siendo muy raras cuan-do no testimoniales las iniciativas llevadas acabo.

Por ello, hemos creído oportuno prepararesta monografía en la que hemos procuradoincluir los temas más candentes relacionadoscon el profesionalismo médico, no sólo confines meramente descriptivos y analíticossino, además, para ofrecer una perspectivade futuro, que permita encarar los retos conun más amplio soporte argumental e ideoló-gico.

Porque, efectivamente, en la mayoría depaíses del mundo occidental la profesión mé-dica se halla en una encrucijada vital, a laque debe hacer frente con mentalidad proac-tiva y abierta, si quiere seguir manteniendosu naturaleza y continuar gozando del esta-tus que la sociedad y los gobiernos le confi-rieron hace dos siglos y que, hoy por hoy,está cuestionado. Y para ello, preciso es quese arme de nuevos argumentos y adoptenuevos compromisos que la hagan insusti-tuible a los ojos de la sociedad, la única quele puede conferir todas las prerrogativas pro-pias de una profesión.

Para este propósito, hemos tenido la in-mensa fortuna de poder contar con un elencode personalidades nacionales e internaciona-les que son referentes indudables en los di-

versos ámbitos que analizan y que aparecenasiduamente en las páginas de las publica-ciones internacionales más prestigiosas y,además, han estado o están en el epicentrode algunas iniciativas que han marcado épo-ca en los países en los que se han llevado acabo.

En el primer capítulo, el Dr. J. Cohen com-pendia los trazos fundamentales del idearioprofesional y sus formulaciones actuales, ala luz de los cambios de que hablábamos alprincipio, adentrándose en la nueva formula-ción que diversas instituciones han sugerido.

En relación con el contenido de este capí-tulo, en el siguiente, uno de nosotros (HP)analiza las estrategias que los profesionalesy sus organizaciones deben llevar a cabopara conseguir que el ideario profesional seaalgo más que una formulación teórica parapasar a convertirse en un comportamientoempírico, que contribuya decididamente a re-definir los componentes esenciales del nuevocontrato social, que decididamente debe es-tablecerse entre la profesión y el gobierno,como representante genuino de la sociedad.

Una tendencia relativamente moderna yde una importancia extraordinaria, como laparticipación activa de los pacientes en lossistemas sanitarios y en los planes asisten-ciales y preventivos, es detalladamente con-templada por el Dr. A. Jovell, en el capítulosiguiente, ofreciendo algunas ideas para in-troducirla en nuestro medio con mayor in-tensidad, como ya ha ocurrido en distintospaíses de nuestro entorno.

Los Dres. R. y S. Cruess desmenuzan di-dácticamente las modalidades de uno de los

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LA PROFESIÓN MÉDICA: LOS RETOS DEL MILENIO

componentes fundamentales del ideario pro-fesional, el credencialismo, introduciendolos elementos fundamentales de la acredita-ción de programas y de instituciones, asícomo las iniciativas de revalidación-recerti-ficación de los médicos, que se discuten másadelante.

M. Eraut hace una profunda e interesantediscusión de las modalidades de conocimien-to que el profesional tiene a su disposición yque, por otro lado, constituyen un elementocabal de su ideario, adentrándose en uncampo tan apasionante como el del conoci-miento tácito, tan poco conocido y valoradoen el mundo académico y médico profesionalde hoy.

En el siguiente capítulo, el equipo FEM,liderado por uno de nosotros (AO), contem-pla la situación y las expectativas futuras delos programas de formación de pregrado,posgrado y continuada de los médicos, enbase a las formulaciones realizadas, entreotras instituciones de reconocido prestigio,por la Federación Mundial de Educación Mé-dica, con objeto de adecuarlos mejor a lasnecesidades que la nueva situación ha hechoemerger.

A continuación, J. Prat y A. Oriol Boschabordan los cambios que deben introducirseo se están introduciendo ya en los planes deestudio de las facultades de Medicina, paraconseguir que los médicos futuros salganmejor preparados para hacer frente a losnuevos retos, según se contempló en un ca-pítulo anterior de esta monografía.

La de D. Irvine, en el siguiente capítulo,constituye una aportación cualificada de pri-

mera mano sobre la experiencia internacio-nal, básicamente del Reino Unido, acerca dela introducción de iniciativas de revalidación,recertificación y relicencia profesional, sobrelas que tanta confusión y recelos existen ennuestro medio y sobre las que con tanta pe-rentoriedad debemos adoptar alguna deci-sión, si queremos superar con éxito los desa-fíos pendientes, diseñando un nuevo marcode regulación de la profesión más acorde conla nueva situación social.

M. Foz, en el capítulo siguiente, analizade manera pormenorizada la influencia de laaparición de las especialidades y subespecia-lidades sobre el ideario profesional y con-templa las iniciativas más recientes para en-cauzar de forma más razonable la situacióna la que los sistemas sanitarios de todos lospaíses desarrollados deben hacer frente, nosólo en términos de efectividad sino tambiénde eficiencia.

Las características del trabajo de los pro-fesionales médicos en el seno de las organi-zaciones complejas de hoy día son estudia-das por P. Monrás y colaboradores,señalando los retos que plantean a la profe-sión en conjunto y a los profesionales a títu-lo individual, así como las enormes posibili-dades que les brindan si saben manejaradecuadamente los distintos ámbitos en losque se mueven y en los que asumen (debenasumir) responsabilidades.

El nuevo marco normativo instauradocon la promulgación de la Ley de Ordenaciónde las Profesiones Sanitarias (LOPS), un hitohistórico para el mundo profesional español,es analizado por J. Aubia, que tan central-

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PRESENTACIÓN

mente participó en su preparación y aproba-ción, desde su alta responsabilidad en el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo. El texto le-gislativo analizado puede servir de modelopara otros países en los que las profesionessanitarias se enfrentan a retos semejantes.

A. Craviotto realiza un comprensivo aná-lisis de la situación en el mundo lationameri-cano, haciendo aportaciones relevantes paraencauzar los pasos que algunos de los paísesde aquel entorno deben llevar a cabo si quie-ren superar con éxito los nuevos retos que seles plantean, a imagen y semejanza de loque ha ocurrido en tiempos relativamente re-cientes en otros países economicamente másdesarrollados.

Y en el último capítulo, A. Martín Zurrorealiza una pormenorizada descripción de lasiniciativas actualmente en curso en Cataluña,a raíz de la preparación del Libro Blanco delas Profesiones Sanitarias, cuyos trabajoshan discurrido en paralelo y han tenido másde una imbricación con los de la Ley de Or-denación de las Profesiones Sanitarias antesmencionada.

No dudamos que todas estas aportacionesde primera línea han de contribuir a vitalizarel debate sobre una cuestión tan trascenden-tal para el mundo profesional médico denuestro país y de los países del mundo latio-namericano, posibilitando un mejor posicio-namiento de los profesionales y sus organi-zaciones en el panorama cambiante en elque se hallan inmersos, así como una reo-rientación de sus programas de actuaciónpara encontrar una salida razonable a losmúltiples problemas que les acechan.

Finalmente, no queremos dejar pasar laoportunidad de agracecer a la FundaciónMedicina y Humanidades Médicas su es-fuerzo y apoyo para que esta monografíaviera la luz, contribuyendo así a que los mé-dicos españoles y latinoamericanos, sus or-ganizaciones profesionales y todos aquellosestudiosos interesados en el tema del profe-sionalismo médico dispongan de un materialde primera calidad, como viene siendo la tó-nica en la colección de monografías que tanacertadamente viene editando en los últimosaños.

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Introducción

¿Cómo pueden los individuos que desa-rrollan una profesión ser diferentes a quie-nes eligen otros tipos de trabajo? ¿Es real-mente posible establecer una distinción claraentre el trabajo profesional y el no profesio-nal? La respuesta es seguramente, sí. Quizásel análisis más académico sobre la cuestiónse encuentre en un libro reciente de EliotFreidson titulado Professionalism, The ThirdLogic1. Según Freidson, la gran variedad detrabajos requeridos por las complejas socie-dades modernas puede, en un contexto idea-lizado y teórico, ser oportunamente divididaen tres grandes categorías, de acuerdo con eltipo de conocimiento utilizado para llevar acabo cada trabajo.

La primera categoría ideada comprende eltrabajo que puede desarrollarse a partir del

conocimiento ordinario, accesible a práctica-mente todo el mundo en la sociedad. Se ne-cesita una pequeña cantidad de educaciónformal para llevar a cabo este tipo de trabajono especializado. La mayor parte del trabajoque incluso una economía moderna necesitaque se realice entraría en esta categoría.

La segunda categoría engloba el trabajoque requiere un conocimiento más específicoy por lo general una educación o formaciónmás formal. Este es el típico trabajo de unaempresa organizada o de un estamento bu-rocrático, y los deberes coligados pueden amenudo ser descritos en el marco de un per-fil laboral formal. El trabajo de este tipo re-quiere, por lo general, amplios conocimien-tos prácticos de labores concretas, que son asu vez específicas de una empresa o indus-tria determinada.

La tercera categoría comprende el trabajoque requiere un conocimiento profundo y ungrado de comprensión que sólo puede alcan-zarse a través de un largo proceso de educa-ción formal. El acceso a este tipo de trabajoqueda restringido a las personas que puedanacreditar haber alcanzado el grado de conoci-mientos y habilidades necesarios para cumplir

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TEORÍA DE LAS PROFESIONES. LA MEDICINA COMOPARADIGMA DE PROFESIÓN PREEMINENTE

JORDAN J. COHEN, M.D.Presidente. Association of American Medical Colleges. Washington, D.C. (USA).

Como presidente y CEO de la Association of American Medi-cal Colleges, el Dr. Jordan J. Cohen es uno de los principalesdefensores de la medicina académica en los Estados Unidos.Su objetivo, así como el de la Asociación, es el de mejorar lasalud de las personas mediante la mejora de la eficacia de lasfacultades de medicina y de los hospitales docentes.

los estándares establecidos por quienes ya es-tán posicionados para desempeñar de manerasobresaliente ese trabajo. Quizás, el rasgomás distintivo de esta categoría de trabajo esel requisito de personas acreditas a las que seevalúa de manera discrecional y una por una.Estos son los rasgos que definen una profe-sión en la estructura teórica de Freidson.

La medicina como profesiónparadigmática

La medicina es, por muchas razones, laprofesión que más se acerca al modelo idea-lizado de Freidson. A mediados del siglo XX,en la mayoría de las sociedades occidentalesla profesión médica había alcanzado un es-tatus sin parangón por encima de otros tiposde profesiones, y es bien cierto que a menu-do se ha hablado de ella como de una «voca-ción» más que de una ocupación.

¿Qué hay del estatus distinguido del quegoza la medicina? La respuesta a esta cues-tión comienza por el reconocimiento de unade las verdades más fundamentales e inva-riables sobre la condición humana: la gentese pone enferma y experimenta una profun-da necesidad de ser ayudada. Pocos rasgosde la naturaleza humana son más poderososque el instintivo grito de pedir ayuda ante lapresencia de un daño o de una enfermedad.Como respuesta a esta demanda instintiva,las sociedades humanas, desde el comienzode la historia, han colocado en una posiciónaparte a sus «sanadores», una clase de per-sonas que tienen (o se ha percibido que tie-

nen) el conocimiento y la experiencia espe-ciales para hacer frente a la enfermedad-sa-lud y tratar al enfermo. Dadas la desespera-ción y desvalimiento que a menudoacompañan a la enfermedad, a las personasa las que se otorga la responsabilidad de ac-tuar de sanadores se les trata por lo generalcon gran deferencia, aun cuando sus méto-dos curativos no se hayan mostrado eficaces.

A medida que el conocimiento científico ylas tecnologías evolucionaron, la clase de los«sanadores» se vio fortalecida. La distanciaentre el grado de conocimiento y competen-cia de sus miembros y los del gran público seamplió significativamente. Además, los re-medios al alcance de los sanadores fueronsiendo cada vez no sólo más útiles, sinotambién más peligrosos. Como consecuenciade ello, las sociedades avanzadas se encon-traron frente a una urgente necesidad, la deasegurar que quienes estaban en posesiónde conocimientos especializados (p.ej., losmédicos) utilizaran su experiencia, en primerlugar, en beneficio de la gente (y de los pa-cientes), y no en el suyo propio.

En las sociedades más modernas, fue eldesarrollo de una «profesión» médica lo quedio respuesta a esta necesidad de seguridad.Para garantizar esa seguridad, empezó a ha-ber cierto grado de supervisión gubernamen-tal plasmada en forma de leyes y regulacio-nes (p. ej., licencias), como un elementoimportante para el control de la profesiónmédica. De manera similar, muchos paíseshan venido confiando, hasta cierto punto, enlas fuerzas del mercado (p. ej., las opcionesde compra de los consumidores), para ase-

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gurar que se respeten los intereses del públi-co. Pero de vital importancia en este sentido,especialmente en las sociedades occidenta-les, ha sido el compromiso voluntario de losmédicos, como miembros de una profesión,de poner los intereses de sus pacientes porencima del suyo propio. Ése es el compromi-so que conforma la esencia, la prueba defuego, del profesionalismo.

Profesionalismo médico

El origen del profesionalismo médico seremonta al menos a la Antigua Grecia. El Ju-ramento Hipocrático, alguna versión del cualse entrega hoy en día a muchos estudiantesde medicina, emplaza a los médicos a actuarsiempre en el interés de sus pacientes. El sig-nificado concreto del profesionalismo médicoha evolucionado a través del tiempo, y a me-nudo se conceptúa hoy en día como un «con-trato social». A través de este acuerdo, la so-ciedad y la profesión médica mantienen unentendimiento mutuo por el que la profesióny sus miembros prometen defender la prima-cía del interés del público y de los pacientes.A cambio, la sociedad concede a la profesiónuna gran potestad en cuanto a determinarcuál es la mejor manera de alcanzar el objeti-vo de gozar de un óptimo estado de salud. Elcontrato aboga por que la profesión profundi-ce su conocimiento vital a través de la inves-tigación, transmita ese conocimiento y habili-dad a las generaciones subsiguientes, yrefuerce y establezca sus propios estándares.La profesión médica cumple con sus obliga-

ciones al asegurar que los médicos sean fie-les a los principios del profesionalismo.

Una declaración de profesión médica

Una articulación contemporánea de la éti-ca del profesionalismo fue publicada con eltítulo de A Physician Charter en 2002 por ungrupo internacional de organizaciones médi-cas que comprende la American Board of In-ternal Medicine Foundation, la American Co-llege of Physicians Foundation, y laEuropean Federation of Internal Medicine2.El estatuto identifica tres principios funda-mentales que subyacen al profesionalismo,dos de ellos, la primacía del bienestar del pa-ciente y la autonomía del mismo, represen-tan reafirmaciones de los antiguos principioshipocráticos; el tercero, la justicia social, re-fleja la creciente importancia que se otorga apromover la distribución equitativa de los re-cursos sanitarios y de expandir el acceso a yla calidad de los mismos en el mundo dehoy. La mencionada declaración dispone conalgún detalle un conjunto de responsabilida-des profesionales que comprende los com-promisos que deben adquirir los médicospara cumplir con sus deberes desde la pers-pectiva del contrato social de la medicina.

En la era moderna, con su cada vez máscostoso y complejo sistema sanitario, no sepuede confiar sólo en el profesionalismopara dar respuesta a las necesidades de lasociedad. Como apuntaba anteriormente,prácticamente todos los países han caído enla cuenta de que, para conseguir las ventajas

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TEORÍA DE LAS PROFESIONES. LA MEDICINA COMO PARADIGMA DE PROFESIÓN PREEMINENTE

únicas que presenta una profesión con unbuen funcionamiento, gobernada por uncontrato social, es necesario que se combineen cierta medida el control gubernamental ycondiciones de libre mercado. Al mismotiempo, pocos pondrían en duda que un sis-tema en el que los médicos aspiran a hacerhonor a los principios del profesionalismotenga el mayor potencial para mantener lasalud pública y cuidar de las personas quecaen enfermas.

Retos del profesionalismo médico

A pesar de su gran valor social, el cum-plimiento de las responsabilidades deriva-das del profesionalismo ha comportadosiempre retos difíciles para los médicos, qui-zás nunca tanto como en estos comienzosdel siglo XXI. Pueden citarse diferentes ti-pos de retos:

• La naturaleza humana. Los seres huma-nos, como prácticamente todos los anima-les, tienen un enorme instinto de autopro-tección. Miles de millones de años deevolución nos han dotado de un fuerteinstinto para «mirar de ser el númerouno». Eliminar esos instintos por el interésde actuar en interés de los demás, comorequiere el profesionalismo, puede resultarexcesivamente difícil.

• Las grandes tentaciones. El alto grado deautonomía concedido a los médicos, juntocon la gran distancia que separa los cono-cimientos de los médicos y los de un pa-

ciente típico, conceden a los médicos innu-merables oportunidades para tomar deci-siones al servicio de su propio interés, vio-lando el principio del profesionalismo dedar siempre preferencia al interés del pa-ciente. Además, estas decisiones se tomanpor lo general en el marco de la privacidadde la relación médico-paciente, dentro dela que pueden quedar a cubierto del escru-tinio público. Por tanto, la tentación deaprovechar estas oportunidades en benefi-cio propio exige una excepcional firmezapor parte de los médicos.

• La presión de los colegas. El comporta-miento de los propios colegas puede ejer-cer una poderosa influencia tanto a la horade respetar como de ignorar las responsa-bilidades del profesionalismo. Las dejacio-nes que los médicos ven ocasionalmenteen el compromiso de sus colegas con esasresponsabilidades plantean retos especial-mente difíciles. Es difícil ignorar la presiónde los colegas cuando tales dejaciones sedan con cierta frecuencia. También resultamuy fácil para uno mismo justificar uncomportamiento no profesional cuando«todo el mundo lo hace, así que, por quéyo no».

• El comercialismo. La tendencia cada vezmayor de los gobiernos, especialmente enlos Estados Unidos y en bastantes paíseseuropeos, de sacar provecho de las fuerzasdel mercado en un esfuerzo por controlarlos costes cada vez mayores del cuidadode la salud, ha planteado un reto especial-mente problemático para el profesionalis-mo. Los médicos están cada vez más ten-

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tados de sucumbir a las lisonjas del co-mercialismo y a adoptar la ética del merca-do, una ética que poco tiene que ver con ladel profesionalismo. La principal preocu-pación del comercialismo es el beneficiomaterial (los beneficios), obtenido en uncompetitivo mercado laboral caracterizadopor la presencia de otras entidades, todasellas rivales en la lucha por captar la aten-ción de los mismos individuos. La mayorpreocupación del profesionalismo es elbienestar del paciente (y público), alcan-zado a través de la subordinación del inte-rés personal por el bien material a los inte-reses y necesidades de otros.Los términos contrapuestos comúnmenteutilizados para describir sus diferentesrasgos son ilustrativos de la influencia co-rrosiva que el comercialismo puede ejercersobre la profesión médica (tabla 1). En elargot del comercialismo, los doctores sonproveedores; a los pacientes se les llamaclientes. Un papel tradicional del doctor esel de ofrecer servicios a los pacientes; en elmundo comercial, estos servicios son vis-tos como bienes. A quienes entran en elmercado en busca de bienes, se les acon-seja que lo hagan con cautela para evitarque puedan aprovecharse de ellos. Quie-nes entran en la consulta de un médico enbusca de servicios, lo hacen confiando enque ellos y sus necesidades serán correc-tamente atendidos. De hecho, un principiofundamental del profesionalismo es el delcuidado en profundidad del paciente entanto que individuo; la expectativa de uncomercial no necesita ir más allá de la

mera satisfacción de los deseos del consu-midor como representante de los compra-dores en general. El objetivo principal deun médico es el alivio del sufrimiento y, sies posible, el de ofrecer una cura para laenfermedad que sufre el paciente; el prin-cipal objetivo de una entidad comercial esla obtención de beneficios. Al final del día,el médico que ha llevado a cabo con éxitosu trabajo es recompensado con la satis-facción del trabajo bien hecho; en el mun-do comercial, el éxito suele recompensarsemediante bonos.

• Por último, y quizás esto es lo más ilustra-tivo, están las máximas utilizadas paracapturar la esencia de estas dos éticasopuestas. El profesionalismo promete pri-mum non nocere -en primer lugar, no ha-cer daño-; el comercialismo advierte conun caveat emptor -el estado de alerta delcomprador-. Pocos pacientes reaccionaríanfavorablemente ante una señal en la puer-ta de su médico que les invitara a ser tancircunspectos como lo serían al entrar enun establecimiento comercial.

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TEORÍA DE LAS PROFESIONES. LA MEDICINA COMO PARADIGMA DE PROFESIÓN PREEMINENTE

TABLA 1. Términos contrapuestos

Profesionalismo Comercialismo

Médico Proveedor

Paciente Cliente

Servicios Bienes

Confianza Sospecha

Cuidado Lenidad

Curaciones Beneficios

Satisfacción Bonos

Conclusión

El paradigma profesional, como ejemplifi-ca el caso de la medicina, ha prestado unbuen servicio a la sociedad durante décadas.En la era actual, sin embargo, la medicina ylos médicos están haciendo frente a unagran cantidad de retos, situación que dificul-ta cada vez más la adhesión a los idealesprofesionales. La sociedad tiene mucho queganar si promueve el cumplimiento de losprincipios y responsabilidades del profesio-nalismo médico. En una época en la que losservicios sanitarios son cada vez más com-plejos y costosos, no hay alternativa quepueda servir mejor al interés público que ladel compromiso de los médicos con el profe-sionalismo. No hay leyes, regulaciones,agencia gubernamental de control alguna, ni

letra pequeña de un contrato comercial quepuedan sustituir a un médico atento, entre-gado al bienestar de los pacientes.

La medicina podrá mantener su posiciónpreeminente entre las demás profesionesúnicamente si los médicos pueden superarlos retos a los que se enfrenta el profesiona-lismo hoy día.

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En el capítulo precedente J. J. Cohenabordaba detenidamente las característicasesenciales de una profesión y, en concreto,de la profesión médica, compendiándolas enlo que en el estudio de las profesiones vienedenominándose profesionalismo o idearioprofesional. En éste, voy a abordar los retosdel profesionalismo médico en el mundoreal, a raíz de los profundos cambios ocurri-dos en los últimos 30 años en la sociedaden general y en el sector sanitario en par-ticular.

La profesión médica en la actualidad

Sobre los cambios que acabo de mencio-nar existe una profusa literatura1-4, cuyas re-ferencias fundamentales y algunos de lostrazos esenciales de la situación de cambiohe compendiado en otro lugar5.

Para nuestro propósito, es de interés re-marcar aquí que, en medio del torbellino detales cambios, la profesión médica siguemanteniendo, a pesar de las voces agorerasde dentro y de fuera, su estatus de profe-sion, con una presencia social muy impor-tante, acrecentada a medida que la sociedadse ha ido medicalizando.

Esta medicalización ha hecho que el médi-co se convierta en árbitro de conflictos socia-les, en una sociedad en la que otras fuentesde consenso moral han desaparecido, llegan-do a la intromisión de la medicina en la ma-yor parte de ámbitos del comportamiento per-sonal, hasta tal punto que ha podido decirseque en la sociedad actual únicamente existenpacientes o individuos a la espera de serlo6.No hay duda de que la medicina se ha conver-

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EL NUEVO PROFESIONALISMO MÉDICO. UNA IDEOLOGÍA EXPRESADA EN CONDUCTAS

HELIOS PARDELLPresidente de la Comisión de Acreditación Colegial. Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña.

Barcelona (España).Secretario Ejecutivo. Consejo Catalán de la Formación Médica Continuada (CCFMC). Barcelona (España)Director Técnico. Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC).

Madrid (España).

Especialista en Medicina Interna y Profesor de Medicina de laUniversidad de Barcelona.Es Consultor de la Organización Mundial de la Salud en enfer-medades crónicas. Oficina Regional para Europa. Copenha-gue, Dinamarca.Autor y coautor de 25 libros y más de 150 artículos científi-cos sobre las dos áreas de interés prioritario del autor: enfer-medades crónicas y formación médica continuada. Ha inter-venido decisivamente en la creación de los sistemas deacreditación del Consejo Catalán de la Formación Médica Con-tinuada, de la Comisión de Formación Continuada del SistemaNacional de Salud y del Sistema Español de Acreditación de laFormación Médica Continuada (SEAFORMEC).

tido en el que algunos han denominado, enfa-ticamente, reservorio de la verdad, un domi-nio en el que se emiten juicios absolutos y de-cisivos por parte de expertos, supuestamenteneutrales y objetivos, no en nombre de la vir-tud o de la legalidad sino en el de la salud; ytodo esto viene ocurriendo de forma insidiosa,mediante la medicalización de una gran partede las actividades cotidianas, convirtiendo losconceptos de salud y enfermedad en altamen-te relevantes para una porción cada vez másamplia de la existencia humana7.

Lo que ocurre es que, como Light señala8,la noción de «dominancia profesional», de quehablaba Freidson hace más de tres décadas9,puede considerarse superada al compás de ladesprofesionalización, la proletarización y lacorporatización de los médicos, por lo que, enla actualidad, la posición de poder de la profe-sión médica puede entenderse mejor a travésde la noción de «poder compensatorio» o «con-trapoder»10, que obliga a la profesión a compe-tir con otros poderes de la arena sociopolítica,tanto a nivel político como económico. Estacompetición, como ocurre siempre en el casode los contrapoderes, se lleva a cabo, más queateniéndose a reglas racionales, construyendorealidades y manipulando símbolos, al objetode obtener ventajas y convertir su situaciónsocial en más favorable para sus intereses11.

En este contexto de auge del profesiona-lismo en general12-14 y de mantenimiento deamplias cotas de poder social que la profesiónmédica aún ejerce, deben entenderse los in-tentos que en todas partes se están llevandoa cabo para limitarlo, basicamente reducien-do sus privilegios de autorregulación. Recien-

temente, en nuestro país, al lado de inicia-tivas legislativas que han de redundar positi-vamente en el marco regulatorio de la profe-sión, analizadas en otro capítulo de estamonografía por J. Aubia, asistimos a otrasiniciativas tendentes al socavamiento del pa-pel de los colegios de médicos por parte de al-gunos gobiernos autonómicos; en los EstadosUnidos de Norteamérica diversas iniciativaslegislativas, por más que no cuestionan laposición de la profesión médica, van en la di-rección de acotar sus márgenes de indepen-dencia tradicionales15; y en el Reino Unido, alas iniciativas de los últimos años16 hay quesumar los dos recientes informes que han ve-nido a cuestionar la capacidad de autorregu-lación de los médicos (Informe Dame JanetSmith, a propósito del caso Shipman)17 y delos abogados (Informe Clementi)18.

Esta situación de crisis profesional no esnueva y se ha producido en la mayoría delos países con mayor o menor intensidad yen períodos distintos. Así, por ejemplo, laAmerican Medical Association tuvo que en-frentarla hace más de 150 años y de ella sa-lió reforzada gracias a dos iniciativas funda-mentales: la modificación de su código éticoy su decisión de profundizar en la autorre-gulación19. Y en distintos países europeos, laprofesión ha debido hacer frente a momen-tos críticos con ocasión de la implantación delos sistemas nacionales de salud en la déca-da de los 40 o de otras decisiones guberna-mentales que coartaban los privilegios o in-vadían las competencias de la profesión.

De ello se deriva que la profesión médicaha de ser capaz, una vez más, de encontrar

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el camino correcto si quiere seguir mante-niendo su estatus de profesión en un mundoturbulento, plagado de retos nuevos, cuyoscomponentes esenciales ha de ser capaz deidentificar, al objeto de manejarlos adecua-damente.

El ideario del profesionalismo médico, enEspaña y en la mayoría de los países euro-peos con sistemas sanitarios públicos, ha deadaptarse a una situación en la que20:

• El gobierno ha de garantizar el accesoequitativo a la atención médico-sanitaria yla financiación necesaria del sistema sani-tario.

• La profesión médica ha de responsabili-zarse de asegurar una prestación con ele-vados estándares de calidad.

• El público ha ser consciente de sus dere-chos y obligaciones y pagar los impuestospara financiar el sistema.

En este contexto, impregnado del idearioposmodernista, tan plagado de acosos para elprofesionalismo médico5, 21 y caracterizado porun protagonismo indiscutible del ideario políti-co en el mundo sanitario, una preocupacióncreciente por la contención de los costes, uncomercialismo/consumismo a ultranza y uninterés especial por la eficiencia/control degestión22, es en el que la profesión médicadebe ser capaz de desenvolverse con inteligen-cia, haciendo gala de su capacidad de adapta-ción, si quiere mantener su ideario profesionalcomo guía de su posición social privilegiada. Alas adaptaciones necesarias para ello voy aconsagrar la segunda parte del capítulo.

Viejo y nuevo profesionalismo

En el fondo, de lo que se trata es de sercapaces de definir, como postula Rodríguez23,una nueva profesión para una nueva socie-dad. Y para ello bueno será recordar que, másallá de todas las consideraciones complemen-tarias, el profesionalismo médico debe serentendido como el conjunto de valores, acti-tudes y comportamientos orientados al servi-cio del paciente y de la sociedad antes que enbeneficio propio24.

Ahí radica todo el argumentario del quehemos de echar mano para proponer actua-ciones individuales y de las organizacionesprofesionales. Basándome en mi análisis an-terior5, en el excelente trabajo de Jovell25 yen las aportaciones que se han hecho ensendos foros de discusión (los congresos dela profesión médica de España y de Catalu-ña, celebrados ambos durante el año 2004),a continuación voy a analizar las que consi-dero más perentorias y factibles para la con-secución del objetivo nuclear de mantener ymejorar si cabe la situación de la profesiónmédica en la actualidad.

Eliminación de complejos y toma de posición

No ha de costar mucho aceptar que, en lapráctica, la gran mayoría de los médicos ysus organizaciones profesionales andanacomplejados, o cuando menos desorienta-dos, en relación con el ejercicio de su idearioprofesional.

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En efecto, a menudo parece como si unosy otras se encontraran incómodos a la horade proclamar su profesionalismo, influidospor el nuevo «pensamiento único» que la co-rriente posmodernista ha introducido, en laque no resulta políticamente correcto exhibirel altruismo, la honestidad, el compromiso ytantos otros componentes del ideario profe-sional porque se hallan etiquetados de anti-guos, rancios o conservadores, o entran encontradicción abierta con los postuladosesenciales de aquella corriente predominantehoy en dia.

Y sin embargo, como he enfatizado enotra parte5, justamente los trazos fundamen-tales del ideario posmodernista ofrecen in-mejorables oportunidades al médico y a susorganizaciones profesionales para reafirmarsu posición, puesto que presentan muchaslagunas y ambigüedades que se ponen demanifiesto en el momento de establecerse larelación del médico con el paciente, núcleoinmanente de todo acto asistencial, domi-nante aún hoy en un mundo sanitario queha modificado los patrones de ejercicio y haensanchado extraordinariamente sus fronte-ras.

Como acertadamente ha señalado Oriol-Bosch26, la mayoría de las acusaciones cen-trales que se lanzan contra la profesión mé-dica (monopolio, credencialismo, elitismo,corporativismo y arbitrarismo) pueden serfácilmente rebatidas a partir de los mismosprincipios cardinales del ideario profesional,entendidos en su sentido más genuino. To-dos ellos tienen una vertiente positiva, quecontrarresta eficazmente la negativa que sus

críticos le atribuyen: el monopolio del saberha de referirse a la competencia profesional,la cual deviene una garantía de calidad parael paciente; el credencialismo debe presen-tarse como un sistema de señales que ofrecegarantías e información abierta a la socie-dad; el elitismo hay que reivindicarlo en elsentido de exigencia y compromiso superio-res; y el arbitrarismo hay que explicarlo entérminos de discrecionalidad de la actuaciónpara huir de la estandarización despersonali-zadora, en beneficio del paciente individual.Por lo que se refiere al corporativismo, cier-tamente las organizaciones profesionaleshan de hacer un gran esfuerzo adicional, en-caminado no tanto a rebatirlo apriorística-mente como a combatirlo en la práctica me-diante la implantación de medidas deautorregulación mas creíbles y adecuadasque las puestas en práctica hasta ahora, lascuales, justo es reconocerlo, no siempre hanpartido de la preeminencia del servicio al pa-ciente y a la sociedad sobre los intereses delpropio colectivo profesional.

En lo tocante a otra crítica que la profe-sión médica ha recibido, su arrogancia27,28,hay que matizarla en dos sentidos. La que,en su acepción más representativa, equivalea vanidad, insolencia y arbitrariedad, deriva-da del mal uso del poder y autoridad que elmédico tiene en la práctica, debe rechazarse,perseguirse y sancionarse decididamente29.Por el contrario, la acepción que algunos crí-ticos, de forma ciertamente abusiva, empleanpara referirse a la aplicación de algunos delos atributos tradicionales del médico comola convicción en sus decisiones, su autoridad

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o ascendiente en el saber e incluso su actitudde guía-consejero, no sólo no es criticablesino que debe estimularse puesto que contri-buye grandemente a mejorar la actuaciónasistencial en beneficio del paciente, a me-nudo angustiado, habitualmente perplejo enmedio del océano de información al que tieneacceso y, con frecuencia, dependiente en ma-yor medida de lo que suele admitirse30.

Por último, quiero poner el acento en unaactitud, a mi juicio altamente perniciosa parala profesión, cual es la de la queja constante,aduciendo desmotivación y «burn out» comoconsecuencia de la precariedad en las condi-ciones de trabajo y de la misma naturalezade dicho trabajo. Persistiendo en esta víapoco cabe esperar, en términos de reconoci-miento profesional, puesto que lo único quehace es equiparar al médico a otros trabaja-dores que también dicen sentirse quemadospor la incapacidad para superar la tensiónderivada del trato con personas cada vezmás exigentes y a amplios sectores socialesde la mayoría de países europeos, que asi-mismo afirman sentirse descontentos e insa-tisfechos31. Que muchos médicos manifiestensu intención de abandonar la profesión32-34

no dice ciertamente mucho a su favor a losojos del público. Como acertadamente hanseñalado algunos responsables de organiza-ciones profesionales españolas35,36, lo quehay que hacer es profundizar en la culturadel liderazgo y del compromiso responsable,superando la «cultura de la queja»37 y siendocapaces de adecuar el balance entre expecta-tivas y realidades tomando como referente elideario profesional actualizado38.

Definición y promoción del nuevoprofesionalismo

Alrededor de las diversas formulacionesde las competencias exigibles al médico dehoy39-42, han ido surgiendo propuestas demodificación de los programas de forma-ción de las facultades de Medicina, tenden-tes a formar médicos que respondan mejora las expectativas y necesidades de los sis-temas sanitarios actuales43,44 y nuevos mar-cos del profesionalismo médico para nues-tros días45,46.

Algunos de éstos han sido analizados enel capítulo precedente, por lo que no voy areincidir en ellos. Sin embargo, sí que meinteresa hacer énfasis sobre algunos de suscomponentes, que ofrecen un campo de ex-traordinaria importancia para conseguir unmejor engarce de la profesión médica en elmundo sociosanitario de hoy y reorientarsus pasos futuros para el mantenimiento deun estatus profesional que viene siendopercibido como sujeto a amenazas de todotipo.

Un elemento fundamental que impregnaesta nueva formulación del ideario profesio-nal son los cambios ocurridos en el sectorsanitario en todo el mundo desarrollado, enel sentido de la importancia emergente delaspecto comercial o de gestión de las actua-ciones médico-sanitarias y la prestaciónprioritaria de las mismas en el seno de orga-nizaciones complejas47.

Ello comporta que a las tres obligacionestradicionales del médico (el paciente, la pro-fesión y el Estado) hay que añadir una cuar-

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ta: la institución en la que trabaja48. Y, con-secuentemente, van apareciendo nuevos ám-bitos de contemplación para el ideario profe-sional: la gestión clínica, la utilización deestándares de práctica (guías), el liderazgoen el seno del trabajo en equipo, el compro-miso en el camino de la excelencia o la habi-lidad para trabajar en ambientes de elevadacomplejidad e incertidumbre, prácticamentedesconocidos hasta muy recientemente49,50.

En este contexto, se perfilan los nuevosretos relacionados con el mantenimiento deun adecuado balance entre la calidad exigi-ble, la optimización de la utilización de re-cursos (mayoritariamente públicos), la pre-servación de la relación médico-paciente ydel papel del médico como defensor del pa-ciente frente al Estado y las organizacio-nes51-56.

También los preceptos éticos tradiciona-les de la profesión se resienten y, por ello,los nuevos códigos éticos deben contemplaraspectos poco tenidos en cuenta o inexisten-tes en los anteriores: conflicto de intereses,abusos de poder, prácticas de propagandacomercial57,58. Además, deben tomar en con-sideración aspectos problemáticos nuevos,derivados de las relaciones entre diversosprofesionales sanitarios; de los compromisoséticos personales del médico en el seno delas organizaciones complejas en las que ma-yoritariamente trabaja, así como de las res-ponsabilidades éticas de las mismas; y, fi-nalmente, de la necesidad de pasar de unaética maximalista a una ética prudente, másacorde con los planteamientos sociológicosactuales59-63.

Ejercicio activo del ideario profesional

Una vez reformulados los principiosesenciales del profesionalismo médico, éstosdeben ser enseñados en las facultades deMedicina y llevados a la práctica por los pro-pios médicos en su ejercicio cotidiano y porsus organizaciones profesionales.

Por lo que se refiere al primer punto, hayque reconocer que, hasta hoy, los programasde las facutades de Medicina han omitido to-talmente las referencias a los aspectos máselementales del profesionalismo médico. Pro-bablemente, las dificultades intrínsecas parala evaluación de la enseñanza del profesio-nalismo han contribuido a esta omisión64; detodas formas, esto no debe ser óbice paraque, cuanto antes, se incorporen a los pro-gramas educativos65, echando mano de lasaportaciones conceptuales y empíricas quevan apareciendo en la literatura internacio-nal66. Únicamenta de esta forma se podrá su-perar la situación actual en la que todo lo re-lacionado con el profesionalismo médico seaprende más por «ósmosis», en el contactode los estudiantes con los médicos seniorsde los hospitales universitarios (lo cual esaltamente positivo, si lo que realmente setransmite es el lado bueno del profesionalis-mo), que por la implementación de progra-mas docentes específicos67-69.

Ejercitar el profesionalismo en la prácticasupone que el médico se libere de los com-plejos que denunciaba al comienzo y hagagala de las virtudes que propugna la ideolo-gía profesional más actual, para lo cual serequiere un constante ejercicio de superación

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que se aviene mal con los posicionamientosmás en boga de cariz acomodaticio. Además,ha de colaborar mucho más decididamentede lo que lo viene haciendo con sus organi-zaciones profesionales y ha de saber elegirlíderes profesionales que sepan caminar ha-cia metas realistas y alcanzables en beneficiode la profesión, huyendo de actitudes reacti-vas o de enfrentamiento sistemático, que nohacen otra cosa que generar frustracionespermanentes y altamente perjudiciales.

De manera muy especial, el médico debeconvencerse y llevar a la práctica una actitudde liderazgo, lo que supone huir del «ethos»burocrático para ejercitar el «ethos» profesio-nal que va en pos de la excelencia. Tomandolos principios fundamentales de las teoríasmodernas del liderazgo, hay que mentalizar-se de este papel y entender bien que requiereconocimientos que van más allá de los de lapropia especialización técnico-profesional yde hacer bien su trabajo70,71; como han afir-mado algunos expertos, los gestores sabencómo hacer las cosas bien, mientras que loslíderes saben cuáles son las cosas buenasque hay que hacer72. Dicho liderazgo el mé-dico puede ejercerlo muy especialmente en elseno de las organizaciones complejas en lasque trabaja si, como analicé extensamenteen otra parte5, es capaz de identificar lospuntos débiles que éstas presentan y con-centrar su actuación en los dominios especí-ficos en los que mejor puede devenir un líderindiscutible; para ello, debe hacer gala deuna mentalidad proactiva y huir de las ruti-nas defensivas que tanto socavan su presti-gio y capacidad de liderazgo73.

Por otro lado, en este mismo contexto delas organizaciones complejas, el médico debecontribuir a potenciar los estamentos de ca-riz profesional, distinguiéndolos netamentede los de carácter sindical; debe esforzarsepor minimizar los enfrentamientos entre losdistintos grupos de profesionales médicosque coexisten, con distintas responsabilida-des; ha de ser capaz de ejercer activamentela gestión clínica a cada nivel; ha de fomen-tar la implantación de los comités o círculosde calidad y de ética; y, finalmente, ha de ac-tuar decididamente en el frente de la carreraprofesional, evitando que se convierta en unmero baremo de antigüedad, incorporandolos modernos postulados del desarrollo pro-fesional continuo74.

Las organizaciones profesionales médi-cas, basicamente los colegios de médicos enEspaña o sus equivalentes en otros países,pero también las sociedades científicas, aca-demias y organizaciones sindicales, debenactuar en los tres frentes primordiales queArgyris postula para cualquier organiza-ción75: consecución de los objetivos, mante-nimiento de su sistema interno y adaptaciónal ambiente exterior.

En lo tocante al primero, deben profundi-zar en el ideario profesional, llevando a cabolas actuaciones necesarias para su reformu-lación, en la línea que aquí se expone, resol-viendo el dilema autonomía-responsabilidadque subyace en la problemática actual y esforzándose por hacer más creíble la auto-rregulación76 mediante la implantación desistemas de revalidación eficaces que contri-buyan al viraje necesario en la percepción

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por parte del público de un corporativismo aultranza, identificando y sancionando a losmédicos que incumplan sus deberes éticos y exhiban déficits inaceptables de competen-cia77,78.

En cuanto a su estructura interna, es evi-dente que en España y en muchos otros paí-ses han de hacer esfuerzos ímprobos paraadecuarla a las necesidades del momento,puesto que parten de una situación de alar-mante precariedad e inadaptación, tanto enrecursos como en mentalidad. Y por lo quese refiere a su actuación exterior, debe ba-sarse en el establecimiento de alianzas estra-tégicas, de las que voy a hablar a continua-ción.

La profesión médica y el Estado.Replanteamiento del contrato social

La profesión médica debe reconocer quesu tradicional autonomía, en la forma que seformuló hace más de dos siglos, ya no esviable actualmente y que, en el contexto quehe descrito en las páginas anteriores, debeaceptar una formulación más explícita de suscompromisos con la sociedad en su conjuntoy con el Estado en particular79,80.

Los privilegios que, en su momento, elEstado concedió a las profesiones en generaly a la profesión médica en particular, en lasociedad actual no tienen posibilidad de per-vivencia y deben ser revisados en profundi-dad81. Y es bueno que la propia profesiónmédica tome la iniciativa, haciendo gala deuna nueva mentalidad que le permita seguir

manteniendo los componentes esenciales desu estatus profesional82, para lo cual es bue-no que tenga la imaginación suficiente parareinventar su propia organización y redefinirsus objetivos, visión y valores, huyendo dela mirada hacia el pasado y teniendo siempreen mente que la realidad se construye, nuncaviene dada83, 84.

El papel del Estado en la regulación de laprofesión médica es obvio y aunque las mo-dalidades que adopta tal regulación varíangrandemente en los diversos países85,86, entodos ellos, sin embargo, la manera como seresuelven los problemas propios del nuevomodelo médico-sanitario y como influyen enla relación triangular estado-sociedad-profe-sión depende, en gran manera, de la capaci-dad de ésta última de introducir reformas ensu seno87.

La regulación estatal de la profesión per-sigue asegurar la observancia de los compro-misos adquiridos, proteger al público de lasprácticas inadecuadas de los profesionales,proteger a la sociedad contra el fraude y pro-veer mecanismos de resarcimiento de lasconsecuencias de una práctica lesiva (no ne-cesariamente incorrecta)50.

La profesión debe entender con claridadque no puede seguir manteniendo su estatusa través de un enfrentamiento con el Estado(gobierno), puesto que precisamente a éldebe su reconocimiento, por más que se ha-lle refrendando por la sociedad. Y el Estadodebe entender, a su vez, que la regulaciónexterior nunca podrá sustituir eficazmente auna autorregulación activa, basada en el idea-rio profesional76.

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Esta situación debe resolverse a travésdel que viene denominándose nuevo contra-to social, basado en la reformulación del idea-rio profesional que hemos visto a lo largo deestas páginas88. Dicho contrato no se basaen ningún protocolo escrito sino en una de-cidida voluntad de cumplir los compromisosde ambas partes, Estado y profesión, en tér-minos de: derechos de los pacientes-usua-rios, responsabilidades de los mismos, com-promiso de autorregulación por parte de dela profesión, compromiso de aportar los re-cursos necesarios por parte del Estado, par-tenariado y aseguramiento de la calidad20.

Si la profesión debe saber comprendereste planteamiento de nuevo contrato socialcomo única garantía de mantener su estatus,el Estado, a su vez, debe entender que unsistema sanitario moderno, eficiente y equi-tativo es incompatible con una profesión mé-dica desmotivada y no comprometida89 y quepara contar con su decidida colaboración hayque concederle algunos privilegios, social-mente aceptables, siempre consensuados ycon la contrapartida por parte de la profesiónde preservar su integridad y su ideal de ser-vicio como norte de su existencia90.

No querer entrar en esta vía es la mejorgarantía de un fracaso, en el que la peor par-te la ha de llevar la sociedad. Por ello, hayque insistir una y otra vez en que los dos in-terlocutores principales, el Estado y la profe-sión, deben ser suficientemente clarividentespara entender que no se puede construir unsistema sanitario coherente a espaldas de laprofesión médica ni ésta puede seguir osten-tando los privilegios de antaño. A la solución

de este dilema puede contribuir decidida-mente el nuevo ideario profesional que vienecontemplándose en distintos capítulos deesta monografía.


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El médico que yo conocí1

Hubo una generación de médicos extraor-dinarios, anónimos y desconocidos, pero ex-traordinarios, que contribuyeron de maneradecisiva a sentar las bases de los sistemassanitarios modernos y, especialmente, delSistema Nacional de Salud. En la preparaciónde este capítulo ha sido inevitable que meacordara muchas veces de ellos y, sobretodo, de uno de ellos: mi padre. Valorar y es-pecular sobre lo que puede pasar en el futuroobliga muchas veces a pensar teniendo comopuntos de partida el pasado y el presente.

Escribía Elisabeth Kübler Ross2 que «nuestrohoy depende de nuestro ayer, y nuestro ma-ñana depende de nuestro hoy». Desde estaperspectiva cabría preguntarse ¿qué significaser médico? y ¿qué significado tiene ser unbuen médico? Mirando el ayer y el hoy de lamedicina, éstas son preguntas que permitenreflexionar sobre la diferencia existente entreser médico o hacer de médico. De mi padre yde sus compañeros -el ayer- aprendí esa di-ferencia tan nítida entre el hecho de ser mé-dico -la profesión- y el hecho de hacer demédico -la ocupación- a día de hoy, y ellopermite especular sobre cómo debería ser elmédico del futuro y sobre la historia naturalde la profesión.

Mi padre fue médico, sólo médico, desde1954 a 1992 y fue médico y paciente de otrosmédicos desde 1992 hasta 1999. El sentidodel deber profesional hizo que cerrara suconsulta en Barcelona para trasladarse a Sa-badell en 1962. Unas riadas y una inmigra-ción masiva de trabajadores urgieron un lla-mamiento de profesionales para queatendieran necesidades básicas de salud enesa ciudad. Allí se quedó y allí trabajó toda

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LA HISTORIA NATURAL DE LA PROFESIÓN MÉDICAVISTA POR UN PACIENTE

ALBERT J. JOVELLPresidente del Foro Español de Pacientes. Director General de la Fundació Biblioteca Josep Laporte.

Profesor Asociado Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona (España).

Licenciado en Medicina y Cirugía, licenciado en Ciencias Polí-ticas y Sociología, doctor en Sociología y diplomado en Análi-sis de Datos.Master of Public Health in Epidemiology, Master of Science inHealth Policy and Management, y Doctor in Public Health porla Universidad de Harvard en los Estados Unidos.Es Director General de la Fundación Biblioteca Josep Laporte,centro de gestión del conocimiento en ciencias de la salud yde la vida.Ha realizado diferentes publicaciones científicas como autor ycoautor en revistas científicas y divulgativas, incluyendo laedición de monografías y libros.

su vida como médico de cabecera. No habíaasistencia sanitaria universal ni servicios deurgencias, por lo que durante muchos años laprofesión tuvo que ser lo primero. Era normalque le llamaran a cualquier hora del día, es-pecialmente de noche, y que cuando salía acomer fuera de casa con la familia tuvieraque acordar, e incluso pagar, a un compañeropara que le cubriera su ausencia. Cuando ibaal cine con mi madre el acomodador tenía lo-calizado su asiento. Aún recuerdo cómo ac-tuó cuando mi madre le llamó a la consulta,teniendo yo seis años de edad, para decirleque me había roto la clavícula. Tras indicarlecómo proceder, le comentó que no podía ha-cer más en aquel momento por mí porque te-nía muchos casos como el mío esperando enla consulta. Eran más de 100 personas al díalas que visitaba durante esos años en unaconsulta que nunca cerraba las puertas ydonde la cola se prolongaba desde su despa-cho en un primer piso hasta la calle. Su mejory, quizás, única tecnología: la relación médi-co-paciente y la confianza mutua. Su emplea-dor, se supone que la Seguridad Social, nun-ca le reconoció ningún mérito; al contrario, lomantuvieron muchos años de interino paraahorrarse el pago de los trienios.

De pequeño, mi padre era un héroe paramí. No podía serlo de otra forma una perso-na a la que todo el mundo agradecía cosas, aquien se saludaba constantemente en la calley de quien casi siempre hablaban bien. Partede las visitas que hacía no las cobraba y, enotras, hacía verdadera economía de trueque.Creciendo con esas visiones idílicas de laprofesión no había otra elección para mí que

la de ser médico. Nunca me lo pidió. Tampo-co hizo falta. Con los años se convirtió en unmodelo de rol para mí. La serenidad con laque afrontó, años después, su condición depaciente y cómo fue tomando decisiones difí-ciles sobre su destino, incluido un testamen-to vital en mi persona, fue otra lección depadre a hijo que uno no puede olvidar y quemucho antes de lo previsto he tenido que po-ner en práctica en mi propia vida. Cuandomurió estaba pendiente de visita en cincoservicios hospitalarios diferentes y, hasta lafecha, cinco años después, es un hecho quedesde ninguno de ellos han contactado conla familia para preguntar por qué no acudió aesas citas.

El ser o hacer de médico no exime a losprofesionales de ser y estar enfermos. Sibien se suele decir que los médicos son lospeores pacientes, también son los que mejorpueden contribuir a mejorar el sistema sani-tario y, sobre todo, a humanizarlo más. Y deuna manera especial los médicos enfermos,aquellos que viven a ambos lados de la batablanca. Al final, los pacientes como mi padreo como los que atendía mi padre, quieren unsistema sanitario que les cuide más, que lescure, lo que es relevante si se tiene en cuentaque todo paciente acaba sufriendo una en-fermedad de la que no se podrá curar. Ese esmi caso y, quizás, por eso he sido invitado aescribir este articulo: Soy médico y padecí miprimer cáncer a una edad 30 años más jovenque él.

Si la medicina ha de responder a las ne-cesidades de la sociedad, posiblemente el fu-turo de la profesión médica pasa por recupe-

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rar al médico de cabecera, al médico de con-fianza. Lo que ahora quieren llamar médicotutor o médico responsable. Necesitamosmédicos que atiendan, conforten, cuiden ycoordinen nuestras necesidades de asisten-cia sanitaria. Con ello contribuirán al desa-rrollo de un sistema sanitario que haga lavida del enfermo más humana y digna. Eneste capítulo quisiera acordarme y dedicarloa los médicos de la generación de mi padre,esperando que en el futuro la profesión mé-dica responda a esos principios de altruismoy servicio a la comunidad que ellos -«los hé-roes anónimos de la medicina»- predicaroncon el ejemplo. Ojalá podamos sentirnos or-gullosos de pertenecer a una profesión queha hecho del servicio a los demás su primeraprioridad. Como escribía Elisabeth KüblerRoss: «El mejor servicio que un médico puedeprestar a un enfermo es ser una personaamable, atenta, cariñosa y sensible».

Los médicos no saben

Los pacientes esperan mucho de sus mé-dicos y de la medicina. Estas expectativaselevadas convierten a la medicina en unaprofesión excepcional, por la gran responsa-bilidad asociada y porque en ella el error hu-mano es inaceptable. Los medios de comuni-cación incrementan estas expectativas alrecordarnos con asiduidad las extraordina-rias posibilidades de la ciencia y la medicina.Las principales encuestas de salud indicanque los usuarios de la sanidad valoran muypositivamente las competencias técnicas de

los médicos. Hay que añadir que ello sedebe, en parte, a la existencia de una tripleasimetría -de información, de conocimiento yde experiencia- entre médicos y pacientes,que dificulta la evaluación de los primerospor parte de éstos últimos. Lo que sí estánen condiciones de valorar los pacientes sonlos aspectos relativos a la relación con susmédicos. Algunas de sus consideracioneshan formado parte de la denominada Decla-ración de Barcelona de las Asociaciones dePacientes.

Esta Declaración (tabla 1) fue consensua-da por representantes de casi 50 organizacio-nes de pacientes y usuarios de la sanidad es-

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LA HISTORIA NATURAL DE LA PROFESIÓN MÉDICA VISTA POR UN PACIENTE

TABLA 1. Declaración de Barcelona de lasAsociaciones de Pacientes

1. Información de calidad contrastada respetando lapluralidad de las fuentes de información

2. Decisiones centradas en el paciente

3. Respeto a los valores y a la autonomía del pacienteinformado

4. Relación médico-paciente basada en el respeto y laconfianza mutuas

5. Formación y entrenamiento específico enhabilidades de comunicación para profesionales

6. Participación de los pacientes en la determinaciónde prioridades en la asistencia sanitaria

7. Democratización formal de las decisiones sanitarias

8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientescomo agentes de la política sanitaria

9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientessobre sus derechos básicos

10. Garantía de cumplimiento de los derechos básicosde los pacientes

pañola y ha sido un factor determinante parala creación del Foro Español de Pacientes(www.webpacientes.org/fep). Con anteriori-dad, los resultados del estudio «El Pacientedel Futuro», realizado conjuntamente en 8países europeos, habían puesto en evidencialas críticas de los pacientes y usuarios espa-ñoles a determinados aspectos de la relaciónentre médicos y pacientes (tabla 2, www.fb-joseplaporte.org/confianza). Una encuesta,realizada en septiembre de 2002 a 2.700usuarios de la sanidad española a la salidade la visita con su médico, también eviden-ciaba la existencia de dificultades en la rela-ción médico-paciente. No se explica de otraforma que más del 50% de los entrevistadosno plantearan durante el tiempo que duró lavisita médica ninguna pregunta, duda o dis-crepancia a su médico. Asimismo, sólo un30% de los entrevistados afirmaron que esta-ban dispuestos a buscar más informaciónmediante medios complementarios. Entre losdatos más relevantes de este estudio destacael hecho de que, para un 54% de los entrevis-tados, el médico constituía la principal fuentede información, seguida por los medios decomunicación en un 42%. Esos datos permi-ten deducir que el médico es el principalagente de información de los pacientes, muypor encima de las otras profesiones sanita-rias, así como la gran importancia que tienenlos medios de comunicación ejerciendo esafunción. Finalmente, un 70% de los entrevis-tados desconocían que existían los denomi-nados derechos de los pacientes.

Un estudio realizado en pacientes oncoló-gicos3 en España ha puesto en evidencia

cuatro hechos destacables en referencia a larelación entre profesionales y pacientes-fa-miliares. En primer lugar, los pacientes sesienten tan brutalmente agredidos por la en-fermedad y tan estigmatizados por la socie-dad que establecen un vínculo de dependen-cia paternalista y emocional con susoncólogos, lo que podría definirse como unaconcepción pediátrica de la asistencia onco-lógica. En segundo lugar, la relación médico-paciente en estos casos también evidenciaun déficit de relación y empatía, que vendríadefinido por estas cuatro características: «teinforman pero no te comunican», «te tratanpero no te acompañan», «son amables perono se ponen en tu lugar» y «te oyen pero note escuchan». En tercer lugar, los resultadosdel estudio permiten aventurar conflictos deintereses entre pacientes y familiares conrespecto a la relación con sus médicos, en-tendiendo la familia que los profesionales lessecuestraban información. Curiosamente, losmismos profesionales sanitarios participan-tes en el estudio reclamaban formación espe-cífica en habilidades de comunicación con

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TABLA 2. Estudio cualitativo «El Paciente delFuturo» en España8

Acceso más rápido y más justo a los servicios sanitarios

Atención sanitaria personalizada

Más tiempo de duración de la visita médica

Mayor capacidad de elección de profesionales y centrossanitarios

Disponibilidad de más información

Más implicación en la toma de decisiones compartidas

los pacientes, en lo que podría suponer unreconocimiento tácito de sus limitaciones.

Finalmente, aparecía lo que definíamoscomo el síndrome de Auschwitz, en referen-cia a la deficiente gestión de los tiempos deespera de los resultados de las pruebas diag-nósticas, tiempo en el que la angustia vitalsuele convertirse en compañera de viaje, asícomo la estigmatización social antes citada,que los pacientes resumen en una frase muysimple: «no saben qué decirme, ni cómo tra-tarme». Los resultados de este estudio per-miten asumir la siguiente frase de ElisabethKlüber Ross: «ser un buen médico no tieneque ver con anatomía ni con recetar los me-dicamentos correctos».

Un estudio cualitativo aún no publicado4,realizado en mujeres afectadas de osteoporo-sis y que formaban parte de asociaciones deafectadas por la enfermedad, también poníaen evidencia una percepción negativa de larelación médico-paciente, que era expresadapor una de las participantes en el estudio conla frase: «los médicos no saben». Las percep-ciones que tenían las participantes en el es-tudio eran las siguientes: falta de interés,atención e información; negativa a la realiza-ción de pruebas diagnósticas complementa-rias; no se realizaba un seguimiento adecua-do del paciente una vez diagnosticada lacondición clínica y prescrito el tratamiento, yla gran presión asistencial de los médicos. Laprincipal demanda de las pacientes estabarelacionada con la obtención de informaciónapropiada. Y esta demanda se contrastaba alcomprobar que parte de las pacientes entre-vistadas confundían la osteoporosis con la

artrosis, desconociendo que la primera esuna condición clínica indolora, lo cual les lle-vaba a desconfiar de los tratamientos que losmédicos prescribían de forma adecuada. Elestudio cuantitativo realizado en 6.528 mu-jeres españolas mayores de 16 años en elaño 2001 puso en evidencia que 3 de cada 4no recibían información inteligible sobre te-mas de salud y que la que recibían no la en-tendían (www.obsym.org).

Los resultados de los estudios citados, asícomo de otros similares, ponen en evidenciala amplia capacidad de mejora en la correc-ción de las tres asimetrías existentes entremédicos y pacientes: información-comunica-ción, conocimiento y experiencia. En estesentido, cabe recordar que el hecho de estarenfermo conlleva no sólo una alteración or-gánica sino una afectación psicológica y so-cial que vendría definida por el síndrome deldesasosiego5: desánimo, desdicha, desola-ción, desaliento, desgracia, desencanto, de-sazón, desconcierto, desamparo y descon-fianza.

Sobre la historia natural de la profesión

Escribía Elisabeth Klüber Ross que «unarealidad que no se enseña en la facultad demedicina es que un corazón compasivo pue-de sanar casi todo» y, en ese sentido, cadavez existe más evidencia científica sobre losbeneficios terapéuticos de la denominadamedicina basada en la afectividad, tanto enla calidad de vida del enfermo como, y qui-zás esto sea lo más relevante, en la supervi-

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vencia6. Es por ello que quizás sea necesarioque los pacientes distingan en los médicosuna serie de virtudes y valores que, una vezasumida la de competencia técnica, sean losque les califiquen como aptos para la prácticade la profesión. Por tanto, no sólo se quierebuenos médicos, sino también médicos bue-nos. Y en ese sentido se toman las definicio-nes de «virtud» como: «integridad de ánimoy bondad de vida», «recto modo de proce-der» y «eficacia para conservar o restablecerla salud corporal», y de «valores» como:«atribución de cualidades positivas para re-alizar una actividad» y «subsistencia o fir-meza de un acto», obtenidas todas ellas delDiccionario de la Real Academia Española.Es por tanto la profesión médica, a diferenciade Ulrich, el personaje de la obra de Musil,una profesión con atributos.

Las virtudes y valores son importantesporque condicionan los estilos de prácticaprofesional y determinan la relación de laprofesión con la sociedad. Contienen de for-ma implícita concepciones emocionales sobrelo que está bien y lo que está mal, y sobre loque es admisible y tolerable y lo que no loes. Los pacientes deben conocer cuáles sonlas virtudes y los valores de la profesión yhan de poder decidir cómo quieren que seansus médicos. Éstos, por otra parte, tienen laobligación de comunicar a los ciudadanoscualquier circunstancia que no les permitasatisfacer sus expectativas y cumplir con lostérminos del contrato implícito existente. Sinos atenemos a los resultados de los estu-dios citados en el apartado anterior, es posi-ble que la profesión médica no esté respon-

diendo a las expectativas y a la confianzadepositada por los pacientes. ¿Es necesariorealizar un estudio científico para evaluareste fenómeno? ¿Es éste un tema tabú? Sieso fuera así, los profesionales tendrían queromper la conspiración del silencio, ser ho-nestos consigo mismos y hacerse estas trespreguntas: ¿cuál es mi misión en esta socie-dad?, ¿qué profesionales representan los ro-les a imitar? y ¿puedo ser como ellos?

Elizabeth Costello, el personaje imposta-do del premio Nobel de literatura del año2003 J. M. Coetzee, introduce el concepto de«ignorancia deliberada o voluntaria» parahacer referencia a la actitud que presentabanlos ciudadanos alemanes hacia las conse-cuencias del holocausto durante el nazismo.Este mismo concepto es ampliamente docu-mentado por W. G. Sebald7. El concepto po-dría ser válido, aunque en una aplicación to-talmente distinta, al referirnos a dosaspectos relacionados con la práctica de lamedicina: la ignorancia deliberada respecto ala ausencia de una enseñanza práctica sobrelos valores y las virtudes de la profesión mé-dica en las facultades de medicina, el hábitocompasivo mencionado por Klüber Ross, en-tre ellas, y la posible negligencia con respec-to a la adopción de esas virtudes y valoresen el ejercicio de la práctica profesional coti-diana. Si estas negligencias existen, la profe-sión debe denunciarlo a la ciudadanía y tieneque proponer alternativas de mejora que per-mitan recuperar la confianza de los pacien-tes. La autojustificación y la transferencia deculpas a terceros no son atributos que for-men parte de la historia natural de la profe-

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sión. En este sentido, es esencial que la pro-fesión médica recupere a sus profesionales yque éstos no se escondan ante fenómenosque superen su capacidad de comprensión yactuación.

Es Elizabeth Costello la que mejor defineel término compasión como: «compartir elser ajeno», atributo muy distinto al de sentiro tener pena de alguien. Y es ese hábitocompasivo lo primero que los pacientes pi-den a sus médicos y, por tanto, la primeravirtud sobre la que debería sustentarse lacondición de profesional. El hábito compasi-vo es una virtud que se fundamenta en dosprincipios: altruismo para hacer el bien y re-ciprocidad. El primero de ellos es intrínseco ala práctica de la medicina, dado que es éstauna profesión orientada al servicio de los de-más, solidaria con los enfermos. Implica unaconcepción del bien y una negación del mal.El principio de reciprocidad establece que elprofesional tratará al enfermo y a todos losenfermos como le gustaría que le trataran aél en esas circunstancias. Lleva implícita unaconcepción de justicia y de subsidiariedad.Además, lleva otras virtudes asociadas,como son honestidad, confidencialidad, res-peto, trato digno y confianza. Esas virtudesdefinen la relación médico-paciente como unencuentro entre personas.

Un análisis de la historia natural de laprofesión médica indicaría una transición deun modelo virtuoso hacia un modelo mástécnico-científico, sin que se haya producidouna verdadera reflexión colectiva sobre laspotenciales ventajas de combinar ambos mo-delos. En este sentido, se tiene la sensación

de que cuanto más aprenden los médicos so-bre cómo tratar enfermedades más desapren-den sobre cómo tratar a los enfermos. Y ellopuede acabar convirtiendo la investigaciónen el opio de la medicina. El éxito del modelocientífico-técnico tendría como efecto secun-dario el mostrarse inconsciente ante el dolorajeno. Por otra parte, la desvirtuación pro-gresiva de la profesión médica conlleva unelevado riesgo de desmotivación, insatisfac-ción y pérdida de autoestima, que acabatransfiriéndose en una atención sanitaria demenor calidad. Todo ello conduce a una si-tuación de desmotivación y desconfianza enuno mismo que promueve la adopción de lamedicina como una ocupación en lugar decomo una profesión, lo que constituye unclaro ejercicio de dimisión profesional. Enestas circunstancias, ¿cómo se puede ser ca-paz de ofrecer estima a un paciente si sepierde la autoestima? Cabe recordar que locontrario de cuidar es descuidar.

La historia natural de la profesión médicasupone el planteamiento de un doble contra-to profesional. Un primer contrato sería entremédicos, con el objeto de decidir cuáles sonlas virtudes y los valores de la profesión, asícomo los medios que se precisan para mate-rializarlos. La adopción de este contrato pro-fesional debería crear normas que promue-van la confianza mutua entre profesionales,renovar la identidad de grupo y recuperar elsentido de la eficacia en el ejercicio de la pro-fesión. De esta forma, la autonomía constitu-ye un valor esencial, que sólo se puedeadoptar con responsabilidad cuando se tieneun conocimiento pleno de los derechos y de

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los deberes de grupo. Se trata de reemplazaruna cultura basada en la culpa y en el con-trol por otra basada en la responsabilidad yen la confianza. La profesión no debe igno-rar que posiblemente no está cumpliendo lasexpectativas que ha creado, por lo que su se-gundo contrato debería establecerse con lasociedad y estaría destinado a construir con-fianza con los pacientes. Todo ello teniendoen cuenta la aparición de un nuevo modelode paciente (tabla 3) y el establecimiento deuna atención sanitaria centrada en los pa-cientes (tabla 4).

Los médicos enfermos

Una de las primeras cuestiones a consi-derar es la relevancia de los pacientes comopersonas con conocimiento y experiencia enla vivencia de la enfermedad y, por tanto,con capacidad para realizar aportaciones que

mejoren la relación médico-paciente y la cali-dad de la atención sanitaria proporcionada.Esta aportación es complementaria al conoci-miento y a la experiencia que tiene el médicoen el ejercicio de la profesión y que está cen-trada en la etiología, diagnóstico, tratamien-to y pronóstico de condiciones clínicas. Labibliografía sobre comunicación y relaciónmédico-paciente es muy amplia y, posible-

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TABLA 3. El nuevo modelo de paciente

1. Cuenta con un mayor nivel educativo

2. Tiene acceso a mayor información sobre saludmediante Internet y los medios de comunicación

3. Incorpora una cultura de derechos del consumidor

4. Presenta mayor tendencia a formar parte deasociaciones de pacientes

5. Busca estrategias de autocuidado

6. Contempla la salud como un bien individual, por loque se manifiesta activo en su defensa

7. Es más consciente de sus derechos como paciente

8. Participa en las decisiones sanitarias

TABLA 4. Bases de una atención centrada en elpaciente

1. Evitar demoras en el diagnóstico y en el tratamientode la enfermedad

2. Entrenar a los médicos y profesionales de la saluden habilidades de comunicación y en humanidades

3. Establecer modelos de contratos terapéuticos entreprofesionales y pacientes, en los que se designe aun profesional como tutor o responsable delenfermo

4. Promover un modelo de atención integral que incluyael apoyo psicológico desde el inicio del proceso deenfermar

5. Integrar al paciente y a los familiares en laorganización de la asistencia sanitaria

6. Favorecer una mejor coordinación entre servicios yniveles asistenciales

7. Promover la solidaridad social con los enfermos,evitando la discriminación laboral y desmitificando lasensación de tragedia asociada a la enfermedad

8. Establecer servicios multidisciplinares de apoyo de24 horas para situaciones de crisis y urgencias

9. Integrar los principios de la Declaración deBarcelona en la asistencia sanitaria

10. Elegir representantes de los pacientes comomiembros de los gobiernos corporativos de lasinstituciones sanitarias

mente, lo que parece pertinente en estos mo-mentos es fomentar la aplicación de la mis-ma y evaluar sus resultados. Esta aplicacióndebe iniciarse por un cambio de las actitudesde los médicos hacia los pacientes y adoptaren la práctica profesional las virtudes citadasen el apartado anterior. En este cambio deactitud pueden desempeñar un papel muyimportante los médicos enfermos, si logranlibrarse del síndrome de la fatalidad y del es-tigma asociado al hecho de ser médico y es-tar enfermo. Convendría recordar aquellafrase de Elisabeth Klüber Roos que decía:«todos los seres humanos, al margen denuestra nacionalidad y nuestra situacióneconómica, tenemos necesidades, deseos ypreocupaciones similares». A ello sólo cabríaañadir que todos los seres humanos, por elhecho de serlo, también enfermamos.

En conclusión, y adaptando dos citas másde Elisabeth Klüber Ross, podríamos afirmarque: «El médico enfermo ha conocido la de-rrota, el sufrimiento, la lucha y la pérdida, ysi ha sabido salir de las profundidades, tieneuna apreciación, una sensibilidad y unacomprensión de la vida que le llena de com-pasión, amabilidad y solidaridad». Es qui-zás por ello que están en condiciones de pro-mover que además de buenos médicostengamos médicos buenos o, al menos, asílos perciban los pacientes.

Agradeciemiento. A Salvador Jovell Baró(epd) por ser un profesional con virtudes y aMaría Dolors Navarro Rubio por los comenta-rios realizados a este trabajo y a otros simila-res.

Notas

1. Este apartado está basado en la introducción de«El Futuro de la Profesión Médica», que se pue-de encontrar en www.fbjoseplaporte.org/confian-za.

2. Las referencias a Elisabeth Klüber Ross están ob-tenidas del libro Una vida plena. Barcelona: Edi-ciones B, 2004, que recoge extractos de su bi-bliografía The wheel of life, 1997.

3. Ver el estudio «El paciente oncológico» enwww.fbjoseplaporte.org.

4. El estudio ha finalizado en febrero de 2005 y losprincipales resultados del mismo serán publica-dos en www.webpacientes.org.

5. Jovell AJ. Gestión afectiva. Siete Días Médicos,núm. 600, 2004.

6. Jerome Groopman en su libro The Anatomy ofHope revisa diferentes experiencias sobre el efec-to sanatorio de la esperanza en pacientes afec-tados de cáncer y SIDA; y David Spiegel tieneuna amplia bibliografía en la que revisa el efec-to curativo del soporte emocional en pacien-tes afectados de cáncer y otras enfermedad cróni-cas.

7. JM Coetzee. Elizabeth Costello, 2004. WG Sebald.Sobre la historia natural de la destrucción, 2003.

8. Realizado en 6 grupos focales en julio de 2001.

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Introducción

En las últimas décadas hemos asistido aprofundos cambios en la relación de la profe-sión médica con la sociedad. El desarrollo dela ciencia moderna ha hecho que la asisten-cia sanitaria se convierta en algo esencialpara el disfrute de la vida y los ciudadanosdemandan, por un lado, más asistencia sani-

taria y, por otro, mayores garantías sobre sucalidad.

Garantizar la calidad en medicina pasapor el proceso de regulación, el cual puedeser de carácter interno, a través de la auto-rregulación, o externo, ya sea por los gobier-nos, el sistema legal o las organizaciones 1,2.Aun cuando la regulación de la profesiónmédica difiere en los diversos países, por loque se refiere a los estándares y la supervi-sión de la práctica, en todos ellos resulta cru-cial el sistema de credenciales. La confianzade la población, ya sea en el medico a títuloindividual o en la profesión en conjunto, de-pende en alto grado de la integridad, la vali-dez y la confianza en el sistema de creden-ciales. Cuando un paciente determinadoutiliza los servicios de un médico que hasido certificado como competente en medici-na de familia (medicina general) o en otraespecialidad, da por sentado que tales cre-denciales constituyen un seguro de que laasistencia que va a recibir va a ser la ade-cuada según los estándares del momento.

El diccionario Oxford define la credencialcomo «una calificación, logro, etc., especial-

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EL CREDENCIALISMO COMO GARANTÍA DE CALIDADEN EL CONTEXTO SOCIAL. RELACIONES CON EL

PROFESIONALISMO MÉDICO

RICHARD L. CRUESS Y SYLVIA R. CRUESSMcGill University. Centre for Medical Education. 1110 Pine Avenue Est. Montreal, Quebec (Canadá).

Richard L. Crues es BA por la Universidad de Princeton y Li-cenciado en Medicina por la Universidad de Columbia. Es pro-fesor de cirugía ortopédica y miembro del Centro de EducaciónMédica de la Universidad McGill. Anteriormente ha sido Cate-drático de Ortopedia (1976-1981), Decano de la Facultad deMedicina de la Universidad McGill (1981-1995) y Presidentede la Asociación Canadiense de Colegios Médicos (1992-1994). Es miembro de la Orden de Canadá y de la Orden Na-cional de Quebec. Desde 1995 está llevando a cabo investiga-ción independiente sobre profesionalismo médico.

Sylvia R. Cruess es BA por el Colegio Vassar y Licenciada enMedicina por la Universidad de Columbia. Es endocrinóloga,profesora de Medicina y miembro del Centro de EducaciónMédica de la Universidad McGill. Anteriormente ha sido direc-tora del Centro de Dia sobre Metabolismo (1968-1978) y di-rectora médica del Hospital Royal Victoria (1978-1995) deMontreal, así como miembro de la Comisión Deschamp sobreinvestigación de la conducta humana en organizaciones. Des-de 1995 está llevando a cabo investigación sobre profesiona-lismo médico.

mente cuando tiene que ver con la adecua-ción»3. Asimismo afirma que el término deri-va de «credentia», cuya equivalencia en in-glés es «credence»: creencia o aceptación dealgo como verdadero. Cuando se aplica esteconcepto en el ámbito social, y en especial enel campo de la asistencia sanitaria, resultaobvio que la utilización de credenciales serelaciona con sus raíces históricas y tienecomo objetivo la identificación de que al-guien que posea dichas credenciales es unindividuo cualificado, así como el que talescredenciales se basan en una valoración ri-gurosa de sus capacidades.

Collins, en su influyente libro «La socie-dad credencial», analiza el origen y la evolu-ción del sistema de credenciales en la socie-dad occidental y enfatiza su importanciacreciente, a medida que la sociedad demandaservicios más complejos y éstos devienenmás esenciales para el bienestar de los indi-viduos4. Al discutir su aplicación en el cam-po de la medicina, relaciona el sistema decredenciales con la aparición del concepto deprofesión. Así pues, la evolución del sistema,incluyendo la titulación básica, la licencia depráctica y, muy especialmente, la certifica-ción, se halla indisolublemente unida a laevolución del profesionalismo.

Credencialismo y profesionalismo

Las profesiones tienen su origen en losgremios y en las universidades medievalesde Inglaterra y de Europa5,6. Desde buen co-mienzo, los criterios de admisión a una pro-

fesión fueron establecidos y entendidoscomo una garantía de la posesión de un de-terminado grado de conocimientos y habili-dades. Las interpretaciones posteriores porparte de las profesiones más antiguas remar-caron su carácter exclusivista y la voluntadde establecer monopolios7-9, por más que ensu aplicación al mundo real una cierta ga-rantía implícita de calidad fue siempre intui-da tanto por la profesión como por la socie-dad. Hasta mediados del siglo XIX elimpacto de las profesiones en la sociedad fuerelativamente escaso y, en el caso de la me-dicina, esto derivaba de que compartía sufunción de curación con otras muchas disci-plinas y de que la ciencia era muy rudimen-taria, lo que hacía que, muy a menudo, seobtuviera un escaso beneficio para la saluddel paciente6. Por otro lado, no se disponíade un grado de bienestar nacional suficientepara garantizar una atención sanitaria a todoel mundo y no sólo a una élite privilegiada.Todo esto cambió sustancialmente a raíz delcrecimiento económico derivado de la revolu-ción industrial y del desarrollo de la cienciamoderna, lo que posibilitó que cada indivi-duo pudiera acceder a una atención sanitariacualificada. Llegados a este punto, se hizopatente la necesidad de introducir medidaspara organizar la prestación de la asistenciasanitaria, en parte debido a que la sociedaddemandaba una garantía de calidad. Los go-biernos de todo el mundo occidental, presio-nados por las recientemente constituidas or-ganizaciones profesionales, aceptaron laexistencia de las profesiones como un meca-nismo para organizar la prestación de los

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complejos servicios solicitados6. Las organi-zaciones médicas americana10, inglesa11 ycanadiense12 requirieron de los gobiernos laintroducción de un sistema de credenciales -ya fuera la licencia de ejercicio o los regis-tros- que, de hecho, constituía un monopoliodel ejercicio de la medicina. Los gobiernos,en nombre de la sociedad, delegaron algunasparcelas de su autoridad en las profesiones,sobre la base de que éstas se convirtieran engarantes de la competencia de sus miembrosmediante un proceso de autorregulacion.Esto constituyó una parte fundamental delcontrato social establecido entre la sociedady las profesiones5,13, del cual se derivaba quela sociedad les concedía la autonomía delejercicio, prestigio y ventajas económicas, asícomo el monopolio del uso del conocimientoy el privilegio de la autorregulación, en elbien entendido de que las profesiones debe-rían garantizar la competencia de sus miem-bros, proveer servicios de manera altruista,demostrar un alto grado de ética e integridaden sus actuaciones (incluido el sistema decredenciales) y solucionar los problemas deinterés para la sociedad. Estas asuncionesiniciales, que siguen constituyendo la basedel contrato social de hoy en día, propiciaronla aparición de la profesión médica moderna,con sus derechos, privilegios y obligacionesinherentes. Una de las más importantes yevidentes de dichas obligaciones fue el esta-blecimiento de un sistema de credencialespor la vía de la autorregulación.

Una de las razones principales para la de-legación a la profesión médica de autoridadpara autorregularse, a través de su sistema

de credenciales, fue y continúa siendo lacomplejidad del conocimiento médico2,5,6,10.De ello derivan dos consecuencias. En primerlugar, se da una discrepancia sustancial en-tre los conocimientos del paciente y el saberdel médico capacitado, la cual se acentúa porel hecho de que los pacientes suelen ser indi-viduos enfermos y sometidos a circunstan-cias estresantes y, por otro lado, persiste apesar de la disponibilidad de información so-bre las enfermedades y su tratamiento en In-ternet, debido a que los pacientes no estánpreparados para utilizar dicha información;por ello, una buena garantía de la competen-cia incrementa la confianza en el médico ycontribuye decisivamente al proceso de cura-ción14. La segunda consecuencia derivada dela complejidad del saber se refiere a la difi-cultad de los no profesionales a la hora devalorar la actuación profesional; por lo cualla sociedad, a través de los gobiernos, hacreído conveniente delegar la responsabili-dad del establecimiento y mantenimiento delos estándares asistenciales en la profesión através de sus organismos de licencia de ejer-cicio y de las organizaciones profesiona-les2,15,16.

El principio de la autorregulación y delsistema de credenciales inherente vino sien-do aceptado sin demasiadas objeciones, has-ta que aparecieron más y más casos docu-mentados de fallos en la aplicación de laresponsabilidad de la profesión médica paragarantizar la competencia de sus miem-bros5,7,17. A medida que se hicieron patenteslos problemas relacionados con la calidadasistencial, la profesión fue acusada de abu-

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EL CREDENCIALISMO COMO GARANTÍA DE CALIDAD EN EL CONTEXTO SOCIAL. RELACIONES CON ELPROFESIONALISMO MÉDICO

sar del corporatativismo, propio del profesio-nalismo18, protegiendo a los miembros in-competentes o con lagunas éticas en su com-portamiento; de aplicación laxa de susnormas estrictas, y de usar su posición deprivilegio para favorecer los intereses de susmiembros6,7-9. El público empezó a perderconfianza en el sistema de credenciales y losgobiernos se vieron forzados a hacer frenteal dilema de que, por un lado, mientras quela profesión seguía siendo responsable de laaplicación de su sistema de credenciales, seveía criticada por los fallos de sus miembrosa título individual o del propio sistema y, porotro lado, de que si los propios gobiernosaceptaban su responsabilidad directa, lasquejas inevitablemente se dirigirían a los or-ganismos gubernamentales encargados de laregulación profesional19,20. Todo ello explicapor qué, hasta muy recientemente, los siste-mas de regulación de la profesión médicahabían estado relativamente libres de super-visión externa.

Está ampliamente aceptado que la con-fianza en la actuación del médico individualy en la profesión en conjunto deviene funda-mental si se quiere mantener el estatus de laprofesión médica4-6. La historia demuestraque dicha confianza depende, en alto grado,de la creencia del público acerca de cómo laprofesión cumple sus obligaciones estableci-das en el contrato social. Esta percepción pú-blica ha sido ampliamente analizada por loscientíficos sociales que han estudiado el es-tatus de las profesiones en la sociedad. Du-rante la primera mitad del siglo XX, la con-fianza en la profesión médica se mantuvo en

unos niveles muy altos21,22. Los primeroscientíficos sociales que estudiaron el profe-sionalismo describieron los derechos y privi-legios otorgados a la profesión y las obliga-ciones exigibles a los médicos23,25 yenfatizaron el potencial conflicto existenteentre el altruismo y el interés propio, aunqueestimaron que el compromiso de servicio dela profesión bastaría para asegurar el com-portamiento altruista. De manera indudable,transmitieron la opinión mayoritaria acercade la plena confianza del público en la profe-sión médica. Pero por las décadas de los 60 yde los 70 fue emergiendo por todas partesuna «sociedad cuestionadora», que veía conescepticismo todo atisbo de autoridad6,9,11.En este contexto, las proclamas de altruismode la medicina fueron vistas como poco creí-bles y la autorregulación como insuficiente.La medicina fue acusada de una aplicacióniregular de sus estándares, demasiado laxos,y de utilizar el corporativismo de la profesiónpara proteger a los médicos incompetentes ocon comportamientos poco éticos. Y así, elpúblico en general fue perdiendo confianzaen el sistema de credenciales.

Vale la pena tener en cuenta las opinio-nes más recientes de los científicos socialesque han estudiado el profesionalismo a lolargo de las dos últimas décadas5,6,26. Duran-te la «etapa dominante» de la medicina, éstatuvo una gran influencia sobre las políticaspúblicas y llevó a cabo sus deberes regulado-res con muy poca supervisión externa5,6,pero cuando el Estado o el mercado devinie-ron dominantes, la profesión perdió unagran parte de su influencia6,26,27, a medida

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que se iba instalando la creencia de que laautonomía y la autorregulación profesiona-les no se ejercían mirando el beneficio de lasociedad. Recientemente, como resultado dela dominancia del Estado o del mercado en elcampo de la asistencia sanitaria, muchos so-ciólogos han hecho un llamamiento en favordel retorno del profesionalismo médico, en-fatizando que una mejor autorregulación (p.ej., el sistema de credenciales) constituye unrequisito apremiante5,6,10,26,28.

Credencialismo en la MedicinaOccidental

El credencialismo en medicina se pone enpráctica mediante dos procesos distintos: laacreditación de instituciones y de programasdocentes y la certificación y licencia de ejer-cicio de los médicos15,16. El proceso de acre-ditación suele aplicarse otorgando credencia-les por un período de tiempo limitado. Hastahace poco, tanto el proceso de licencia deejercicio como el de certificación solían serde duración ilimitada. Sin embargo, bajo lapresión de los gobiernos y de la sociedad araíz de los procesos contra médicos incompe-tentes o con comportamientos no éticos17,29-31,se ha venido a cuestionar aquel credencialis-mo otorgado de por vida32-34 y en todos lospaíses existe una presión creciente para quelos médicos demuestren formalmente elmantenimiento continuo de su competenciay se recertifiquen.

La licencia de ejercicio valora el nivel deconocimientos del médico y autoriza la prác-

tica de la medicina, ya sea como médico ge-neral o como especialista15,16,35. La certifica-ción, por su lado, es otorgada por un «bo-ard» o sociedad de especialidad y reconocela competencia en una determinada especia-lidad o subespecialidad médica.

Credencialismo de instituciones y programas docentes

Acreditación de facultades de Medicina

En 1904 la Asociación Médica Americana(AMA) creó su Consejo de Educación Médicae inmediatamente después estableció sus cri-terios de acreditación de facultades de Medi-cina10,36. Puesto que por aquellos tiempos po-día haberse visto con malos ojos que unosmiembos de la profesión hablaran mal deotros, la AMA convenció a la Fundación Car-negie para que encargara el Informe Flexner,con el objetivo de evaluar la bondad de laeducación médica en cada una de las faculta-des de medicina de Norteamérica37. Un infor-me semejante se realizó, un tiempo después,en el Reino Unido. Desde entonces, las facul-tades de medicina han venido evaluando re-gularmente sus criterios de admisión, la ade-cuación de sus «currícula», los recursosdisponibles para enseñar y la «performance»(rendimiento) de sus graduados. En caso deencontrar deficiencias, las facultades entranen un período de prueba para que ponganremedio y, en caso de no hacerlo, son exclui-das. El proceso se basa fundamentalmenteen la autoevaluación de la institución, utili-

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zando los estándares establecidos38. El órga-no de gobierno incluye representantes de di-versas organizaciones médicas y del públicoen general.

Para que la acreditación sea efectiva de-ben existir sanciones, de forma que los gra-duados en facultades no acreditadas sean re-chazados para formarse en programas deposgrado en Norteamérica y encuentren se-rias dificultades para ser aceptados a partici-par en las pruebas para la obtención de la li-cencia de ejercicio.

Acreditación de programas docentes de posgrado

Durante siglos, los médicos han viajadopara estudiar en instituciones de reconocidoprestigio o para formarse al lado de reconoci-dos expertos. El crecimiento de la educaciónformal de posgrado se produjo básicamente enel siglo XX, habiendo comenzado con la ofertade un año de residencia en un reducido núme-ro de hospitales, antes de la primera guerramundial10,36,39. Hacia 1916, el Consejo de Edu-cación Médica de la AMA visitaba las institu-ciones educativas y por los años 1920 estable-ció estándares mínimos para los programas deposgrado10,39. En 1923 empezó a publicar laslistas de centros acreditados (equivalente allistado de programas acreditados).

El incremento de la especialización enmedicina originó una evidente necesidad deacreditación y en todo el mundo se crearondiferentes organismos responsables de lamisma. En Estados Unidos, los «boards» deespecialidades asumieron la responsabilidad,

coordinándose con el Consejo Americano deEducación Médica Graduada (ACGME) y el«Board» Americano de Especialidades Médi-cas (ABMS)10,36,39. A partir de la introducciónde la formación posgraduada en EstadosUnidos, se empezaron a acreditar programashospitalarios. En Canadá se creó el «RoyalCollege of Physicians and Surgeons» comoorganismo encargado de la acreditación delos programas de especialidad, al que seañadió en 1955 el Canadian College of Fa-mily Practice para el ámbito de la medicinade familia12,40. Tales organizaciones origina-riamente acreditaban programas hospitala-rios, pero en 1970 decidieron que toda for-mación de posgrado debía ser universitariay, en consecuencia, a partir de entonces sólose acreditaron programas universitarios. Enel Reino Unido los programas educativos sonacreditados por los diversos «Royal Colle-ges», muchos de los cuales cuentan con unalarga y rica trayectoria6,39.

Tales procesos de acreditación se basanen la autoevaluación por parte de la institu-ción y en el «peer review» (evaluación porcolegas). Las sanciones por no cumplir losrequisitos establecidos comportan la imposi-bilidad de conceder certificados de compe-tencia, que son necesarios para acceder a unpuesto de trabajo en la actualidad.

Acreditación de hospitales

Por más que no esté directamente relacio-nada con la acreditación individual para ejer-cer la medicina, la acreditación de hospitalesdebe ser tenida en cuenta a la hora de discu-

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tir sobre el credencialismo como garantía decalidad. Puesto que una gran parte de la edu-cación médica tiene lugar en hospitales, losestándares del centro pueden influir decidi-damente en el proceso educativo. Aunque nofue éste el propósito inicial de la acreditaciónde hospitales cuando fue instaurada en 1916por el Colegio Americano de Cirujanos paramejorar la calidad asistencial41, a medida quese fue desarrollando el proceso de acredita-ción en Norteamérica se hizo cada vez másnecesario que la formación posgraduada sellevara a cabo únicamente en institucionesque no sólo reunieran los requisitos mínimossino que, además, exhibieran un alto gradode excelencia10,39. Como consecuencia, a lahora de acreditar un hospital docente, la per-tinencia de las instalaciones y de los recursosdestinados a la educación constituyen un im-portante capítulo del proceso de acreditación.Como en el caso de otros procesos de acredi-tación, también aquí se basa en la autoeva-luación de la institución y en un proceso de«peer review». La acreditación se lleva a caboperiódicamente y las sanciones ocupan un lu-gar importante, puesto que la formación deposgrado no puede llevarse a cabo en hospi-tales que no estén debidamente acreditadospor no cumplir los requisitos.

Credencialismo de individuos

Licencia de ejercicio

La historia de la licencia de ejercicio varíade unos países a otros, pero es a mediados

del siglo XIX cuando aparece la necesidad deintroducir alguna forma de credencialismoen la mayoría de ellos6,10,32,39. Dada la exis-tencia de múltiples proveedores de asistenciasanitaria, el público necesitaba algún siste-ma de garantía de la calidad a medida que laciencia moderna posibilitó una asistenciamás compleja y, consecuentemente, de másdifícil regulación. Las por entonces reciente-mente creadas asociaciones profesionalesnacionales actuaron de «lobbies» ante losrespectivos gobiernos, con objeto de obtenerel privilegio de decidir y mantener los requi-sitos para poder ejercer y para asegurar lacalidad de la asistencia. Además, solicitarony obtuvieron el monopolio de la práctica dela medicina. En el Reino Unido, el sistemacentralizado de registro de los médicos auto-rizados fue creado por el «General MedicalCouncil»43. En Estados Unidos y Canadá,ambos con sistemas políticos federales, losdiversos estados y provincias legislaron parala introducción de organismos reguladoresde la licencia de ejercicio10,12, los cuales esta-blecieron los requisitos para el ejercicio que,en general, incluían la titulación en una es-cuela acreditada, un mínimo de formaciónposgraduada, y la superación de un examen,con aplicación de diferentes metodologías,sobre conocimientos y habilidades.

Relicencia y revalidación

Hasta hace poco, a menos que existierauna demostración evidente de incompetenciao de comportamiento no ético, la licencia deejercicio era de por vida. Pero en las últimas

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décadas se ha ido tomando conciencia deque una credencial otorgada a un médico re-cién licenciado no constituye ninguna garan-tía de que su competencia se mantenga a lolargo del tiempo32-34 y, consecuentemente, seha hecho más fuerte la presión para la ree-valuación de la competencia de forma regu-lar y periódica. La profesión médica se hamostrado muy reticente17, hasta el punto queIrvine ha podido afirmar que «la relicenciabasada en la evaluación de la práctica noexiste a pesar de lo mucho que se viene ha-blando de ella»35. Se ha puesto el énfasis enla revalidación del mantenimiento de la ca-pacidad del médico para cumplir con los re-querimientos actuales a través de su partici-pación documentada en programas oactividades educativos, la evaluación de supráctica y la toma en consideración de lasopiniones de los pacientes y de los colegassobre su competencia y conducta33-35. Se hanido desarrollando procesos relacionados condicha evaluación y se viene poniendo elacento en identificar a los médicos margina-les, para los que se aconseja poner en prácti-ca programas educativos y orientativos queles ayuden a superar sus lagunas. La penali-zación que se aplica es la pérdida temporal odefinitiva de la licencia de ejercicio.

Certificación

A diferencia de la licencia de ejercicio,que es absolutamente necesaria para la prác-tica profesional, la certificación fue conside-rada en sus comienzos como voluntaria, re-presentando una credencial indicativa de que

el médico en cuestión había demostrado unnivel competencial en un determinado campode la medicina10.

El desarrollo de los «boards» de especiali-dades tuvo lugar, en Estados Unidos, antes dela primera guerra mundial y el primero deellos (el de oftalmología) se creó en 191344.Otras especialidades le siguieron y en 1933 secreaba el «Board» Americano de Especialida-des Médicas (ABMS), con el objetivo de ase-gurar unos requisitos uniformes, misión quetodavía sigue ejerciendo45. En Canadá, la cer-tificación de especialidades se introdujo con lacreación del «Royal College of Physicians andSurgeons», que debía velar por el manteni-miento de los estándares de las diversas espe-cialidades12. La introducción de credencialesen el ámbito de la medicina de familia fue unarealidad durante la segunda mitad del sigloXX en ambos países10,12,42. Y en el Reino Uni-do, durante más de 200 años los especialistashan recibido sus credenciales cuando se hanafiliado a alguno de los Royal Colleges. Asípues, podemos ver que el credencialismo haido surgiendo y desarrollándose a lo largo dela segunda mitad del siglo XX6,17,39.

En Norteamérica ha venido siendo usualque las credenciales de competencia en unadeterminada especialidad se hayan acredita-do mediante la superación de un examen yla realización de un programa formativoacreditado. En el Reino Unido, los exámenesno suelen ser una práctica habitual y se pre-fiere la realización de un programa formativoacreditado.

El auge de las subespecialidades ha con-tribuido a ampliar considerablemente el nú-

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mero de los organismo acreditadores y, así,se ha incrementado extraordinariamente ladiversidad de credenciales públicas. Por másque esto ha venido a complicar aún más lossistemas sanitarios, constituye una realidadde la vida moderna y todo hace prever queva a continuar en el futuro.

Recertificación

Al igual que para el caso de la licencia, laidea de que la certificación de la competenciadel médico en un momento determinadopueda servir de garantía de su mantenimien-to a lo largo del tiempo ya no se puede se-guir sosteniendo32,46. El acelerado crecimien-to del saber y de la innovación tecnológicaexige que el médico deba ir actualizandocontinuamente sus conocimientos y habili-dades. Ha habido suficientes casos de in-competencia o de comportamiento no éticocomo para que el público exija pruebas delmantenimiento de la competencia19, lo queha contribuido a que proliferen las opinionesa favor de la recertificación de los médicos47,actualmente un requerimiento del «Board»Americano de Especialidades Médicas y dediversos «boards»examinadores47.

Así pués, en la actualidad las credencia-les otorgadas ya no son ilimitadas y se exigeuna revisión periódica de la práctica, lo quese lleva a cabo mediante diversas metodolo-gías que incluyen los exámenes sobre cono-cimientos, la documentación sobre los patro-nes de práctica, el «peer review» y la opiniónde otros médicos y de los pacientes44. Dadoque los patrones de práctica varían extraor-

dinariamente, parece lógico que el proceso secircunscriba a cada médico en particular, conel objetivo de acreditar el mantenimiento desu competencia y otorgarle la oportuna cre-dencial. Hay que señalar que tales métodosvan haciéndose cada vez más sofisticados yrigurosos y que la información que propor-cionan debe hacerse pública para proporcio-nar garantías de la competencia individual.

El futuro

La situación actual es el resultado de laevolución del credencialismo en medicina alo largo de un siglo y medio. Hay que remar-car el hecho de que, desde el punto de vistade la sociedad, el objetivo permanece inalte-rable: la protección del público mediante unsistema de credenciales que asegure, a lavez, la competencia del médido y la optimi-zación de la calidad asistencial. Inicialmenteel foco de atención venía siendo la existenciade unos estándares y la constatación de queeran observados por el médico. Con el tiem-po, el énfasis se ha ido desplazando haciahacia la constatación de que el médico man-tiene su nivel de conocimientos y de habili-dades, así como su profesionalismo.

Podemos identificar cuatro grandes ten-dencias. En primer lugar, si en un comienzola idea fue que la licencia otorgaba al médicola capacidad de ejercer en cualquier campode la medicina, en la actualidad la certifica-ción de la competencia se circunscribe acampos muy reducidos de especialización.En segundo lugar, la experiencia ha demos-

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trado que un médico que ha recibido sus cre-denciales en un momento determinado de sucarrera profesional no necesariamente va amantener sus conocimientos y habilidadesactualizados a lo largo de su vida, por lo quedebe introducirse algún tipo de evaluaciónperiódica de estos componentes competen-ciales46. En tercer lugar, la capacidad de laprofesión médica para garantizar que lacompetencia inicial y continuada de susmiembros a través de la autorregulación es-tán aseguradas ha demostrado sus flaquezasy cada vez más la sociedad demanda cam-bios en el marco en el que se ejerce la auto-rregulación, llegando incluso a exigir la limi-tación de los privilegios de la profesión porlo que respecta a su regulación17. Finalmen-te, durante décadas la medicina ha venidoaplicando su proceso de credenciales en unmarco de secretismo, sin la participación delpúblico, lo cual ya no es aceptado hoy porhoy, de manera que se exige la participacióndel público en los organismos reguladores enun número cada vez mayor, que para algu-nos incluso debiera ser mayoritario43,48.

Estas tendencias son el resultado de unacombinación de factores que incluye el au-mento del coste de la medicina, su importan-cia para el bienestar de la sociedad, las de-mandas de un mayor compromiso de laprofesión y, de forma incuestionable, el evi-dente fracaso de la autorregulación profesio-nal. El informe sobre la incidencia de erroresmédicos en diversos países30, la amplia pu-blicidad sobre los casos de mala práctica enEstados Unidos49, los casos Bristol y Ship-man en el Reino Unido17, un episodio seme-

jante al caso Bristol ocurrido en Canadá31, yla incapacidad de la medicina para manejarlos frecuentes conflictos de intereses50, hanconducido a que el público y los políticospiensen que el sistema de credenciales no essuficientemente riguroso. El futuro vendrácaracterizado por las presiones procedentestanto del interior de la propia profesión comode fuera de la misma, para mejorar el siste-ma de credenciales. Las presiones externasde los gobiernos y las organizaciones van aconducir a un mayor grado de compromisode la profesión con su sistema de credencia-les; a una supervisión más acentuada delsistema de regulación, incluyendo la imposi-ción de políticas de gobierno de los órganosreguladores y, finalmente, la remoción delprivilegio de la autorregulación en áreas enlas que la profesión ha evidenciado su inca-pacidad para asumir responsabilidades decambio en dicho proceso y, consecuentemen-te, en el sistema de credenciales. Todos éstosson cambios que, de hecho, ya se están pro-duciendo.

Nunca se hará demasiado énfasis en elhecho de que el futuro del sistema de cre-denciales en medicina depende de cómo losorganismos reguladores profesionales hanllevado a cabo su labor. Al analizar la histo-ria del sistema de credenciales, resulta evi-dente que en muchos países dicha función seha ejercido con gran habilidad y creatividad.La acreditación de las facultades de medicinay de sus programas docentes ha sido muyefectiva, en gran parte porque ha habido unatendencia a imponer elevados estándarespara dichas instituciones. Adicionalmente,

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aun aceptando que siempre se puede aspirara más, la licencia de ejercicio y la certifica-ción han sido muy eficaces. Los mayoresfracasos han ocurrido en el mantenimientode los estándares, y de ahí el creciente inte-rés por la relicencia, la recertificación y la re-validación. Dame Jane Smith, en su informesobre el caso Shipman en el Reino Unido, haconcluido que cuando la profesión se enfren-ta al dilema de proteger a los ciudadanos o alos colegas, suele optar por lo segundo51. Sise continúa por este camino y la población lopercibe claramente, no hay duda de que elfuturo sistema de credenciales va a ser muydistinto. He aquí por qué la propia profesióntiene la llave del futuro de dicho sistema.

De todas formas, hay razones para el op-timismo. Los médicos siguen gozando de unalto grado de confianza por parte de la po-blación y, aunque lo han perdido parcial-mente, sigue siendo mucho más alto del quegozan los políticos22,25. Cabe deducir de elloque el público es un aliado potencial en cual-quier caso de desacuerdo sobre cómo regularla profesión. Además, muchos observadorescreen que los gobiernos se muestran reaciosa regular la profesión directamente comoconsecuencia de los riesgos políticos inhe-rentes19. Por este motivo va emergiendo eldeseo de «regular a los reguladores»17, esta-bleciendo condiciones más explícitas e invo-lucrando más activamente a la población enel proceso, a costa de minimizar el peso de lapropia profesión. Aún así, es muy probableque la autorregulación, incluyendo el siste-ma de credenciales, siga siendo una respon-sabilidad de la profesión, a menos que ésta

se muestre claramente incapaz o renuente aejercer dicha reponsabilidad de manera rigu-rosa.

Los científicos sociales han dejado claroque la autorregulación ofrece mayores ga-rantías a la población que la regulación ex-terna. William Sullivan ha llegado a afirmar,de manera elegante, que «ni los incentivoseconómicos, ni la tecnología, ni el controladministrativo han demostrado su eficaciapara garantizar la integridad contemplada enel ideario del profesionalismo»5.


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Lecturas recomendadas

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Tres aproximaciones a la definición de conocimiento

Tanto el conocimiento como el aprendiza-je pueden ser examinados desde dos pers-pectivas, la individual y la social. Éstas pue-den ser consideradas análogas a las teoríassobre las partículas y las ondas de la luz.Una perspectiva individual del conocimientoy del aprendizaje nos permite explorar tantolas diferencias entre lo que las personasaprenden y la manera en que lo hacen comolas diferencias relativas a la forma en que in-terpretan lo que aprenden. Una perspectivasocial centra la atención en la construcciónsocial del conocimiento y de los contextospara el aprendizaje, y sobre el amplio abani-co de prácticas y productos culturales que

proporcionan recursos cognitivos para elaprendizaje. Esta situación se ve complicadapor las discusiones en torno a lo que se debeconsiderar conocimiento. Actualmente exis-ten tres definiciones diferentes de conoci-miento de uso común, todas ellas en estadode constante evolución.

La profesión médica ha definido habitual-mente el conocimiento en términos de cono-cimiento codificado, que hasta hace muypoco ha venido siendo definido como lo pu-blicado en libros y revistas; pero el término«experteza»*, que tiene connotaciones másamplias, incluye también los aspectos del co-nocimiento personal que se desarrollan através de la experiencia y al margen del sis-tema del conocimiento codificado. Éste estásujeto a controles de calidad por parte de di-rectores de publicaciones, por el proceso derevisión por expertos y por el debate, y se leha concedido su status por su incorporacióna los programas educativos, exámenes y ca-

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CONOCIMIENTO PROFESIONAL EN LA PRÁCTICA

MICHAEL ERAUTProfessor of Education. Institute of Education. University of Sussex. Falmer, Brighton (Reino Unido).

Michael Eraut es actualmente Editor de Learning in Healthand Social Care y dirige el proyecto TLRP sobre aprendizajeen los estadios iniciales de la carrera profesional. Sus áreas deestudio e investigación han sido la naturaleza del conocimien-to profesional, la epistemología del conocimiento práctico, laformación inicial y continuada de gestores, profesionales ytécnicos, las relaciones entre la teoría y la práctica y otras si-milares. En los últimos años sus investigaciones se han cen-trado en el aprendizaje no formal y el conocimiento tácito enel marco del trabajo profesional desde la perspectiva tanto te-órica como práctica. Es autor de numerosas publicaciones so-bre estas materias.

*N. de la R. Aunque no aceptado en el Diccionario de la Len-gua Española de la RAE, introducimos el término «experteza»(cualidad o condición de experto) como traducción del térmi-no inglés expertise, cuya habitual traducción a nuestro idio-ma como «experiencia» no contiene el necesario matiz decualidad o condición de experto.

lificaciones. Los guardianes del sistema deconocimiento codificado son las universida-des y los consejos y organizaciones de in-vestigación de carácter público, aun cuandoun número cada vez mayor de publicacionesconcernientes al conocimiento científico de ladisciplina médica es generado ahora porotras organizaciones (Gibbons et al., 1994).Todavía está por ver cómo sobrevivirá estesistema al creciente uso de la publicación ycomunicación electrónica que difunde el co-nocimiento con anterioridad a la publicaciónen soporte tradicional del mismo. Incluso ensu forma actual, el sistema de conocimientocodificado es mucho más complejo de lo quese reconoce habitualmente. Por ejemplo,además de las publicaciones académicas,hay documentos políticos, publicaciones deun gran número de grupos de consumidores,estadísticas médicas, informes de auditoríalocales y una gran variedad de historias clí-nicas de pacientes.

Los elementos nucleares del conocimientocodificado son la aceptación y la verdad.Toda publicación con aspiraciones cuentacon editores y revisores que controlan laaceptación de lo que reciben para publica-ción, utilizando criterios de originalidad y,en el caso de revistas de naturaleza máscientífica, la verdad según los parámetros delos colectivos a los que la publicación quiereatraer como lectores. Algunas personas con-sideran como no problemáticos estos crite-rios, al menos en teoría; otras contemplan elsistema de aceptación para publicación comoproblemático desde el punto de vista socio-político, y como problemática también desde

la perspectiva epistemológica la afirmaciónde verdad que acompaña a esa aceptación.Aunque es poco probable que los sistemasde conocimiento se desarrollen desde unaperspectiva posmoderna, la aceptación o re-chazo de trabajos enviados para publicaciónbasados en juicios sobre su fiabilidad y cre-dibilidad son cuestiones básicas en cualquiersistema de conocimiento codificado.

El conocimiento cultural que no ha sidocodificado desempeña un papel clave en lamayoría de actividades y prácticas en el ám-bito laboral. Existen discrepancias conside-rables sobre hasta qué punto tal conocimien-to puede hacerse explícito o representarse encualquier forma textual, y la evidencia acu-mulada hasta el momento sugiere que se haexagerado mucho su convertibilidad en co-nocimiento codificado (Eraut, 2000). Lo quesí parece gozar de aceptación general es quegran parte del conocimiento cultural no codi-ficado se adquiere de manera informal a tra-vés de la participación en actividades socia-les, y así demasiado a menudo se «da porsupuesto» que las personas no son conscien-tes de la influencia que éste ejerce sobre sucomportamiento. Este fenómeno abarca másámbitos que el aprendizaje implícito, gene-ralmente asociado al concepto de socializa-ción. Además de las prácticas y los discursosculturales de las diferentes especialidadesmédicas y de un amplio abanico de otrasprofesiones sanitarias, se ha de tomar enconsideración el conocimiento cultural de lasalud y la enfermedad que impregna las cre-encias y comportamientos de los pacientescon diferentes bagajes culturales.

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El conocimiento personal es el contra-punto individual al conocimiento cultural,que he definido (1997) como lo que las per-sonas, a nivel individual, aportan a las si-tuaciones, lo que les permite pensar, interac-tuar y actuar. El fundamento de estadefinición es que su rasgo descriptivo es eluso del conocimiento, no su verdad. Esto lepermite a uno investigar los efectos del co-nocimiento personal sin ser necesariamentecapaz de representar ese conocimiento deuna forma codificada, aunque sí de incorpo-rar aspectos de la experiencia personal, lasabiduría práctica y el conocimiento tácito.Por ejemplo, éste incluye no sólo versionespersonalizadas del conocimiento público co-dificado, los conceptos acerca de cómo esusado, sino también el conocimiento cotidia-no de las personas y de las situaciones, elsaber hacer plasmado en habilidades y prác-ticas, recuerdos de casos anteriores y aconte-cimientos episódicos. Podría incluir tambiénvariados aspectos del conocimiento de símismo, de las actitudes y emociones. La evi-dencia del conocimiento personal derivaprincipalmente de la observación de actua-ciones, y esto implica un enfoque holísticomás que fragmentario del conocimiento, por-que, aunque uno se detenga a deliberar, elconocimiento que uno utiliza ya está dispo-nible de una manera integrada y lista para laacción.

Las habilidades pueden ser consideradascomo una forma de conocimiento tanto cultu-ral como personal, dependiendo del centro deatención. A su vez, el término tiende a serutilizado a dos niveles. Un nivel se utiliza

para describir acciones que se cree están ba-sadas únicamente en la memoria de procedi-mientos, aunque el conocimiento necesariopara decidir cuándo hacer uso de esa habili-dad incluirá la comprensión situacional, queno es una habilidad. Tales habilidades pue-den o bien ser clasificadas como técnicas obien ser tratadas como atributos culturalespresupuestos. Mientras que existe un cuerpode conocimiento codificado sobre esas habili-dades, uno no puede desarrollar esa habili-dad simplemente «aprendiendo las palabras»;eso podría ser incluso un impedimento. Elotro nivel de utilización está relacionado conlos procesos, que se construyen a partir deuna mezcla de conocimiento de procedimien-tos y otras formas de conocimiento, por ejem-plo, el trabajo en equipo, el liderazgo, o la so-lución de problemas. Existe el peligro de queclasificar estas capacidades como «habilida-des» niegue de manera implícita tanto sucomplejidad como su posible dependencia dela experiencia personal.

El trabajo en equipo y la solución de pro-blemas por parte de grupos de personas in-troducen la cuestión del conocimiento elabo-rado en equipo, lo que hace que su capacidadcombinada sea mayor que la de cada uno desus miembros cuando actúan de forma indi-vidual. Esto incluye la comprensión desarro-llada de forma mutua que impregna sus dis-cursos, la adaptación y colaboración mutuaen situaciones que requieren respuestas rápi-das, el mutuo grado de conciencia de las dife-rentes perspectivas y experiencias que am-plían y profundizan su capacidad pararesolver problemas y los procedimientos

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acordados para la toma de decisiones. Aun-que no cabe duda de que su nuevo conoci-miento parte de recursos culturales, es proba-ble que esté demasiado localizado y basadoen el equipo como para que se le cataloguecomo conocimiento cultural; tampoco podríaser considerado como puramente personal.No es, desde luego, un conocimiento codifica-do, y sí, probablemente, claramente tácito; asíque no puede ser encuadrado en ninguna delas tres definiciones. No hay duda de quesurgirán otras excepciones cuando se profun-dice en este análisis.

Por último, es útil considerar el papel delconocimiento codificado que no deviene pú-blico, porque es muy relevante en muchossistemas de gestión del conocimiento. Losejemplos típicos son las historias clínicas delos pacientes, los archivos personales y dife-rentes documentos internos. El nivel de se-guridad será por lo general alto para mante-ner un grado adecuado de confidencialidad opara proteger información sensible. Es dis-cutible que esto pueda considerarse máscomo información que como conocimiento,pero es probable que su organización impli-que algún tipo de concepción sobre su uso;por tanto, hay motivo para considerarlocomo conocimiento. Se convierte en conoci-miento cultural si se le asocia a otro conoci-miento cultural presente en la organización;o en conocimiento personal si, por ejemplo,forma simplemente parte del conocimientode un médico de familia sobre su paciente.Podría considerarse codificado si devinierauna parte no identificable de alguna estadís-tica al alcance del público.

El papel de la teoría

Una profesión es más un campo de aplica-ción que una disciplina, porque su razón fun-damental deriva de su propósito social y no deninguna forma distintiva de conocimiento. Ha-bitualmente, hace uso de teorías provenientesde diferentes disciplinas formales, adecuándo-las a y resituándolas en sus propios contextosprofesionales; en medicina, a estas disciplinasse les denomina de manera conjunta comociencia biomédica, y su adecuación se justificasólo en la medida en que adelanta el propósitosocial de la profesión. Las profesiones, sin em-bargo, no son completamente dependientes deteorías importadas; ellas también crean suspropias teorías tanto en las prácticas académi-cas como en las profesionales. Estas teoríaspueden estar basadas en la investigación em-pírica y en las estructuras conceptuales pro-pias del campo aplicado y en el ámbito de laatención sanitaria reciben la denominación deciencia clínica. La relación entre la ciencia bio-médica y la ciencia clínica no es en absolutoclara, a pesar de lo significativa que resultapara el diseño del currículo médico académico.Lo que se sabe es que los médicos hacen esca-so uso de la ciencia básica en la explicación decasos, mientras que los investigadores médi-cos prefieren las explicaciones detalladas de laciencia básica, sin elaborar descripciones clíni-cas (Patel et al., 1989).

Patel y Kaufman (2000) ofrecen el si-guiente análisis:

«Consideramos que los resultados de la in-vestigación sobre el razonamiento médico clí-

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nico están de acuerdo con la idea de que lamedicina clínica y las ciencias biomédicasconstituyen dos mundos distintos y no com-pletamente compatibles, con distintos modosde razonamiento y formas de estructuracióndel conocimiento bastante dispares (Patel etal., 1989). El conocimiento clínico se basa enuna taxonomía compleja, que asocia los sín-tomas de la enfermedad con la patología sub-yacente. Al contrario, las ciencias biomédicasestán basadas en principios generales que de-finen cadenas de mecanismos causales. Portanto, aprender a explicar cómo un conjuntode síntomas coincide con un diagnóstico pue-de ser muy diferente de aprender a explicarqué es lo que provoca una enfermedad».

Existen dos escuelas de pensamiento so-bre cómo proceder. Schmidt y Boshuizen(1992), de Maastricht, sugieren la teoría dela encapsulación, según la cual los concep-tos y propuestas biomédicos se subsumenen un reducido número de propuestas clíni-cas relevantes. Esto viene apoyado por laconstatación de que los médicos en forma-ción con mayor grado de experiencia clínicalimitan el número de conceptos separadosque utilizan para describir un caso aislado.Sin embargo, Patel et al., de McGill, ponende relieve la evidencia de que cuando, comoocurre en los cursos de Problem Based Lear-ning (Aprendizaje Basado en Problemas),los estudiantes aprenden la ciencia básicaen un contexto de problemas clínicos, nopueden descontextualizar esa ciencia parautilizarla en otros contextos. Por ello argu-yen lo siguiente:

«La ciencia básica no proporciona losaxiomas, las analogías o las abstraccionesnecesarias para fundamentar la resolucióndel problema clínico. Más bien, proporcionalos principios que hacen posible organizarobservaciones que desafían la clasificación yel análisis clínico. También argüimos que,puesto que el razonamiento clínico requierela coordinación de múltiples tareas y objeti-vos, la habilidad de organizar y comunicarobservaciones es un prerrequisito absolutode la experteza médica».

Esto resulta particularmente importantecuando uno considera la creciente prevalen-cia de pacientes con múltiples afecciones en-tre la población mayor.

Su recomendación sobre la formaciónmédica la describen basándose en la distin-ción establecida por Salomon y Perkins(1998) entre dos tipos de transferencia, laprospectiva y la retrospectiva:

«La transferencia prospectiva tiene lugarcuando uno abstrae los elementos básicos…la comprensión conceptual, de manera pre-via a su aplicación. Este tipo de transferen-cia puede esperarse cuando uno está adqui-riendo el conocimiento científico básico enuna aula. La transferencia retrospectiva senecesita cuando uno hace frente a una nue-va situación y emprende una búsqueda deli-berada de conocimiento relevante ya adqui-rido. Este tipo de transferencia se ejemplificaen situaciones en las que uno está desarro-llando una tarea de razonamiento clínico ynecesita abstraer principios particulares

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para explicar un problema complejo. El retoal que hacen frente las facultades de medici-na es el de introducir conceptos en diferentescontextos y explicitar las relaciones entre losaspectos generales y específicos. Esto implicaencontrar el punto de equilibrio entre pre-sentar la información en contextos aplicados(como ilustraría un problema clínico) y per-mitir a los estudiantes deducir las abstrac-ciones y generalizaciones adecuadas paradesarrollar con mayor profundidad sus mo-delos de entendimiento conceptual».

Las teorías, sin embargo, no sólo derivande la evidencia empírica. Su otro papel es elde ayudar a los que practican la profesión aexplicar, entender y criticar las prácticas ocu-pacionales y los argumentos utilizados parajustificarlas, y a reconocer nuevas formas depensamiento acerca del papel de la profesióny de las nuevas formas de práctica propues-tas. Las teorías relativas a la ideología de laprofesión son particularmente importantesen las discusiones sobre sus objetivos y pro-pósitos y sobre las formas de interacción conlos clientes. La mayoría de los médicos tie-nen una concepción particular de su profe-sión, por ejemplo, una ideología o justifica-ción teórica de sus propósitos y prácticas entérminos de principios morales, visiones dela sociedad y creencias ocupacionales sobrela efectividad de diferentes prácticas. Esto esmuy relevante para el mantenimiento de laidentidad profesional y deriva en parte de losprincipios éticos articulados por los filósofosy, en parte, de las asunciones culturales so-bre el papel de aquella profesión que preva-

leció (o solía prevalecer) en aquella sociedadparticular. Pero esta identidad está, a la vez,cambiando y diversificándose como respues-ta a los nuevos retos y expectativas: la res-ponsabilidad pública, la mayor diversidad ét-nica de los pacientes, las organizacionesconformadas por ellos y sus mayores conoci-mientos, las demandas y el declive de la con-fianza, y nuevas cuestiones éticas surgidas araíz de los rápidos avances terapéuticos. Losmédicos necesitan ser mucho más conscien-tes de las variadas expectativas y preferen-cias de los pacientes, con los que sólo pue-den interaccionar adquiriendo más conoci-mientos culturales y más habilidades comu-nicativas culturalmente comprensivas.

A nivel teórico, el discurso de la éticaprofesional requiere que la atención se cen-tre en los significados de los conceptos evo-cados en el discurso de diferentes gruposculturales y en las maneras en que estossignificados afectan a las concepciones y lasacciones de las personas. Si uno toma enconsideración, por ejemplo, conceptos comolos de «justicia», «derechos», «competencia»,«calidad», «sensibilidad», «consulta» o «con-sentimiento informado», la importancia decomprender las diferentes interpretacionesculturales resulta evidente. Además, las teo-rías culturales sobre la enfermedad, el ma-lestar y el bienestar, que ejercen un profun-do efecto sobre las acciones de las personas,han sido habitualmente excluidas del canonde conocimiento codificado bajo la exclu-yente etiqueta de «teorías legas». Tanto losmédicos como los pacientes tienen concep-tos y teorías personales que se asientan en

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gran medida en el conocimiento cultural, in-cluido el conocimiento codificado, aunquetambién adoptan visiones personales a tra-vés del uso y la experiencia individuales,bajo las que a menudo subyace una impor-tante transformación que tiene lugar duran-te el proceso.

A pesar de que esto suena eminentemen-te sensato, tenemos que ser conscientes de lafuerte tendencia que se da en las profesionesinterpersonales a construir teorías sobre lapráctica que son ideológicamente atractivaspero casi imposibles de implementar. El ma-yor problema es que a los profesionales im-plicados se les insta a adoptar prácticas queexigen grados muy superiores de dedicaciónde tiempo y esfuerzo, y que en modo algunopueden financiar ni los usuarios de los servi-cios ni los fondos públicos. De ahí que hayauna distancia notable entre las teorías sobreel ejercicio profesional expuestas por anti-guos practicantes «ilustrados», basadas encómo les hubiera gustado a ellos haber de-sempeñado su profesión, y la práctica de losprofesionales de hoy. Esto contrasta con unapostura adoptada comúnmente en el lugar detrabajo, en la que la forma actual de ejercerla profesión se acepta de manera acríticacomo una realidad inevitable. Ni la ideologíani el simple cumplimiento proporcionan unabase adecuada para el servicio profesional;esta situación sólo puede abordarse a travésde la negociación de cambios tanto en loconcerniente a las expectativas de y a losacuerdos para los servicios sanitarios, unproblema que la mayoría de los políticos sesacuden con diligencia.

Tres tipos de evidencia

La información generada por uno mismoo por otros es tratada como evidencia cuandose cita bien como prueba de la validez de unanálisis o diagnóstico, o bien como prueba afavor o en contra de un argumento, una con-clusión o una decisión. Pero sólo será públi-camente aceptada como prueba si se la con-sidera verdadera o se cree que existe unaprobabilidad razonable de que lo sea. Porello, la atención se centra en la procedencia yen la fiabilidad y en su grado de compatibili-dad con otras pruebas. En medicina se utili-zan habitualmente tres tipos de evidencia,cada uno dependiente de un tipo de credibili-dad diferente:

1) Evidencia basada en la investiga-ción a partir de la investigación publicadaque supera las revisiones críticas de esa áreade investigación.

2) Otras evidencias científicas genera-das por un proceso en el que hay implicadosprocedimientos científicos con un registroprobado de producción de resultados válidosy fiables.

3) Evidencia basada en la práctica de-rivada de prácticas profesionales reconocidaspor la profesión implicada, y obtenidas deacuerdo a los criterios contemplados por losexpertos de la profesión.

La evidencia basada en la práctica se uti-liza siempre en la toma de decisiones sobreun paciente en particular y, en el ámbito sa-nitario, este tipo de evidencia lo pueden pro-

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porcionar distintos miembros de un equipopluridisciplinar. Las prácticas profesionalesreconocidas cuya evidencia se acepta sin dis-cusión incluyen el examen clínico y los pro-cedimientos para confeccionar la historia clí-nica. Estos procesos se aprenden a través delaprendizaje y de la experiencia personal,cuya naturaleza discutiremos a continua-ción. Otras evidencias científicas pueden serrecogidas tanto por los médicos y enfermeroscomo por diferentes especialistas tales comocientíficos biomédicos y radiólogos. La expe-riencia en la interpretación de esta evidenciavaría según su complejidad y la aplicabilidadde las normas comunes, y algunos médicospueden sobreestimar su competencia o nocontar con el tiempo suficiente para consul-tar a los científicos que proporcionaron talesevidencias. La evidencia basada en la inves-tigación difiere de la de los otros dos tipos encuatro aspectos:

— Está basada en grupos de población másque en pacientes individuales.

— Es generada por investigadores con quie-nes los médicos tienen escaso contacto.

— Su producción es costosa.— Puede ser difícil de localizar y evaluar.

Por ello se dedica una gran atención a lacalidad de tal evidencia y al uso que de ellase hace.

Los orígenes de lo que se ha venido en lla-mar medicina basada en la evidencia descan-san en la investigación sobre la toma de deci-siones, destinada a la mejora no tanto de lacomprensión como de la capacidad humana

mediante la acumulación de grandes cantida-des de información, la expansión de la cober-tura de la investigación y la extensión en eluso de los ordenadores para organizar, proce-sar y acceder a información relevante. El tér-mino adoptado originalmente fue el de análi-sis de decisión clínica (Weinstein y Fineberg,1980). Su primera y principal área de aplica-ción fue la del estudio de los medicamentos através de los ensayos controlados aleatoriza-dos (ECA), que pasaron de ser una rareza en1960 a práctica obligada a partir de 1990.Desde entonces, este método ha ido aplicán-dose cada vez más a los tratamientos quirúr-gicos y a las pruebas diagnósticas. Al mismotiempo, los principios de la epidemiología,cuyo objetivo es el de estimar la probabilidadde ocurrencia y distribución de los trastornosde salud y de las enfermedades, han ido apli-cándose cada vez más a la práctica clínica.

La expresión «medicina basada en la evi-dencia» se vio considerablemente promovidapor su aparición como título de un artículoen el Journal of the American Medical Asso-ciation (1992) elaborado por el Evidence-Based Medicine Working Group de la Mc-Master University de Ontario, cuya nueva yradical facultad de medicina había expuestola idea del aprendizaje basado en problemasalrededor de veinte años antes. Sus primeraspalabras declaraban que estaba surgiendoun nuevo paradigma de la práctica médica, ycinco años más tarde tuvo lugar la presenta-ción completa de este paradigma en un librode bolsillo titulado Evidence-Based Medicine:How to practice and teach EBM (Sackett etal., 1997), cuya autoría recaía en dos impor-

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tantes miembros del McMaster Group -DavidSackett, ahora Director del NHS R&D Centrefor Evidence-Based Medicine en Oxford, yBrian Haynes, Jefe de la Health InformationResearch Unit en McMaster- y dos profeso-res de medicina. Este libro está dirigido mása los clínicos que a los investigadores yconstituye una guía sobre cómo y cuándoexactamente deberían utilizar la evidenciadisponible a partir de la investigación. Tam-bién explica cómo el uso de la evidencia de-rivada de la investigación se integra con mu-chos de los datos específicos de cadapaciente y queda informada por la experien-cia previa de los médicos.

El informe McMaster de 1992 puso tam-bién de relieve que, mientras el nuevo para-digma era de vital importancia, su imple-mentación se basaba todavía en los viejosconocimientos:

«La experiencia clínica y el desarrollo dela intuición clínica (particularmente con res-pecto al diagnóstico) conforman una partenecesaria y crucial del proceso para conver-tirse en un médico competente. Muchos as-pectos de la práctica clínica no pueden, o nopodrán, ser jamás adecuadamente examina-dos. La experiencia clínica y sus leccionesson particularmente importantes en estas si-tuaciones. Al mismo tiempo, los intentos sis-temáticos de registrar observaciones de unamanera reproducible y no sesgada aumentanclaramente la confianza que uno puede teneren los conocimientos acerca del pronóstico delos pacientes, del valor de las pruebas diag-nósticas y de la eficacia del tratamiento».

El artículo hacía también una llamada deatención en contra de poner excesivo énfasistanto en los conocimientos personales de losmédicos como en la ciencia biomédica.

«A falta de una observación sistemática,se debe ser cauto a la hora de interpretar lainformación proveniente de la experienciaclínica y de la intuición, porque a veces pue-de resultar engañosa».

«El estudio y la comprensión de los me-canismos básicos de la enfermedad son guí-as necesarias pero insuficientes para lapráctica clínica. Los bases racionales para eldiagnóstico y el tratamiento que derivan deprincipios fisiopatológicos básicos pueden,en realidad, ser incorrectas y conducir a ha-cer predicciones inexactas sobre el valor delas pruebas diagnósticas y la eficacia de lostratamientos» (McMaster, 1992, p 2421).

La conclusión fundamental que hay queextraer de estas autorizadas fuentes es quela medicina basada en la evidencia se funda-menta no sólo en los datos aportados por lainvestigación y otras pruebas científicas,sino también en las que proporciona la prác-tica. Para los médicos clínicos y para quienesles forman uno de los asuntos más críticosparece ser el equilibrio entre ambos tipos deevidencia.

En cualquier caso, la enorme inversiónque se realiza a nivel mundial en investiga-ción farmacológica y médica en general haconferido a la medicina basada en la eviden-cia un perfil mucho más político. De ahí que,en gran medida, la defensa actual de la prác-

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tica basada en la evidencia se fundamenteen la asunción de que ya hay suficientes da-tos derivados de la investigación como paradeterminar claramente, que no informar, unnúmero importante de las decisiones de losclínicos. Por todo ello también se ha produci-do una importante inversión pública en sis-temas de gestión del conocimiento, diseña-dos para que los resultados de las investi-gaciones estén no sólo al alcance de los polí-ticos, sino también de todos y cada uno delos médicos. Esto ha venido acompañado poruna creciente presión para aprovechar al má-ximo este cada vez mayor cuerpo de conoci-miento codificado.

El «patrón oro» de la investigación médi-ca es el ensayo controlado, aleatorizado, deuna intervención médica, y su Fort Knox esla Cochrane Database of Systematic Reviews,un recurso electrónico con actualizacionestrimestrales, preparado, mantenido y difun-dido por una organización internacional, laCochrane Collaboration (Colaboración Coch-rane). Según Sackett et al. (1997), la base dedatos Cochrane establece «un novísimo y su-perior estándar para la localización, jerar-quización, resumen y comunicación de laevidencia obtenida a partir de los ensayos».Pero también hacen referencia a que se nece-sitarán bastantes años para alcanzar un es-tadio en el que la «Cochrane Collaborationrecopile con éxito todos los ensayos contro-lados y aleatorizados de las intervencionessanitarias en cualquier ámbito». Algunasvías de recuperación de conocimiento pue-den ser excelentes (patrón oro), pero otrascontinuarán siendo más difíciles de encon-

trar y menos seguras. Durante una recienterevisión de trabajos de investigación en elmarco de un programa de formación médicade posgrado, pregunté a un grupo de consul-tores médicos sobre la proporción de decisio-nes médicas sobre las que existiera eviden-cia catalogable como «patrón oro», estuvierarecogida por la Cochrane Collaboration o no.Nadie habló de proporciones superiores al20%, pero todos convinieron en que estaproporción iba camino de incrementarse. Sinembargo, las opiniones sobre la rapidez conque se daría ese aumento y sobre cuándo al-canzaría un nivel de estabilidad fueron muydispares.

La práctica del metaanálisis en las revi-siones Cochrane implica en primer lugar laexclusión de todas las investigaciones queno sean ensayos controlados aleatorizadosy, además, la cuidadosa diferenciación de losestudios de investigación según las caracte-rísticas de la muestra del estudio (especial-mente la naturaleza y gravedad de las afec-ciones de los pacientes), del impacto delefecto y de otras condiciones contingentescomo las variables contextuales y los efectossecundarios. La razón para dar este enfoquea los ensayos controlados aleatorizados do-ble ciego es la de evitar influencias no desea-das por parte de los investigadores o del per-sonal que interviene en el estudio y hacerposible así una atribución más sólida de losresultados a la intervención concreta másque a otros factores.

Cuando se incluyen otros tipos de investi-gación, se dispone de más datos, pero su va-lor es por lo general menor, porque hay más

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opciones plausibles de interpretación de losdatos. El proceso se acerca más al de la tra-dicional revisión de estudios de investiga-ción que, como mucho, presta una conside-rable atención a interpretaciones alternativasa las que ofrecen los autores de los estudiospublicados. Así que es probable que su prin-cipal activo tome la forma de unos juicioscuidadosamente elaborados, basados en laspruebas, los argumentos y las prevencionesen contra de los excesos de confianza en lainvestigación. Tales revisiones pueden pesea todo contribuir a que se tome una decisiónmás acertada, pero su uso requiere una ex-periencia aún mayor por parte del médico.Debemos mencionar también que esta inves-tigación considerada como «patrón oro» seaplica de manera casi exclusiva al tratamien-to, e incluso en tales casos se requiere undelicado ajuste de acuerdo a las característi-cas de cada paciente. Asume que el diagnós-tico es correcto y normalmente no servirá enel caso de pacientes con afecciones múltiples,lo que hace que esta excepción sea cada vezmás probable a medida que los pacientes sonmás viejos. Las decisiones diagnósticas sefundamentan por lo general en un amplioespectro de evidencias basadas en la prácti-ca; la mejor descripción del proceso diagnós-tico sería la siguiente: la identificación porparte del médico de un patrón generado apartir de ensamblar diferentes tipos de infor-mación, derivada de la historia clínica delpaciente (obtenida mediante el pertinente in-terrogatorio), el examen físico, las pruebasrutinarias y, en caso necesario, la radiologíau otras técnicas de imagen, análisis micro-

biológicos u otras pruebas más sofisticadas,todos los cuales han de ser interpretados porlos médicos y a veces también por otros pro-fesionales sanitarios. Algunas de estas evi-dencias basadas en la práctica son recogidasal comienzo y otras, si es necesario, en esta-dios posteriores del proceso diagnóstico.Cuando los pacientes presentan un procesoagudo, la estabilización y el tratamiento delos síntomas que pueden poner en peligro suvida pueden preceder a la recogida de datosdiagnósticos que no pueden obtenerse deforma rápida; la respuesta del paciente a ta-les medidas de emergencia puede proporcio-nar algunas de las evidencias más importan-tes. Algunas pruebas diagnósticas se utilizanprincipalmente a efectos de diagnóstico dife-rencial tras constatar que las primeras evi-dencias recogidas son compatibles con va-rios diagnósticos.

La evidencia derivada de la investigaciónpuede contribuir a este proceso diagnósticode varias maneras. En primer lugar, estánlos resultados de la investigación epidemio-lógica, que valora la probabilidad de que seden diferentes afecciones médicas en gruposde población determinados. En el contextomédico, estos grupos pueden ser definidossegún un gran número de variables, entreellas: el género, la raza, la edad, la familia,la ocupación, la ubicación del hogar y el lu-gar de trabajo, el estilo de vida (p. ej., el há-bito de fumar, la dieta, el ejercicio, los via-jes) la altura, el peso, y la historia médicapropia y de la familia. Estos datos permitenuna asignación temprana de probabilidadesa cada uno de los posibles diagnósticos. En

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segundo lugar, la investigación que propor-ciona evidencia estadística de cómo los re-sultados de las pruebas pueden variar deacuerdo a muchas de esas variables pobla-cionales, de manera que permite obtener es-timaciones de la anormalidad del resultadode una prueba al compararlo con datos depacientes «similares». Junto con la investi-gación o la verificación local de la validez detal evidencia, dichas estimaciones propor-cionan un marco esencial para determinarsu significación. En tercer lugar, la investi-gación puede proporcionar evidencia sobrela capacidad discriminatoria de diferentesprocedimientos y pruebas diagnósticos.¿Cuál es la probabilidad de que una pruebaconcreta confirme un diagnóstico determi-nado? ¿Mejorará significativamente la deci-sión diagnóstica? ¿Qué errores es más pro-bable que deriven de su uso?

La naturaleza de la experteza

La poderosa atracción que ejerce la evi-dencia basada en la investigación ha tendi-do a desviar la atención de la experteza per-sonal de cada médico, lo que abarca elimportante asunto de cómo utiliza la evi-dencia basada en la investigación, algo queno puede darse por supuesto y que a menu-do requiere considerables dosis de juicioprofesional. Así, incluso en las áreas en quemás se ha investigado existe siempre unequilibrio entre el conocimiento basado enla investigación, el conocimiento culturalque se encuentra dentro de cada especiali-

dad y el conocimiento personal construido apartir de la propia experiencia de un médico.Sin embargo, ahora se reconoce que estos lí-mites no están del todo claros. En el ReinoUnido, la principal respuesta a esta incerti-dumbre se ha plasmado en la creación decomités de especialidad conformados porexpertos reconocidos para elaborar guías detratamiento de las principales afeccionespertenecientes a su especialidad. Habitual-mente, estos comités consultan a sus cole-gas, redactan versiones preliminares, reali-zan una nueva consulta y, finalmente,publican una monografía de un centenar omás de páginas. En estas guías las reco-mendaciones están graduadas de la A a laE, en concordancia con la consistencia de lainvestigación que las soporta. Así, las con-clusiones determinantes de un metaanálisisde varios ensayos controlados aleatorizadosserían valoradas con una A, unos análisisde investigación menos completos o conclu-yentes serían valorados como B o C, y a lasabiduría colectiva del grupo se la calificaríacon una E si no estuviera soportada por al-gún tipo de investigación. Estas guías con-ciernen tanto a las decisiones diagnósticascomo terapéuticas, pero el médico, consul-tando o no con sus colegas, tiene todavíaque ubicar cada caso individual dentro delespectro de posibles afecciones de la espe-cialidad y decidir si puede también haberafecciones que no estén incluidas en ella.

Esta experiencia basada en casos tienetodavía un papel esencial en medicina y haypruebas de que la acumulación de experien-cias basadas en casos no es un proceso pu-

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ramente racional en el que los hallazgos decada caso se añaden de manera consciente yracional a un fondo de información similarderivada de otros casos. Esto supondría unaenorme sobrecarga cognitiva. Las memoriasde casos son agregadas de manera incons-ciente y activadas intuitivamente cuando seda con casos aparentemente similares (Ko-lodner, 1993). Una hipótesis plausible basa-da en la teoría del esquema es la de que estaexperiencia acumulada es representada en lamente por un «guión de enfermedad» o rela-to narrativo de un caso típico, en el que losmodelos causales de la afección están in-crustados en la secuencia generada a partirde las afecciones asumidas, a través deldiagnóstico y el tratamiento, hasta los resul-tados a corto plazo. Una ventaja clave es quelos guiones de enfermedad son activadoscomo un todo.

«Esto significa que una vez se ha activa-do un guión de enfermedad, los otros ele-mentos del guión se activan también de ma-nera inmediata y automática. Las personascuyo conocimiento se organiza a través deguiones de enfermedad tienen una ventajarespecto a quienes sólo tienen a su disposi-ción redes semánticas. Un médico que solu-ciona un problema activa uno o unos pocosguiones de enfermedad. La informaciónaportada por un paciente es emparejada conlos elementos del guión de enfermedad(Puesta en Situación de las Afecciones y lasConsecuencias). Además, los guiones de en-fermedad generan expectativas sobre otrossignos y síntomas que el paciente pueda te-

ner. Por ello, los guiones de enfermedad acti-vados proporcionan una lista de fenómenosa tener en cuenta a la hora de realizar lahistoria clínica del paciente y su exploraciónfísica. En el transcurso de este proceso unguión puede quedar más claramente ejempli-ficado, de manera que, por ejemplo, los valo-res esperados se sustituyan por hallazgosreales. Por otro lado, cuando los hallazgosno concuerdan, el guión se desactiva. Elguión completamente desarrollado deja undiagnóstico o un diagnóstico diferencialcuando sólo unos pocos guiones permanecenactivos». (Boshuizen 2004.)

Así, los guiones son herramientas muyefectivas para el almacenamiento de la ex-perteza basada en casos. Sin embargo, noproporcionan un cuadro completo de la ex-perteza de un médico. El médico expertopuede tener una cartera mental de guiones,pero todavía se enfrenta a casos para los queninguno de estos guiones es apropiado. Es-tos casos se almacenan en la memoria comocasos arquetípicos, que son activados comocasos particulares cuando un médico se en-frenta con casos aparentemente similares enel futuro.

Eraut y Du Boulay (2000) argumentan quelos rasgos clave de esta investigación son:

«La importancia de la experteza basadaen casos, la rápida recuperación de informa-ción a partir de la memoria atribuible a suorganización superior, el desarrollo de laspautas estándar de razonamiento y de reso-lución de problemas, el rápido reconocimien-

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to de qué enfoque utilizar y cuándo, la tomaen consideración del sesgo y la falibilidad, yla capacidad para localizar, evaluar y utili-zar la evidencia derivada de la investigacióny de los datos específicos del caso» (p 99.)

Aún más, «comprender la naturaleza dela experteza es importante para el autocon-trol del uso propio de la heurística y del po-sible sesgo, compartiendo el conocimientocon otros y apoyando el aprendizaje de otraspersonas. También resulta crítico para com-prender los papeles respectivos de la expe-riencia clínica y de las guías basadas en laexperiencia» (p 99).

«Quienes son responsables de desarro-llar, difundir, evaluar y modificar las guías,las ayudas para la toma de decisiones, lossistemas de información y las ayudas a lacomunicación dentro de los equipos y a tra-vés de ellos tienen que acomodar sus proce-dimientos y formas de representación a lamanera en que las mentes de los médicosfuncionan» (ibid, p 99).

A todo ello añadiría que no se trata sólode las mentes de los médicos, sino tambiénde las afecciones prevalentes en sus contex-tos de práctica clínica, que tienen un granefecto sobre el uso que hacen de las guías.Este problema está siendo cada vez más re-conocido en el ámbito de la atención prima-ria (Lipman y Price, 2000), pero no en el dela secundaria, en el que los cambios en laprestación de servicios tienen implicacionesimportantes para la adquisición de experte-za basada en casos. Aparte de la falta detiempo para consultar las guías o a sus cole-

gas en ambientes hospitalarios sometidos auna gran presión, la introducción del trabajopor turnos está cambiando la naturalezamisma de las nuevas experiencias de unmédico. Anteriormente, cada uno de los ca-sos que hacía una contribución a la experte-za basada en casos comprendía un conjuntode episodios enlazados durante la estanciade un paciente en el hospital y cubría la ela-boración de su historia, la exploración, eldiagnóstico, el tratamiento y los resultadosa corto plazo, e incluía también casos en losque los diagnósticos iniciales eran inciertoso resultaban ser falsos. Ahora, el caso pue-de limitarse a un solo encuentro con un pa-ciente, y producirse un error al asociar eldiagnóstico o las decisiones terapéuticas conlos resultados, porque el paciente no ha sidovisto más que una vez. Tales episodios ais-lados de casos son una materia prima insu-ficiente para la construcción de un guión deenfermedad basado en la experiencia, demanera que las agregaciones inconscientesde casos que permiten a los médicos desa-rrollar la experteza y el buen juicio ya no sedarán nunca más. Los médicos realizarán supráctica clínica o bien más despacio «si-guiendo el manual», o bien ganarán veloci-dad utilizando máximas o recomendacionesque están mucho menos fundamentadas enla experiencia basada en casos y por tantoson menos fiables.

Mi breve alusión a diagnósticos no certe-ros o incorrectos pone de manifiesto otroasunto de gran importancia. La medicina ba-sada en la evidencia está construida sobre laasunción de que el diagnóstico y las decisio-

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nes terapéuticas son conformes a los pará-metros de la teoría de decisión clásica, queha sido definida críticamente por Beach yLipschitz (1993) como:

«un sistema abstracto de proposicionesdiseñado para describir las elecciones de unhipotético Hombre Económico, tomador dedecisiones ideal – omnisciente, y omnipoten-te a nivel computacional».

Sin embargo, la investigación ha puestode manifiesto que quienes toman las decisio-nes en la «vida real» raramente se compor-tan de esta manera. Los investigadores com-prometidos con lo que ha venido en llamarseNaturalistic Decision Making (NDM) (Tomade Decisiones Naturalística) arguyen que loscontextos pocas veces son tan simples comolos contemplados tanto por la teoría clásicade decisión como por las versiones más sóli-das de la práctica basada en la evidencia,porque los marcos reales presentan muchasde las siguientes características:

— Los problemas se estructuran a partir dela enfermedad.

— La información es incompleta, ambigua ocambiante.

— Los objetivos varían, están definidos apartir de la enfermedad o compiten entreellos.

— Las decisiones se toman a través de múl-tiples circuitos de retroalimentación.

— Existen límites de tiempo.— Los obstáculos son importantes.— Muchos participantes contribuyen a la

toma de decisiones.

La persona encargada de tomar las deci-siones debe equilibrar su elección personalcon los objetivos y normas de la organiza-ción (Orasanu y Connolly, 1993, pp 19-20).

Los hallazgos de la investigación basadaen la NDM se corresponden bastante con losde los estudios basados en la observacióndel diagnóstico médico:

— A menudo los expertos más generan yevalúan una sola opción que analizanmúltiples opciones de manera concurrente.

— Los expertos se distinguen de los princi-piantes esencialmente por su capacidadpara evaluar situaciones, no por sus ha-bilidades generales de razonamiento.

— Puesto que la mayoría de problemas dedecisión naturalística están estructuradosen base a la enfermedad, quienes tomanlas decisiones eligen una opción que es losuficientemente buena, aunque no nece-sariamente la mejor (ibid, p 20).

— El razonamiento y la actuación están inte-rrelacionados, no segregados (Weick,1983).

— En lugar de analizar todas las facetas deuna situación, tomar una decisión y des-pués actuar, parece que en las situacionesreales complejas las personas piensan unpoco, actúan un poco y después evalúan losresultados y piensan y actúan un poco más(Connolly y Wagner, 1988) (ibid, p 19).

La investigación demuestra también queel razonamiento está guiado más por un es-quema que por un algoritmo, como se plan-tea en el modelo de la medicina basada en la

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evidencia de análisis de decisión según elmodelo clásico.

«Incluso al hacer frente a problemas enlos que hay muchos elementos nuevos (típi-cos en las situaciones NDM), quienes to-man las decisiones utilizan su conocimientopara organizar el problema, interpretar lasituación y definir qué información es va-liosa para encontrar la solución. Es posibleque parte de esa información se seleccione odistorsione para que encaje con el esquemaya existente, lo que constituye una posiblefuente de error. Pero también permite unarápida evaluación, búsqueda, selección einterpretación de la información relevante,una ventaja que es definitiva cuando unose enfrenta a un exceso de información y ala presión del tiempo. Un rasgo crítico delenfoque basado en esquemas es que laspersonas crean modelos causales de la si-tuación. Intentan comprender la significa-ción de los acontecimientos y de la infor-mación infiriendo relaciones causales»(ibid, p 18).

Las implicaciones de esta investigaciónson que: 1) la relación entre conocimiento ytoma de decisiones pocas veces es simple; 2)una buena toma de decisiones depende demanera crítica de cómo se enmarque la deci-sión por parte de quienes han de tomarla a laluz de su comprensión de la situación y, porello, 3) la balanza se decanta más hacia elconocimiento de quien toma la decisión ymenos hacia el sistema de gestión del cono-cimiento codificado que podría implicar la teo-ría clásica de la toma de decisiones. Si se

dispone de muy poco tiempo o se ha de optarentre varias posibles decisiones, cualquierconsulta del sistema de gestión de conoci-miento sería breve y sólo se realizaría si hu-biera grandes expectativas de obtener unagran recompensa de manera casi inmediata.Si se pretende que la evidencia científica seutilice de manera regular, la mayor parte deella ha de estar inmersa en la práctica clínicanormal.

Cuando nos desplazamos desde el hospi-tal hasta la comunidad, o incluso a centrosde asistencia ambulatoria, cobran mayor re-lieve otros tipos de experiencia. Las consul-tas, en particular, pueden incluir el trata-miento, incluso las acciones terapéuticas, asícomo el diagnóstico. La mayoría de las afec-ciones serán menos graves o de diagnósticono lo suficientemente claro, y puede prestar-se más atención al elemento psicológico. Al-gunos autores (por ejemplo, Balint, 1957)han argumentado que existe un substratopsicológico en la mayoría de las consultas, yque éste es el aspecto más relevante de almenos una cuarta parte de ellas en los cen-tros de atención primaria. Esto nos ofreceuna perspectiva bastante diferente sobre eltipo de conocimiento que necesitan los médi-cos de familia.

Una cuestión psicológica bastante dife-rente guarda relación con lo que la literaturaespecializada describe como el problema delcumplimiento. Cualesquiera que sean lasbondades del diagnóstico y los consejos delmédico, la investigación indica que una granproporción de pacientes no los siguen. Estono sólo hace referencia a los hábitos de vida

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no saludables que son difíciles de cambiar,sino también a la toma de medicación. Unestudio de Tuckett et al. (1985) sobre la co-municación médico-paciente en el ámbito dela medicina general encontró que

«en una de cada dos consultas los pa-cientes no eran capaces de recordar todos lospuntos clave... no les daban un sentidoacertado, o no estaban comprometidos conellos» (pp 167-178).

«Como los médicos no conocían los deta-lles de lo que pensaban los pacientes, la in-formación que ellos les dieron podía no co-rresponderse, en absoluto, con las ideas quelos propios pacientes tenían. En conclusión,los médicos podían no tener forma de sabersi la información que proporcionaban a suspacientes estaba siendo «correctamente» en-tendida o no. De la misma manera, los pa-cientes podían no tener manera de saber sisu comprensión de lo que los médicos decíanera «correcta» (p 205).

A un nivel más general, y particularmen-te en los centros de atención primaria y enlos consultorios, es importante que el médicoaverigüe qué es lo que preocupa al pacientey por qué ha acudido a consulta con el fin deenfocar el problema de salud de una maneraadecuada para resolver la situación. El pro-blema del médico puede no ser el mismo queel del paciente. Dudo de si el conocimientode cómo llevar a cabo consultas más efecti-vas aparece a menudo en las sesiones for-mativas sobre prescripción de medicamen-tos. Este análisis de la interacción

profesional-cliente podría aplicarse a otrasmuchas profesiones. ¡No son sólo los profe-sionales los que tratan de construir modeloscausales de la situación!

Comprensión del ejercicio profesional

El significado de esta investigación sobrela experteza profesional se hace más eviden-te cuando observamos de manera más críticala naturaleza del ejercicio profesional y loscontextos y condiciones en que tiene lugar.La naturaleza de la experteza médica está engran medida determinada por cómo los mé-dicos tienen que pensar en tiempo real enmedio del caos. En estas condiciones, la re-solución deliberativa de problemas es unaestrategia fallida, porque la adquisición decompetencia de los médicos tiene como fun-damento capacitarles para dar respuestas entiempos muy cortos. A continuación semuestra la interacción entre el tiempo y elmodo de cognición para cuatro aspectos de lapráctica profesional en acción:

1) Evaluar a los pacientes y sus situacio-nes (a veces brevemente, a veces llevando acabo un largo proceso de análisis) y conti-nuar monitorizando el curso de la afección.

2) Decidir, en caso necesario, qué acciónllevar a cabo tanto de forma inmediata comoa lo largo del tiempo (sea a título individual oen tanto que líder o miembro de un equipo).

3) Seguir un programa de acción acorda-do, modificándolo, consultándolo y reeva-luándolo tantas veces como sea necesario.

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4) Control metacognitivo de uno mismo,de la recepción o necesidad de atención delos pacientes y de otras personas en la inme-diatez.

Estas actividades pueden adoptar muchasformas diferentes de acuerdo a la velocidad yal contexto y a los tipos de experteza perso-nal y técnica desplegados. Aun siendo analí-ticamente distintos, pueden estar combina-dos en una actuación integrada que no sigauna simple secuencia de evaluación, decisióny acción. Por ejemplo, como se sugería ennuestra discusión sobre la toma de decisio-nes naturalística, puede haber varias evalua-ciones, decisiones y acciones dentro de unúnico período de consulta y tratamiento. Elcamino elegido puede depender no sólo delas condiciones y limitaciones del médico,sino también de lo que éste ha aprendido ahacer, dejando o sin dejar de pensar. Así, elmodelo asume que el tiempo es la variableque más afecta al modo de cognición y divi-de el continuum temporal en tres etapas lla-madas Instantánea, Rápida y Deliberativa.Estos términos tratan de describir cómo losmédicos perciben la escala temporal, y se in-terpretan de distinta manera de acuerdo a lasorientaciones de estos profesionales y a lanaturaleza de su trabajo. Por ejemplo, en uncontexto determinado, rápido puede hacerreferencia a un período inferior a un minuto,mientras que en otro contexto podría incluirperíodos de hasta diez minutos o incluso demedia hora. El rasgo crítico es el de que elque está ejerciendo tiene poco tiempo parapensar de una forma analítica (tabla 1).

La columna instantánea/refleja descri-be un comportamiento de rutina que, a losumo, es semiconsciente. La columna rápi-da/intuitiva indica un mayor grado deconciencia de lo que se está haciendo, y secaracteriza a menudo por las tomas de deci-sión rápidas dentro de un período de accióncontinua, semirrutinaria. Habitualmente,incluye el reconocimiento de situacionespor comparación con otras similares previa-mente vividas, de manera que se respondea ellas con procedimientos ya aprendidos.El tiempo disponible afecta al grado de faltade concordancia tolerado, porque el rechazode una acción basado en precedentes con-duce a un enfoque deliberativo de la resolu-ción del problema, y por tanto, más necesi-tado de tiempo. La columna deliberativa/analítica se caracteriza por el pensamientoexplícito sobre las acciones de uno mismoen el pasado, presente o futuro, posible-mente acompañado por la consulta conotros. Implica el uso consciente de conoci-miento previo, a veces por sendas habitua-les y a veces utilizando otras nuevas, deuna forma más crítica.

Una cuestión interesante que se planteaes si en su actividad clínica los médicos sonconscientes del conocimiento que impregnasu práctica cuando no es usado de maneraexplícita en el momento. Podemos distinguircuatro circunstancias diferentes:

1) La práctica siguió el modelo de la deotros médicos sin que se entienda la razónpara ello o se sea consciente de ningún co-nocimiento que lo sostenga.

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2) La práctica se desarrolló con concien-cia clara de la teoría que le da soporte racio-nal, pero ese grado de conciencia se disipócon el tiempo y con ello la capacidad de ex-plicarla o justificarla.

3) La práctica aún puede justificarse adu-ciendo el conocimiento que le da soporte,pero no puede hacer frente a ningún retoporque no ha habido una evaluación críticade la práctica desde que ésta se adoptó porprimera vez.

4) La práctica puede ser justificada y ha-cer frente a la crítica, porque ha sido reeva-luada periódicamente y se mantiene bajo elcontrol crítico del médico.

Es probable que cuando se utiliza el co-nocimiento de soporte sin control crítico sur-jan dos problemas. En primer lugar, puedenaparecer conflictos en casos problemáticos

entre respuestas contradictorias que se ba-san en diferentes principios de práctica clíni-ca -éstos no pueden ser resueltos a menosque se comprendan las razones que subya-cen a estos principios. En segundo lugar,existe el peligro de que el conocimiento«científico» sea reemplazado por el conoci-miento no científico -el que se enmarca en elámbito de una disciplina pero que es consi-derado por los profesionales o como inco-rrecto o como alarmantemente incompleto.Normalmente se asume que ser un médicocompetente implica mantener la propia prác-tica bajo un estricto control, de manera queuno ha de mantenerse al día en áreas impor-tantes en lo que se refiere a teoría e investi-gación. Las revisiones de la práctica puedendarse tanto a partir de la reflexión y consultaindividual como, de manera más oficial, apartir del trabajo de un grupo nombrado al

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TABLA 1. Interacciones entre el tiempo, el modo de cognición y el tipo de proceso

Modo de cognición

Tipo de proceso Instantáneo/reflejo Rápido/intuitivo Deliberativo/analítico

Lectura de la situación Reconocimiento de la pauta Interpretación rápida Revisión que incluye discusión y análisis

Toma de decisiones Respuesta inmediata Intuitivo Deliberativo con algún tipo de análisis o discusión

Actividad manifiesta Acción rutinaria Rutinas determinadas Acciones planeadaspor las decisiones con revisiones periódicasrápidas sobre su progreso

Metacognitivo Conciencia de la situación Monitorización Monitorizaciónimplícita consciente delReflexiones cortas, pensamiento y de lareactivas actividad. Autogestión.

Evaluación

efecto a nivel local o nacional, que supervisalos fundamentos de la práctica, las pruebasde su efectividad, los enfoques alternativos ylos recientes hallazgos derivados de la inves-tigación.

La naturaleza implícita de gran parte delconocimiento profesional dificulta manteneréste último bajo un control crítico, y tienetambién muchas implicaciones en lo concer-niente a la transferencia del mismo de uncontexto a otro. En las situaciones complejasa las que hacen frente la mayoría de los pro-fesionales, el proceso de transferencia impli-ca habitualmente cinco procesos interrelacio-nados:

1) Extraer el conocimiento potencialmen-te relevante del contexto(s) de su adquisi-ción y uso previo.

2) Comprender la nueva situación, unproceso que a menudo depende de la adqui-sición de conocimiento a partir de otras per-sonas.

3) Reconocer qué conocimientos y habili-dades son relevantes.

4) Transformarlos para que concuerdencon la nueva situación.

5) Integrarlos con otros conocimientos yhabilidades con objeto de pensar/actuar/co-municarse en el contexto de la nueva situa-ción.

La complejidad de los procesos de apren-dizaje necesarios para la transferencia, tantoentre contextos clínicos como desde los con-textos educativos a los prácticos, pocas veceses reconocida por los docentes en el ámbito

médico; en consecuencia, éstos animan a losmédicos a ser escépticos respecto a la rele-vancia de gran parte del conocimiento cientí-fico, incluido el que probablemente influiráen la práctica clínica futura.


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Introducción

Una de las características esenciales enque descansa el contrato social de las profe-siones es el conocimiento específico de losprofesionales, que supera al conocimientogeneral que posee la población. En el procesoa través del cual los individuos adquieren di-cho conocimiento específico, se sociabilizany adquieren los atributos conductuales nece-sarios para ser admitidos como miembros delas profesiones. La formación, pues, consti-tuye el requisito sine qua non para poder ad-quirir la condición de miembro de una profe-sión. La formación básica ineludiblementedebe ser de nivel superior (universitaria opostuniversitaria). El acuerdo entre las pro-fesiones y la sociedad en este punto es totaldesde que en los estados modernos se orde-naron las viejas profesiones y se configuró elmodelo que los aspirantes al status de nue-vas profesiones han de aceptar para poder

ser reconocidas como tales. Así pues, desdehace algo más de siglo y medio, la universi-dad ha sido la fábrica de todas las profesio-nes.

Los avances espectaculares de las cien-cias médicas ocurridos a partir del segundotercio del siglo pasado obligaron a que laprofesión médica se fuera especializando porparcelas, de forma tal que la formación bási-ca ya no podía constituir el fin de la forma-ción de los profesionales de la medicina.Puesto que la formación de los especialistasmédicos no podía incorporarse al ciclo básicode su formación universitaria, fue necesariodesarrollar un ciclo de formación posgradua-da que no pudo mantenerse exclusivamenteen el seno de la universidad.

El clásico dicho ars longa vita brevis pue-de aplicarse a las profesiones para señalarque el saber profesional es siempre perfecti-ble y por tanto sujeto a la necesidad de unesfuerzo permanente de mejora que, si bieninicialmente se acogió en un ámbito educati-vo y que recibió la denominación de forma-ción continuada, hoy en día se entiende máscomo un desarrollo tanto profesional comopersonal muy vinculado al ámbito del trabajoprofesional. En este sentido moderno, el de-sarrollo profesional continuado (DPC), del

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LA FORMACION DE LOS PROFESIONALES MEDICOS

EQUIPO FEM*Fundación Educación Médica. Barcelona (España)

*El equipo FEM está formado por un grupo de profesionalesasociados a la Fundación Educación Médica. Han colaboradoen la redacción de este capítulo los Dres. Arcadi Gual, Aman-do Martín Zurro, Maria Nolla, Alberto Oriol, Jordi Pales, HeliosPardell, Joan Prat y Josep Roma.

que la formación continuada forma parte, seconcibe como un proceso personal que tienecomo ámbito central el lugar de trabajo ysólo colateralmente aquellas actividadescomplementarias, por lo general realizadasfuera del ámbito laboral, que constituye loque denominamos en términos convenciona-les formación continuada.

Los tres ciclos clásicos de la formación dela profesión médica (básica, posgraduada ode especialización y continuada o DPC) cons-tituyen desde la perspectiva del sujeto queaprende(«discente») un proceso continuo,cuya separación en ciclos, por razones admi-nistrativas-organizativas, no debiera repre-sentar interrupciones-contradicciones meto-dológicas para el sujeto «discente». Los queahora existen, fruto de los cambios de entor-no en cada ciclo, deberán converger median-te procesos negociados entre sus agentesrespectivos.

Esta visión subjetiva del proceso formati-vo (enseñar-aprender), es decir, centrado enlos esfuerzos del «discente» para alcanzarsus objetivos (aprender para entender y parasaber usar lo que ha aprendido) constituye elgiro copernicano que comenzó a finales delmilenio pasado y subyace en todo cuantoestá ocurriendo ahora en el proceso de gene-ración de un espacio europeo universitario.Intentaremos por tanto ubicarnos en la pers-pectiva de la profesión y desmarcarnos delde la docencia. La mejora del «enseñar» sólonos interesará en cuanto consiga facilitar elaprendizaje para la mejora profesional del«discente», es decir, en lo que concierne a sucompetencia práctica según los estándares

de calidad hic et nunc. Esta monografía notiene como objetivo principal a los profesio-nales de la docencia médica, sino al conjuntode la profesión medica en general.

Esta visión se fundamenta en la concep-tualización que hizo D. Schön1 por primeravez y ulteriormente desarrollada por otrosautores como M. Eraut2 y C. Coles3 del traba-jo profesional como una actuación reflexivadistinta y distinguible del trabajo exclusiva-mente técnico. Asimismo, el grupo quiere re-conocer la impronta de los estudios empíri-cos de Elstein y colaboradores20 sobre losprocesos intelectuales en los que se sustentala condición de experto del médico4. Sin te-ner en cuenta estos inputs, difícilmente po-dría entenderse el éxito del movimiento delas competencias que se puso en marcha araíz de la publicación en 1973 del trabajo deMcCleland5 ni el esfuerzo por recuperar parael ámbito formativo los valores del profe-sionalismo6 que habían ido sucumbiendocon el paso del tiempo a la hegemonía delconocimiento científico-técnico. Tampoco po-dríamos explicarnos el desarrollo de la con-ciencia de la necesidad de un nuevo creden-cialismo profesional creíble como algoimprescindible para reconstruir el caducadocontrato social de la profesión médica7.

Este capítulo no pretende ser un resumende metodologías educativas, muy necesariaspor otra parte pero que requieren un marcodistinto, sino una llamada a la profesión mé-dica para que revise su posicionamiento enrelación a su formación y recupere unoscompromisos que durante el siglo XX, bajoel impacto de la revolución flexneriana, ha-

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bía abandonado en manos del mundo acadé-mico. Éste, con la mejor voluntad y fiel a susvalores, había ido ejerciendo un liderazgoque, aunque útil para el desarrollo del sabercientífico-técnico de la profesión, se iba di-vorciando de ella.

La formación básica

Las facultades de medicina son las fábri-cas donde se producen los nuevos profesio-nales de la medicina. Tienen ciertamenteotras funciones, pero ésta la tienen en exclu-siva y nadie puede competir con ellas. Pare-cería lógico que las Facultades de Medicinatuvieran bien especificado el producto quegeneran, pero éste no ha sido el caso hastamuy recientemente. Hoy en día las cosas hancomenzado a cambiar y existen referentesgenerales8,9, nacionales10,11 e instituciona-les12,13a 13b de ello y la creciente conciencia deque las facultades de medicina tienen comomandato institucional el deber de explicitarlas características del graduado que produ-cen o desean producir.

Las facultades de medicina deben serconsecuentes con su responsabilidad social,produciendo el tipo de profesional que la so-ciedad a la que pertenece necesitará, lo queexige que sus graduados no tan sólo poseanlas características esenciales de la profesiónmédica, sino las específicas para su entornocultural.

La producción de nuevos profesionales dela Medicina implica convertir a un grupo dejóvenes con capacidades potenciales en indi-

viduos que muestren consistentemente con-ductas coherentes en las situaciones que ha-gan referencia a cuestiones de la salud. Estacoherencia de las conductas expresadas seconsigue mediante la adquisición de conoci-mientos (saber qué se ha de hacer, cuándo ypor qué hay que hacerlo), el desarrollo dehabilidades (saber cómo se ha de hacer) y lainternalización de valores que sustentan lasactitudes profesionales (comportarse comocorresponde).

El contrato social de las profesiones hadelegado en éstas la responsabilidad de au-todefinirse y autorregularse, por lo que co-rresponde a la profesión médica acertar en ladefinición de sus perfiles profesionales deforma socialmente aceptable, y a las faculta-des aceptar que la consecución de un pro-ducto tan parecido como sea posible a dichoperfil constituye su función primordial.Puesto que la profesión se define en térmi-nos de actuación o por defecto en capacidadpara actuar (competencia), la definición de laprofesión deberá sustentarse en el conoci-miento de las características del trabajo pro-fesional y su formación en la mejor manerapara adquirir dicha capacidad.

Las características del trabajo profesional,tal como fueron descritas por D. Schön1, que-daron definidas por la capacidad de reflexiónen la acción y tras la acción. Este proceso re-flexivo genera conocimiento experiencial útilpara el profesional. Eraut primero y C. Colesposteriormente desarrollaron dicho modeloconceptual. Actualmente se entiende el tra-bajo profesional como el de un técnico dealta calificación que es capaz de afrontar si-

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tuaciones con múltiples problemas indefini-dos y a menudo indefinibles, para los que nose dispone de suficiente información ni debastante tiempo para conseguirla antes de laactuación, que a menudo debe realizarse encondiciones de riesgo y con posibles con-flictos éticos. La capacidad para asumir res-ponsabilidades en beneficio del paciente endichas condiciones requiere haber desarro-llado, además de una capacidad técnica, untemple caractereológico y una capacidad re-flexiva y evaluativa de las situaciones quehacen del trabajo profesional no rutinarioalgo más parecido a la creación artística quea la tecnología.

En otra línea de cosas, Elstein y colabora-dores20 publicaron en 1978 sus estudios so-bre las características y fundamentos del co-nocimiento profesional experto. Sus estudiosempíricos evidencian que el razonamientohipotético-deductivo se da tanto en los médi-cos inexpertos noveles como en los expertosy que éstos no generaban más hipótesis quelos inexpertos, aunque sí demostraban ma-yor exactitud en la interpretación de los da-tos, indicando con ello que disponían de másconocimientos específicos en el «dominio»del caso problema. No eran las diferencias enla estrategia hipotético-deductiva lo que dife-renciaba a los expertos de los noveles en sucapacidad para resolver problemas; más bienera la utilización de un conocimiento mejorestructurado lo que los diferenciaba. Los mé-dicos expertos mostraban una mejor orienta-ción y eran más selectivos en la recogida dedatos, pero no se observaron diferencias encuanto a la meticulosidad en su recogida o

en la exactitud en su interpretación. Estoshallazgos pusieron de relieve la importanciade entender las relaciones existentes entre lacomprensión de un problema y la actividadque emprenden los médicos para resolverlo,puesto que el «juicio clínico» no parece estarvinculado a la actividad de la recogida de da-tos. La mayor sorpresa causada por las ob-servaciones empíricas fue la constatación deque la maestría de los expertos variaba se-gún los casos, es decir, que se circunscribía a«dominios» limitados. Los expertos en un«dominio» determinado se comportabancomo inexpertos en otro «dominio» distinto.Se cuestionó entonces el papel de la lógicaformal generalizable en la inferencia clínica,adquiriendo relieve el contexto en frente delos contenidos. Con este descubrimiento seinició el modelo de aprendizaje basado enproblemas, es decir, estando inmersos encontextos concretos. Hecho sumamente rele-vante para el modelo educativo y muy espe-cialmente para la evaluación de las capacida-des (competencias profesionales).

Los avances en psicología cognoscitiva enlas innovadoras Facultades de Medicina delas Universidades de McMaster y de Maas-tricht realizados por Norman y Schmidt nosexplican cómo el «discente» construye su co-nocimiento14. La capacidad para el razona-miento clínico se desarrolla mediante un pro-ceso de «encapsulamiento» de la realidad. Enuna primera fase el «discente» agrupa de for-ma poco clara la información que obtiene delos pacientes, lo que pone en evidencia laimportancia del contexto para el aprendizaje.Las experiencias repetidas de contactos con

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los pacientes le permiten conformar redescausales para la organización de su memo-ria, a partir de los que puede identificar si-tuaciones similares a las ya vividas. Estasredes causales, cuando pueden asociarse aimágenes concretas, permiten la aceleracióndel reconocimiento y comienza a actuarcomo un experto. Este proceso se caracterizapor una alta especificidad de caso y «domi-nio», que explica que se aprenda a resolversituaciones concretas sin que en realidadexistan mecanismos generales para la reso-lución de problemas.

Con estos y otros estudios se estableció elentramado argumental que dio consistenciaa las experiencias empíricas anteriores y quepermitió el desarrollo de una nueva metodo-logía educativa denominada «aprendizajebasado en problemas».

En resumen, todos los avances del últimotercio del siglo permiten concluir que es ne-cesario organizar el entorno del aprendizajede forma que éste se produzca tanto comosea posible en las situaciones «reales» detrabajo profesional. Puesto que ello no siem-pre es posible ni conveniente, la consecuen-cia lógica que se deriva de ello es la necesi-dad de desarrollar entornos simulados de larealidad con fines formativos.

Las simulaciones han sido, desde hacetiempo, muy utilizadas en ámbitos que im-plican altos riesgos y/o extrema complejidady escasa ocurrencia, cosa que se da con har-ta frecuencia en el quehacer profesional mé-dico. Sin embargo y por distintas razones,las facultades de medicina no han sido de-masiado ágiles en complementar la forma-

ción, ni aun en la fase clínica cuando se apo-ya en la realidad asistencial, con simulacio-nes. Este déficit se verá necesariamente sub-sanado en un futuro inmediato por elimperativo social que rige a las facultades demedicina.

La evaluación, tanto formativa como su-mativa, pero muy especialmente ésta última,constituye un elemento poderosamente con-dicionante del proceso de aprendizaje. Es portanto imprescindible que la evaluación seade calidad y alineada con los objetivos edu-cativos, dos características que se echan amenudo en falta aún en exámenes de grantrascendencia, como por el ejemplo en la lla-mada prueba MIR15. Respecto a la evaluacióneducativa hay que comenzar constatandoque los hallazgos de Elstein y colaboradoresindican que no hay necesidad alguna de eva-luar la capacidad genérica para la resoluciónde problemas al margen de su contenido ymuy especialmente del contexto asistencial.Además, es hora de que reconozcamos quela posesión de conocimientos fácticos, abso-lutamente necesarios, no garantiza en modoalguno su utilización para la solución deproblemas. Por tanto, medir el grado de po-sesión de información (conocimientos teóri-cos) de forma separada de su operativizacióncontextualizada es una actividad no tan sóloinútil sino perversa, pues induce al exami-nando a crear archivos en su memoria con elúnico fin de examinarse con éxito.

A causa de la especificidad de contenidodel conocimiento profesional, las evaluacionesdeben ser extensas por la necesidad de utilizardiversidad de problemas y situaciones para

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conseguir una estimación del logro estable yreproducible. Los contenidos de las evaluacio-nes deben centrarse en problemas clínicos fre-cuentes y/o importantes. Los candidatos de-ben superarlos todos, pues las consecuenciasde «fallos lacunares» pueden ser graves.

Las evaluaciones basadas en la medida dela capacidad de aplicación de los conocimien-tos a problemas concretos no constituyen unaactividad académica irrelevante; más bien alcontrario, son un imprescindible instrumentopara conseguir el éxito en la implementacióndel cambio educativo necesario.

Este entorno intelectualmente inquieto definales del milenio se expresaba también enla Federación Mundial de Educación Médica(WFME), que ya en 1984 desplegó un pro-grama de colaboración internacional para la«Reorientación de la Educación Médica» quetuvo como hitos la Declaración de Edim-burgo de 1988 adoptada por la AsambleaMundial de la Salud en 1989 (WHA Resolu-tion 42.38,1989), y las recomendaciones dela cumbre mundial de 1993 que se reflejaronen la resolución 48.8 de 1995 de la Asam-blea Mundial de la Salud16.

Para implementar sus políticas educativaspromotoras de la innovación a nivel institu-cional, objetivo establecido explícitamentepor la WFME en 1998, puso en marcha elprograma Estándares Internacionales enEducación Médica, con el propósito de ge-nerar a nivel global mecanismos de mejorade la calidad que pudieran ser aplicados porlas instituciones responsables de los progra-mas de educación médica a lo largo de todoel proceso y que además pudieran ser instru-

mentos útiles para las autoridades naciona-les acreditadoras de instituciones y progra-mas educativos8.

Este proyecto recibió el reconocimiento dela Organización Mundial de la Salud (WHO)así como de la Asociación Médica Mundial(WMA) y tiene tres fines principales:

— Estimular a las facultades de medicina aque formulen sus propios planes para elcambio y la mejora de la calidad deacuerdo con las recomendaciones inter-nacionales.

— Establecer a nivel nacional y/o interna-cional sistemas de evaluación y acredita-ción que aseguren los estándares míni-mos de calidad educativa.

— Dotar de mecanismos de salvaguardapara la ciudadanía respecto a la buenapráctica médica, la utilización de profe-sionales capacitados y en un contexto degrandes migraciones.

Para desarrollarlo se constituyó un grupode trabajo en el que participaron en sus dis-tintas fases 76 expertos de 34 países dife-rentes. Su primera reunión tuvo lugar en oc-tubre de 1999 y concluyó con la adopción delos documentos preparados en la ConferenciaMundial de Educación Médica «EstándaresGlobales en Educación Médica para unamejor Asistencia Sanitaria» que se celebróen Copenhague en marzo de 2003.

Los estándares globales de la WFME tie-nen en cuenta las variaciones interculturalesdebidas a las diferentes tradiciones docentes,culturales, socioeconómicas, epidemiológi-

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cas, organizativas, etc., que no tan sólo sedan entre países sino también dentro deellos. Pretenden ser un instrumento facilita-dor de los cambios necesarios para prepararmédicos capaces de:

— Dar respuestas a las necesidades de lasociedad.

— Afrontar la explosión de conocimientoscientíficos.

— Inculcar la capacidad de aprender a lo lar-go de toda la vida.

— Asegurar su formación en las nuevas tec-nologías de la información y la comunica-ción.

— Adecuar la educación médica a las condi-ciones cambiantes de los sistemas sanita-rios.

Los estándares globales de la WFME soninstrumento de mejora de la calidad educativaútil para la autoevaluación institucional, parasu revisión externa, de forma separada o con-juntamente, y para su acreditación y reconoci-miento a nivel nacional y/o internacional.

Los estándares están estructurados en 9áreas y 36 subáreas, y se expresan en dosniveles: mínimos (básicos) y deseables (parala mejora) (tabla 1). Un estudio piloto reali-zado en 11 facultades de medicina demostróla viabilidad de su aplicación práctica. De he-cho están ya siendo utilizados con finesacreditativos en un país (Suiza).

En 1999 se creó el «Institute for Interna-tional Medical Education (IIME)» merced al li-derazgo de R. Schwartz y su dirección se en-comendó a A. Wojtczak con el mandato de

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TABLA 1. Estándares para la formación básica.Áreas y subáreas

Misión y objetivos– Formulación de la misión y de los objetivos– Participación en dicha formulación– Autonomía académica– Resultado educativo

Programa educativo– Modelos curriculares y métodos educativos– Método científico– Ciencias biomédicas básicas– Ciencias sociales, del comportamiento y ética médica– Ciencias y habilidades clínicas– Estructura, composición y duración del currículo– Gestión del programa educativo– Relación con la práctica médica y el sistema

asistencial

Evaluación de los estudiantes– Métodos de evaluación– Relación entre evaluación y aprendizaje

Estudiantes– Políticas de admisión y selección– Admisión de estudiantes– Soporte y consejo al estudiante– Representación estudiantil

Personal académico– Política de reclutamiento– Políticas de desarrollo de personal

Recursos educativos

– Instalaciones– Recursos para la formación clínica– Tecnologías de la información y comunicación– Investigación– Cualificación educativa– Intercambios educativos

Evaluación del programa– Mecanismos para la evaluación del programa educativo– Feedback de profesores y estudiantes– Rendimiento de los estudiantes– Implicación de los diferentes agentes sociales

Gobierno y gestión– Gobierno– Liderazgo académico– Presupuesto educativo y distribución de recursos– Personal administrativo y de gestión– Relaciones con el sector asistencial

Renovación continuada

definir las competencias esenciales mínimasque todos los médicos deberían poseer paratitularse y ser reconocidos como tales en unmundo globalizado, por tanto estar capacita-dos para ejercer o continuar su formación deposgrado en cualquier lugar. Asumía el IIMEla tarea de desplegar parte de lo que constitui-ría el estándar 1.1 del documento todavía nonato de la WFME. El IIME estableció un pro-yecto para el que creó los órganos de trabajo yconsultivos correspondientes a fin de consen-suar lo que vino a denominarse «global mi-nimum essential requeriments (GMER)»9 ya preparar un programa piloto para su imple-mentación. La definición de dichos requisitosse hizo en términos de competencias o capaci-dades de actuación para las que debió identi-ficarse los indicadores mensurables así comolos métodos adecuados para hacerlo.

El grupo experto definió el núcleo decompetencias esenciales mínimas9 y lasagrupó en los 7 dominios descritos en la ta-bla 2. Algunos de estos dominios son am-pliamente aceptados («Bases Científicas» y«Habilidades Clínicas»), puesto que constitu-yen los fundamentos de la asistencia médicaefectiva y todas las facultades los tienencomo objetivos fundamentales. Los otroscinco dominios comienzan a ser considera-dos con mayor atención y también comoesenciales para el buen quehacer médico porun número creciente pero aún limitado deinstituciones educativas, aunque continúansin estar codificados como parte esencial desus objetivos educativos por la mayoría.

No existe la menor duda de que el domi-nio «Valores, Actitudes, Conducta y Ética

Profesionales» refleja las opiniones tanto dela profesión como de la población, y queconstituye un elemento esencial del ejercicioprofesional entendiendo éste como algo másque el ejercicio de una actividad de alta com-plejidad técnica, motivo por el que los exper-tos del IIME situaron este dominio en primerlugar.

De igual modo, las habilidades comunica-tivas constituyen un instrumento esencial dela medicina tanto para crear un buen climarelacional con los pacientes y su entornocomo para facilitar el trabajo en equipo. Asi-mismo, la medicina actual no puede perma-necer limitada al tratamiento individual de laenfermedad y las lesiones, ignorando su pa-pel central en el desarrollo de los complejossistemas sanitarios que tienen un papelesencial en el bienestar de las sociedadesmodernas. Siendo conscientes del papel quela sociedad espera de la medicina, es eviden-te que sus profesionales deben estar prepa-rados para ello y ser capaces de ir más alládel papel clásico de sanadores de personas.Por esto se identificó como nuclear el domi-

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TABLA 2. Requisitos globales esencialesmínimos. Dominios competenciales

Valores, actitudes, conductas y ética profesional

Bases científicas de la Medicina

Habilidades clínicas

Habilidades relacionales y comunicativas

Salud poblacional y sistemas asistenciales

Gestión de la información

Pensamiento crítico e investigación

nio «Salud Poblacional y Sistemas Sanita-rios».

Nadie puede saber actualmente cuántocambiará todo en los próximos 20 o 30 añoscomo consecuencia de la plena incorporaciónde las tecnologías de la información y comu-nicación al campo de la salud pero, a juzgarpor lo que se ha vivido en otros campos en laúltima década, el cambio sólo podrá ser es-pectacular. Los profesionales de la medicinano pueden ya considerarse competentes sinla capacidad para actuar no tan sólo comousuarios inteligentes de las nuevas tecnolo-gías sino también ser capaces de contribuirsignificativamente a los cambios que induci-rán éstas en las actividades médicas. Aun-que nada fuera a ser como imaginamos, sinla capacidad de gestionar la informaciónemergente los médicos quedarían condena-dos a una obsolescencia acelerada que losinhabilitaría para proporcionar servicios demínima calidad a sus pacientes.

La consideración del dominio competen-cial «Pensamiento Crítico e Investigación»como esencial para la actividad profesionalno debe considerarse como la expresión deuna utopía inalcanzable, sino como el frutode la aceptación generalizada del modelo detrabajo profesional propuesto por Schön queasí lo exige.

Las competencias profesionales vistascomo objetivos educativos no son, sin em-bargo, algo que haya sido inventado por losexpertos convocados por el IIME. En la últi-ma década del siglo pasado, instituciones ve-nerables y que entraron en crisis, como elGeneral Medical Council británico, produje-

ron magníficos documentos en tal sentido(Tomorrow’s Doctors, 1993)17. Organizacio-nes tan importantes como el American Boardof Internal Medicine pusieron en marcha suproyecto «Professionalism» que hermanóluego a la Federación Europea de MedicinaInterna para establecer conjuntamente la car-ta de la profesión médica, especie de nuevosestatutos de la profesión y de su compromisocon la sociedad18. En estos y otros documen-tos aparecidos casi sincrónicamente se con-templan todas estas áreas competencialesbajo similares denominaciones.

Todo este ajetreo conceptual de la profe-sión afecta inevitablemente al mundo de laformación, y no sólo acontece en el mundoque tiene el inglés como idioma propio. Losmiembros del equipo FEM han promovido unproceso paralelo en su entorno. Así, porejemplo, el «Consell Catala d’Especialitats enCiencias de la Salut»10 redefinió las compe-tencias profesionales de las profesiones sa-nitarias (médicos, enfermería, odontólogos,farmacéuticos, salubristas y psicólogos clíni-cos) (tabla 3), con el fin de:

— Facilitar la definición de los objetivoseducativos.

— Disponer de un marco de referencia paralos sistemas evaluativos.

— Reflexionar sobre la propia actuaciónprofesional.

— Evaluar la calidad de la actuación y de losservicios.

— Orientar la formación continuada.— Facilitar la ordenación de las carreras

profesionales.

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— Ayudar a la gestión de los recursos hu-manos.

— Facilitar la definición de estándares parala recertificación profesional.

Las facultades de medicina de las univer-sidades de Barcelona13a y Lleida13b recogieronel mensaje y elaboraron sus propios objeti-vos en base a las competencias demostrablesque debían alcanzar sus alumnos para gra-duarse.

La formación posgraduada

La formación médica posgraduada es elciclo educativo en el cual los médicos recién

titulados desarrollan sus competencias y lascentran en alguna especialidad. Se lleva acabo de forma regulada y ha quedado defini-tivamente anclada en el ámbito profesionalasistencial bajo la tutela de profesionales ex-perimentados que asumen la responsabilidadde supervisar e instruir al novel médico enformación. Ha adoptado la metodología edu-cativa experiencial, aprender haciendo en loscontextos de la realidad, reflexionando parala acción, sobre la acción y tras la acción(Schön), individualmente o en grupo de tra-bajo. En esta etapa formativa tiene muchainfluencia en el aprendizaje de los valores yactitudes profesionales el aprendizaje pormodelos (modeling). También se trata de unperíodo de formación que pone en contactoal médico con el contexto organizativo desdeuna relación con contrato laboral. Aprendera trabajar en el seno de una organizacióncompleja, como son las asistenciales sanita-rias, es algo que se da únicamente a travésde la experiencia en los programas actualesde formación pre y posgraduada en España.Definitivamente se ha arrinconado la didácti-ca académica. Pero esto no quiere decir quela universidad no pueda ni deba desempeñarun papel relevante en el proceso, aunque de-biera evitarse la confusión de asimilarla a laformación posgraduada académica (mastersy doctorados) en tanto en cuanto la acade-mia no supere su desprecio por una realidadque no se deja fácilmente encuadrar en elmundo abstracto. Porque la formación prác-tica debe complementarse con educación teó-rica, y en ella debe encontrar la academia supapel en la formación de posgrado.

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TABLA 3. Taxonomía de las competenciasprofesionales (Consell Catalá d’Especilitats en

Ciències de la Salut)

Anamnesis y exploración : el encuentro clínico

Definición de problemas y formulación de hipótesis

Clasificación de los pacientes

Procedimientos

Manejo de situaciones clínicas específicas

Factores psicológicos

Comunicación interpersonal (pacientes y familiares)

Evaluación de los factores sociales

Comunicación y colaboración entre colegas

Evaluación de riesgos y promoción de la salud

Ética, valores y aspectos legales

Mantenimiento de la competencia profesional

Gestión clínica

A pesar de la diferencias existentes entrelos sistemas asistenciales de los distintos paí-ses, las bases científicas de la medicina sonuniversales, existiendo además un alto gra-do de equivalencias estructurales, de procesoy de producto educativo del posgrado entodo el mundo, lo que ha permitido a laWFME establecer estándares internacionalescomunes, que se caracterizarán por cumplircon los siguientes criterios:

— Cubrir solamente los aspectos generales.— Englobar categorías amplias en conteni-

dos, proceso, ámbito y resultados.— Utilidad para inducir el cambio y la refor-

ma.— Facilitar el establecimiento de requisitos

globales mínimos.— Desarrollar procesos de mejora de calidad.— Flexibilidad para acomodar diferencias

entre culturas y sistemas.— Asunción nacional de responsabilidades.— Adaptabilidad a la naturaleza dinámica

del desarrollo del programa de posgrado.— Utilidad para las autoridades responsa-

bles del programa de posgrado.

Los estándares de la WFME para la for-mación de posgrado están agrupados ennueve «clusters» conceptualmente similaresa los de la formación básica y se relacionanen la tabla 4. Del conjunto de indicacionesdel documento, merecen especial atenciónlos siguientes:

— Las competencias que deben adquirir losresidentes no tan sólo deben ser clara-

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TABLA 4. Estándares de la formación deposgrado. Áreas y subáreas

Misión y resultados– Formulación de la misión y de los resultados– Participación en su formulación– Profesionalidad y autonomía– Resultados del proceso educativo

Proceso de formación– Metodologías de aprendizaje– Métodos científicos– Contenido del proceso de formación– Estructura, composición y duración de la formación– Relación entre la formación y el servicio– Gestión de la formación

Evaluación de los residentes– Métodos de evaluación– Relación entre evaluación y formación– Feedback a los residentes

Residentes– Políticas de admisión y selección– Número de residentes– Soporte y consejo a los residentes– Condiciones de trabajo– Representación de los residentes

Personal docente– Política de contratación– Obligaciones y desarrollo de los formadores

Centros de formación y recursos educativos– Instalaciones y pacientes– Instalaciones físicas y equipamiento– Equipos clínicos– Tecnología de la información– Investigación– Cualificación educativa– Intercambios educativos

Evaluación de la formación– Mecanismos para la evaluación de los programas

educativos– Feedback de los formadores y de los residentes– Progreso de los residentes– Acreditación y seguimiento de los centros de formación– Implicación de los diferentes agentes sociales

Gobernabilidad y gestión– Gobernabilidad– Liderazgo profesional– Presupuesto educativo y distribución de recursos– Administración– Requerimientos y normativas

Renovación continuada

mente especificadas, sino también pues-tas en relación con las adquiridas durantela formación básica. La evaluación de loslogros competenciales debe usarse comofeedback para el desarrollo del programa.

— Se debe guiar al residente mediante su-pervisión y feedback frecuente, aseguran-do una creciente responsabilización enconcordancia con su desarrollo competen-cial.

— La formación debe asegurar el desarrollo,además del conocimiento, de las habilida-des, los atributos personales como comu-nicador, colaborador, gestor y defensorde la salud.

— La fiabilidad y validez de los métodos deevaluación deben estar documentadas yevaluadas, y al respecto se recomienda eluso de evaluadores externos.

— Los métodos de evaluación deben facilitarel aprendizaje integrado y valorar prácti-cas predefinidas, lo que exige la estan-darización de las actuaciones profesio-nales.

— La monitorización del residente debe con-ducir al «counseling» incorporando susnecesidades sociales y personales.

— El componente de prestación de serviciospor parte del residente debe tener en con-sideración las necesidades de los pacien-tes, la continuidad asistencial y sus nece-sidades educativas.

— Los educadores deben ser expertos en edu-cación, recibir formación y apoyo para de-sarrollarla y reconocimiento por su labor.

— Los contextos formativos deben ser va-riados y permitir la exposición a un

«case-mix» correspondiente al de la vidareal.

— El aprendizaje debe producirse en equi-pos de trabajo multiprofesionales y multi-disciplinarios.

— La evaluación del programa educativodebe comprender los contextos del proce-so formativo, la estructura y los compo-nentes específicos del mismo y los logrosalcanzados determinando las actuacionesde los residentes.

— La gestión de los programas debe incor-porar sistemas de garantías de calidad yde mejora permanente, adaptación de sumisión y objetivos a los cambios, de me-jora de la metodología educativa, ajustesestructurales y de contenidos, mejora delos sistemas evaluativos, adecuación delos recursos utilizados, de los sistemas demonitorización y de las competencias do-centes de los educadores.

El desarrollo profesional continuado

Lo que tradicionalmente se denominabaformación continuada forma parte del con-cepto más amplio que se engloba dentro delo que hoy en día se denomina desarrolloprofesional continuado (DPC).

A diferencia de la formación básica yposgraduada, el DPC involucra un amplísimonúmero de agentes, desde cada profesionalindividualmente a proveedores multinacio-nales, pasando por las organizaciones em-pleadoras de los médicos. Las corporacionesmédicas, sin embargo, tienen una gran res-

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ponsabilidad en la ordenación y garantía decalidad en este ciclo formativo, que por natu-raleza es el más extenso de todos ellos.

El DPC es el período formativo que co-mienza al final de la formación reglada y seextiende a lo largo de toda la vida profesio-nal. Constituye un imperativo para cada mé-dico y un prerrequisito para la mejora de lacalidad asistencial. Debiera ser básicamenteuna actividad autodirigida, basada en lapráctica y fruto de la reflexión sobre la pro-pia experiencia.

Nuevos conocimientos científicos y nue-vas técnicas, nuevas demandas éticas y eldesarrollo socioeconómico y organizativoexigen a los médicos que se actualicen me-diante el DPC para estar en condiciones deofrecer servicios de calidad a los pacientes.

Las evidencias disponibles21,22 sugierenque el DPC se distingue por tres característi-cas: a) la aparición de una necesidad, b) elaprendizaje orientado a la satisfacción de di-cha necesidad y c) el seguimiento para com-probar que dicha necesidad ha sido satisfe-cha. Por tanto, la evaluación de lasnecesidades forma parte integral del DPC ysu metodología es menos importante que surelevancia en relación a la necesidad a cu-brir.

El trabajo profesional médico es por natu-raleza complejo, incierto y conflictivo, por loque se espera del médico no tanto que su ac-tuación sea «correcta» en términos genera-les, sino que sea la «mejor» posible en lascircunstancias concretas en que la realiza, loque precisa que tenga bien desarrollado el«juicio» profesional, el cual incluye, además

de conocimientos formales, los conocimien-tos procedimentales e intuitivos.

Los beneficios del DPC son raramentetangibles y aún menos evaluables. Sin em-bargo, en los últimos tiempos han ido apare-ciendo sistemas para determinar cuáles sonlos grados deseables de participación en lasactividades de DPC, y las corporaciones pro-fesionales o las agencias acreditadoras hanido desarrollando mecanismos de control decalidad, algunas veces con la finalidad de es-tablecer sistemas de recertificación profesio-nal19.

Una aproximación relativamente novedo-sa al DPC ha sido la utilización de «log-bo-oks» o «portfolios» personales en los que seregistran las actividades de DPC emprendi-das, así como el conjunto de actividades/res-ponsabilidades del médico en la organiza-ción para la que trabaja y/o el servicio desalud del que forma parte.

A pesar de la tremenda variabilidad queconcurre en el DPC, la WFME ha podido es-tablecer estándares internacionales que sepresentan en la tabla 5.

Este ámbito educativo, que hasta ahorahabía sido negligido por los sistemas educa-tivos, adquiere mayor relevancia en el mo-mento en que se hace perceptible la acelera-ción de los procesos de cambio y lasdificultades que comporta para que los médi-cos puedan cumplir con su mandato socialobteniendo de ello su satisfacción personal.Para conseguir la mejora permanente delDPC es necesario reconsiderar las competen-cias requeridas por el progreso y los cambiosde expectativas de la población, así como re-

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visar los enfoques educacionales que garan-ticen su relevancia. Es imprescindible tam-bién desarrollar métodos de autoevaluacióny de aprendizaje a partir de la propia prácticaprofesional.


1. Schön DA. Educating the Reflective Practitioner.San Francisco: Jossey Bass, 1987 (traducción alcastellano: La Formación de los Profesionales Re-flexivos. Barcelona: Editorial Paidos, 1992).

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3. Coles C. Approaching Professional Development. JCont Educ Health Professions 1996;16:152-158.

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7. Oriol Bosch A. Crisis del Profesionalismo o la Solución para la Crisis. En: Canals A (coord).Opinión Quiral : Sostenibilidad del Sistema Sani-tario. Barcelona: Fundación Privada Vila Casas,2001.

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9. Institute for Internacional Medical Education.Global Minimum Essential Requeriments in Medical Education. Educación Médica 2003;6(Supl. 2).

10. Consell Catalá d’Escpecialitats en Ciències de laSalut. Competències de Professions Sanitàries.Barcelona: Institut d’Estudis de la Salut, 2002.

11. Simpson JG, Furnace J, Crosby J, Cumming AD,Evans PA, Friedman Ben David M, et al. TheScottish Doctor. Learning outcomes for the medi-

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TABLA 5. Estándares para el DPC. Áreas ysubáreas

Objetivos y resultados– Formulación de la misión y de los resultados– Participación en la formulación de la misión y los

resultados– Profesionalismo y autonomía– Resultados del DPC

Métodos de aprendizaje– Enfoques del DPC– Método científico– Contenido– Proceso– Relación entre el DPC y el servicio– Gestión del DPC

Planificación y documentación– Documentación de las necesidades para la

planificación del DPC– Documentación de las actividades de DPC

El médico como individuo– Motivación– Estrategias de aprendizaje– Condiciones laborales– Influencia de los médicos en el DPC

Proveedores de DPC– Políticas de reconocimiento– Obligaciones de los proveedores– Feedback a los proveedores– Papel de las facultades de medicina

Contextos y recursos educativos– Estructura de la formación– Instalaciones y equipamiento– Interacción con los colegas– Tecnologías de la información– Actividades formales de DPC– Cualificación educativa– Intercambios educativos

Evaluación de la metodología y de las competencias– Mecanismos de evaluación– Feedback de las actividades de DPC– Actividades basadas en la actuación profesional– Seguimiento y reconocimiento del DPC

Organización– Marcos organizativos– Liderazgo profesional– Financiación y distribución de recursos– Gestión

Renovación continuaFuente: WFME. Continuing Professional Development of MedicalDoctors: Global Standards for Quality Improvement.

cal undergraduate in Scottland: a foundation forcompetent and reflective practitioners. Med Teach2002;24:136-143.

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Los tres planteamientos curricularesclásicos

El informe Flexner1 (1910) constituye laprimera declaración comprehensiva acerca decómo debe estructurarse un modelo curricu-lar para la formación médica. Esta referencia,casi centenaria, pudiera sorprender como in-

troducción a un documento acerca de nuevosmodelos curriculares, si no empezáramos porconstatar dos realidades: la primera es quelos actuales planes de estudios en España, yen gran parte de Europa, son claramenteflexnerianos en su estructura y en su fondo;la segunda es que, en consecuencia, todo loque rompe con ese modelo en nuestro países definido como innovador y, por tanto, en-tra a formar parte de lo que definiremoscomo nuevos modelos.

El modelo flexneriano aparece como con-secuencia de un estudio encargado a Abra-ham Flexner por la Carnegie Foundationacerca del estado de la educación médica enlas facultades de Medicina de Estados Uni-

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NUEVAS ORIENTACIONES EN LOS PROGRAMASUNIVERSITARIOS DE PREPARACIÓN DE

PROFESIONALES MÉDICOS*

JOAN PRAT COROMINAS1 Y ALBERT ORIOL BOSCH2

1Profesor titular de Fisiología de la Facultad de Medicina, Vicerrector de Qualitat i Planificació. Universitat de Lleida.Lleida (España).

2Catedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona (España).

El profesor Joan Prat ha centrado gran parte de su carreraacadémica en el mundo de la educación médica, y en particu-lar en la renovación curricular. En este sentido ha sido duran-te 10 años jefe de estudios de la Facultat de Medicina de Llei-da, período en el que se creó en ella la primera aula dehabilidades de España. De sus 2 años como decano queda elPlan estratégico de la F.M. de Lleida, premiado con la distin-ción Jaume Vicens Vives a la calidad universitaria, y el docu-mento de competencias de la UdL. Pertenece a diversas aso-ciaciones de educación médica y ha participado en 12procesos de evaluación de facultades de medicina.2Catedrático de Fisiología de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Barcelona. Ha sido decano de la Facultad deMedicina de la Universidad Complutense de Madrid, Presiden-te de la Sociedad Española de Ciencias Fisiológicas y de la So-ciedad Española de Endocrinología, de la Association for Me-dical Education in Europe y de la Association for MedicalDeans in Europe. Ex-director del Institut d’Estudis de la Salutde la Generalitat de Catalunya.

*Los autores desean agradecer al Dr Henry Mandin (Calgary,Alta, Canada) su amabilidad al acoger profesores visitantesinteresados en la experiencia educativa de la U. de Calgary, alDr. Hans Karle su interés en la participación de la Facultat deMedicina de la Universitat de Lleida en el estudio piloto deevaluación de las facultades de medicina, y al Dr. AndrejWojckzack el que nos haya invitado a participar en diferentesfases del proyecto GMER y su evaluación.

dos y Canadá. El informe final presentadofue un tanto controvertido por una ciertatendencia hiperbólica en algunas descripcio-nes, lo que contribuyó en parte al revuelomediático que levantó en su momento. Enparte por ello, sus recomendaciones finaleshicieron gran mella en la educación médicade la época en Estados Unidos, reafirmandoal mismo tiempo modelos que iban asentán-dose ya en Europa (Flexner había visitadopreviamente facultades de medicina de re-nombre en Inglaterra y Alemania que le ins-piraron el modelo).

Entre estas recomendaciones cabe desta-car que enfatizó la necesidad de una forma-ción en ciencias básicas previa la formaciónclínica, con el objetivo de mejorar el razona-miento científico de los médicos. Esta reco-mendación, emitida hace casi 100 años,constituye el origen del programa de dos ci-clos que tan profundamente ha marcado,mayoritariamente para bien, la formación demédicos en casi todo el mundo, aunque en laactualidad constituye una importante fuentede tensión curricular. Esa tensión es másevidente por el hecho de que el conocimientocientífico previo se interpreta como la necesi-dad de la existencia de un bloque de mate-rias básicas previo y aislado del bloque clíni-co (aun cuando el mismo Flexner recomen-daba la integración, pero sin aclarar en quémodo).

Sin embargo, el modelo flexneriano haceya tiempo que presenta signos evidentes deenvejecimiento. Por un lado, el conocimientodel «estado del arte» de las ciencias básicas,asequible y defendible con pocas objeciones

en 1910, se ha convertido 100 años des-pués, como consecuencia del acelerado creci-miento de dichas ciencias (en conjunto de-nominadas biomedicina), en un conceptoinasumible en un currículum de 6 años diri-gido a la formación de médicos. Ello obliga apasar los contenidos por los delicados tami-ces de la pertinencia, la relevancia y la prio-ridad, actividad harto compleja para el espe-cialista en la materia (casi siempre ajeno alejercicio de la profesión), que ve en sus múl-tiples partes una coherencia e indivisibilidadirrenunciables. Por otro lado, la cultura deltrabajo en equipo y la toma colectiva de deci-siones en los centros (lo que podríamos de-nominar la cultura organizativa de la Uni-versidad aplicada a la planificación docente,que se podría traducir en la existencia de co-mités curriculares realmente eficientes) esdemasiado débil para permitir la planifica-ción conjunta en lo que a contenidos se re-fiere. La consecuencia de todo ello es la in-flación curricular acompañada de caída enlos niveles de competencia en los aspectosmás básicos de la profesión2. Así, se ha vistoque la eficiencia de esta estructura curricularque descontextualiza las ciencias básicaspara dotar a los profesionales de un razona-miento científico aplicado a su función profe-sional es muy escasa.

Otro signo de envejecimiento del modelolo constituye el hecho de que, aun cuando enmuchos aspectos no es una consecuencia di-recta de las características del mismo, seasocia casi irremediablemente a las estrate-gias educativas más conservadoras del mo-delo de desarrollo curricular que Harden3

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(1984) definiera brillantemente a través delSPICES model (docencia magistral, funda-mentada en la acumulación de información,basada en disciplinas, centrada en el hospi-tal, no electiva).

Por último, el modelo flexneriano se hamostrado generalmente incapaz para asumirla formación en la mayor parte de las com-petencias transversales (comunicación,aprendizaje a largo plazo, actitudes profe-sionales, capacidad crítica, etc.), cada vezmás valoradas a partir de planteamientospedagógicos y de consideraciones basadasen las necesidades del desempeño profesio-nal. Tampoco ha sido un buen aliado a lahora de aplicar a la formación los criteriosdel modelo biopsicosocial (Engel4), elementoclave para una comprensión holística de lasrepercusiones de la interacción entre el pa-ciente, su entorno y la patología, puesto queha favorecido el encorsetamiento de los pro-fesionales dentro de su estricta área de com-petencia.

La búsqueda de alternativas no se hizoesperar y así, como un intento de mejorar laconvivencia entre los aspectos básicos y mé-dicos de la formación, aparece a inicios delos años 50 el currículo integrado por siste-mas de la Case Western Reserve University,en Cleveland, en el cual el bloque científicoprevio se distribuye en un programa docenteestructurado en sistemas/especialidades.Este modelo de estructuración de la docenciaobliga a planificar las asignaturas a equiposconjuntos básicos y clínicos, lo que da unaoportunidad a la selección de contenidos deacuerdo con criterios de relevancia (posible

en un currículo integrado apoyado en unaimportante actividad de coordinación). Otracaracterística relevante del modelo es el con-tacto temprano con la clínica desde el primeraño. Todo ello resulta en una superación im-portante de algunas de las principales ten-siones generadas por el carácter secuencialde la formación flexneriana.

Aun cuando esta aportación de la CWRUno haya generado un modelo estandarizadoque otros centros hayan seguido de formasistemática, ciertamente su filosofía ha in-fluido en muchas de las actuaciones de inno-vación docente llevadas a cabo en diversasfacultades, incluyendo la propia concepciónplana de la formación en la enseñanza basa-da en problemas.

Fue a finales de los sesenta (1969) cuan-do una facultad pequeña y de nueva factura(McMaster, en Hamilton, Ontario, Canadá),ante la necesidad de hallar su propia proyec-ción en un entorno cargado de facultadesprestigiosas, decidió sistematizar un currícu-lo cuyo eje central fuera el proceso de apren-dizaje del estudiante, con unos métodos queprocuraran ser consecuentes con lo que en lainvestigación en psicopedagogía se conocíaacerca del razonamiento y el aprendizaje. Elnacimiento del Problem Based Learning(PBL, o Aprendizaje Basado en Problemas,ABP) supuso el tercer gran hito en ese cami-no para encontrar un método eficiente parala formación de médicos5.

La existencia de una facultad que lleva acabo y reivindica un modelo formativo quese acerca mucho a lo que se deduce del es-tudio científico del aprendizaje, y que ade-

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NUEVAS ORIENTACIONES EN LOS PROGRAMAS UNIVERSITARIOS DE PREPARACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS

más se acerca mucho más que otras pro-puestas a las estrategias curriculares reco-mendadas desde los hallazgos del cogniti-vismo o las recomendaciones de losexpertos, incluyendo las estrategias privile-giadas en el modelo SPICES, convierte Mc-Master en el paradigma de la modernidad, ygenera entre el profesorado de las facultadesde medicina de todo el mundo, incluidas sinduda, aunque con bastante retraso, las es-pañolas, una dualidad ideológica que se hamantenido hasta nuestros días. Por un lado,los defensores del currículo organizado enbase a materias (correspondientes en Espa-ña a áreas de conocimiento), cuyo argumen-to más repetido es (y hay que reconocer quenada falto de razón, sobre todo en una uni-versidad como la española, que valora tanpoco la dedicación docente y que dispone deunas estructuras colegiadas de poder y coor-dinación tan endebles) la dificultad concep-tual y operativa del cambio. Por otro, algu-nos grupos de profesores más motivadospor intentar encontrar soluciones a los inne-gables problemas de los programas formati-vos, objetivados de forma clara si se intentaponderar los resultados de un largo progra-ma de 6 años (el más largo de la universi-dad española) que no consigue asegurar ungrado objetivable de competencia en el de-sempeño de la profesión cuyo titulo se certi-fica.

La importancia de la cuestión planteadaconvierte la comparación de los resultadosde ambos modelos en un clásico de la publi-cación en educación médica durante muchosaños6,7. Sin embargo, los resultados obteni-

dos utilizando pruebas de evaluación clási-cas (incluyendo las diversas fases del Uni-ted States Medical Licensing Examination -USMLE-) no han conseguido demostrardiferencias significativas entre ambos siste-mas, si bien el ABP sí presenta ventajas de-mostradas cuando se miden variables comoel estrés del estudiante durante la forma-ción, la adaptabilidad a nuevos ambientes,la comunicabilidad, el trabajo en equipo, labúsqueda de información, el aprendizajecontinuado, etc., es decir, competenciastransversales de alto valor en la formaciónmédica, según las recomendaciones de reco-nocidos organismos relacionados con la for-mación médica (Tomorrow’s doctors8, delGeneral Medical Council -GMC-, Global Mi-nimum Essential Requirements, del Institutefor International Medical Education -IIME-,etc.), fundamentadas en posicionamientosinternacionales de elevado grado de recono-cimiento (OMS9).

Otro aspecto sobre el que existe contro-versia es el de la formación científica de losestudiantes que aprenden mediante PBL,cuestión central de la reforma flexneriana eimportante fuente de dudas para muchosprofesores, particularmente de ciencias bási-cas. Así, aun cuando uno de los objetivoscentrales del PBL es mejorar la relevanciapara el estudiante de las ciencias básicas porsu integración en la clínica, para muchos au-tores10 ese objetivo no sólo no se consigue,sino que los currícula PBL generan estudian-tes con una pobre formación científica. Sinembargo, las experiencias expuestas porotras facultades11 concuerdan con el modelo

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teórico, es decir, que los estudiantes de ABPadquieren un mejor razonamiento científico(probablemente, un concepto diferente al deconocimientos científicos). Otras facultades,como la de Harvard12, declaran no haber en-contrado diferencias.

Estas propiedades del método han lleva-do a su extensión en más de un centenar defacultades de todo el mundo, proceso que seestá acelerando en estos últimos años. Estaextensión afecta sobre todo a los EstadosUnidos y Canadá, aunque también al restode América, Asia, y cada vez más a las fa-cultades europeas, en particular inglesas yholandesas, entre las que Maastrich ha sig-nificado un referente con más de 20 añosde evolución en el modelo. Por otro lado,son muchas más las que han adaptado as-pectos parciales (por ejemplo, para aplicar-lo en el ciclo clínico, en grupos de asignatu-ras13 o para la adquisición de determinadostipos de competencias). En algunos casos,la adaptación del modelo se ha realizado in-novando con un bagaje conceptual tan im-portante que podrían incluso ser considera-dos como un modelo diferenciado. Tal es elcaso del programa por «presentaciones clí-nicas» de la Facultad de Calgary14 (Alberta,Canadá), caracterizado por un aprendizajemás dirigido y estructurado en base a losestudios del razonamiento profesional quese pretende emular en el proceso formati-vo15.

Otro ejemplo de adaptación lo constituyeel programa de New Mexico16, que combinala aplicación de PBL con una formaciónorientada a la comunidad.

La reforma española del 93

Aparte de los grandes paradigmas cu-rriculares mencionados, de los que el pri-mero hace principalmente referencia a loscontenidos de la formación, mientras quelos modelos de la CWRU y McMaster hacenreferencia al proceso de enseñanza/apren-dizaje, las aportaciones menores a los pro-gramas formativos de pregrado para médi-cos han sido numerosas. Por centrarnos deentrada en España, la reforma de 1993trajo consigo la integración horizontal deasignaturas en varias facultades (con ni-veles reales de integración que van de lacoordinación espaciotemporal -en la mayorparte de los casos- a la integración efecti-va de contenidos), trajo consigo también elconcepto de optatividad (y libre elección),cuyas potencialidades se han empleado ge-neralmente poco y mal. Trajo también laincorporación de nuevos contenidos, algu-nos basados en campos de la ciencia enrápido crecimiento (p. ej., genética), otrosmás relacionados con aspectos de la profe-sión médica clásicamente ignorados en elperíodo universitario, como la economía dela salud o la atención primaria, pero, salvorarísimas excepciones, las competenciastransversales (comunicación, aprendizajea lo largo de la vida, trabajo en equipo…)han continuado ausentes de los currículade las facultades españolas, con la salve-dad de que en algunos planes de estudioshan aparecido los idiomas y las tecnolo-gías de la información y la comunicación(TIC).

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El cambio de paradigma: de la planificación de procesos a la de resultados

En 1996, la facultad de Medicina de laUniversidad Brown (Providence, Rhode Is-land) anunció la puesta en marcha del «MD2000 Curriculum»17, hecho que causó pocoimpacto, a pesar de ser una facultad impor-tante de una universidad de Nueva Inglate-rra, quizás porque el cambio no se inscribíaen aquellos momentos en el goteo de faculta-des que iban adoptando la enseñanza porproblemas. El cambio, innovador y revolu-cionario, consistía en la definición del pro-grama de formación en base a los resultadosdel proceso formativo, no a las característi-cas del proceso de formación. Si analizamosla literatura asociada a los modelos prece-dentes, nos damos cuenta de que en todosellos, los tres más paradigmáticos y las mu-chas variantes a que dieron lugar, el objetivocentral del modelo es la definición de un pro-ceso de formación, para luego comparar losresultados como método de evaluación de surendimiento.

La oportunidad de valorar la adquisiciónde capacidades relevantes para el ejercicioprofesional en un estudiante, así como la ca-racterización de los resultados de un progra-ma la formación sobre el individuo, habíansido abordadas previamente por diversos pe-dagogos a principios de los 70, siendo apli-cadas en un principio a la formación profe-sional, aunque pronto impregnaron ellenguaje de algunas especialidades médicas,como la Pediatría18. El elemento básico para

esta definición es el concepto de competen-cia, un constructo que define un determina-do grado de capacidad operativa en un en-torno determinado, y cuyo sustrato cognitivoincluye conocimientos, habilidades, actitudesy comportamientos. El concepto de compe-tencia ha sido utilizado con diversos gradosde amplitud. Así, en el protocolo del Outco-me Project del Accreditation Council for Gra-duate Medical Education (ACGME)19,20 todoel programa formativo se resume en seiscompetencias (p. ej., cuidados del paciente),o el de pregrado de la Brown University21 en9 (p.ej., comunicación efectiva), mientrasque en el extremo contrario, en el documentode consenso elaborado por las facultades demedicina escocesas22, las competencias sedefinen con gran detalle (p. ej., interpretarun electrocardiograma normal). Existen tam-bién grados intermedios de concreción. Enrealidad, cuanto más concretas, más fácilesson de definir y evaluar. Así, las competen-cias muy amplias requieren de mecanismoscomplejos y muy bien ajustados de evalua-ción para no perder significación. En cual-quier caso, ambos grados de concreción sonigualmente válidos siempre que la competen-cia mantenga sus tres propiedades centrales:relevancia en el entorno profesional (por elloes obligado el concurso de profesionales enactivo para su definición), transferibilidad alestudiante y la posibilidad de que sea eva-luada objetivamente. Así, la definición obje-tiva de las diferentes competencias indivi-dualizables (de cara a la objetivación de laformación y la evaluación) que deberá de-mostrar un profesional para actuar con un

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grado de competencia determinado adecuadoa un perfil profesional (nivel y contexto de-terminados en el ejercicio de una profesión)constituye, pues, la materialización del con-cepto de la enseñanza centrada en los resul-tados.

Dadas las ventajas de este modelo para laformación en titulaciones como la de medici-na, cabe preguntarse por qué tardó tanto enplantearse su aplicación formal en la planifi-cación curricular. Existe una razón poderosaque ha estado retrasando la implantación delmodelo hasta épocas tan recientes: para queel modelo sea útil, es necesario que existanherramientas de evaluación que permitanmedir de forma sensible, objetiva, específicay fiable dichos resultados. En caso contrario,cualquier definición de las características delproducto acabaría en un ejercicio de literatu-ra académica. La aparición en 1975 del OSCE(Objective Structured Clinical Examination)23

significó un primer paso para tener a manouna tecnología para esta función que con eltiempo acabará cumpliendo los requisitosanteriormente señalados a un nivel compa-rable a los actuales sistemas objetivos deevaluación de conocimientos. El OSCE inicialha dado lugar a numerosos desarrollos pos-teriores, enriqueciéndolo con los recursos denuevas herramientas evaluativas como lospacientes estandarizados, aplicaciones de lasTIC, o los instrumentos de simulación que,cada vez con mayor eficiencia, permiten ad-quirir o demostrar habilidades sin necesidadde molestar a un paciente cada vez. Tambiénel desarrollo de los fundamentos de las prue-bas ha sido espectacular gracias al concurso

de diversos profesionales (psicólogos, peda-gogos, médicos, educadores), sobre todoporque la medición de la competencia de losprofesionales se ha convertido en una cues-tión muy relevante para organizaciones mé-dicas preocupadas por la calidad de los pro-fesionales, que es una parte sustancial de la calidad del sistema sanitario, y por tanto de la salud de la población (Educational Committee for Foreing Medical Graduates -EFMG-, National Board of Medical Exami-ners -NBME-, Royal College of Physicians ofCanada -RCPSC-, Accreditation Council forGraduate Medical Education -ACGME- y, porejemplo en Cataluña, el Institut d’Estudis dela Salut -IES-). Desde el punto de vista de laevaluación, hay que tener presente que laevaluación basada en competencias sube dospeldaños en la pirámide de Miller24 respecto ala evaluación tradicional de conocimientos,lo que da una idea del salto cualitativo quesupone en cuanto a significación educativa.

Es bien conocido en ámbitos extraacadé-micos que la definición de los resultados deun proceso (definición de los estándares deun producto), acompañada de la verificaciónde su cumplimiento, es el más eficiente delos métodos para la definición de un proceso(y para la potenciación de su mejora). Esteconcepto tan intuitivo había sido muy pocoempleado para la definición de programasformativos25, y nunca para un currículo ente-ro. Existen, además del principio de gestiónantes mencionado, numerosas razones paraempezar un planteamiento formativo por ladefinición del resultado esperado del mismo.Sólo para traer a la memoria, en este mo-

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mento, a un clásico de la educación médica,recordaremos las palabras de J. J. Guilbert26:«Si no sabemos a dónde vamos, es muy fácilque acabemos en otra parte sin que nos ha-yamos dado cuenta».

La primera de las razones, que quizásesté en la base de todas las demás, es la im-periosa necesidad de criterios para determi-nar la pertinencia y relevancia27 de los conte-nidos de un plan de estudios. Nos movemosen un contexto en el que tanto las cienciasbásicas como el conocimiento clínico se in-crementan exponencialmente, y que nuevoscontenidos (transversales, énfasis en las ha-bilidades, mayor complejidad del entorno la-boral, consideraciones de carácter económicoy de gestión, visión holística del paciente, dela patología y de su entorno, etc.) enriquecenla formación desde campos injustamente ol-vidados. En este contexto, cualquier aspira-ción a la exhaustividad en las materias quecomponen el currículo (una situación hartorepetida en la realidad) conlleva inevitable-mente a una de las tres patologías curricula-res siguientes: una desviación de esfuerzosdel estudiante, la sobreexplotación de sus re-cursos y capacidades (con severos riesgospara su motivación e incluso su salud psico-lógica) o la vana aspiración a un currículo deduración ilimitada.

Así, un valor de primer orden a conside-rar de la planificación basada en resultados,o competencias, es, de cara a la institución,el orientar con considerable facilidad y obje-tividad cuál debe ser el criterio a la hora deseleccionar las partes de los contenidos, to-dos ellos de un interés indudable, en aras de

plantear un programa de formación racionaly asumible por el estudiante y la sociedad.La respuesta más lógica es (no sólo en medi-cina, sino en todas aquellas titulaciones abo-cadas a un mercado laboral bien definido, enparticular las que terminan en el ejercicio deuna profesión) que deben priorizarse los as-pectos que son más relevantes para un ejer-cicio eficiente y fundamentado (competente)de la profesión28, y en el caso de la profesiónde médico cuidando de manera exquisita deevitar que pueda acceder al título alguienque por su incompetencia pueda poner enpeligro la salud de las personas. Así, la capa-cidad de actuar con competencia en un deter-minado nivel de actuación y responsabilidadefectiva dentro del sistema sanitario (destinofinal de la mayoría de los estudiantes espa-ñoles) debe constituir el grado de competen-cia que la facultad debe asegurarse de ofre-cer.

De cara al entorno profesional, este para-digma contiene en su enunciado un hecho deun valor extraordinario, particularmente enel contexto europeo del EEES (espacio euro-peo de educación superior, o proceso de Bo-lonia), que enuncia el concepto de la educa-ción como generador de valor (riqueza) parala sociedad, preconiza la empleabilidad y laadecuación al mercado laboral (sinónimosfuncionales) como un objetivo prioritario delquehacer formativo de las universidades.Precisamente, el lenguaje de las competen-cias constituye un lenguaje de transición,con contenido semántico claro en la Univer-sidad, pero también con un contenido se-mántico claro para el desempeño de una acti-

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vidad laboral. Por ejemplo, puede resultarirresponsable confiar la detección de la hi-pertensión arterial a un licenciado de cuyocurrículo se sabe que contiene conocimientosde hemodinámica; sin embargo, resulta evi-dente interpretar qué actividad profesional sepuede confiar a un licenciado entre cuyascompetencias se incluye la determinación dela presión arterial o el manejo del pacientehipertenso no complicado, aun cuando seasuma que para el desempeño competente dedicha habilidad sea necesario lo primero. Ladefinición de las competencias asociadas aun título constituye una herramienta de in-formación para disminuir la tensión superfi-cial en esa interfase tan injustamente pococonsiderada entre la formación universitariay el desempeño profesional. Así, el tradicio-nal desencuentro entre las facultades de me-dicina y el sistema sanitario, que en Españaterminó con la imposición por el segundo deuna serie de normas para el ejercicio profe-sional de los egresados de las facultades, en-tre ellas la realización de una prueba selecti-va (en su momento) para el acceso a laformación especializada, podría canalizarse através de una acción cooperativa de defini-ción de las competencias a adquirir duranteel pregrado, lo cual, de ir seguido de las ac-tuaciones formativas y de evaluación y certi-ficación pertinentes, facilitaría enormementela planificación de la formación de posgrado.

La incorporación en Estados Unidos(Educational Committee for Foreign MedicalGraduates, ECFMG29, y el National Board ofMedical Examiners, NBME) y Canadá (RoyalCollege of Physicians and Surgeons of Cana-

da, RCPSC30) de una etapa de valoración dela competencia en las pruebas nacionales deacreditación, también para estudiantes ex-tranjeros en EEUU, ha tenido un potenteefecto promotor de los planteamientos cen-trados en la adquisición de las competencias,y ha llevado a que, con independencia delmodelo formativo de la institución, se hayandefinido las competencias a adquirir durantela formación universitaria y puesto los me-dios para adquirir y certificar éstos. En con-secuencia, esta nueva orientación ha impreg-nado la metodología de formación yevaluación de los programas de la mayorparte de la universidades americanas, lle-vando a la incorporación en las mismas deaulas de habilidades clínicas, programas deformación clínica estructurada y metodolo-gías de evaluación de la competencia comouna rutina en el proceso formativo. Másacentuado ha sido aún el impacto de este pa-radigma en la formación posgraduada, en laque casi todas las especialidades tienen defi-nidas sus competencias específicas y proto-colizados los procesos de evaluación y recer-tificación.

Con una visión de alcance internacional,el Institute for International Medical Educa-tion (IIME)31,32, una división para la educa-ción médica de la Rockefeller Foundation,llevó a cabo un estudio colaborativo interna-cional acerca de los estándares competencia-les mínimos que debían adquirirse en la for-mación médica en un intento de definir lascapacidades de la profesión médica a nivelinternacional. Dicho estudio concluyó con ladefinición de 60 competencias divididas en 7

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ámbitos competenciales. Su importancia ra-dica, en particular para nuestro medio euro-peo, en el alcance global del proyecto, que vamás allá de las acciones realizadas de cara almercado americano, y en que su metodologíacomprende una fase de estudio y validaciónde las competencias en diferentes medioseducativos y culturales, fase que ya se hallevado a cabo en una primera acción en 9facultades de la China continental. El modelodel IIME ha servido de patrón para la elabo-ración de las propuestas españolas de plani-ficación del EEES.

En el contexto propiamente europeo, estáprevisto que durante el mes de mayo de2005 se inicien las actividades del grupo detrabajo MEDINE en lo que va a ser el llama-do proceso de «tuning» de medicina, consis-tente en definir los elementos comunes delos títulos europeos y en el que una fase im-portante va a consistir en la elaboración delas competencias básicas de los titulados,proceso que tiene altas posibilidades de ins-pirarse en la misma fuente que el catalán yel español, es decir, el trabajo del IIME.

La enumeración de las tendencias educa-tivas a principios del siglo XXI no puede ce-rrarse sin hacer mención al impacto que lasnuevas tecnologías y los procesos de evalua-ción van a suponer en el mundo de la educa-ción médica.

Las nuevas tecnologías de la informa-ción y la comunicación, cuyo enorme poten-cial en educación nadie discute debido a sucapacidad de vehicular información en muydiferentes formatos, e incluso de negociarlainteractivamente con el usuario, chocan, sin

embargo, en lo que al aprendizaje de la me-dicina se refiere con grandes dificultades ala hora de generar los recursos para elaprendizaje o la evaluación de maniobras,valoraciones (caracteres organolépticos, decontextos...). Como consecuencia de ello, sevalora que a corto o medio plazo el mediolaboral normal (hospitales y ambulatorios)continuará siendo imprescindible, de mane-ra que lo que ocurre en muchas otras titula-ciones (que se han virtualizado totalmenteen universidades especializadas en estametodología de trabajo) va a llegar por lomenos más tarde que en éstas. Aun así, nose podrá ignorar la aportación que, apartede la deslocalización de los conocimientosde la biomedicina, están realizando ya estastecnologías, proveyendo de casos por orde-nador, bancos de imágenes biomédicas, etc.En este sentido, la iniciativa IVIMEDS33 pre-tende canalizar una parte importante de es-tos recursos.

Otro factor que contribuirá de forma no-table al cambio de escenario de la forma-ción lo constituirán los sistemas de evalua-ción de las instituciones, tanto losnacionales, centrados en los principios de lacalidad en la actividad de la institución uni-versitaria, como los de base profesional yalcance internacional, entre los que destacael proyecto Global Standards in PregraduateMedical Education34, de la World Federationfor Medical Education, definiendo unas exi-gencias claras en cuanto a volumen y cali-dad de los recursos, control del desarrollode los procesos y calidad de los resultados,que van a marcar de forma muy clara a las

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instituciones la necesidad de ceñirse a unmarco de actuación que va a evitar diferen-cias de calidad excesivas, facilitando la in-ternacionalización del ejercicio de la profe-sión.

La situación en España en 2005

Durante el período 2005-2010, la Uni-versidad española, al igual que la europea,está abocada a un cambio de paradigmamuy importante derivado de la imperiosanecesidad de ser el motor de la Europa delconocimiento y de la innovación, como res-puesta de nuestros países a la vertiginosapérdida de peso de nuestro continente en locultural y lo económico en el mundo globali-zado que se está iniciando y en el que sólola calidad y la innovación permiten hacerfrente a la incorporación a la producción degrandes masas laborales en los países sub-desarrollados. Esa realidad ha llevado a losdirigentes europeos a confiar en la Universi-dad las funciones de formación y de crea-ción de nuevos productos y procesos paramantener la vitalidad de la sociedad del bie-nestar europea. Las facultades de medicinatambién se ven inmersas en este contexto y,como en todas las demás, se producen fuer-tes tensiones entre los cambios necesariospara la consecución de los objetivos finalesmencionados y la cultura universitaria clási-ca, muy poco dada a la interacción con losproblemas del entorno. El desarrollo legisla-tivo español por otro lado (decretos de gra-do y de posgrado, etc.) tampoco ha dado a

los universitarios signos de una visión claray decidida de redireccionamiento de la acti-vidad universitaria.

En este contexto han nacido algunos pro-gramas para la actualización de los currícula,en general promovidos y financiados por lasagencias de evaluación y acreditación. Así,entre 1994 y 1995 se han desarrollado losprogramas de planificación siguientes: AQU-Catalunya, projecte DISSENY35 (Agència pera la Qualitat del Sistema Universitari a Cata-lunya), y Proyecto de Convergencia Euro-pea36 (Agencia Nacional de Evaluación de laCalidad y Acreditación [ANECA] - Conferen-cia de Decanos de las Facultades de MedicinaEspañolas [CDFME]). Ambos programas hansido realizados en España para conducir yorientar la planificación en el contexto delEEES, de manera que en ambos se definenlos mismos 7 ámbitos competenciales. Laprincipal diferencia entre ambos consiste enque así como el de Catalunya se centra ex-clusivamente en la definición de los «outco-mes», el español contiene además orienta-ciones acerca de contenidos curriculares, loque difumina la coherencia del modelo.

Por otro lado, y con un objetivo de aplica-ción directa a sus respectivos procesos for-mativos, las Facultades de Medicina de Llei-da37 y de la Universidad de Barcelona38

definieron sus catálogos de competencias,basados en el documento de acuerdo de losdecanos escoceses, que las respectivas comi-siones de ambos centros adaptaron a loscondicionantes del medio de cada facultad.Estas definiciones, cuya correspondencia conlas más generales de DISSENY o ANECA

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(ambas basadas en el documento del IIME)se está ajustando en estos momentos, tienenuna expresión más concreta que las delIIME, que asumen la necesidad de una me-nor concreción al estar pensadas para todaclase de facultades en una gran variedad decontextos culturales. Muchas otras faculta-des (Rovira i Virgili, Universidad Autónomade Barcelona, Córdoba, Granada y otras) tie-nen también este proceso en marcha.

Epílogo

¿Podemos entender, pues, que la educa-ción médica basada en resultados supone elfin del debate metodológico? Podríamos de-cir que sí en la medida que puede poner enduda la necesidad de definir currícula homo-géneos (plan de estudios PBL o plan de estu-dios por asignaturas). La realidad, sin em-bargo, es que el debate se fragmenta yredirige en el sentido de decidir cuál es lamejor estrategia de aprendizaje y de evalua-ción para cada competencia (lo que, por otrolado, resulta en general bastante más senci-llo de determinar, sobre todo para un exper-to, pero también para la mayor parte de losprofesores con sentido común y con una pre-disposición razonable hacia la actividad do-cente), y no tanto el criterio, siempre cojodesde algún punto de vista, del diseño curri-cular global. Así, las medidas educativaspara la formación de un graduado competen-te, por su solidez y evidencia para el profesorestándar, van a ir ganando terreno en eltiempo de formación dedicado a otros conte-

nidos más definidos por razones históricas oideológicas, aun sin los difíciles cambios ra-dicales en el modelo de formación.

Si se ha afirmado hasta ahora de la in-novación curricular que es la reforma per-manente sin cambio39, quizá redireccionarla formación hacia la adquisición de lacompetencia marcará la llegada del cambiosin necesidad de grandes y vistosas refor-mas.


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Introducción

Toda persona quiere ser tratada por un«buen» médico. La mayoría de las personassabe de manera instintiva que las decisionesque toman los médicos sobre el diagnósticoy tratamiento de una enfermedad puedenafectar al resultado y las consecuencias deri-vadas de la misma y que, a veces, eso puedeestablecer la línea divisoria entre la vida y lamuerte. Cuando las personas están afectadaspor una enfermedad, quieren dar por su-puesto el profesionalismo de su médico;quieren ser atendidas por médicos en quie-nes puedan confiar1,2.

Así pues, ¿qué significa para la gente un«buen» médico? Esencialmente, aquél quereúne algunos atributos básicos tales comola competencia clínica, una apropiada actitudhacia los pacientes, honestidad e integridadética. Las personas quieren ser tratadas pormédicos que tengan los suficientes conoci-mientos y competencia clínicos, pero quesean conscientes de sus limitaciones y, porello, no lleguen a causarles daño. De la mis-ma manera, quieren a médicos que transmi-tan empatía y amabilidad, que sepan escu-char y comunicarse, que vayan a tratarlassiempre con dignidad y a involucrarlas, en lamedida en que ellas deseen, en la toma dedecisiones sobre los cuidados médicos3-5.

La mayoría de los pacientes consideran asus médicos «buenos» y dignos de confian-za. Sin embargo, suelen confiar menos enlos médicos como colectivo y en las institu-ciones sanitarias6. Pero hay algo que adver-tir. Mientras los pacientes pueden juzgar lascualidades personales de sus médicos, sabenque, en cambio, han de dar prácticamentepor sentada su competencia clínica. No pue-den evaluar este aspecto de la profesión sa-

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ACREDITACIÓN INDIVIDUAL: RECERTIFICACIÓN, REVALIDACIÓN, RELICENCIA

DONALD IRVINEEx–presidente, General Medical Council del Reino Unido.

Presidente, Picker Institute Europe. Oxford (Reino Unido).

Sir Donald Irvine ha sido y es un firme promotor e impulsorde un enfoque de los cuidados médicos y de salud centradosen el paciente y de una concepción del profesionalismo médi-co basado en la periódica revalidación de la licencia de todoslos médicos a lo kargo de su vida, aspectos que constituyeronlo fundamental de su actuación como Presidente del GeneralMedical Council (1995-2002) del Reino Unido y que queda-ron plasmados en el código Good Medical Practice cuyo desa-rrollo él promovió y que es ampliamente conocido en todo elmundo.

tisfactoriamente. Así que confían en las re-gulaciones médicas para estar seguros tantode la práctica médica como de estar protegi-dos frente a aquélla que no cumpla los es-tándares exigidos. Alguna indicación de estadependencia quedó de manifiesto en un es-tudio reciente (2003) de la opinión públicaestadounidense llevada a cabo por el Ameri-can Board of Internal Medicine (ABIM)5. Lamayoría de los encuestados respondió queprobablemente cambiaría de médico en casode que éste no pudiera mantener la certifica-ción, y que elegiría a un médico certificadopor un consejo antes que a un médico nocertificado recomendado por un familiar o unamigo íntimo.

Pero hay un problema. De hecho, ningu-no de los sistemas reguladores nacionalesproporciona a los pacientes la sólida protec-ción con la que creían contar. Hay lagunassignificativas. Y ello porque, por definición,no se tiene un conocimiento sustantivo deningún tipo sobre la competencia actual delos médicos para ejercer la profesión en loslugares en los que no existe la recertificaciónbasada en la evaluación. Además, la infor-mación acerca de las quejas de los pacientessobre sus médicos, la exposición de las irre-gularidades en la cultura profesional y elcontrol clínico en los lugares de trabajo7, losdatos de estudios a gran escala sobre las ex-periencias de los pacientes respecto al cuida-do médico3,8, y las estimaciones obtenidas apartir de reguladores propios9, vienen a su-gerir que bien pueden darse con una fre-cuencia nada despreciable casos de prácticasituada por debajo de los estándares. De he-

cho, los médicos y sus organismos regulado-res han tolerado demasiado a menudo talpráctica porque les ha evitado enfrentarse asus colegas. Con todo ello, una minoría depacientes ha estado, y está todavía, expuestaa un riesgo injustificable del que no se le hadado cuenta, o a experiencias con médicosque ella misma encuentra de continuo insa-tisfactorias.

No obstante, va creciendo la concienciapública del problema. Consideremos, porejemplo, el impacto que algunos casos rele-vantes han tenido sobre dicha conciencia y,por ello, sobre las actitudes públicas hacia laprofesión médica. Buenos ejemplos son elproblema de la cirugía cardiaca pediátrica enel Bristol Royal Infirmary (el caso Bristol), yla práctica ginecológica del Dr. Rodney Led-ward en el Reino Unido, el caso del Dr. Mi-chael Shwango, que pudo haber envenenadoa nada menos que a 60 de sus pacientesmientras ejerció como médico en los EstadosUnidos y posteriormente en Zambia, y elcaso del Dr. Herbert Green, un médico delNational Women’s Hospital, en Auckland,Nueva Zelanda, que fue acusado de haberprivado de tratamiento convencional a pa-cientes con carcinoma de cuello de úteropara estudiar el curso natural de la enferme-dad. (Alrededor de 40 de sus pacientes fue-ron desarrollando un cáncer metastásico).Todos estos incidentes han tenido un impac-to sobre las políticas y la conducta del siste-ma regulador nacional10.

Dados estos antecedentes, no resulta sor-prendente que el público y los medios de co-municación muestren cada vez mayor firme-

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za en sus exigencias a los organismos regu-ladores cuando lo consideran necesario. Asíque la cuestión para éstos, al dar cuenta delproblema, es la de procurar que la distanciaentre la buena y la mala práctica se acorte lomás posible. Ésta es la posición en Gran Bre-taña, donde el público espera ahora que elGeneral Medical Council (GMC) les ofrezcalas máximas garantías de que todos los mé-dicos licenciados -no sólo la inmensa mayo-ría- cumplen los estándares que se dicen ne-cesarios para una práctica segura. Estoimplica la evidencia del cumplimiento expre-sada en términos de los resultados de unaevaluación regular de la competencia y lapráctica de todos los médicos, esto es, unarevalidación.

Éste es pues el contexto con el que con-trastar los cambios que los reguladores estánllevando a cabo para cumplir el reto. En estebreve capítulo, me he centrado claramente entres países, los Estados Unidos, Canadá, y elReino Unido, porque sus sistemas parecenestar mucho más al día en la forma de abor-dar el problema y porque hay mucho queaprender de su experiencia.

El marco de regulación

En el mundo médico-sanitario el instru-mento básico es la licencia. Las autoridadesque otorgan las licencias son cuerpos estatu-tarios en los que la sociedad confía para ase-gurar que sólo a las personas debidamentecualificadas se les permite practicar la medi-cina. Permiten que estos médicos ejerzan la

profesión y tienen poder para expulsar acualquiera de ellos que haya dejado de estarpreparado para desempeñar su profesión porel motivo que sea. Así que la licencia es res-trictiva; nadie puede ejercer sin ella. Las au-toridades licenciadoras pueden ser naciona-les, como el General Medical Council (GMC)en el Reino Unido, o regionales; en este últi-mo caso su jurisdicción queda restringida aun estado o provincia (como en los EstadosUnidos y Australia, y en Canadá, respectiva-mente). Éstas cumplen sus funciones mante-niendo los registros de los médicos a quieneshan otorgado licencia para ejercer.

En los últimos 50 años, en el mundo de-sarrollado se ha aceptado que la formaciónmédica básica no es suficiente para poderejercer la profesión de forma no supervisada.Por ello existe formación de posgrado paratodas las especialidades, incluida la medicinageneral/de familia. Los cuerpos profesionalesespecíficos para cada especialidad establecenlos estándares necesarios para el ejercicio ensus respectivos campos y la formación nece-saria para alcanzar esos estándares. Al otor-gar una certificación, que puede o no formarparte de una estructura estatutaria, se deter-mina que se ha llevado a cabo la formación ypor ello la idoneidad para ejercer como espe-cialista no supervisado en el campo médicode su elección. La certificación es indicativa,es decir que no es, como la licencia, absolu-tamente restrictiva. Así que, por ejemplo, enlos Estados Unidos es posible ejercer comomédico general a pesar de no estar certifica-do por un consejo en medicina familiar. Lomismo se aplica a cualquier otro tipo de es-

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pecialista. Pueden darse penalizaciones eco-nómicas o restricciones para gozar de deter-minados privilegios, pero no impedir de ma-nera abierta el ejercicio profesional, ni haycontroles destinados a la evaluación de lacompetencia y la práctica.

Los procesos formativos y de evaluaciónque conducen a la obtención/otorgamientode la licencia y la certificación han sidosiempre sometidos a una estricta supervi-sión. Por tanto, cuando los médicos llevan acabo una práctica no supervisada, se esperade ellos, como profesionales que son, quemantengan su nivel de conocimientos ycompetencia como una cuestión de concien-cia, como una obligación inherente a su pro-fesionalismo. El público ha tendido a creerque el sistema de regulación médica asegu-raba que todos los médicos tomaban esaobligación en serio, de manera que los pa-cientes estarían debidamente protegidos.

Como hemos visto, mientras que la ma-yoría de los médicos está al día y cumple to-dos los requisitos para ejercer su profesión,algunos no se encuentran en la misma situa-ción. Es inevitable que en los países en losque no se llevan a cabo controles adecuadoshaya un grupo no cuantificado que realizauna práctica inaceptable y por debajo de losestándares. Esto pudo no haber importadocuando la medicina era relativamente inefi-caz y los médicos podían hacer poco daño.Pero la medicina moderna es cada vez másefectiva y potencialmente dañina, de ahí quese vaya extendiendo el movimiento en prode establecer una garantía de calidad y elconcepto de mejora continua de la calidad de

la asistencia médica y de la salud, y la cone-xión de éstos con un poderoso enfoque haciala seguridad del paciente mediante la reduc-ción de errores11. A través del desarrollo deestas agencias de calidad, e incluso más re-cientemente de las autoridades licenciadoras,se ha ido reorientando el sistema para apor-tar más solidez al mantenimiento de la com-petencia de los médicos no supervisados.Ellos, y un creciente sector del público tam-bién, reconocen que ya no es aceptable con-fiar únicamente en la conciencia. Esto noslleva directamente al asunto de la relicencia,la recertificación y la revalidación.

El movimiento se implanta en contraposi-ción a los antecedentes de iniciativas desa-rrolladas por universidades, asociaciones deespecialistas y otros cuerpos profesionalespara regularizar la participación en la forma-ción médica continuada (FMC) y, más re-cientemente, el desarrollo profesional conti-nuado (DPC). La mayoría de éstos siguensiendo voluntarios. En Australia, por ejem-plo, el Royal Australasian College of Physi-cians12 introdujo la acreditación de las activi-dades formativas con objeto de mejorar elcuidado de los pacientes en 1994. Sin em-bargo, no hubo ningún intento de identificara los médicos cuya práctica no cumplía losestándares establecidos. Únicamente el Ro-yal Australasian College of Obstetricians andGynaecologists introdujo una verdadera re-certificación al imponer un límite de tresaños para la obtención del diploma de miem-bro13. En Europa, el panorama parece sermuy variopinto. En Dinamarca, Finlandia yPortugal, por ejemplo, no existen por el mo-

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mento procedimientos de recertificación. Ho-landa tiene un sistema de estándares contro-lado por los profesionales, basado en estu-dios realizados in situ, los llamadosvisitatie4. España podría considerar la recer-tificación en un futuro.

Pero, ¿qué es exactamente la recertifica-ción? Es el proceso por el cual un cuerpoprofesional reconoce periódicamente la com-petencia de cada uno de sus miembros, con osin un período de reeducación formal»15.Empezó en 1969, cuando el American Boardof Family Practice limitó la validez de suscertificados a siete años, y en años subsi-guientes se amplió para abarcar todas las es-pecialidades. La recertificación en los Esta-dos Unidos estaba basada en la compleciónde un quantum definido de formación médi-ca continuada (FMC) y una evaluación perió-dica de la competencia. En el Reino Unido,en cambio, el primer paso lo dio el NationalHealth Service (NHS) en los setenta, que,como empleador, estaba lo suficientementepreocupado por la práctica que se llevaba acabo sin cumplir con los estándares comopara asociar la participación en actividadesde FMC a una parte de los ingresos de losmédicos (este planteamiento no tuvo éxito ala hora de prevenir la mala práctica).

La relicencia, en la forma de evaluaciónde la capacitación de un médico para ejercerla profesión, no existe actualmente en nin-gún lugar. Sin embargo, en los EEUU, en losestados de Nevada y de Carolina del Sur es-tán exigiendo documentación que acrediteuna competencia continua para poder ejer-cer, y otros están considerando la idea. El

Medical Council of New Zealand exige ga-rantías de haber participado en actividadesde FMC y el certificado de calidad para elejercicio13. En el Reino Unido, el nuevo pro-ceso de revalidación se ha asociado al man-tenimiento del registro (licencia) por el orga-nismo licenciador, el General Medical Council(GMC). Cuando sea operativa, la revalidaciónrequerirá que todos los médicos que deseencontinuar ejerciendo en el país demuestrenregularmente que están preparados para ha-cerlo en su área de especialidad. Así que, eneste modelo, la revalidación englobará la re-certificación y la relicencia. Por lo que se re-fiere a Canadá, un comité designado por elCollege of Physicians and Surgeons of Onta-rio viene explorando la posibilidad de intro-ducir la revalidación bajo la supervisión delMedical Council of Canada.

Desde el punto de vista del público, laprincipal diferencia entre la relicencia y la re-certificación radica en el alcance de la juris-dicción. La relicencia, como la licencia inicial,es restrictiva. Se le exige a todas las perso-nas. La recertificación, por otro lado, es indi-cativa. Es posible ejercer la profesión sinella. Por ello, para los pacientes la relicenciaes mucho más importante porque afecta a to-dos los médicos, sin excepción. Para éstos esmás amenazante porque no hay manera deescapar de ella; no hay escapatoria posiblepara el médico que lleva a cabo una prácticaque se sitúa por debajo de los estándares.

Es difícil conseguir un equilibrio concualquier forma de reacreditación personal.Tiene que haber el suficiente rigor y gradode implicación pública en el proceso de ga-

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narse la confianza de los usuarios. Al mismotiempo, los médicos han de ser capaces dever la reacreditación personal desde una ver-tiente positiva, asociarla a la mejora de la ca-lidad de su práctica personal y al fortaleci-miento de su profesionalismo. Y losestamentos reguladores han de ser tan sim-ples y facilitadores como sea posible, de ma-nera que no se conviertan en una desagrada-ble molestia burocrática en las ocupadasvidas de los médicos.

Recertificación en los Estados Unidos

La experiencia estadounidense es impor-tante. Quizás por el tamaño del país y por elgran número de médicos con que cuenta, elenfoque tradicional de la recertifcación se habasado en la comprobación de los conoci-mientos y competencias a través de unaprueba. Los americanos han sido pionerosen el desarrollo del método de evaluación dela competencia. Pero ese enfoque más biendiscreto ha ido evolucionando. Benson16 de-finió los objetivos de la recertificación comosigue: mejorar el cuidado de los pacientes,establecer estándares para la práctica de lamedicina, promover el aprendizaje continua-do, y asegurar al público y a los pacientesque los médicos siguen manteniendo su gra-do de competencia a lo largo de su carreraprofesional. Durante los últimos cinco años,el American Board of Medical Specialties(ABMS), que es la organización que englobaa 24 comisiones de especialidades médicasreconocidas, ha decidido poner en práctica

esos planteamientos. El objetivo es el de po-ner a prueba y reducir la diferencia cualitati-va en los cuidados médicos a través del nue-vo proceso Maintenance of Certification(Mantenimiento de la Certificación) (MOC),que establece el estándar que exige a los mé-dicos evaluar y mejorar la calidad de supráctica profesional17.

El MOC consta de cuatro componentesbásicos18:

a) Prueba de ejercer la profesión, talcomo una licencia en activo.

b)Prueba de compromiso de aprendizaje alo largo de toda la vida y de implicación enun proceso de autoevaluación periódica.

c) Prueba de experiencia cognitiva eva-luada a través de un examen que el médicodebe superar. Este examen abarca los cono-cimientos fundamentales, el conocimientopuesto al día relacionado con la práctica, yaspectos como la ética y el profesionalismo.

d) Prueba de evaluación en el manejo delos problemas de salud comunes y del com-portamiento del médico en lo relativo a sushabilidades de comunicación y a su profesio-nalismo, en tanto que afectan al cuidado delpaciente.

La evaluación del ejercicio de los médicosincluye una valoración de las seis competen-cias (cuidado del paciente, habilidades inter-personales y comunicativas, profesionalis-mo, conocimientos, aprendizaje basado en lapráctica y su mejora, y práctica basada ensistemas) que se consideran necesarias paraun médico.

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De esta manera, el ABMS y las comisio-nes que lo integran han establecido de mu-tuo acuerdo una macroestructura para la re-certificación a nivel nacional, dentro de lacual hay margen más que suficiente para laadaptación de los diferentes sistemas de lascomisiones, las modificaciones e innovacio-nes relacionadas con las necesidades parti-culares de cada especialidad, así como de suspreferencias. Esto ya viene ocurriendo así,como han demostrado, por ejemplo, las espe-cialidades de Medicina Interna y de Medicinade Familia.

A medida que los comités licenciadoresestatales empiecen a explorar la relicencia/revalidación, una opción más ambiciosaserá la de considerar la recertificación a tra-vés de comisiones como el fundamento de larelicencia de los médicos -la mayoría de losEstados Unidos- a los cuales afecta. Comoexpondré más adelante, están empezando adarse relaciones comparables entre las juris-dicciones licenciadoras y certificadoras enCanadá y el Reino Unido.

La revalidación de los médicos enCanadá

Canadá es una federación de diez provin-cias y tres territorios. La licencia, lo mismoque el sistema de salud, es de base provin-cial. De todas maneras, hay estándares na-cionales. El Medical Council of Canada fijalos estándares de las cualificaciones médicasbásicas. El Royal College of Physicians andSurgeons otorga una certificación nacional

para los especialistas y, desde 1972, vieneexigiendo que todos ellos estén certificadospara participar en su programa de manteni-miento de la competencia (MOCOMP), ycumplan unos requisitos específicos para rea-lizar unos cursos seleccionados a partir deseis opciones de áreas de aprendizaje cadacinco años. El College of Family Physiciansof Canada impone unos requisitos similaresa los médicos de familia: MAINPRO- Mainte-nance of Proficiency Programme19.

Las autoridades médicas licenciadorashan estado monitorizando las prácticas delos médicos desde 1980 a través de lo quefue, en su tiempo, un innovador y anticipa-dor sistema. Estaba basado en una evalua-ción llevada a cabo en la consulta de unas20-30 historias clínicas aleatorias contrasta-das con unos criterios explícitos. Los médi-cos se seleccionaban de forma aleatoria, perotodos los que superaban la edad de 70 añoseran incluidos. Estas evaluaciones aleatoriashan sido complementadas por la supervisiónde los médicos y el refuerzo de los progra-mas de práctica (PREP), que se han centradoen los médicos sobre los que se cernía algu-na sombra de duda.

Más recientemente, la Federation of Me-dical Licensing Authorities of Canada20 haestado desarrollando un nuevo modelo parael mantenimiento y el fortalecimiento de lapráctica profesional (MEPP). Éste se basa enun proceso con tres etapas. En la primeraetapa, todos los médicos deberían ser moni-torizados regularmente utilizando datos deun perfil de práctica descriptivos del ejerciciode la misma. Las etapas 2 y 3 se centran en

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los médicos a los que se considera en riesgo.En cada etapa se pone el énfasis en el feed-back y en una efectiva corrección cuandoconvenga. Desde su puesta en marcha, elmodelo canadiense ha evitado las pruebas deevaluación de la competencia y, en su lugar,ha puesto el énfasis en la importancia de lapráctica.

Revalidación: la experiencia del Reino Unido

La revalidación define el proceso a travésdel cual los médicos británicos habrán de de-mostrar que mantienen su competencia paraejercer la práctica de la medicina en elfuturo21. El mantenimiento de la competenciaclínica es sólo un aspecto. La revalidaciónexigirá que los médicos demuestren que es-tán llevando a cabo su práctica, en todos losaspectos, de acuerdo a los principios del pro-fesionalismo moderno establecidos en el có-digo profesional del GMC «Good MedicalPractice»22. Éste se convertirá en el principalinstrumento para asegurar su cumplimiento,más aun teniendo en cuenta que tendrá vali-dez para toda la profesión.

La revalidación ha de ser contemplada enel contexto de una orientación completa-mente nueva de la profesión médica en elReino Unido, puesto que comporta la difíciltransición desde la visión de los deberes yresponsabilidades profesionales centrada enel médico hacia la cultura del profesionalis-mo centrado en el paciente, fundamentadaen el principio de autonomía de éste23. Esto

es lo que los pacientes y el público quierenque ocurra, y es una aspiración compartidapor muchos médicos, pero no por todos.Esta cultura supone un nuevo enfoque delcontrol profesional, de la mejora de la cali-dad y de la seguridad del paciente, y antici-pa una postura fuertemente proactiva en re-lación con la regulación médica. En estaevolución, el papel del GMC es crucial, por-que se asienta en el corazón del sistema re-gulador profesional.

Los cambios se iniciaron a comienzos delos años noventa de una forma más bienfragmentada. En 1992, el Comité sobre Edu-cación del GMC, en el documento Tomo-rrow’s Doctors24, dio nueva forma y orienta-ción a la educación médica de pregrado. Lasnuevas recomendaciones profesionales paralos médicos contempladas en Good MedicalPractice llegaron en 1995, y ese mismo añoel GMC reforzó sus planteamientos discipli-nares con la introducción de sus Performan-ce Procedures (Procedimientos de Prácti-ca)25. Estos instrumentos y procedimientos,basados en la evaluación de la práctica delmédico en su lugar de trabajo y en la eva-luación formal de la competencia, fueron es-pecíficamente diseñados para contribuir aproteger al público de los médicos cuyapráctica era deficiente. Fue también en esemomento cuando se cayó en la cuenta deque los empleadores necesitaban tener en sumano mecanismos más poderosos para apo-yar la buena práctica, detectar a tiempo lapráctica disfuncional y actuar sobre el pro-blema, y promover la formación continua-da de los médicos que lo necesitaban. Las

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actuaciones en este sentido vendrían mástarde.

La decisión de introducir la revalidaciónfue tomada por el GMC en 1998, tras el casode la cirugía pediátrica en el Bristol Royal In-firmary. Al mismo tiempo, el documentoGood Medical Practice dejó de ser un com-pendio de «consejos» para convertirse en uncódigo. Evidentemente, los códigos que nopueden ser implementados tienen, desde elpunto de vista del público, un valor muy li-mitado. Así que el código debía tener algúncomponente de obligatoriedad explícito. Estoexplica la decisión de asociarlo a la revalida-ción y a la relicencia. Era un paso enorme y,sin lugar a dudas, uno de los más controver-tidos de la historia de la medicina británica.Por un momento salpicó a la profesión, auncuando el público pensó que establecer esavinculación era lo más obvio26.

Por aquel momento, el otro avance impor-tante dado tras el caso Bristol fue la decisióntomada por el gobierno de invertir seriamenteen asegurar la calidad y su mejora perma-nente en el NHS. Esta ambiciosa iniciativa27

presentaba cuatro rasgos relevantes para lacuestión que nos ocupa. Los gestores pasa-ron a ser sujetos de control en lo referente ala cuestión de la calidad a todos los nivelesdel NHS -los NHS Trusts. El concepto de«gestión clínica» se introdujo en cada Trust,esencialmente con el objetivo de aplicar losprincipios de la buena práctica de gestión yde la mejora de la calidad al proceso clínico,tanto a nivel de institución como del equipoclínico. También se introdujo una evaluaciónanual de cada médico del NHS. Además, en

Inglaterra se estableció la National ClinicalAssessment Authority (NCAA) (AutoridadNacional para la Evaluación Clínica) con elfin de ayudar a los Trusts a gestionar lasprácticas insatisfactorias de los médicos de lamanera más rápida, efectiva y humana posi-ble. El NCAA es un paso intermedio entre losTrusts y el GMC, que es responsable de tratarcasos graves cuando el registro (licencia) deun médico se pone en cuestión.

Otro importante desarrollo radicó en ladecisión tomada conjuntamente por la profe-sión y el gobierno de poner en sintonía lasprevisiones del GMC en cuanto a la revalida-ción y las de los empleadores en cuanto alsistema de gestión clínica. Pronto se hizoevidente que uno no podría funcionar correc-tamente sin el otro. El GMC quería una eva-luación de la práctica realizada en el propiolugar de trabajo que no podría nunca autoor-ganizarse. El gobierno sabía que, con varioscientos de Trusts por todo el país, sería vir-tualmente imposible alcanzar un grado satis-factorio de solidez en la evaluación de todaslas prácticas llevadas a cabo por los médicosy tomar cualquier tipo de acción en contra deuna práctica disfuncional, al margen de lamacroestructura de los estándares profesio-nales nacionales y de las sanciones reforza-das por la licencia. Ambos, cada uno con susobjetivos, compartían el interés por generarbuenos datos comparativos sobre la prácticade los médicos, así como de los equipos clí-nicos. Ambos querían recopilar cuantos da-tos fuera posible de los ya recogidos ante-riormente con otros propósitos, a fin dereducir al máximo los costes y la labor de re-

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cogida de información. Ambos querían tam-bién un fuerte sistema de gestión clínica quereforzara el sentido de responsabilidad colec-tiva a nivel de los equipos clínicos. Se pensóque la gestión clínica reforzaría con el tiem-po la revalidación, y que ésta, gracias a losestándares que establecería para los médicosa nivel individual y a los datos específicossobre la competencia y práctica individualesde un médico en particular, mejoraría laefectividad del sistema de gestión clínica.Así, este enfoque convergente ofrecía la po-sibilidad de obtener ventajas mutuas y bene-ficio para todos. Las organizaciones de pa-cientes pensaron que todo aquello teníasentido.

La revalidación se programó para abril de2005. Sin embargo, esta fecha se ha pos-puesto hasta contar con el resultado de unestudio supervisado por el Chief Medical Of-ficer for England. El estudio está basado enel informe derivado de la consulta popularllevada a cabo por la magistrada Janet Smith,una juez del Alto Tribunal, sobre los críme-nes cometidos por el Dr. Harold Shipman28.Ella consideró que, a pesar de que la pro-puesta inicial era buena, los recientes y sig-nificativos cambios del método habían debi-litado la revalidación hasta un punto en queya no constituía una evaluación correcta dela práctica de los médicos. En consecuencia,este aplazamiento tiene por objeto acumulardatos, asegurarse de que la revalidación deverdad puede ser útil. El informe, sin embar-go, de momento sigue dando por buena lapropuesta inicial que es poco probable quecambie.

La importancia capital de la Good Medical Practice(Buena Práctica Médica)

La licencia británica en el Reino Unido sefundamenta en un modelo basado en están-dares. En ese sentido, se equipara al enfoquede la medicina basada en la evidencia y de laexcelencia clínica en el NHS.

Al desarrollar la Good Medical Practice elGMC quería que el público y la profesiónacordaran los principios de buena prácticamédica que deberían orientar a los médicosen su práctica diaria y a lo largo de su for-mación. Ello resultó en un consenso entre elpúblico y la profesión que produjo reaccionesmuy positivas por ambas partes. Ahora, alos 10 años de su introducción, una consultareciente realizada por el GMC ha reveladoque el consenso es más fuerte que nunca.

La Good Medical Practice unifica la profe-sión alrededor de un conjunto de principiosgenerales. Sobre algunas cuestiones particu-lares, como la relación de confidencialidadmédico-paciente y el consentimiento de ésteúltimo, se ha provisto una mayor cantidadde información en folletos separados. LaGood Medical Practice ha demostrado teneruna gran repercusión internacional y de he-cho se ha implantado en diferentes países.

La Good Medical Practice es, realmente,un código operativo. Actualmente está sien-do introducido en el currículo de todas nues-tras facultades de medicina a través del To-morrow’s Doctors del GMC. Todos los RoyalColleges han publicado versiones adaptadaspara sus propias especialidades a efectos de

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la formación de posgrado y el DPC. Es el es-tándar utilizado por el GMC para juzgar a losmédicos cuya idoneidad para la práctica estápuesta en tela de juicio. Se ha incorporado alos contratos de empleo de los médicos a tra-vés de su evaluación anual. Y la Good Medi-cal Practice conforma el patrón operacionalcon el que se contrasta la práctica en la reva-lidación. Todos los postulados explicativos, ylos criterios y pruebas detalladas que se exi-gen para evaluar y demostrar un correctocumplimiento, tienen que ver con los si-guientes aspectos:

— Buena práctica clínica.— Mantenimiento de una buena actuación

profesional.— Relaciones con los pacientes.— Trabajo con los colegas.— Docencia, formación, autoevaluación,

evaluación.— Integridad.— Estado de salud.

El proceso de revalidación

Consta de cuatro elementos principales.

La evidencia

La evidencia sobre el cumplimiento delcódigo, y la evaluación de dicha evidencia,conforman el núcleo de la revalidación. En elReino Unido hemos decidido que la evalua-ción ha de referirse a la práctica profesional

del médico -lo que el médico hace-, la cualincluye la competencia -lo que el médico escapaz de hacer a partir de sus conocimientosy competencia clínicos. La evidencia de lapráctica resulta mucho más atractiva para elmédico porque refleja de una manera másexacta su trabajo diario con los pacientes.

Ha habido mucha controversia en torno ala naturaleza de la evidencia; hasta qué pun-to debería ser ilustrativa, representativa dela práctica de un médico, cuán objetiva y só-lida, etc. Todavía queda mucho por hacer,especialmente por el GMC y los Royal Colle-ges, que comparten la responsabilidad de es-tablecer con detalle lo que cabría esperar deun médico en términos de estándares especí-ficos y los criterios y pruebas que describanla competencia y la práctica clínica desde elpunto de vista técnico.

Los médicos deberán guardar las eviden-cias en una cartera de revalidación, la cualconformará la base de su evaluación periódi-ca, que deberá incluir la valoración de lapráctica.

Para el caso de los médicos del ReinoUnido, se espera que las principales fuentesde evidencia deriven de la gestión clínicainstitucional29. El quid de la cuestión es quelas evidencias deberían ser específicas paracada médico individual. Por tanto, el sistemade gestión clínica debería proporcionar prue-bas sobre, por ejemplo, los resultados de laauditoría clínica de cada médico, la tasa demortalidad de sus pacientes, las tasas decomplicaciones cuando sean relevantes, losdatos de prescripción, el registro de aconteci-mientos significativos y de quejas derivados

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de cualquier actuación del profesional. Otroelemento importante será el registro del com-promiso del médico con su desarrollo profe-sional continuado. Habrá evidencias directasde una muestra representativa de pacientes yde su grado de satisfacción respecto a loscuidados del médico, y pruebas aportadaspor colegas tanto médicos como no médicos.Debe haber también evidencias directas delestado de salud del médico y de su ejecutoriacomo docente clínico cuando sea pertinente.

Evaluación de la evidencia

Se ha comenzado a someter a todos losmédicos del NHS a una evaluación anual porparte de un colega. Esta evaluación debe darcuenta de la práctica registrada en la carterade revalidación del médico. Continúa esgri-miéndose la cuestión de si, a esas alturas,las evidencias deberían ser también analiza-das por un lego. La evaluación anual brinda-rá la oportunidad de contar con un estudiodetallado y sistemático sobre la práctica delos médicos en el mismo lugar de trabajo.Transcurridos cinco años, tras cinco evalua-ciones, el médico entregará la totalidad delas evidencias al GMC para un pormenoriza-do análisis posterior.

Dado que el proceso de revalidación serárelativamente continuo, debería ser posibleidentificar cualquier tipo de problema que pu-diera surgir y tomar las medidas adecuadaspara solucionarlo. La intención es reducir almínimo el riesgo de que los pacientes puedanencontrarse en una situación de peligro y

prestar a los médicos la ayuda que necesitenpara corregir cualquier tipo de dificultad quepuedan tener mediante una formación ajus-tada a sus necesidades particulares.

Ya se ha previsto que la mayoría de losmédicos superarán la revalidación. Algunos,en este momento, contemplan la recogida deevidencias y los procesos de evaluacióncomo un asunto amenazador, pero otros,particularmente entre los jóvenes, lo contem-plan como una forma correcta de rendircuentas de manera transparente ante sus pa-cientes como parte de un ejercicio responsa-ble de la profesión.

Actuación sobre la práctica disfuncional

El proceso de revalidación se sostiene so-bre los Performance Procedures (Procedi-mientos de Práctica) del GMC. Éstos entraránen juego cuando, en el primer estadio de mo-nitorización de la revalidación, surjan pre-guntas sobre la idoneidad de un médico paraejercer la profesión. Como se ha descrito an-teriormente, estos procedimientos implicanuna evaluación en profundidad. A través deellos se tomarán las decisiones sobre si unmédico puede continuar ejerciendo y, encaso afirmativo, si la licencia otorgada debe-ría incluir algunos condicionantes o no.

Garantizar la calidad

El GMC, como autoridad licenciadora, tie-ne la responsabilidad última sobre la integri-

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dad del proceso de revalidación y sobre losresultados en cada caso. Sigue realizándoseun minucioso trabajo para determinar la ma-nera de garantizar la calidad en cada estadio.

Consideraciones finales

La revalidación vinculada a la licencia esun proceso en marcha en diferentes paísesdel mundo desarrollado. La cuestión no es sieste sistema se establecerá, sino cuándo ycómo. Lo que principalmente guiará el proce-so será la presión que ejercerá el público so-bre los gobiernos y las autoridades licencia-doras médicas para insistir en que, encuestión de acreditación, cualquier pacientefuturo esté tratado por un médico que cum-pla, a todos los efectos, los estándares profe-sionales del momento. La opinión pública,articulada a través de los medios de comuni-cación, se verá reforzada, y a veces liderada,por médicos socialmente comprometidos,que ven la revalidación como una expresiónnecesaria de la responsabilidad profesionalcolectiva para la seguridad y el bienestar delos pacientes.

En los tres modelos que hemos analiza-do, cada uno con puntos de partida bastantediferenciados, se da una considerable con-vergencia de ideas. En particular, se pone derelieve la protección del público como el ob-jetivo básico tanto de la recertificación comode la revalidación, a la vez que no se olvidala importancia de mantener la motivación delos médicos. Por ello es importante la inte-gración con las medidas adoptadas por otras

instancias con objeto de asegurar la calidady reducir los errores clínicos. Cada vez re-sulta más obvio que las evaluaciones queabarcan tanto la competencia como la prácti-ca dan un resultado óptimo. Además, esmanifiestamente útil hacer uso de datos conlos que ya se cuenta siempre que sea posi-ble.

Por último, dado este inevitable grado deconvergencia, existe un gran potencial parala colaboración internacional por lo que res-pecta al desarrollo de estándares, sistemas ymétodos de evaluación. Quizás todo elloofrezca la mejor oportunidad para una má-xima innovación y su rápida implementa-ción.


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Introducción

En el interesante tema de esta monogra-fía se analiza, desde distintos ángulos, laMedicina como profesión y también los ava-tares que sufre o puede sufrir en un futuropróximo el profesionalismo médico comoconsecuencia de los profundos cambios cien-tíficos, tecnológicos, sociales y sanitarios dela Medicina en las sociedades desarrolladas.

En el complejo y cambiante mundo delprofesionalismo médico, tiene un papel rele-vante el tema de las especialidades médicasy el de su marco competencial. En este ámbi-to, la Medicina Interna ha tenido y sigue te-

niendo un papel central, pero muy a menudopolémico y controvertido. En este artículo, ycomo ejemplo paradigmático de la cuestiónde las especialidades médicas y de la dialéc-tica especialistas-generalistas en el marcodel profesionalismo, se intentará analizar elmarco competencial de la Medicina Internaen la actualidad y en el futuro, y su relacióncon el marco de competencias de otras espe-cialidades generalistas y el de las distintassubespecialidades médicas.

Concepto y definición de la MedicinaInterna. Apunte histórico

La Medicina Interna como especialidad havivido siempre en una permanente dificultadpara definir cuál es en realidad su concepto ysus límites, y esta dificultad se ha incremen-tado notablemente desde que las diversassubespecialidades médicas alcanzaron suplena autonomía y madurez, y también des-de que la actividad profesional de la Medici-na General está cubierta por una especiali-dad generalista, en nuestro país es laMedicina Familiar y Comunitaria.

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LA DIALÉCTICA ENTRE LA MEDICINA INTERNA Y LAS OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS DESDE LA PERSPECTIVA PROFESIONAL

MARIO FOZCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona (España)

Ha desarrollado una intensa actividad docente e investigado-ra. Sus áreas de investigación preferente en los últimos añoshan sido la etiopatogenia de las endocrinopatías autoinmuni-tarias, la patología tiroidea y la obesidad. Ha publicado másde 300 artículos en revistas nacionales e internacionales, y eseditor, autor o coautor de diversos libros, especialmente deEndocrinología.Fue Cofundador y primer Presidente (1991-2001) de la Socie-dad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y esmiembro de honor de diversas sociedades científicas. Presidela Sección de Ciencias Biológicas del Institut d’Estudis Cata-lans y es miembro numerario de la Reial Acadèmia de Medici-na de Catalunya.

¿Cómo puede definirse la Medicina Inter-na? Utilizando parcialmente la definiciónelegida por la Comisión Nacional de Especia-lidades, podría definirse como la especialidadque permite proporcionar una atención clíni-ca integrada y completa, basada en un pro-fundo conocimiento científico, a los pacien-tes adolescentes y adultos afectos deprocesos no quirúrgicos. El internista, portanto, ha de tener una amplia experienciaclínica, profundos conocimientos científicosy demostrada capacidad de perfeccionamien-to profesional y de responsabilidad en el cui-dado personal y continuo de sus pacientes.El internista tendría que actuar como consul-tor de otros especialistas y al mismo tiemposer capaz de integrar y de coordinar la opi-nión de éstos en beneficio de la atención in-tegral del paciente. Al contrario que el su-bespecialista médico, cuando éste no ejercecomo internista, el especialista en MedicinaInterna no puede ni ha de responder nunca aun paciente que consulta por un problemamédico que «éste no es de su competencia».En cambio, sí que puede y debe decir que undeterminado aspecto de sus problemas ten-drá que ser examinado con más profundidadpor un subespecialista. Aceptada esta defini-ción de la especialidad, resulta evidente queel internista es el especialista más competen-te para ocuparse de la atención integral e in-tegradora del adolescente y adulto enfermos,especialmente cuando estén afectos de diver-sas enfermedades o bien sufran procesos deexpresión multisistémica.

William Osler, el gran maestro de la me-dicina norteamericana, predijo en el año

1897 que la Medicina Interna sería la espe-cialidad médica más completa, más solicitaday más gratificante en el siglo XX, y una elec-ción vocacional excelente para los estudian-tes de Medicina1. Esta predicción resultó vá-lida, pero sólo hasta unos años después demediados de siglo, cuando se inició la grancrisis de la Medicina Interna que más ade-lante será comentada brevemente. El presti-gio de la Medicina Interna en los dos prime-ros tercios del siglo XX fue muy grande, y elejercicio de la especialidad a un excelente ni-vel podía ir unido al máximo reconocimientohospitalario y universitario, y era acompaña-do con frecuencia del papel de «consultor»con el máximo prestigio social, y la consi-guiente repercusión económica. Esto ocurríaen los grandes países europeos (Alemania,Francia, Gran Bretaña), y también en Esta-dos Unidos. En este último país, el desarrollode las especialidades médicas y quirúrgicasprodujo la creación de diversos AmericanBoard de diferentes especialidades. La Medi-cina Interna se incorporó como 12º Board deespecialidad en el año 1936, y no sin ciertasreticencias, porque muchos internistas creíanque la Medicina Interna no era una verdade-ra especialidad o era algo más que una espe-cialidad. La disgregación en subespecialida-des de la Medicina Interna resultó del todoevidente a mediados de los años 60, y lasensación todavía se agravó más cuandotambién el médico general se convirtió en es-pecialista, y en Estados Unidos, en el año1969, se creó el American Board of FamilyPractice2. Mientras tanto en España, con uncierto retraso, ocurrían cosas parecidas. En

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cierto aspecto, podría afirmarse que el presti-gio mítico de la Medicina Interna y de los in-ternistas finaliza con la muerte de dos figu-ras de la máxima relevancia en la MedicinaInterna española: Carlos Jiménez Díaz (Ma-drid, 1967) y Agustí Pedro-Pons (Barcelona,1971).

La crisis de la Medicina Interna

Como muy bien ya destacó C. Rozman enuna lúcida contribución al tema en 19813, laMedicina Interna sufría en esta época unaauténtica crisis que ha sido muy grave por suintensidad y su duración. Como yo mismo yaseñalaba en 1995 en unas reflexiones pro-pias sobre el tema4, la crisis de la MedicinaInterna duraba ya tres décadas, y sólo enton-ces empezaba a vislumbrarse alguna expec-tativa de solución. No hay duda que diezaños después de estas reflexiones la crisis to-davía no se ha superado en su totalidad, en-tre otras razones porque la especialidad estábuscando, más que ninguna otra, su propiomarco competencial y referencial en estecomplejo y cambiante mundo del profesiona-lismo médico en estos inicios del siglo XXI.

En los momentos más duros de la crisis dela Medicina Interna, se planteó incluso la vali-dez de su propia existencia, y la cuestión de lacrisis y el futuro de la especialidad fue motivode repetidos debates en congresos nacionalese internacionales y de muy diversas publica-ciones. En EEUU el tema ha tenido un granprotagonismo en Annals of Internal Medicine,órgano del American College of Physicians.

Con el pleno desarrollo de las subespecia-lidades médicas, el internista general perdióde modo muy rápido su papel de «consultor»y en cierto sentido su prestigio profesional.La autoridad y la gran categoría social de losinternistas destacados quedaron rápidamen-te asumidas por los «especialistas», mientrasque los internistas generales no habían teni-do tiempo ni oportunidad de asumir un nue-vo papel y unas nuevas funciones, tambiéncomo «especialistas», en este caso ejerciendouna especialidad generalista.

El desarrollo de las especialidades se in-crementó junto con el de las exploracionescomplementarias, y el crecimiento aumentócon la puesta en marcha y afianzamiento detecnologías diagnósticas y terapéuticas cadavez más complejas. La independencia y apa-rente autosuficiencia de las especialidadesmédicas llegó a producir el fenómeno de quecentros u hospitales fuesen especialmenteconocidos por la excelencia de algunas su-bespecialidades que en su momento gozaronde un extraordinario prestigio, como el Hos-pital monográfico del Instituto Nacional deCardiología de Méjico o el Servicio de Nefro-logía del Hospital Necker, en París.

Mientras la situación de los internistas enlos hospitales grandes quedaba gravementecomprometida, el nacimiento, desarrollo yreconocimiento final de la Medicina de Fami-lia como especialidad con una formación es-pecífica regulada vino a disminuir grave-mente el papel que podían desarrollar losinternistas en la asistencia clínica generalextrahospitalaria. Tanto ha sido así, quehasta se ha llegado a poner en duda, y con

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razones «legales», que el internista posea lacompetencia adecuada para ejercer esta fun-ción asistencial.

La importante merma del prestigio y delas expectativas profesionales de la MedicinaInterna produjo una clara disminución delinterés hacia esta especialidad por parte delos médicos en período de formación posgra-duada. Así, en Estados Unidos, ya en la pri-mera mitad de los años 70, el 80% de los re-sidentes que escogían el programa deMedicina Interna seleccionaban posterior-mente una formación adicional en una su-bespecialidad. La situación se agravó conposterioridad, ya que como señalaba RobertPetersdorf5, uno de los prestigiosos internis-tas norteamericanos que más se ha ocupadode este tema, mientras que en el año 1982todavía un 14,4% de los graduados en lasfacultades de Medicina escogían como espe-cialidad la Medicina Interna General, estetanto por ciento había disminuido al 3,2% enel año 1992. En España se produjo un fenó-meno semejante, de manera que pese a unacierta recuperación de la Medicina Interna enlos últimos años, que a continuación será co-mentada, todavía puede accederse a una pla-za de residente de la especialidad en unbuen hospital con un número no especial-mente destacado en el examen MIR.

Los signos de recuperación para la Medicina Interna

La progresiva y excesiva dedicación delos médicos posgraduados a las subespeciali-

dades médicas en detrimento de las especia-lidades generalistas, y en particular de laMedicina Interna, produjo un movimiento enEstados Unidos ya en 1975, en el períodoinicial de la crisis. Se creó el Federated Coun-cil for Internal Medicine formado por cincoorganismos médicos6. Este Consejo, tras es-tudiar detenidamente el problema, publicó en1993 un importante documento7 en el que sedefendía el papel del internista como un es-pecialista de la asistencia médica en pacien-tes adultos en el área extrahospitalaria. Eneste documento se señalaba que para llevar acabo esta misión, en cualquier caso comple-mentaria a la de los médicos de familia, losinternistas tenían que mejorar sus compe-tencias para actuar con autoridad como con-sultores, como expertos de la prevención deenfermedades, en la promoción de la salud,en la atención continua al paciente y en eltratamiento de enfermedades crónicas e in-curables.

Uno de los argumentos utilizados parareclamar un mayor protagonismo de los in-ternistas en la asistencia sanitaria en los Es-tados Unidos venía vinculado a la visión deque la mayor participación de los subespe-cialistas médicos había representado unadisminución en la atención integral al pa-ciente y un innecesario encarecimiento ycomplejidad de la atención sanitaria. En unartículo publicado por Welch et al. en 19938,se aportaban datos muy importantes referi-dos a los gastos sanitarios en las diversasáreas metropolitanas de los Estados Unidos.El estudio demostraba que los gastos de laasistencia sanitaria hospitalaria y extrahos-

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pitalaria disminuían significativamentecuando era más elevada la proporción demédicos generalistas (médicos de familia einternistas) del área metropolitana. Bien escierto que estos datos pueden no ser extra-polables a otras estructuras sanitarias y queno tienen en cuenta el factor calidad, porotra parte tan difícil de cuantificar. Pero, apesar de estas reservas, es lógico que las au-toridades sanitarias, tan preocupadas por elincremento del gasto, hayan tenido en cuen-ta estos datos para reordenar la planificaciónsanitaria. En Estados Unidos, el movimientopara mejorar la formación del internista en elárea de la atención primaria y estimular sudedicación a este ámbito profesional fue muyintenso y duradero9-16 y, por otra parte, se in-tentó promover que hasta un 50% de los mé-dicos se dedicaran a una especialidad gene-ralista. No obstante, en un documentadoestudio publicado por Richard Cooper en199417, se señalaba que quizás esta cifra se-ría excesiva y que probablemente con un ter-cio de los médicos dedicados a una especiali-dad generalista sería suficiente para daradecuada respuesta a las necesidades futu-ras del sistema sanitario. La proporción demédicos generalistas en España se mantienedentro de los citados porcentajes y es muyparecida a la que existe en otros países denuestro entorno (Francia, Alemania).

No hay duda de que en la actualidadexisten notables indicios de que la planifica-ción sanitaria futura va a tener en cuenta,por razones económicas y por los aspectoscualitativos en relación con la atención inte-gral, la necesidad de incrementar la partici-

pación de los generalistas, y por tanto de losinternistas, en la asistencia sanitaria global.Además de esta perspectiva, que será tratadamás adelante con mayor detalle, existentambién otros indicios de que los peoresaños de la crisis de la Medicina Interna ya sehan superado. Estos indicios positivos estánrelacionados con la vitalidad actual de lassociedades científicas y de los congresos dela especialidad. En los peores años de la cri-sis, los congresos de Medicina Interna antela sensación, hasta entonces desconocida, deencontrarse casi sin temas propios, dedica-ban con frecuencia ponencias o temas de es-tudio a la crisis y al futuro de la especiali-dad. Esta pesimista visión de la MedicinaInterna llegó incluso a provocar la insólitasuspensión de un congreso internacional dela especialidad. Afortunadamente esta situa-ción tan negativa está totalmente superadadesde hace varios años. En la actualidad, loscongresos nacionales e internacionales go-zan de una gran asistencia y aceptación, ylos programas tratan con gran profundidadcientífica los temas más relevantes de la es-pecialidad.

La renovación de la Medicina Interna:nuevas actividades, nuevascompetencias

En el camino actual de superación de lacrisis, que ha de conducir a la Medicina In-terna a recuperar una buena parte de su pro-tagonismo e importancia en la asistencia sa-nitaria, la especialidad ha de hacer un

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esfuerzo de renovación y adecuación de suscompetencias a las responsabilidades quetendría que asumir en la actualidad y en elpróximo futuro, y tendría que estar prepara-da para dar una adecuada respuesta a loscambios que se producen en las demandasasistenciales.

La tarea de los internistas en los hospita-les, sea cual sea su tamaño, en modo algunopuede quedar limitada a la asistencia de lospacientes que requieren hospitalización, sinoque deben tener un gran protagonismo enlos Servicios de Urgencias y en las áreas depoliclínica que deberían experimentar ungran crecimiento y ampliación de funcionesen el hospital del futuro.

Uno de los problemas que gravitan nega-tivamente sobre la eficacia y el rendimientodel sistema sanitario en nuestro país ha sidoel déficit de coordinación y colaboración en-tre los diversos niveles asistenciales de lared sanitaria. Existe, todavía, una importan-te solución de continuidad entre el nivelasistencial hospitalario y el de la atenciónprimaria, con problemas de falta de comuni-cación y colaboración que influyen negativa-mente sobre la eficacia global del sistema yla atención integral, coordinada y continuadadel paciente. El internista puede tener ungran protagonismo en la misión de ayudar amejorar estas disfunciones, siempre que mo-difique su actitud actual excesivamente cen-trada en el enfermo hospitalizado. El incre-mento experimentado en el coste diario de lahospitalización obliga a una política de ges-tión sanitaria cada día más rigurosa para in-tentar disminuir los días de estancia media

de los enfermos hospitalizados. Un paso im-portante en la buena dirección ha sido la re-ciente creación en nuestro país de unidadesde hospitalización domiciliaria, asumidasfundamentalmente por internistas. Bien escierto que esta iniciativa, que se ha mostradomuy eficiente para el sistema, ha producidoalguna reticencia por parte de algunos colec-tivos de médicos de familia, pero no hayduda de que estas unidades forman parte delcamino a seguir, en el que internistas y mé-dicos de familia deberán interaccionar conmás eficiencia que hasta la actualidad.

El aumento de las expectativas de vida haproducido un incremento de las afeccionesespecíficamente geriátricas, con disminucióno pérdida de la autonomía y aumento de lasagudizaciones de enfermedades crónicas queobligan a frecuentes hospitalizaciones y sa-turación de los Servicios de Urgencias. Re-sulta evidente que el internista tiene queasumir un importante protagonismo, en es-trecha colaboración con otros especialistasgeneralistas, en el intento de solución de es-tas acuciantes necesidades asistenciales.

Es necesario, pues, que el internista enejercicio y en formación adquiera o mejorediversas áreas de competencia para dar ade-cuada respuesta a estas demandas asisten-ciales. Entre las actitudes a mejorar cabe ci-tar la de recuperar el interés en la medicinaextrahospitalaria, para tratar de asumir denuevo el papel de consultor de la atenciónprimaria, y entre las competencias a mejorarcabe citar las siguientes: especial prepara-ción en el seguimiento y tratamiento de lasenfermedades crónicas y en la atención ge-

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riátrica, y experiencia y preparación en la va-loración económica de la práctica clínica y enel conocimiento de la relación coste/beneficioen la utilización de la alta tecnología.

Medicina Interna y las demásespecialidades generalistas:confluencias y disparidades

En nuestro país las especialidades gene-ralistas reconocidas son la Medicina de Fa-milia y Comunitaria, la Medicina Interna, laPediatría y la Geriatría. Es interesante inten-tar precisar cuáles son los límites, las con-fluencias y las disparidades entre estas espe-cialidades.

En primer lugar, se va a analizar las rela-ciones de las especialidades generalistas deladulto (internistas y médicos de familia) conlas que se ocupan de las franjas de edad delinicio y final de la vida. La especialidad dePediatría tiene la plena competencia, tantoen el ámbito hospitalario como extrahospita-lario, de la atención de la salud del niño ydel adolescente. No existen problemas defronteras de competencia entre la Pediatría ylas especialidades generalistas del adulto,como no sean las artificiosas y nunca gravesderivadas del momento en que el adolescentedeja de serlo y conviene que sea atendido yapor el médico de adultos que tiene tantacompetencia como el pediatra para atender alos pacientes en esta franja de edad. Cabeseñalar que en todos los aspectos relativos ala medicina de familia y comunitaria las rela-ciones entre pediatras y médicos de familia

deberían incrementarse. Un gran ejemplo dela conveniencia de coordinar mejor e incre-mentar esta relación es el actual y preocu-pante aumento de prevalencia del sobrepesoy obesidad infantil que tan nocivas conse-cuencias va a tener en el incremento de lascomorbilidades asociadas en el adolescente,y también cuando éste se convierta en unadulto. Las medidas preventivas y terapéuti-cas que puede aconsejar el pediatra serán deltodo insuficientes si no se coordinan de for-ma muy potente con medidas familiares ycomunitarias favorecedoras de hábitos salu-dables relacionados con una alimentaciónsana y un aumento de la actividad física. Es-tas medidas preventivas han de ser lideradasde modo muy especial desde el ámbito de lamedicina familiar y comunitaria.

Los especialistas en Geriatría se ocupan,a su vez, de la atención integral de las per-sonas de edad, especialmente cuando éstassufren una disminución de autonomía. Conla notable prolongación de las expectativasde vida de la población española, las nece-sidades asistenciales en la franja de perso-nas de edad avanzada han aumentado deforma muy importante, superando amplia-mente las posibilidades asistenciales del li-mitado número de geriatras del que dispo-nemos en nuestro país. Este hecho hamotivado la progresiva incorporación demédicos generalistas del adulto, tras la ad-quisición de competencias complementa-rias, en la atención sanitaria integral de laspersonas de edad. Este sistema, que se hamostrado muy eficiente en Cataluña, inten-ta modificar el rígido e impermeable modelo

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de especialidades todavía vigente en Espa-ña. En Cataluña, en el momento actual, auncontando con un número limitado de geria-tras especializados por la vía MIR, las per-sonas de edad avanzada con problemas depérdida o disminución de la autonomía queson las tributarias de una atención especia-lizada son correctamente atendidas cuandotienen problemas agudos en los hospitales,especialmente en los Servicios de MedicinaInterna, y cuando presentan déficits y pro-blemas crónicos son atendidos por las«Unitats Funcionals Interdisciplinars Sòcio-sanitàries» (UFISS), por los «Programesd’Atenció Domiciliària Especialitzada Sòcio-sanitaris» (PADES) y por los centros espe-cializados. Este modelo de atención geriá-trica de notable eficiencia cuenta, eviden-temente, con especialistas geriatras víaMIR, pero se basa, sobre todo, en especia-listas generalistas del adulto que han ad-quirido competencias complementarias, es-pecialmente mediante la realización de unmáster. Este modelo ha permitido articularen Cataluña el incremento progresivo de lasnecesidades con una oferta profesional ba-sada más en la atención multidisciplinaria,en la polivalencia de los profesionales y enla adquisición de nuevas competencias, queno únicamente en las titulaciones «oficia-les». Para articular debidamente nuestra le-galidad vigente con la realidad social y sa-nitaria debería resolverse la cuestión de laacreditación de las competencias en geria-tría, o en otras áreas, mediante el modelode las «áreas de capacitación», como poste-riormente se comentará con más detalle.

En Estados Unidos, con un modelo sani-tario muy distinto del nuestro, surgió en1995 la primera llamada del Group on Geria-tric Education of the Society of Teachers ofFamily Medicine18 a fin de tomar las medidasoportunas en todo el ciclo formativo paraque los médicos de familia pudieran incorpo-rarse con plena eficiencia a la atención geriá-trica. Pocos años después, el mismo movi-miento se organiza en el seno de la MedicinaInterna estadounidense, invocándose la ne-cesidad de mejorar las competencias en estecampo asistencial y de establecer una estre-cha colaboración con los médicos de familiapara mejorar la atención geriátrica en elpaís19-25.

Las dificultades que en el momento ac-tual tiene la Medicina Interna para definir sumarco competencial, el incremento de necesi-dades asistenciales geriátricas, y en ciertamedida el ejemplo americano, han producidoque en algunos ámbitos de la Medicina Inter-na española se haya producido una dedica-ción, quizás excesiva, a la medicina geriátri-ca. En mi opinión, el internista no debeconvertirse en un geriatra, a no ser que de-cida libremente dedicarse a esta actividad profesional tras la adquisición de las habili-dades y competencias complementarias nece-sarias. Si no es así, el internista debe mejorarsus competencias en medicina geriátrica, perosin abandonar las actividades asistencialesque le son propias en el adulto.

El tema de las confluencias y disparida-des entre las dos especialidades generalistasdel adulto (Medicina Interna y Medicina deFamilia y Comunitaria) es muy complejo y,

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por tanto, su discusión no está exenta de di-ficultades. En primer lugar, debe señalarseque la creación en España, en 1978, de laespecialidad de Medicina Familiar y Comuni-taria, y su inclusión en el programa MIR en1979, supuso pocos años después la mejoraprogresiva de la calidad de la atención pri-maria de salud en nuestro país. Pese a lagran mejoría global que los médicos de fami-lia han aportado al sistema sanitario espa-ñol, no hay duda que hasta ahora, y salvoexcepciones, no ha podido recuperarse laimagen de transferencia, confianza y dedica-ción que inspiraba antiguamente el añorado«médico de cabecera». Pese a la excelenteformación de estos especialistas, algunasdisfunciones estructurales u organizativashan motivado que, en general, el nivel deprestigio y confianza no coincida con la ele-vada preparación profesional de los médicosde familia, y este déficit repercute en el exce-so de presión de la demanda en otros nivelesasistenciales del sistema sanitario. Entre lasmencionadas disfunciones, cabe citar el es-caso tiempo disponible para las visitas, repe-tidamente denunciado por los médicos, y losdéficits en la asistencia domiciliaria. Otradisfunción, observada por fortuna sólo en al-gunos centros, es un sistema de rotación enla atención de los pacientes o la dedicaciónpreferente del profesional a una determinadaenfermedad. Ni que decir tiene que estos há-bitos están en principio contrapuestos a unavisión personalizada e integradora de unavisita médica en atención primaria.

El programa formativo de los especialis-tas en Medicina Familiar y Comunitaria en

España, que ahora se ha propuesto ampliaren un cuarto año de residencia, comprendetodos los aspectos relativos a la adquisiciónde competencias en el área de la atenciónprimaria de salud de los adultos y adolescen-tes, teniendo en cuenta también la adquisi-ción de buenos hábitos en la comunicacióninterprofesional, en el trabajo en equipo, enla formación continuada, en la valoraciónadecuada de la investigación y la evidenciacientífica. La formación se completa, tam-bién, con todos los aspectos relativos a la sa-lud centrados en el ámbito familiar y comu-nitario. ¿Cuáles son las similitudes y lasdiferencias de esta formación con las que re-cibe el especialista en Medicina Interna ennuestro país?

En primer lugar, cabe señalar que el obje-tivo primordial de ambas especialidades ge-neralistas es el de adquirir las competenciasy habilidades adecuadas para poder asumircon plena eficiencia la atención de salud in-tegral del adolescente y del adulto. Por estemotivo, las similitudes de ambas especiali-dades han de ser superiores a sus diferen-cias. No obstante, debe defenderse la persis-tencia y personalidad de ambas, y sobre todoen España donde el médico internista haquedado prácticamente excluido de la medi-cina extrahospitalaria. Además de las com-petencias y habilidades comunes, y deacuerdo con las funciones asistenciales queles son asignadas por nuestro sistema, nohay duda de que los médicos de familia hande ser más competentes en las áreas de sa-lud familiar y comunitaria, en pediatría, ensalud mental, en conocimiento y habilidades

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respecto de problemas de poca gravedad, enobstetricia y ginecología, y en otras especia-lidades quirúrgicas, mientras que, en cam-bio, los internistas han de ser más compe-tentes, por ejemplo, en el conocimiento yhabilidades diagnósticas y terapéuticas delas enfermedades médicas graves, y muy es-pecialmente en las multisistémicas, en la for-mación básica en las áreas de las distintassubespecialidades médicas y en el área delas indicaciones de la alta tecnología basadasen criterios científico-médicos, pero tambiénen el análisis del coste-beneficio para el en-fermo y para el sistema sanitario.

En Estados Unidos, en los últimos años,tanto la Sociedad de Medicina de Familiacomo la de Medicina Interna definieron denuevo las características y competencias pro-pias de sus respectivas especialidades, con elobjetivo, entre otros, de afirmar los aspectosespecíficos de la especialidad. Pese a estosesfuerzos, no obstante, quedan muy claroslos aspectos comunes de ambas especialida-des generalistas del adulto. Tanto es así que,dada la implicación de ambas especialidadesen la atención primaria de salud en los Esta-dos Unidos, algunas voces llegan, incluso, apropugnar la fusión de ambas especialida-des26. En un estudio realizado en 199627 sehacía constar que un 77% de la poblaciónestadounidense consideraba y reconocía aun médico como el responsable de su salud.Esta cifra podría considerarse satisfactoriaen relación con la que seguramente se ob-tendría en un estudio semejante en nuestropaís. No obstante, en el modelo norteameri-cano, en el que los médicos generalistas han

asumido un mayor protagonismo y regulanel acceso a las subespecialidades y a la altatecnología, han empezado a surgir importan-tes disfunciones producidas, en parte, por laprogresiva complejidad de los procesos quepresentan los pacientes en atención primariay por el exceso de burocracia y la escasez deretribución. Estas disfunciones han empeza-do a repercutir negativamente en el grado desatisfacción de médicos y pacientes y hanobligado a diseñar estrategias correctoras enla práctica de la atención primaria enEEUU28-34.

En España, aunque la organización de laasistencia sanitaria en atención primaria estáreservada en exclusiva a los médicos de fa-milia, los médicos internistas deberían ate-nuar su excesiva actitud hospitalocéntricaactivando su relación con los médicos de fa-milia, potenciando su función de consultoría,favoreciendo su actividad en potentes policlí-nicas hospitalarias o en actividades especia-les como la de la hospitalización domiciliaria.El médico de familia debería ver, por su par-te, al médico internista como un importantecolaborador en la necesaria conexión con losotros niveles asistenciales y no como un po-sible competidor profesional al que convienemantener del todo recluido en los límites dela medicina hospitalaria. Por otra parte, am-bos especialistas, que por su tipo de prepara-ción, funciones y polivalencia tienen una im-portancia tan decisiva en la asistenciasanitaria en nuestro país, deberían hacer unesfuerzo para mejorar todos los aspectos,hoy día deteriorados, de la comunicación, re-lación interpersonal y empatía con los pa-

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cientes. Albert J. Jovell, en otro capítulo deesta monografía, expone con acierto estasdisfunciones, presentes también en otras es-pecialidades y a las que ya ha aludido en pu-blicaciones anteriores al reclamar una medi-cina «basada en la afectividad»35 oreivindicar la recuperación de los valoresmás humanos del antiguo médico de cabece-ra36.

Por otra parte, desde el punto de vista dela administración y organización sanitaria,deberían hacerse esfuerzos para mejorar laeficiencia global del importante colectivo delos médicos generalistas del adulto en Espa-ña, que por su preparación y polivalencia po-drían contribuir de forma más eficaz que laactual a disminuir la presión de la demandaen otros niveles asistenciales en nuestropaís. Entre las medidas a adoptar cabe seña-lar la de poner en marcha el modelo de las«áreas de capacitación» y renunciar en algu-nas convocatorias al consagrado como prin-cipio «un puesto de trabajo, una única espe-cialidad». La reforma del sistema MIR, unaasignatura todavía pendiente, podría, sinduda, ayudar a restablecer puentes entre es-pecialidades próximas como las generalistasdel adulto y las subespecialidades médicas.Una medida esencial para alcanzar este obje-tivo sería la introducción del modelo troncalinicial (un mínimo de dos años) para espe-cialidades próximas, que ha sido defendidoen muy importantes textos recientes: el LBPS(Llibre blanc de les professions sanitàries aCatalunya)37 y la LOPS (Ley de Ordenaciónde las Profesiones Sanitarias)38. Una nuevanormativa sobre especialidades médicas con

un sistema de formación más troncal, inte-grado y flexible debería permitir, por ejem-plo, que un internista pudiera convertirse enun médico de familia, y viceversa, tras la ad-quisición acreditada de las competenciascomplementarias adecuadas.

Las especialidades médicas o las subespecialidades de la MedicinaInterna: ¿un problema sólo semántico?

La doble denominación de especialidadesmédicas y de subespecialidades de la Medici-na Interna para las distintas áreas de compe-tencia específica dentro del gran tronco co-mún de la Medicina Interna, tiene unsignificado muy superior a la simple varia-ción semántica. Cuando Agustí Pedro-Pons,el último gran maestro de la Medicina Inter-na catalana, hablaba del tema de las especia-lidades médicas afirmaba que era deseableque estos especialistas no perdieran su nexode unión con el tronco común de la MedicinaInterna, y así decía que tenían que ser consi-derados como internistas-cardiólogos, inter-nistas-neurólogos, etc... Esta misma tesis,con posterioridad y con distintas palabras,ha sido defendida por diferentes expertos, yentre ellos por C. Rozman3 que cree que es-tos profesionales han de ser denominadossubespecialistas porque tienen un área decompetencia específica en una de las ramasde la Medicina Interna. Entendido así, estanomenclatura tendría una gran importanciaconceptual, indicando que los subespecialis-tas médicos de alguna manera se sienten in-

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ternistas y conservan parcialmente las com-petencias propias de la Medicina Interna.Este encomiable objetivo quizás puede con-seguirse mejor con el concepto y la praxis dela formación de posgrado norteamericana, enla cual se realiza una especialización previaen Medicina Interna antes de iniciar elaprendizaje de las competencias profesiona-les de la subespecialidad. Este modelo estámuy alejado de la formación de posgrado ac-tual en España y también de la realidad asis-tencial, docente e investigadora de los gran-des hospitales universitarios de tercer nivelen nuestro país. En general, puede afirmarseque la Medicina Interna ha perdido su fun-ción integradora y coordinadora, y las distin-tas especialidades han alcanzado su plenaindependencia asistencial, docente e investi-gadora. En la práctica propia de los grandeshospitales, la complejidad de la tarea asis-tencial de la subespecialidad aleja cada vezmás al profesional de las competencias eidentificación con la Medicina Interna. Estoocurre, todavía más, cuando el especialistase dedica a una tarea técnica cada vez másespecífica pero, sin duda, de extraordinariaimportancia asistencial. En líneas generalesresulta ilusorio pedir competencias e identifi-cación con la mentalidad de internista al car-diólogo dedicado a la hemodinámica, al di-gestólogo dedicado únicamente a lafibroendoscopia o al neumólogo que prácti-camente no abandona el gabinete de pruebasfuncionales. Pese a esta realidad, no hayduda de que, por lo menos desde el punto devista teórico, sería conveniente que algunosde los subespecialistas pudieran conservar

una parte de la polivalencia y competenciade los internistas.

En un excelente artículo publicado en199112, Eugene Braunwald, de la HarvardMedical School, se preguntaba si podríamantenerse en los grandes hospitales de Es-tados Unidos el modelo vertical de conviven-cia entre internistas y subespecialistas inte-grados en un Departamento de MedicinaInterna, o debería optarse por un modelo ho-rizontal en el que las distintas especialidadesno tuvieran en la práctica ningún tipo denexo organizativo que coordinara sus activi-dades. Ya en esta fecha, y mucho más unosaños después, esta cuestión estaba definiti-vamente resuelta en España a favor del mo-delo horizontal. Ni que decir tiene que estarealidad actual varía progresivamente cuan-do el tamaño del hospital es menor, de ma-nera que los internistas adquieren la máximaresponsabilidad asistencial y organizativa enlos hospitales comarcales.

El proceso evolutivo de las relaciones en-tre internistas y subespecialistas en losgrandes hospitales no ha estado siempreexento de tensiones. Para mejorar la relacióninterprofesional y la eficiencia global del sis-tema sería conveniente que tanto los inter-nistas como los subespecialistas hicieran unesfuerzo adicional de adaptación a la nuevasituación. Los internistas tendrían que de-fender el papel fundamental de la MedicinaInterna como especialidad generalista deladulto, y en la docencia de pregrado y pos-grado, y las diversas funciones que sería de-seable que realizaran para complementar lafunción básica que ejercen los médicos de fa-

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milia en Atención Primaria. Pero al mismotiempo tendrían que renunciar totalmente alas tentaciones de considerarse herederosprimordiales de la «tradición osleriana»1

(medicina integral, profundidad científica dela formación, gran nivel de la comunicaciónmédico-enfermo, valores éticos de la profe-sión), y también renunciar a todas las posi-bles tentaciones jerárquicas con los profesio-nales dedicados a una de las ramas de laMedicina Interna. Los subespecialistas, porsu parte, tendrían que defender las áreaspropias y autónomas de actuación para ofre-cer la mejor asistencia al enfermo y para de-sarrollar adecuadamente la investigación clí-nica y la tarea docente propia de laespecialidad, pero tendrían que intentar con-servar, siempre que fuera posible, el máximonúmero de competencias del tronco comúnde la Medicina Interna y evitar caer en la fá-cil tentación de adoptar posturas «corporati-vistas» que en nombre de la «mejor atenciónal paciente» defienden una organización sa-nitaria basada sólo en el punto de vista pro-pio de la especialidad.

La respuesta a los retos del próximofuturo: ¿nuevas especialidades o áreas de capacitación?

Los progresivos avances en Medicina, tan-to en la vertiente diagnóstica como terapéuti-ca, hacen prever que en los próximos años elsistema asistencial precisará, cada vez más,de expertos en las distintas ramas de la altatecnología, que tendrán que adquirir sus com-

petencias y habilidades complementarias apartir de la formación básica en su especiali-dad. Pero, por otra parte, como ya se ha co-mentado, el sistema sanitario precisará un co-lectivo muy numeroso de generalistascompetentes (médicos de familia e internis-tas) y también de subespecialistas algo poli-valentes con buena formación en Medicina In-terna para mejorar la eficiencia de la medicinaextrahospitalaria, tanto en su vertiente pre-ventiva como curativa, de modo que se puedaofrecer una óptima atención a los pacientesafectos de las enfermedades más frecuentes yde los factores de riesgo de gran prevalenciaque, en general, no precisan ni de la atenciónhospitalaria ni de la alta tecnología. Resultaevidente que estas necesidades actuales y fu-turas del sistema sanitario sólo podrán cubrir-se con eficacia a través de cambios en la orga-nización sanitaria y en el sistema deformación de especialistas, que debería dejarde ser un sistema rígido, cerrado, no comuni-cativo y basado sólo en las titulaciones, paraconvertirse en otro que sea funcional, flexible,permanentemente adaptable, basado en parteen cierta polivalencia de los profesionales y enlas competencias evaluables.

El número de especialidades reconocidasactualmente en España es muy elevado enrelación con otros países de nuestro entorno.Pese a ello, existen fuertes presiones canali-zadas por las sociedades científicas respecti-vas para que se creen nuevas especialidades(por ejemplo, enfermedades infecciosas, ur-gencias, gestión sanitaria)39.

En general, y dada la situación actual, elcamino adecuado a partir de ahora no parece

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ser el de crear nuevas especialidades, sino elde modificar el sistema de formación de lasactuales y el de crear áreas de capacitaciónespecíficas desde especialidades afines conun sistema propio y evaluable de formación.El tema ha sido abordado, mediante un inte-ligente análisis, en un reciente editorial de R.Pujol y A. Oriol Bosch40. En este texto losautores discuten las nuevas necesidades deespecialización a través de la dialéctica nue-vas especialidades – áreas de capacitación yse inclinan, en general, por la segunda op-ción, opinión que comparto. La reciente pu-blicación de la LOPS38 abre el camino del de-bate y la reflexión para que el desarrollo deesta ley pueda permitir iniciar el cambio enun próximo futuro. Los citados autores pro-ponen que este proceso debería pasar por lassiguientes fases: 1) definir la formacióntroncal por agrupación de especialidades afi-nes; 2) redefinir las especialidades existen-tes y adecuar sus programas a la troncali-dad; 3) crear las áreas de capacitación,especificando las especialidades de las queprovienen y definiendo cómo acceder a ellas,o cambiar eventualmente de una a otra; y 4)elaborar sistemas de evaluación que legiti-men las competencias adquiridas.


En el año 2002 los miembros del Medi-cal Professionalism Project publicaron unimportante documento41 en el que reclama-ban una gran implicación de los médicos enun proceso de reflexión para adecuar el

compromiso de la profesión médica frente alos retos que le plantea la Administración,la sociedad y los pacientes en estos iniciosde un nuevo milenio. Entre los compromi-sos que la profesión médica debería asumiren el momento actual cabe destacar el rela-tivo a la mejora de la calidad de la asisten-cia sanitaria, de modo que los médicos de-berían dedicarse a procurar una continuamejora en la calidad del cuidado de la sa-lud. Este compromiso comprende no sólo elmantenimiento de la competencia clínica,sino también trabajar en colaboración conotros profesionales para reducir el error mé-dico, aumentar la seguridad de los pacien-tes, minimizar el uso excesivo de los recur-sos sanitarios y optimizar los resultados dela atención asistencial. Por otra parte, losmédicos deberían participar activamente enel desarrollo de mejoras en la calidad de laasistencia y en la aplicación de las medidasadecuadas para obtener este objetivo porparte de los individuos, instituciones y sis-temas responsables de la atención de salud.Finalmente, los médicos, tanto individual-mente como a través de las asociacionesprofesionales, deberían asumir la responsa-bilidad de colaborar en la creación e imple-mentación de mecanismos elaborados paraestimular la continua mejora en la calidadde la asistencia sanitaria.

Esta importante proclama, como otrascontenidas en el citado documento, está diri-gida evidentemente a todos los médicos,pero afecta de modo muy especial a los mé-dicos generalistas y a las diversas subespe-cialidades de la Medicina Interna. Este tan

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importante colectivo médico debe incorporar-se totalmente y sin tardanza a este gran pro-ceso de toma de posición y abandonar, portanto, algunas actitudes individuales y colec-tivas de considerar los asuntos profesionalessólo a través de una visión reivindicativa ycorporativista de los intereses de la propiaespecialidad.

Espero que el contenido de esta excelentemonografía y la revisión de los aspectos dis-cutidos en el presente artículo contribuyan aincrementar el necesario proceso de reflexiónante los retos a los que se enfrenta la profe-sión médica en el momento actual.


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128


Dedicado a los enfermos mentales delCentro Antaviana y a sus profesionales, quenos dan oportunidades para aprender a vivir.

Si no sabíem el que ési el que no és; si nomésateníem certs motiusi certs colors; si les arrelsde l’ existir es trobaven en una

altre vida; si l’esperança erapoca i mal dibuixada i sila paraula no era un acte, tampoc aquestes ratlles noserien un poema.

Joan Brossa, El Saltamartí, Estiu del 1963

Cita del montaje teatral: «Reutilizar,Transformar, Reciclar» del Centro Anta-viana de Sabadell, representado el 10 deJunio de 2004.Un ejemplo de personas etiquetadas deincapaces que se han movilizado en unaacción compleja y de valor añadido. Suejemplo, entre otros, nos ha inspiradocómo repensar la sanidad y su sostenibili-dad, cambiando la óptica de ver el con-junto del sistema como recursos huma-nos que consumen presupuesto, a verloscomo humanos con recursos (siempre li-mitados, pero existentes), que puedenañadir valor para la sociedad.

«LA MAYOR COMPLEJIDAD ESTÁ EN LAMENTE HUMANA: ES IMPREVISIBLE»

129

LOS PROFESIONALES EN EL SENO DE LAS ORGANIZACIONES COMPLEJAS

PERE MONRÀS, MARÍA SÁNCHEZ Y JORDI ROMAHelix3c Consultora, S.L. Barcelona (España).

Pere Monràs ha sido médico Internista y Oncólogo en ejerciciodurante 17 años y ha ejercido otros 17 años como directivoen la Corporación Parc Taulí de Sabadell. Ex-Presidente de laPatronal UCH, Presidente Fundador del «Cercle per al Conei-xement», actualmente Vicepresidente de la Fundación delmismo nombre y Consejero delegado de Helix3c, grupo espe-cializado en la construcción de economía del conocimiento.

María Sánchez es licenciada en informática por la Universidadde Deusto y máster en Internet Management y Desarrollo Or-ganizacional. Ha trabajado en consultoras multinacionales ycorporaciones sanitarias y actualmente es socia de Helix3c ymiembro del Cercle per el Coneixement.

Jordi Roma ha sido médico nefrólogo en diversas organizacio-nes sanitarias. Los últimos años ha estado dirigiendo investi-gación biomédica en compañías multinacionales. Socio Direc-tor de Simbec Ibérica y socio de Helix3c, así como vocal de laJunta Directiva del Cercle per al Coneixement

Helix3c es una compañía cuya principal competencia es serconstructora de economía del conocimiento. Su metodología esel desafío adaptativo y el desarrollo organizacional.

Introducción

Cuando, en cualquier campo, queremosmantener un debate constructivo intentamosasegurar un sistema de comprensión idiomá-tica y de claros contenidos con el interlocutor.Queremos tener la seguridad de poder respon-der afirmativamente a algunas de las pregun-tas y tener una razonable sensación de quehablamos de lo mismo. Por ello tiene siempremucha importancia formular el punto de par-tida claro, clave de todo proceso de comunica-ción. Así, por ejemplo, en relación al enuncia-do del artículo podríamos preguntarnos:

¿Por qué hablamos de profesionales yno de trabajadores?; ¿por qué hablamosde organizaciones complejas, o es quedonde dice complejas deberíamos leercomplicadas?

¿Cuál es la tendencia evolutiva de loscolectivos profesionales respecto a supráctica y sus competencias?; ¿hacia unamayor o menor profesionalidad?; ¿la ambi-ción por la excelencia es un distintivo deprofesionalismo o una señal de elitismo?;¿en qué pueden modificarse las competen-cias requeridas en este tipo de colectivosen relación al escenario que plantea la so-ciedad actual para aspirar a una sana ex-celencia?

Estas y quizá muchas otras preguntas de-berían ser contestadas, partiendo en primerlugar de una realidad que podría describirsecomo la existencia de un gran foso de des-confianza entre los principales agentes delsistema. Sin una comunicación adecuada, laconfianza no se puede rehacer y sin ella nohay cooperación posible, base de las solucio-

nes. Sin confianza no se pueden hacer ni ne-gocios, como bien dice A. Cortina. ¿Existecomunicación entre las partes y en qué gra-do? Un escepticismo inicial preside la bús-queda de las respuestas y ello quizá pone derelieve las prioridades que debería contem-plar cualquier cambio.

También debemos aceptar que no hay re-cetas simples para problemas complejos. De-cía Mayor Zaragoza «que quien esconde lacomplejidad hace fraude». Nos encontramosen un cambio de paradigma. No hace faltasólo tener más dinero (cash is not cure)1 yvigilar por la supervivencia del sistema. Hacefalta que el sistema esté en consonancia conlo que pueda ofrecer para el presente y parael futuro. Por otra parte, un subsistema nosobrevive si no es en correspondencia conotros subsistemas que conformen, juntos, eltodo2. No se pueden implantar reformas enla sanidad sin un replanteamiento de lo querepresentan las políticas sociales y la formade sus prestaciones referidas al momentohistórico en que entramos: la sociedad delconocimiento y el mundo globalizado.

Es preciso un esfuerzo para identificar loscambios más significativos que se dan en elejercicio de la medicina y el cambio en lascondiciones del entorno donde este ejerciciose practica3. Destacamos tres.

Las nuevas condiciones éticas del ejercicioprofesional

En primer lugar, cabe señalar que se hanmodificado las bases éticas del ejercicio

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profesional. Más allá del «primum non no-cere» hipocrático que nos regía, debemosañadir otros dos principios éticos que con-formarán, y conforman ya, el ejercicio de laprofesión.

Nos referimos al principio de autonomíaque obliga a incorporar los valores y utilida-des del paciente y su entorno en las decisio-nes clínicas, y un segundo principio, el dejusticia social, por el que lo que hagas a «A»dejas de hacerlo a «B».

A esta complejidad y diversidad de ele-mentos que inciden sobre las decisiones clí-nicas cabe añadir la constatación, que debe-ríamos formular, de si el ejercicio profesionalse realiza en el marco de organizacionesadecuadas a esta complejidad, si en ellas losprofesionales disponen de instrumentos cla-ros de decisión en el manejo de recursospara asumir los dilemas profesionales que sepueden presentar. Muy rápidamente se hanido estableciendo unas relaciones asistencia-les en las que el conocimiento del enfermo sesustituye por el de las enfermedades, confor-mando un sistema «industrializado de asis-tencia».

Nuestro siglo está empezando a detectarlos límites de este tipo de relación y se abor-da de nuevo el concepto del profesionalismo.Bajo el principio de lo que algunos autoresllaman el desafío adaptativo, podríamos afir-mar que el trabajo técnico puro quedará limi-tado cada vez más a algunas de las actuacio-nes asistenciales, pero no a todas. Asistir aun paciente con una infección requiere bási-camente un trabajo técnico (tipo de antibióti-co, tiempo y dosis…). Asistir a un paciente

con infarto de miocardio ya requiere añadiral buen trabajo técnico (medicación…) unbuen trabajo de adaptación, en el sentido deque el paciente modifique sus hábitos devida (fumar, estrés…). Si el paciente presen-ta un cáncer avanzado, la mayor parte deltrabajo será un desafío adaptativo, a fin deque sepa enfrentarse a la situación complejaque vive4.

Una de las implicaciones de esta nuevaambición del profesionalismo está en asumiry cooperar en la implementación de un nue-vo marco que defina, evalúe e interrelacionetodo lo que se refiera a las competencias pro-fesionales; podría resumirse como indica latabla 1, extraída del proyecto «Medical Pro-fessionalism in the New Millennium: A Phy-sician Charter». Es destacable el esfuerzo

131


TABLA 1. Conjunto de responsabilidadesprofesionales

Compromiso con la competencia profesional

Compromiso con la honestidad para con los pacientes

Compromiso con la confidencialidad en lo que se refiereal paciente

Compromiso con el mantenimiento de relacionesadecuadas con los pacientes

Compromiso con la mejora de la calidad de los cuidados

Compromiso con la mejora en el acceso a los cuidados

Compromiso con una justa distribución de unos recursosque son limitados

Compromiso con los conocimientos científicos

Compromiso con la veracidad en el manejo de losconflictos de interés

Compromiso con las responsabilidades profesionales

prolongado en el tiempo y en los contenidosdel Institut d’Estudis de la Salut (IES) de laGeneralitat de Catalunya, en Barcelona.Otros autores agrupados en torno al proyectoya citado anteriormente han definido el con-junto de competencias profesionales corres-pondientes a esta nueva ética en la formaque expresa la tabla 1 antes citada. En cual-quier caso, las coordenadas de un sistemaasistencial en el que a diferentes necesidadesde cada individuo, es decir, diferentes nive-les de riesgo, el sistema ofrece igualdad deprestaciones, merecería mayor atención.Como ha dicho Rheingold, lo que es buenopara los individuos no tiene por qué ser bue-no para la sociedad entera.

Los límites de las disciplinas del conocimiento aisladas y la necesidad de interrelación de conocimientos5

Hoy día se hace más evidente que no sepuede solventar el conjunto de problemáticasderivadas de las enfermedades y de los cui-dados de la salud bajo un solo prisma, comoigual acontece en otros campos de las cien-cias. Se impone un abordaje que todavía lla-mamos interdisciplinario (como mucho) omultidisciplinar, pero que en cualquier casocada vez aparece más como un trabajo inter-profesional, donde diversas disciplinas delconocimiento pero también diversas profe-siones (enfermería, fisioterapeutas, antropó-logos, sociólogos, economistas, psicólogospersonales o sociales y organizacionales,etc.), se integran en un trabajo en equipo,como garantía de eficacia, efectividad, efi-ciencia, calidad y satisfacción en las presta-ciones.

La investigación y el desarrollo y su complementariedad con la innovacióny el diseño en forma integrada

En tercer lugar, la investigación y el de-sarrollo requieren la incorporación de la in-novación y el diseño6, así como el fortaleci-miento de sistemas de movilización derecursos y de cooperación pública-privada.Cooperación que busque relaciones entre elconocimiento generado en los centros de in-vestigación y las universidades y los secto-res industriales de nuevo cuño, no sólo la in-

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FIGURA 1. El marco de las competenciasprofesionales.

COMPETENCIAS ESENCIALES

La competenciay el trabajo

El trabajo deorganizarnos

La organizacióndel trabajo

Evaluación yacreditación decompetencias

Formaciónen desarrollo

organizacional

Agrupacionesclínicas yprogramas

poblacionales

Infoestructuradecisional

Reconocimientoy desarolloprofesional

Fuente: Pere Monràs

dustria farmacéutica habitual sino tambiénel sector estratégico de las TIC. Con el objeti-vo de pasar de una investigación enfocada apublicaciones científicas a una transferenciadel conocimiento a la industria con el fin deservir a la generación de producto interiorbruto (PIB), que estimule en mayor medidael progreso social.

El sentido de las organizaciones

¿La organización sirve al presupuesto,o el presupuesto sirve a la organización?;¿hay criterios únicos de organización parala prestación de servicios sanitarios de di-versa índole?; ¿la rutina, los procesos es-tándar que se pueden planificar, el casoclínico singular, o la investigación clínica,requieren «trajes específicos» o debenamoldarse a las formas organizativas uni-formes que están predeterminadas?; ¿hayposibilidades, no heroicas, para implemen-tar innovaciones organizativas según lasnecesidades que se detecten?

En primer lugar, cabe hablar de la organi-zación del trabajo y el principio de autono-mía organizativa profesional en un marco deinterdependencias obligadas que se dan enlas organizaciones y en el sistema. Esto noslleva a decir que las organizaciones sanita-rias son organizaciones complejas más quecomplicadas, en el sentido no de la cantidadde aspectos que deben tenerse en cuenta,sino de la variedad y calidad de interrelacio-nes que en ellas interactúan. Hemos vistoque la organización del trabajo adquiere ne-cesariamente una dimensión menos artesa-

nal y más «industrializada», debido tanto afactores de equipamientos y tecnología queexigen inversiones cuantiosas, como a la re-levancia del factor profesional que precisainteracción entre diversas disciplinas, y a losefectos derivados de los componentes delaseguramiento público y de la existencia desistemas universalizados en la prestación deservicios.

No se puede perder de vista, en conse-cuencia, qué modelos de gestión empleamosen estas organizaciones. Tendrán que basar-se en cumplir su misión y objetivos y no li-mitarse a una mera administración y/o ges-tión de los recursos, recordando en todomomento que su característica principal es elhecho de que la asignación y decisión sobrelos recursos a utilizar se halla en manos delos clínicos y no en los ámbitos de gestióntradicionales.

A veces ejemplos de otros sectores clarifi-can mejor los conceptos. Podríamos referir-nos a ejemplos como el de la compañía de fe-rrocarriles RENFE. Según refiere M. Sala7,esta compañía disponía de un gran cuadrode mando con todos los parámetros imagina-bles, excepto el número de viajeros quetransportaba por cada trayecto. En definitivala concepción del cuadro de mando que te-nían era la de hacer funcionar trenes y no lade transportar viajeros.

El paralelismo con la sanidad nos llevaríaa constatar que el criterio preponderante esel de gestionar estructuras independiente-mente de cuántos o cuáles problemas de sa-lud resolvemos, como pretende indicar la fi-gura 2.

133


Este simple esquema nos da idea de laimportancia de la óptica de gestión que seadopte y de sus consecuencias. En la mitadsuperior del diagrama se representa el es-quema habitual que rige actualmente la ges-tión. Se inicia con la responsabilidad de opti-mizar las estructuras existentes (porejemplo, el número de camas disponibles enun determinado territorio); se atiende su fi-nanciación en razón al coste medio y estan-cia por paciente; se establece un control cen-tralizado del presupuesto que atiende apartidas sin relación alguna con la actividad;

los sistemas de información se diseñan apartir de estas necesidades, con lo cual sedetermina la productividad y rendimiento noen términos de resolución de problemas desalud, es decir, en términos de eficacia oefectividad, sino de utilización de camas y deotros recursos, para finalmente establecer laorganización del trabajo y una estructura je-rárquica que asuma y canalice las reivindica-ciones de los profesionales. En definitiva, unesquema «Dirección Top–Down» en una es-tructura compleja en la que -repetimos- lasdecisiones de utilización final de recursos no

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DE GESTIONAR ESTRUCTURAS A GESTIONAR RELACIONES

Sistema de información para el control de gestión

EstructuraFinanciación según estructura

Control centralizado del presupuesto

Productividad y rendimiento de la estructuraJerarquización estamental (organigramas piramidales)

Órganos de reivindicación de los profesionales de base

BASES DE LA GESTIÓN DE ESTRUCTURASObjetivos: eficacia y contención de costes

NECESIDADES DE LA POBLACIÓN

BASES DE LA GESTIÓN RELACIONALObjetivos: eficacia, efectividad y eficiencia

Sistemas de información para la toma de decisiones clínicas

Flexibilización y adecuación de las estructuras a los procesosFinanciación sensible a estructuras/procesos/resultados

Asignación descentralizada de recursos

Medida y evaluación de prácticas profesionalesCompromiso y asunción de responsabilidades (aplanamiento del organigrama)

Participación activa de los profesionales asistenciales en la toma de decisiones

FIGURA 2. Ópticas de gestión.


se hallan donde está, de hecho, la capacidadde decisión sobre ellos.

Por el contrario, en un esquema innova-dor cuya óptica se inspire en las necesidadesde la población, se articulará una lógica degestión de naturaleza inversa a la de cadauno de los parámetros anteriores y encontra-rá otra forma de regirse, como se deduce delesquema planteado en la mitad inferior (fig.2). Desde esta visión, el punto de partida noson las estructuras de las que se dispone,sino de las necesidades de salud a cubrir ycómo utilizar las estructuras disponiblespara una mayor efectividad y eficiencia.

La cultura de gestión

¿Las organizaciones sanitarias son or-ganizaciones que aprenden y, en conse-cuencia, organizaciones de conocimiento?;¿la complejidad de las organizaciones sedebe al choque de culturas internas?

¿Hay diversas culturas de gestión?; ¿aqué criterios obedecen?; ¿hay puntos deentendimiento mutuo?; ¿bajo qué premi-sas?; ¿y los puntos de desencuentro, cuálesson?; ¿su mayor problema es la insuficien-cia financiera? En definitiva, ¿más mando,más organización, más dinero, o cambio?

¿La economía y la financiación en ge-neral de la sanidad en el contexto actualson un problema de falta de recursos parahacer lo mismo de siempre, o son un obje-tivo de cambio en el sentido de buscar ob-jetivos que incidan en la raíz del desajustecontinuo financiero que existe?; ¿hay quereformular lo que hacemos y cómo lo ha-cemos o tan sólo ajustar los déficits?; ¿fal-ta dirección o falta liderazgo?

Por lo dicho en el apartado referido alsentido de las organizaciones8, si quisiéra-mos ir a la raíz de los problemas de falta desostenibilidad con los que nos enfrentamos,convendría referirse a los principios de go-bernabilidad y gestión que los rigen9. Unaanécdota inicial: En una ocasión, un profe-sional responsable de las infecciones noso-comiales en una organización hospitalariaimportante contaba por escrito sus tribula-ciones reproducidas en la forma resumida si-guiente:

«Unas reflexiones sobre cómo ahorra-mos».

Hace unas semanas me consultó un pa-ciente que ingresaba con una supuesta infec-ción. Después de visitarle me hice las consi-deraciones siguientes:

1. La supuesta infección -a mi modo deentender no tenia ni infección- no precisabaun ingreso hospitalario.

2. No obstante, no sólo ingresó, sino quetuvo que estar solo en una habitación (desa-provechando una cama contigua, habiendootros ingresos pendientes) porque estaba co-lonizado por Streptococcus aureus resistentea meticilina.

3. Los cultivos no fueron recogidos ade-cuadamente, por tanto...

4. Los resultados «alarmaron» al profe-sional que los recibió.

5. El tratamiento antibiótico no fue elpertinente.

6. Tuvo un coste excesivo.7. Podía haberse favorecido la aparición

de gérmenes resistentes

135


Y todo esto, ¿por qué?En el ámbito asistencial donde se produ-

jeron los hechos se había planteado la con-veniencia de elaborar un protocolo para laatención integral de los pacientes con riesgode adquirir este tipo específico de infeccio-nes. El protocolo se retrasó por falta de tiem-po. La persona que podía hacerlo de hechoprecisaba que le contratasen una ayudapara unas horas. La directriz de ahorrar nodiscriminaba esta situación de otras y, portanto, no se podía contratar a nadie. El aná-lisis de costos generados (no justificablespara atender una mala praxis) y las conse-cuencias para el paciente tuvieron una mag-nitud considerable. En cambio hubo ahorrode unas horas de contratación. Esto es sólouna pequeña muestra de lo que pasa cadadía en un hospital.

En el caso de la sanidad esta situación, ymuchas otras semejantes, vienen determina-das, de hecho, no tanto por buscar una ra-cionalidad económica, ya que son simple-mente decisiones que se llevan a cabo porrazones de tipo administrativo presupuesta-rio, sino por los criterios políticos socialesque determinan unas relaciones entre los di-versos agentes del sistema. A menudo estasrelaciones están basadas no tanto en laasunción de las interrelaciones e interdepen-dencia de funciones entre las partes, sino enla subordinación de todas ellas a los condi-cionantes de unas políticas sociales imperan-tes que, bajo el marchamo de progresistaspor aquello de distribuir renta, quedan enca-silladas en esquemas reaccionarios y anti-

cuados. Estas políticas obligan, atrapan yaprisionan a los propios políticos que debenutilizar unos mecanismos de gestión admi-nistrativa no adecuados a la realidad profe-sional ni a la realidad de lo que son las orga-nizaciones complejas.

En la figura 3 se representa esta lógica degestión clásica en la que las relaciones entrelos diversos agentes son del tipo «acción yreacción». En ellas se establece como meca-nismo de relación la presión hacia la gestiónpara que ésta dé respuesta a sus demandas.Es el clásico, simple y anacrónico criterio pe-dagógico de acción-reacción. La permanenciay/o resistencia de la gestión es factible mien-tras la respuesta a la presión tenga márge-nes. Cuando éstos se anulan, y acostumbra adarse por las limitaciones forzadas e indis-criminadas de los recursos disponibles, lagestión no resiste y sucumbe con el recam-bio obligado subsiguiente.

En la figura 4 se representan, alternativa-mente, los instrumentos de gestión como loscentrados en la búsqueda de las mejores in-terrelaciones entre los agentes sociales di-versos, bajo el principio de que cada agentesocial asuma su respectiva responsabilidaden el conjunto de las políticas, sin subordi-nación de unos a otros, sino bajo el principiode interdependencia entre ellos.

Estos cambios en las ópticas de gestiónimplican un reconocimiento implícito decómo debe abordarse la gobernación y ges-tión de organizaciones complejas en las quese demuestra que el «management» aprendi-do en la sociedad industrial presenta clarasinsuficiencias. Esto es especialmente rele-

136


vante en organizaciones como las sanitariasque se rigen por una enorme descentraliza-ción de los ámbitos de decisión y además porun principio de una visión borrosa comparti-da sobre los objetivos institucionales, queson de distinta naturaleza según cada agentesocial. En definitiva, una organización queno aprende de sus errores y que no tiene lossistemas previstos para hacerlo, no puedeconsiderarse una organización de conoci-mientos, pues desaprovecha aquellos conoci-mientos que ya tiene. De ser así, significaráque la entendemos como una organizaciónde trabajadores o funcionarios, cuyo fin esrealizar unas tareas asignadas dentro de un

horario fijo determinado, del todo contradic-torio con el deseable profesionalismo.

Estamos, por tanto, industrializando laasistencia sin discriminar las actividades quesí pueden o deben ser tratadas de esta formade otras en las que hacerlo así sería abortarel sentido mismo de las actividades10.

Igualmente, cuántas veces alabamos auna organización por aportaciones hechas dealguna técnica o procedimiento nuevo sinque estén instalados los sistemas de correc-ción de los procedimientos antiguos. No pue-de haber innovación tecnológica que no vaya

137


FIGURA 3. La gestión acción-reacción. FIGURA 4. La gestión de las relaciones.

Administración

Ciudadanos

Ciudadanos

Ciudadanos

CiudadanosProfesionales

Gestores

LAS RELACIONES DE AGENCIAEN LOS SERVICIOS PÚBLICOS

GERENCIALISMO: gestión centrada en la informacióny el control

Herramienta Acción-reacción

Administración

Ciudadanos

Ciudadanos

Ciudadanos


Gestores


GERENCIALISMO: gestión centrada en la informacióny el control

Herramienta Acción-reacción

Administración

Ciudadanos

Ciudadanos

Ciudadanos



LIDERAZGO: gestión centralizada en la función social

12

3

Interrelación entre las partesHerramienta

Gestores

1. Medidas de interrelación Administración-ciudadanos2. Medidas de interrelación Administración-profesionales3. Medidas de interrelación ciudadano-profesionalesFuente: Pere Monràs


acompañada de innovación organizativa.Ésta es la que debe permitir que a la eficaciadel conocimiento (es decir, saber qué es loque puede y debe hacer) le acompañe laefectividad debida (es decir, conseguir quese lleve a cabo de forma correcta aquello quese sabe debe hacerse), y además que todoello se haga con probados criterios de efi-ciencia (es decir, hacerlo a los mínimos cos-tos posibles), pero muy especialmente quequede bien definido, y se lleve a la práctica,qué es lo que hay que dejar de hacer.

Una organización que aprende entiendeque su principal factor productivo y de mejo-ra es el conocimiento que tienen sus profe-sionales, y sabiéndolo les dota de la autono-mía organizativa suficiente para introducir lainnovación precisa. Una simple prueba de lolejos que estamos de esta comprensión ycomportamientos es la observación de cómola formación no es todavía una función ple-na de la producción y los recursos a ella des-tinados suelen estar en departamentos decontrol, como el de recursos humanos, que lousan como medida graciable.

Prestemos atención a lo que acontece conlos pilotos de la aviación civil11. Si analiza-mos su aprendizaje y las condiciones de acre-ditación continua de sus competencias, porno resaltar la importancia extrema que se daal total de horas de vuelo simulado exigidas,previas al servicio, veremos que no resiste lacomparación con los aprendizajes en la medi-cina12. El importante trabajo «The Error ishuman»13 nos dice que el número de muertesdiarias por errores médicos en EEUU es deuna magnitud comparable a la caída diaria de

un avión transoceánico que se precipitara conresultado de muerte de sus ocupantes. Es ob-vio que si esto fuera destacado en los me-dios, la opinión pública no lo toleraría.

Toda innovación requiere incentivos.Algo hay que obtener por hacer lo que sehace, mejor y a menor coste. El mercado re-conoce la calidad y la eficiencia, productosde la innovación, y además estimula conayudas públicas las condiciones para su im-plementación y desarrollo. ¿Y, en condicio-nes de no mercado, cómo se activa la inno-vación?

Con leer el Dictamen del Consejo Asesordel Ministerio Federal de Economía de la RFAsobre Política Económica y Coyuntural citadoen «L’ Estat del Benestar»14 hay suficiente:

«Frecuentemente, incluso, ni siquiera sellegó a percibir el que las medidas aplicadaspara alcanzar una distribución de rentasmás equilibrada, o las exigencias de unamayor Seguridad Social, se planteaban, cla-ramente, en contradicción con los objetivosde eficiencia y, de forma tendencial, impli-caban una ralentización del crecimiento yuna pérdida de flexibilidad... Todo sistemade asignación de recursos (no solamente elque corresponde a una economía de merca-do) debe ser necesariamente, también, unsistema de atractivos. Si se quieren alcanzarresultados socialmente aceptables, losatractivos deben ser tanto más acentuadoscuanto mayores sean los riesgos que recaensobre las personas que tienen que tomar de-cisiones. Esta correspondencia necesaria en-tre riesgo y atractivo ha sido muy poco con-

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siderada dentro de la política de rentas ysocial en el transcurso del tiempo. Por unlado, se han debilitado fuertemente losatractivos para la aceptación del riesgo…;por otro lado, las preferencias por un esta-tus fijo, calculable y permanente, orientadohacia situaciones gremiales privilegiadas…Las consecuencias económicas negativas delcomportamiento de cada uno de los sujetosfueron constantemente absorbidas. Incluso,la igualdad de oportunidades se ha trans-mitido de manera que las ventajas se revier-ten a cada uno de los individuos y los ries-gos de los errores del sujeto se asignan alconjunto. Mientras que la política socialpierde su carácter subsidiario y su orienta-ción a los más pobres en cada situación, seha producido un fuerte debilitamiento de to-dos los atractivos para una autoafirmación,para unas mayores prestaciones y para unamayor predisposición al riesgo. Las tenden-cias a la rigidez se extienden cada vez más,lo que lleva consecuentemente a la inflexibi-lidad de la economía… El deseo de podertransferir los riesgos individuales, en estamedida, al conjunto de la Sociedad y asegu-rar, de esta manera, los niveles de bienes-tar, se ha demostrado como una ilusión».

La innovación y las tecnologíasactuales y en general la economía del conocimiento15

¿Qué quiere decir sociedad y economíadel conocimiento?; ¿la sociedad y la eco-nomía del conocimiento son tecnologíasque permiten la innovación y mejorar la

sostenibilidad?; ¿no serán las personas yla forma de organizarse la condición previapara que su introducción suponga valorañadido y no mayor coste?; ¿no confundi-mos la tecnología que de ser un instru-mento imprescindible pasa a ser un fin ensí misma?

¿Qué importancia pueden tener estascuestiones para la sanidad y para la socie-dad?; ¿qué base tiene hablar de profesio-nales del conocimiento?

¿La creatividad y el conocimiento sonútiles para el problema de lograr presu-puestos suficientes, o más bien son unproblema?; ¿pueden sernos útiles el cono-cimiento, la creatividad y la innovación queconllevan para alcanzar el objetivo de unosrecursos (que no presupuestos) suficien-tes?

La tecnología computacional ha creadonuevos sistemas expertos de decisión y nue-vas vías de comunicación electrónica, ci-mientos de una sociedad global. Como afir-ma el Prof. Castells16, «...si la tecnología dela información es el equivalente histórico delo que supuso la electricidad en la era indus-trial, en nuestro tiempo podríamos comparara Internet con la red eléctrica y el motor eléc-trico, dada su capacidad para distribuir elpoder de la información por todos los ámbi-tos de la actividad humana».

El gran avance de la revolución tecnológi-ca de la información y la comunicación supo-nen, al mismo tiempo, un gran reto para lasanidad como sistema de atención, pero tam-bién para el conjunto de disciplinas que ata-ñen a las ciencias de la salud, implicando aprofesionales y técnicos y jugando un papelbásico para el paciente y el ciudadano. Así

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pues, nos encontramos con un nuevo sectoremergente, el llamado e-health, relativo a lasalud y el bienestar de las personas17. Estesector es básico para la calidad de vida, quese convierte en una importante intersección,siguiendo el diagrama de M. Porter18 de lassociedades prósperas, por las implicacioneseconómicas, sociales y políticas que este sec-tor comporta19 (fig. 5).

También resulta relevante políticamentepara el proceso de construcción europea. ElComisionado para la Sociedad de la Informa-ción de la UE establece que: «La protecciónde la salud de los ciudadanos europeos en elcontexto de la sociedad de la informaciónbusca mejorar... por la vía de la generaciónde sistemas clínicos computarizados, servi-cios avanzados de telemedicina y aplicacio-nes de salud en red. Se ha puesto el énfasisen proveer de soporte a los profesionales dela salud, de continuidad a los cuidados, desistemas inteligentes de gestión a los servi-cios de salud, permitiendo a los ciudadanosasumir una mayor participación y responsa-bilidad en su propia salud».

La figura 6 encuadra temporalmente loque se comenta. Estamos ya en una nuevafase en la que la extensión de las tecnolo-gías de la información y la comunicación ylos logros en el campo de las tecnologíascomputacionales genera un enorme poten-cial de cambio en las formas en que hastaahora hacíamos las cosas y en la forma deorganización de que nos dotábamos parahacerlas. Muchas administraciones conside-ran seriamente estrategias para la adecua-ción de sus sistemas sanitarios a esta nue-

va realidad20,21. Como ejemplos de potencia-les cambios enumeramos los siguientes:

En relación a la información para el ciu-dadano. Por un lado la información direccio-nal, es decir, la aplicación de las TIC a la coor-dinación global de los dispositivos bajocriterios de concentración de los conocimien-tos expertos y desconcentración progresiva deequipamientos y tecnología, y por otro lado lainformación decisional útil a la toma de deci-siones, como los proyectos de integrar la in-formación de los datos de salud individuales

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FIGURA 5. Las intersecciones.

INTERSECCIONES MODELO MASSACHUSETTS(Michael Porter, 1999. Adaptación H3C)

Salud TIC

Servicios

Aparatosmédicos

Productosbiofarmacéuticos

InvestigaciónUniversidades

Grupos expertos

Asesoría Organización dela investigación

Universidades

Telecomunicaciones

Sofwaremédico

TelemedicinaEvaluación

Supercomputación

Software

Creación deconocimientos

Red

con sistemas expertos de manejo, concentra-ción, distribución y utilización de datos.

En relación al conjunto de profesionalesde la salud. Nos referimos a la simulaciónaplicada a la formación y el aprendizaje enciencias de la salud (pacientes y/o robots si-muladores, sistemas expertos, creación desistemas de ayuda y soporte a las decisionesbasadas en la simulación22), que permiten lamodificación de los procesos educativos y de

aprendizaje, así como a la construcción dele-learning.

En relación al desarrollo y la transferen-cia tecnológica23. Todas las ramas de la tec-nología computacional sirven para crear elpuente de interrelación entre las disciplinasmédicas y su aplicación a los procesos deatención. Por ejemplo: La Bioingeniería Mé-dica como encuentro del conjunto de conoci-mientos de las ingenierías, la medicina y

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FIGURA 6. El encuadre temporal de la revolución computacional.

ENCUADRE TEMPORAL

Tecnología computacional

Tecnología telemática

Internet

Convergencia tecnológica

Globalización/Economía conocimiento

+Empresa en general

+Gran empresa +Uso social

•Salud

•Seguridad

•Aprendizaje+Uso personall

BAJA

BAJA

ALTA

ALTA

COMPLETA

COMPLETA

+Ficha

abierta

Aplicaciones especiales

+Inalámbrica

(móvil) +Cobertura

universal

personalizada+Cobertura

global

+Comunidad

científica +Comunidad

universitaria+Relación social

+empresa

70’s 80’s 90’s 2000’s

Sociedad industrial

Sociedad del conocimiento

Fuente: A. Gareli.

otras disciplinas en una acción concertada, ola medicina computerizada y las disciplinasbiomédicas que precisan sistemas expertosen computación (supercomputador en imple-mentación) y también la integración compu-terizada de los medios diagnósticos biomédi-cos que permite ordenar los instrumentosbásicos de las decisiones.

Planes de acción descendentes oascendentes combinados

¿Los límites actuales de las estrategiasde planificación, planes directores y estu-dios no acaban siendo el camino perma-nente para diagnosticar problemas que yaconocemos?; ¿cuál puede ser el papel delos diferentes agentes sociales en la ac-ción de cambio para implantar soluciones?

La sostenibilidad de la sanidad no es sólouna preocupación económica, sino tambiénpolítica y social. Debe enfocarse superando lavisión actual que aborda la cuestión como sila sanidad fuera indefectiblemente un sectorde gasto y no un sector productivo potencial24.Se impone, de hecho, ver cómo el sector de labiotecnología y la biomedicina conformarádurante el siglo XXI, probablemente, uno delos sectores de más dinamismo económico enlas sociedades desarrolladas.

El esfuerzo que está haciéndose para re-pensar mediante expertos el conjunto de me-didas que podrían garantizar la sostenibili-dad de los sistemas sanitarios induce apensar en el juego del tres en raya. La plani-lla de este juego muestra diversos puntos es-

paciales y sabemos que si pretendiéramosjuntarlos todos por un trazo continuo sin le-vantar el lápiz no resulta posible. Sólo es po-sible encontrando un punto externo desde elque se logra hacer el trazo único que una lospuntos. El juego en sí mismo, sin el puntoexterno, hace imposible su solución.

Pensamos que estamos jugando a buscarel acertijo de la sostenibilidad de la sanidad(es decir, la equidad, eficacia, efectividad,eficiencia, calidad y satisfacción) pensandodesde la tradicional lógica de gestión basadaen los recursos (medidas de financiación es-tatal, correcciones para el modelo propio,prioridades políticas dadas por los gobiernos,etc.), sin pensar en la movilización de losprotagonistas: los profesionales, las organi-zaciones y los ciudadanos inmersos en unadeterminada cultura, que precisa modificar-se. Como dice Oteo25, la profesión médica go-bierna el conocimiento esencial del sistema,asigna con total responsabilidad y discrecio-nalidad la mayor parte de los recursos delsistema sanitario. Algunos entendemos quees una profesión de profesiones y que ha deasumir un papel de liderazgo transformadorsin precedentes. Este liderazgo debe tradu-cirse en iniciativas que den identidad y cre-denciales a los nuevos roles de la profesiónmédica como consecuencia de las transfor-maciones sociales que estamos viviendo.


La sostenibilidad no es una receta. Comobien dice el filósofo Ángel Castiñeira26, el

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paso del Estado de Bienestar a la Sociedaddel Bienestar comporta un cambio de acentoimportante que sólo pueden asumir socieda-des civiles fuertes que no se resignen a unavisión paternalista «asistencialista», admi-nistraciones con unas culturas políticas quehayan sabido interiorizar procesos de descen-tralización y de cesión o de compartir sobera-nía, y mercados maduros que reconozcan ypractiquen la responsabilidad social de susempresas. Sólo desde esta triple asunción tie-ne sentido volver a plantearse quién ha de fi-nanciar los recursos, quién ha de prestar losservicios y a través de qué canales institucio-nales han de concertarse las políticas de bie-nestar social. Una nueva cultura de la nego-ciación y la cooperación se superpone hoy a laya (para algunos) vieja cultura de gestión».

Copiar bien, mejor que inventar la rueda.¿Por qué decir de nuevo lo que otros ya handicho y mejor? La evolución de los modelosde reforma que el mundo desarrollado estáaplicando M. Porter los ha sintetizado en latabla publicada en su artículo de junio 2004,en Harward Bussines Review27:

— Gestionar «el talento de las personas»más allá de gestionar presupuestos depersonal.

— Visión de conjunto del sistema y los sub-sistemas. Debería actuarse sobre el todo yno sólo sobre una parte, viendo a los sis-temas sanitarios como el bastión más im-portante para un nuevo concepto de laspolíticas sociales.

— Ver el mundo global y en estrecha inter-

dependencia con la Unión Europea. Unabuena referencia para enmarcar la trayec-toria de nuestro sistema sanitario es re-cordar la evolución del propio NationalHealth Service británico. Parece adecua-do, para ello, citar el trabajo de análisisque hace Salter28 sobre este sistema, de-cano de los sistemas sanitarios europeos.Entre otras cosas dice:

«Mientras los valores del estado de bie-nestar mantengan su hegemonía y excluyanel reconocimiento público de que se trata deun problema de derechos, de demanda, lospartidos políticos se verán impotentes paraorientar esta cuestión y estarán obligados,como siempre, a confiar en la beneficenciade la profesión médica».


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144


Introducción

Las definiciones de profesión son múlti-ples y, dependiendo de cada contexto en elque se usen, pueden expresar realidades di-versas: desde un concepto absolutamenteequivalente a puesto de trabajo u ocupacióncualquiera que sea su ámbito, hasta el con-cepto más concreto y exigente desarrolladopor Freidson1, 2 en su obra y cuyo contenidodoctrinal y teórico desarrolla J. J. Cohen enotro capítulo de esta monografía.

En nuestro país, el concepto de profesiónen sus términos modernos ya ha sido encierta forma incorporado al ordenamiento ju-rídico. En su exposición de motivos la LOPSdice: «El concepto de profesión es un concep-to elusivo que ha sido desarrollado desde lasociología en función de una serie de atribu-tos como formación superior, autonomía ycapacidad autoorganizativa, código deonto-lógico y espíritu de servicio, que se dan enmayor o menor medida en los diferentes gru-pos ocupacionales que se reconocen comoprofesiones». Formación superior, autoexi-gencia y autonomía en la definición de sutrabajo son pues los tres elementos esencia-les que configuran una profesión como lamédica y que, como se desarrolla también enotros trabajos de esta monografía, son loselementos básicos sobre los que cabe esperarque se pueda construir el proceso de refor-ma, transformación y corresponsabilidad quelos sistemas sanitarios actuales necesitanemprender.

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LAS ORGANIZACIONES PROFESIONALES MÉDICAS EN ESPAÑA DESDE LA PERSPECTIVA

DE LA LEY DE ORDENACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS (LOPS)

JAUME AUBIAMédico. Ex-Director General de Recursos Humanos y Servicios Económico-Presupuestarios del Ministerio

de Sanidad y Consumo español. Madrid (España).

Especialista en Medicina Interna y en Nefrología. Profesor Ti-tular de Nefrología en la Universidad Autónoma de Barcelona.Ha sido Vicepresidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelo-na (1986-2002), Director General de Recursos Humanos y Ser-vicios Económico-Presupuestarios del Ministerio de Sanidad des-de 2002 a 2004, miembro del “Consell Català d’Especialitats enCiencies de la Salut” (1998-2002) y redactor del Libro Blancosobre Competencias de las Profesiones Sanitarias (IES, 2002) ydel proyecto del Libro Blanco de las Profesiones Sanitarias.Autor de 117 artículos científicos en revistas indexadas, 45publicados en revistas internacionales, de 6 libros y de 161comunicaciones en Congresos, 42 internacionales.

Las tensiones en relación con la sosteni-bilidad están presentes y son similares entodos los sistemas sanitarios, más allá deque sean más o menos públicos o más o me-nos privados, y más allá de la eficiencia rela-tiva de cada uno de ellos. Todas las fórmulasprevisibles, se inscriban en las reformas quesean, afirman que se debe contar con las ac-titudes y complicidades de los médicos y delos otros profesionales para conseguir algúnresultado. La apelación, pues, a la necesidadde contar con las actitudes de los médicos esprácticamente un discurso universal.

La sanidad está expuesta a un procesocontinuo de cambio social que modifica y di-versifica los valores y las expectativas socia-les respeto a la práctica de la medicina.

Los fenómenos sociales que caracterizanel cambio social en la sanidad han sido reco-gidos por diversos autores. En especial en untrabajo de A. Jovell3, que los resume en: elaumento de la longevidad, la disminución dela natalidad, la inmigración, el incremento dela prevalencia de las enfermedades crónicas,un patrón crecientemente comórbido de lasenfermedades, la rapidez del progreso cientí-fico, la intensidad del cambio tecnológico, laglobalización de la economía, la judicializa-ción de la práctica médica, la mayor presen-cia de la sanidad en los medios de comunica-ción, la aparición de un usuario informado,la desintermediación y el acceso inmediato yuniversal a la información y al conocimiento.

Las consecuencias de estos cambios inclu-yen: un aumento de la complejidad asisten-cial, un incremento de la incertidumbre de lapráctica clínica, una mayor tendencia a la su-

bespecialización y, particularmente acuciante,el problema de la sostenibilidad económica alargo plazo del propio sistema sanitario.

El ejercicio efectivo y satisfactorio de lasprofesiones sanitarias en este contexto decambio social implica tener en cuenta los va-lores asociados a la profesión y respetar losvalores propios, así como los del sistema sa-nitario y los de los pacientes.

En el profesionalismo, especialmente enel nuevo profesionalismo que ha emergidoen estos últimos años, además de los valorespropios y nucleares de la competencia técni-ca, se incluyen también los valores humanís-ticos, de la confianza mutua, la autonomía,la deliberación con el paciente, la rendiciónde cuentas, el altruismo, la compasión, elcompromiso de servicio, la autorregulación yla responsabilidad social4, 5.

El profesionalismo es un movimiento cre-ciente de los profesionales en los países occi-dentales -en España ha sido comentado pordiversos autrores6, 7- que ofrece exigencia enla práctica de estos valores y busca reconoci-miento para el que los cumple en este mo-mento histórico en que la sanidad está en-trando en un cambio decisivo.

El reconocimiento público, social y legaldel valor del conocimiento específico, acredi-tado por las titulaciones correspondientes, yel reconocimiento de la autonomía en el con-trol del trabajo profesional deben acompa-ñarse de la exigencia de un elevado espíritualtruista.

La exigencia que tanto se expresa en laforma de autoexigencia como de exigenciasocial en el propio sistema sanitario y de exi-

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gencia colectiva. Este espíritu altruista nosignifica que los profesionales no quieran ono deban recibir contraprestación por susservicios, sino que el interés propio nuncadeberá anteponerse al del ciudadano-pacien-te que solicita o recibe sus servicios. En elcumplimiento de este servicio el profesionaldebe exhibir conductas que expresen unaética profesional cuyo rigor es superior a loexigible a la población general y por las leyesy reglamentos laborales generales. Conduc-tas que exigen discreción, compromiso, em-patía, honestidad, excelencia en la provisióndel servicio, etc.

El médico del futuro debería tener los va-lores del profesionalismo como modelo de re-ferencia. Esto implicará la adopción de com-portamientos y actividades que caracterizanla buena práctica médica y que deberán serreacreditados de forma periódica. El profesio-nalismo también supone la asunción de unnuevo modelo de formación y aprendizaje.

El nuevo contrato social entre profesiónmédica y sociedad

El profesionalismo busca articular unnuevo contrato social implícito entre los pro-fesionales y la sociedad, basado en el reco-nocimiento y la valoración social de alto ni-vel que la sociedad hace de sus tareasprofesionales.

El concepto de nuevo profesionalismo y desu necesidad como elemento doctrinal en losmecanismos de cambio profundo en el sistemasanitario estaba presente en el momento en

que el Ministerio de Sanidad y Consumo em-pezó a plantearse la necesidad de una Ley deOrdenación de las Profesiones Sanitarias. Enrealidad este objetivo fue uno de sus motivos.La LOPS quiere inducir cambios en el propiosistema sanitario para permitir que los valoresdel profesionalismo impregnen el desarrollo detodo el sistema en el futuro inmediato.

El profesionalismo es la respuesta a unreto: hacer más explícito el contrato social dela profesión médica con la sociedad. Estosólo será posible con un desarrollo en tán-dem de dos principios: más autonomía pro-fesional y más responsabilidad. Una respon-sabilidad más explícita y transparente en susresultados. La LOPS exige y promueve estosprincipios.

La LOPS es una ley que va a ayudar aplanificar el futuro, a adelantarnos a los pro-blemas y que debe permitir disponer de nue-vos instrumentos para resolverlos a tiempo.

Para que estos cambios se aceleren, paraque se den las condiciones para su desarro-llo, para que tengan lugar se propone:

1.- Reconocimiento legal a la excelenciaen un sistema de desarrollo profesional ho-mologable.

2.- Evaluación periódica y voluntaria delas prácticas profesionales.

3.- Impulso de un nuevo modelo de for-mación y aprendizaje, con cambios en el pre-grado para que se introduzcan en el sistemaformativo las metodologías y los instrumen-tos que permitan mejorar la competencia hu-manística y ayuden a reforzar los componen-tes éticos de estas formaciones.

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LAS ORGANIZACIONES PROFESIONALES MÉDICAS EN ESPAÑA DESDE LA PERSPECTIVA DE LA LEY DE ORDENACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS (LOPS)

4.- Con cambios en el sistema de espe-cialización que, al mismo tiempo que atien-den a las necesidades de subespecialización,puedan evitar los peligros del fracciona-miento excesivo y los conflictos interprofe-sionales.

5.- Consideración de la evaluación (de re-sultados asistenciales y de los procesos for-mativos y aprendizajes) como el elementocentral en los mecanismos de promoción, su-perando la simple titulación y la antigüedadcomo referentes en los procesos de promo-ción profesional y laboral.

En resumen, La LOPS promueve: una ma-yor transparencia en la rendición de cuentas,un mayor valor del humanismo en la medici-na y un mayor reconocimiento por parte delsistema sanitario al esfuerzo y al mérito. Ob-jetivos todos ellos coincidentes con los objeti-vos del profesionalismo y con el movimientointernacional que pretende renovar los valo-res y las bases sobre los que los sistemas sa-nitarios pueden seguir mejorando.

En este trabajo pretendo explicar primerocómo el articulado de la LOPS atiende a es-tos conceptos de forma sistemática y exten-derme algo, después, en describir cómo losdiversos agentes y organizaciones de losprofesionales y las propias organizacionessanitarias deberían comprometerse con es-tos valores promoviendo y tomando iniciati-vas para conseguir un desarrollo de la leycoherente con estos principios, y prevercómo se podrían impulsar estos cambiosmás allá del desarrollo normativo de dichaLey.

Los 10 elementos del nuevoprofesionalismo en el articulado de la LOPS

Quizás en el contexto de esta monografíano debería ser necesario justificar el porquéde la pretensión «ideológica» y doctrinal dela Ley en este punto. En realidad podría ha-ber sido mucho menos comprometida. Elcontenido de la Ley debía centrarse en regu-lar las condiciones de ejercicio en los respec-tivos ámbitos profesionales, así como lasmedidas que garantizasen la formación bási-ca, práctica y clínica de los profesionales. Ypodía no haber ido más allá.

Sin embargo, la LOPS asume muchos delos conceptos básicos de una forma determi-nada de ejercer la profesión sanitaria, y espe-cíficamente la profesión médica, y promueve -exige- que este ejercicio se realice conforme aciertos principios que son precisamente losprincipios y valores del profesionalismo. Ellopuede significar que alguien pueda criticarloporque se aparta en ciertos aspectos de losvalores muy a menudo hegemónicos en nues-tro sistema legislativo en materia de sanidad,que son los de la función pública -valores ad-ministrativos- y recientemente los valoreseconómicos prestados de la gestión industrial:productividad, negociación colectiva, etc.

Los conceptos básicos son: primero, auto-nomía profesional. En el artículo 4.7 se dice:

«El ejercicio de las profesiones sanitariasse llevará a cabo con plena autonomía técni-ca y científica, sin más limitaciones que lasestablecidas en esta Ley y por los demás

148


principios y valores contenidos en el ordena-miento jurídico y deontológico, y de acuerdocon los siguientes requerimientos:

Existirá formalización escrita de su tra-bajo […..].

Se tenderá a la unificación de los criteriosde actuación, que estarán soportados en guí-as y protocolos de práctica clínica y asisten-cial, definidos sobre la base de criterios deevidencia científica disponible. Los protoco-los deberán ser utilizados de forma orientati-va, como guía de decisión para todos losprofesionales de un equipo, y serán regular-mente actualizados con la participación deaquellos que los deben aplicar.

La eficacia organizativa de las Unidades,Servicios, Secciones y Equipos requerirá laexistencia escrita de normas de funciona-miento interno […].

La continuidad asistencial de los pacien-tes[…].

La progresiva consideración de la inter-disciplinariedad y multidisciplinariedad delos equipos profesionales en la atención sa-nitaria.

En suma, autonomía profesional limitadasólo por el cumplimiento de ciertas normas yprocedimientos que deben permitir el regis-tro y la evaluación de un trabajo profesionalque puede ser evaluado y que debe ser reali-zado en equipo y bajo los principios de mul-tidisciplinariedad y continuidad asistencial.

El segundo elemento básico en la LOPSes un tándem de principios básicos en la for-mulación del profesionalismo y del contratosocial implícito que éste defiende. Se estable-

ce la disponibilidad del profesional a serevaluado en sus competencias como unprincio básico (Art. 6.2: «Los profesionalessanitarios realizarán a lo largo de su vidaprofesional una formación continuada, yacreditarán regularmente su competenciaprofesional...»). Al mismo tiempo, se esta-blece en el Capítulo III un sistema de reco-nocimiento público del mérito: el desarrolloprofesional. Un sistema de reconocimientocuyo despliegue normativo se hace obligato-rio para los sistemas autonómicos de saluden un período máximo de tiempo.

En suma, exigencia de que el profesionalse demuestre competente y de que el sistemasanitario reconozca de forma individual elesfuerzo y lo premie de forma adecuada.

El tercer tándem lo constituyen los cam-bios curriculares y formativos. La LOPS exi-ge, también con unos plazos claros, que lasfacultades de Medicina cambien sus currícu-la bajo la premisa de que los licenciados quequieran acceder al sistema de formación es-pecializada MIR -en la práctica que quieranejercer la profesión en el futuro- deberán de-mostrar no sólo conocimientos, sino tambiénhabilidades, y especialmente se refiere a lashabilidades comunicativas. Este elementode la capacidad/habilidad comunicativa debesituarse en el centro de la recuperación delos valores humanísticos que la profesiónmédica necesita para recuperar la valoraciónsocial que siempre ha tenido y que empiezaa desdibujarse bajo el imperio de la tecnolo-gía y del consumismo sanitario.

En la última encuesta del Centro de In-vestigaciones Sociológicas (CIS), nuestros

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ciudadanos expresan con suficiente precisiónque están satisfechos con nuestro sistemasanitario, con el grado de eficacia del mismo.Pero si en algún aspecto creen que cabe me-jorar es, precisamente, en éste de la calidadde las relaciones humanas.

Junto a los cambios curriculares en el pre-grado, se introduce en nuestro marco legal elconcepto de que la formación continuadadel médico es un deber del propio médico,que al mismo tiempo tiene el derecho de re-cibirla, abriendo la puerta a la difusión de laformación continuada a todos los médicos denuestro sistema sanitario. Formación conti-nuada que forma parte del sistema de desa-rrollo profesional y que deberá ser sistemati-zada, evaluada y acreditada de formaindependiente. Además se expresa que sonobjetivos de la formación continuada no sólogarantizar la actualización de los conoci-mientos de los profesionales y la permanentemejora de su cualificación, sino también:

Potenciar la capacidad de los profesiona-les para efectuar una valoración equilibradadel uso de los recursos sanitarios en relacióncon el beneficio individual, social y colectivoque de tal uso pueda derivarse.

Generalizar el conocimiento, por parte delos profesionales, de los aspectos científicos,técnicos, éticos, legales, sociales y económi-cos del Sistema Sanitario.

Mejorar en los propios profesionales lapercepción de su papel social como agentesindividuales en un sistema general de aten-ción a la salud y de las exigencias éticas queello comporta.

Posibilitar el establecimiento de instru-mentos de comunicación entre los profesio-nales sanitarios.

En la Ley se introducen asimismo una se-rie de cambios que deben generar efectos po-tenciadores de aquellos elementos que fo-mentan la responsabilidad individual. Seestablece un tándem entre una nueva flexi-bilidad y una mayor exigencia de evaluaciónen los sistemas formativos y de especializa-ción. Se han introducido cambios sustancia-les en el sistema MIR a través de la troncali-dad, las áreas de capacitación específica y losprogramas pasarela entre especialidades dela misma troncalidad, cuyo objetivo generales que generen una mayor capacidad indivi-dual para adaptar la propia carrera a loscambios científicos, a los cambios en las ne-cesidades de especialistas, o a las iniciativasindividuales que vayan apareciendo a lo lar-go de la biografía de un profesional. Pero, almismo tiempo, se establece la obligatoriedadde evaluación explícita a través de un siste-ma de evaluacion de comptencia en cadauno de estos pasos y específicamente al finalde la especialización. Más flexibilidad y másrendimiento de cuentas.

En la LOPS se hace también un plantea-miento explícito de compromiso bilateral en-tre médicos y organizaciones sanitarias ysus gestores. Compromiso que se basa enque al médico van a serle reconocidas susfunciones en la organización y en la gestiónclínica, que hasta ahora ni han estado reco-nocidas ni en general muy valoradas porparte de los profesionales. Y que a cambio él

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debe comprometerse con los objetivos de lapropia organización en la que trabaja y conlas del conjunto del sistema sanitario, inclu-yendo las necesidades de rehumanización dela asistencia, la atención a la comunicación,la limitación de la publicidad, etc.

En resumen, la organización (hospital,área de salud, etc.) debe mostrar una mayorconsideración para el individuo y su trabajo, ylos individuos estar más comprometidos conla organización y con el trabajo en equipo.

El verdadero espíritu de la LOPS es tam-bién ceder responsabilidades de autoorgani-zación a los profesionales, al mismo tiempoque se les exige mayor transparencia. Sedeja en manos de los profesionales, de formamayoritaria o total, los procesos de forma-ción continuada y de desarrollo profesional,la determinación de los programnas formati-vos o las características de las pruebas deevaluación. Pero al mismo tiempo se exige laexistencia de registros de estos procesos, suaccesibilidad y su homologación por parte dela Comisión de Recursos Humanos del Siste-ma Nacional de Salud. Se exige, por tanto, latransparencia a cambio de esta «devolu-ción» de competencias a las organizacionesprofesionales y científicas de los propios pro-fesionales.

Las organizaciones profesionales

Una vez puesta en marcha la Ley, parececlaro que, para hacer realidad la reforma quela LOPS va a promover, el papel de las orga-nizaciones profesionales debe cambiar de

forma radical, y que estas organizacionesdeberían hacer esfuerzos para liderar laspropuestas de este nuevo pacto entre los mé-dicos y la sociedad. Para ello es preciso quese tenga claro que se deben abandonar losviejos modelos de organización defensiva ydemasiado a menudo autorreferencial quehasta ahora hemos tenido.

Colegios, universidades, sociedades cien-tíficas y sindicatos deberían ser capaces deaprovechar todo el potencial de cambio posi-tivo que el nuevo marco legal ofrece, paraproducir en el interior de sus propias organi-zaciones cambios en profundidad en sus ob-jetivos, en sus métodos de trabajo y, sobretodo, en los valores que los sustentan y lesdan legitimidad social.

Colegios

En el ideario del profesionalismo se in-cluye un fuerte componente de compromisocolectivo. Compromiso con ciertos valores li-gados al ejercicio de cada profesión. Estecompromiso se articula a través de la exis-tencia de un ideario común, un diálogo entrepares para su expresión y adaptación cons-tante, y su articulación a través de la exis-tencia de organizaciones de profesionales através de las cuales la práctica de estos valo-res se manifieste como una exigencia. EnEspaña, esta organización profesional es,desde el punto de vista legal vigente, el cole-gio profesional. Quizás desde una perspecti-va realista deberíamos aceptar que esta or-ganización «debería ser» o «debería haber

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sido» el colegio profesional. Los colegios de-berían encarnar esta organización autoexi-gente y liderar el diálogo con la sociedadpara el nuevo contrato implícito. Creo que noes difícil de aceptar que, con alguna excep-ción, hasta ahora no lo han hecho. O al me-nos hemos de aceptar que hasta ahora loscolegios no son percibidos como una organi-zación con estas características ni por la so-ciedad ni por los propios colegiados.

Sin embargo, ninguna otra organizaciónde profesionales puede asumir tan claramen-te esta función actualmente como los cole-gios. Ni desde el punto de vista legal, ni des-de el punto de vista conceptual.

La LOPS no es una ley que pretenda de-terminar en ningun sentido, ni favorable nidesfavorable, la existencia o las funciones delos colegios profesionales en España. El de-bate legal sobre la obligatoriedad de colegia-ción de los médicos y el subyacente conflictode competencias entre el Estado y las Comu-nidades Autónomas para determinar o exi-mir de dicha obligatoriedad, sigue sin resol-verse a la espera del pronunciamiento delTribunal Constitucional.

En el curso de la tramitación de la LOPSse produjeron posicionamientos políticos en-contrados respecto a los colegios, que seconcretaban en polemizar sobre ciertos as-pectos muy periféricos del contenido de laley, cuando en ella se habla de los registrospúblicos de profesionales. En concreto se de-batía sobre si la exigencia explícita de trans-parencia y de determinación de ciertos conte-nidos obligatorios en los registros colegiales,que la ley define, representaba de alguna

forma un reconocimiento implícito a la exis-tencia de los colegios como entidad registra-dora de los profesionales. Un debate muy le-jano al núcleo de la cuestión de cómopromover los cambios legislativos y organi-zativos para hacer posibles, creíbles y opera-tivos los mecanismos de autoexigencia, au-toorganización y garantía social que elideario del profesionalismo propone.

Quizás pueda llegar pronto el momentopara dicho debate. Una propuesta que inclu-yese una delegación de competencias disci-plinarias y rehabilitadoras más explícita des-de las administraciones públicas a loscolegios, con una exigencia asociada de ma-yor transparencia en los procedimientos,dando cuenta pública de sus resultados, ycon la participación articulada de la sociedady de los otros agentes sanitarios en estasfunciones podría representar un paso ade-lante en este debate. Por el contrario, la anu-lación de la obligatoriedad de colegiación,bajo el argumento de que los colegios no hancumplido, o bajo la pretensión de que sea lapropia administración sanitaria y sus gesto-res los que ahora van a realizar estas funcio-nes, no sólo no va a ayudar a avanzar, sinoque es un camino erróneo que sólo lleva a ladesresponsabilización individual y a la des-confianza social inherentes a todo interven-cionismo del Estado sea sobre los indivi-duos, los colectivos, o las profesiones. Laanulación de los colegios al fin va a demos-trarse estéril, como lo fue en el pasado enotros países y en otros regímenes ideológi-cos. Se precisa su reforma, pero no su debili-tamiento.

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Si las profesiones no tienen representa-ción sólida y bien articulada, van a crecer ensu seno las tentaciones aislacionistas y de-fensivas y van a enconarse los conflictos decompetencias entre profesiones y entre sub-grupos de especialistas dentro de las mis-mas. La LOPS prevé la existencia de algunosnuevos organismos y mecanismos para ha-cer que el diálogo interprofesional sea máseficaz, y para que sea posible la multidisci-plinariedad y la autoorganización profesio-nal. La transformación de los Consejos Na-cionales de Especialidad para cada profesiónen un Consejo Nacional de las EspecialidadesSanitarias, o la creación de La Comisión Pro-fesional Consultiva por la Ley de Cohesión ydesarrollada en la LOPS, serían ejemplos deeste nuevo marco en el que se pretende crearun foro de diálogo en el que se diriman lastensiones y se acuerden los ámbitos de cola-boración entre profesiones. Si las propiasprofesiones no consiguen este diálogo y es-tos acuerdos, nadie va a poder hacerlo en sunombre. La normativización detallada de lí-mites y procedimientos, que podría habersido una tentación en los años 70 y 80, hoyno haría más que paralizar el desarrollo delas profesiones y sería inaplicable en un con-texto de globalización como el que estamosviviendo.

Sociedades científicas

En nuestro sistema organizativo, las so-ciedades científicas asumen hoy el núcleoesencial de lo que la profesión representa:

definir lo que son los contenidos técnicos ycientíficos de las especilidades que confor-man el colectivo profesional. Definir estoscontenidos es al mismo tiempo definir suprogreso, y sus limítes, sus riesgos y las pro-mesas u objetivos de su desarrollo. Esta fun-ción de las Sociedades se realiza bajo el pa-radigma mas sólido de lo que se entiende porprofesión, ya que es el resultado tanto de losesfuerzos individuales de los más capacesque innovan, se arriesgan y logran avances,como de los esfuerzos y métodos colectivos yde la organización de los medios que permi-ten la transmisión del conocimiento de unosa otros miembros del colectivo: revistas, pá-ginas web, sesiones, congresos, etc.

En algunos países anglosajones, con or-ganizaciones jurídicas y sociales muy dife-rentes de la nuestra, son estas organizacio-nes científicas las que de facto asumen elpapel de garante social de la competencia desus miembros. Sin la pertenencia a una «So-ciety», o lo que comporta -la evaluación anteunos «Boards» fuertemente influidos por lasSociedades-, los médicos en la práctica nopueden ejercer su profesión más que en ám-bitos excéntricos, a pesar de la inexistencialegal de obligatoriedad general de afiliación alas mismas. En nuestro sistema legal, las so-ciedades científicas son asociaciones de de-recho privado, asimiladas por tanto a cual-quier asociación voluntaria, lo que las hacepoco idóneas para obtener una representa-ción social que sea realmente operativa. Bas-ta con sólo recordar cómo los profesionalespertenecientes a una especialidad se agrupanhoy de forma repartida, y no siempre amis-

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tosa, en hasta seis sociedades científicas di-ferentes.

En la LOPS se otorga a las sociedadescientíficas unos roles amplios en lo tocante aautoorganización de los profesionales y adeterminación de cuáles son los contenidosde cada especialidad a través de la confec-ción y actualización tanto de los programasde especialización, y de las áreas de capaci-tación específica, como de los contenidos delas pruebas de evaluación de profesionales yde centros docentes.

Hay dos grandes ámbitos en los que lacontribución de las sociedades científicas de-bería ser determinante del nuevo papel delprofesional en la definición de sus ámbitosde organización del trabajo y de cómo se re-aliza su promoción: la formación continuaday el sistema de desarrollo profesional. Enambos la LOPS concreta su participación, porejemplo incorporando una representación ala Comisión de Formación Continuada.

«La Comisión incorporará también repre-sentación de los Colegios Profesionales, delas Universidades, del Consejo Nacional deEspecialidades en Ciencias de la Salud y delas Sociedades Científicas…».

Cuando la LOPS determina que las Admi-nistraciones pueden delegar sus funcionesen lo tocante a formación continuada en lasorganizaciones de los profesionales, haceuna afirmación que es muy relevante respec-to a las limitaciones formales de las Socieda-das, por cuanto esta delegación debe limitar-se a las organizaciones y corporaciones de

derecho público. La solución, que en el casode los médicos se encontró a través de SEA-FORMEC8, de integrar en la organización dela formación continuada a las sociedadescientíficas y a la universidad junto con loscolegios es una solución impecable y unamuestra del camino que se puede seguir parauna implicación de las sociedades en otrasfunciones que los colegios hoy realizan, odeberían realizar.

El segundo ámbito es el del desarrolloprofesional. La LOPS, aprobada y tramitadaen práctica simultaneidad con la Ley del Es-tauto Marco, hace una distinción diáfana en-tre un sistema de evaluación y reconoci-miento del mérito y del esfuerzo que sedesarrolla en la LOPS bajo el epígrafe de De-sarrollo Profesional, y un sistema de promo-ción y retribución que recibe el nombre deCarrera Profesional en el Estatuto.

Es bastante obvio que el reconocimientode los grados de desarrollo profesional de-bería tener una traducción económica si sequiere que su obtención represente para elprofesional un reconocimiento real por partedel sistema sanitario público. En la LOPS sedetermina que los contenidos económicos delos efectos que el desarrollo profesional pue-da tener sobre la carrera profesional debe-rán inscribirse en el sistema general de ne-gociación salarial y que, por tanto,corresponde a la Administración (patronal)y a los sindicatos su negociación en estostérminos económicos. Sin embargo, estaafirmación deja igualmente claro que loscontenidos de la evaluación que se debe rea-lizar para determinar los grados de desarro-

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llo profesional no están en este ámbito denegociación sindical sino en el ámbito de laautoorganización profesional. Se dice en elartículo 39 d) que «La evaluación se llevaráa cabo por un Comité específico creado encada Centro o Institución. El Comité estaráintegrado, en su mayoría, por profesionalesde la misma profesión sanitaria del evalua-do, y habrá de garantizarse la participaciónen el mismo de representantes del Servicio oUnidad de pertenencia del profesional eva-luado, así como de evaluadores externos designados por Agencias de Calidad o Socie-dades Científicas de su ámbito de competen-cia».

Si en esta Ley no se pudo ir más allá yotorgar esta competencia evaluadora de for-ma más explícita y directa a las sociedadescientíficas, tanto en lo que se refiere a desa-rrollo profesional como en los procesos eva-luadores después de la especialización o a laacreditación avanzada, fue porque hastaahora muy pocas de esas sociedades habíandesarrollado de forma sólida las metodolo-gías y contenidos de evaluación de la compe-tencia. Pero la puerta legislativa está abiertaa que se cuente con las dichas sociedadespara estas funciones. La responsabilidad delas sociedades es ahora aprovechar estasoportunidades legales y realizar con rapidezlos esfurezos necesarios para dotarse de es-tos nuevos instrumentos que les permitanhacerse cargo con garantías de estas funcio-nes evaluadoras. De la misma manera que larevista, el congreso, o la web han sido ins-trumentos decisivos para la eficacia de lassociedades, ahora es el momento de desarro-

llar metodologías de evaluación y de imple-mentarlas de acuerdo con el nuevo marco le-gal.

Sindicatos

En la formulación que el nuevo profesio-nalismo hace del contrato social implícitohay un claro componente de autoexigencia,transparencia, disponibilidad a ser evaluado,autonomía de decisión, respeto a la dignidaddel paciente, excelencia científica, abnega-ción, compromiso para la multidisciplinarie-dad y para asumir los objetivos del sistemasanitario en el que se trabaja, etc. Es decir,una oferta a la sociedad para que mantengala confianza social en la profesión. Y a cam-bio, implícita y explícitamente, se requiereque la sociedad reconozca a la profesiónciertos «privilegios» que van más allá de lasimple retribución justa por un trabajo. Enrealidad, en todos los países, y desafortuna-da y dolorosamente con mayor intensidad enel nuestro, lo que subyace en esta formula-ción es que no sólo no existen tales «privile-gios», sino que a menudo el médico ni consi-gue vivir como satisfactoria «la justaretribución» que consigue por un trabajo dealto nivel de complejidad y responsabilidad.

La existencia de una (o varias) organiza-ciones sindicales es una necesidad innegablepara los médicos y para las otras profesionessanitarias. Sus funciones de defensa de unascondiciones laborales y retributivas mejoresson hoy más necesarias que nunca. Ya he-mos mencionado cómo en la LOPS se cita ex-

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plícitamente a los sindicatos cuando se refie-re a los procesos de negociación económicaretributiva. Para la profesión se trata de ha-cer compatible una negociación salarial justay equitativa, utilizando los instrumentos yorganizaciones legalmente competentes, conla existencia al mismo tiempo de todos losdemás componentes del nuevo profesionalis-mo. Se trata de no abandonar los objetivosde buscar nuevas formas de relación no la-boral entre médicos y sistema sanitario pú-blico. Se trata de no caer en el reduccionismode aceptar que toda negociación «profe-sión/sociedad» se reduce a la negociaciónsindical y colectiva, pero, al mismo tiempo,no ceder a la tentación elitista de creer quelos intereses individuales pueden ser defen-didos mejor sin comprometerse con los de-más y por tanto con la existencia de una or-ganización colectiva con los otros profe-sionales. Retos tan importantes como la nue-va organización de los tiempos de trabajo delos médicos, y aún más el de los médicos enformación, retos como la contención del gas-to sanitario o la litigiosidad médica, van arequerir pactos explícitos entre profesión ysociedad.

Hoy ni colegios, ni sindicatos, ni socieda-des pueden asumir por sí solos, o en solita-rio, el ideario del profesionalismo en aquelloque tiene de camino hacia la mejora de lascondiciones de trabajo y de ejercicio profe-sional. Tampoco ninguna de estas organiza-ciones tiene en sus manos todos los instru-mentos para desarrollarlo y para negociar

con la sociedad su implementación. Sin em-bargo, se ha abierto en España un nuevomarco legal en el que todos pueden dar pa-sos hacia estos objetivos, si saben coordinarsus esfuerzos, abandonar ciertas actitudes yresistencias, y dialogar más abiertamentetanto con la sociedad como con sus propiosmiembros.


1. Freidson E. Professionalism: The Third Logic.Chicago: University of Chicago Press, 2001.

2. Freidson E. Professionalism reborn. Theory,prophecy and policy. Chicago: University of Chi-cago Press, 1994.

3. Jovell AJ. El futuro de la profesión médica. Análi-sis del cambio social y los roles de la profesiónmédica en el siglo XXI. http://www.fbjoseplapor-te.org

4. Medical Professionalism in the New Millennium.A Physician Charter. Project of the ABIM Foun-dation, ACP Foundation, European Federation ofInternal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-246.

5. Medical Professionalism Project. Medical profes-sionalism in the new millenium: a physicians’charter. Lancet 2002;359:520-22.

6. Pardell H. ¿Tiene sentido hablar de profesionalis-mo, hoy? Educación Médica 2003;6:63-80.

7. Oriol-Bosch A. Crisis del profesionalismo o solu-ción de la crisis. En: Opinión Quiral. Sostenibili-dad del sistema sanitario. Barcelona: FundaciónPrivada Vila Casas, 2001; 57-70.

8. Pardell, H. El Sistema Español de Acreditación dela Formación Médica (Seaformec). En: Proceso deAcreditación de la Formación Médica Continuadaen España. Barcelona: Ediciones Mayo, 2003;59-64.

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Introducción

Según Federman1, la definición más cita-da de profesión es la propuesta por el juezLouis Brandeis, quien la describe a través delos siguientes atributos: estar basada en uncuerpo especializado de conocimientos enmanos exclusivas de quienes la practican;ser utilizada en beneficio de otros sin ganan-cia personal para el que la profesa; y que,como resultado de las dos premisas anterio-res, los que la ejercen obtienen una gran au-tonomía en su capacidad para tomar decisio-nes y autorregularse. Federman1 agrega quela práctica de una profesión debe estar guia-da en todas sus acciones por un imperativomoral y que, en el caso de la medicina, la lle-gada de un nuevo milenio obliga a reexami-nar cada uno de estos aspectos.

Mientras que durante la primera mitaddel siglo XX la profesión médica gozó degran estima dentro de la comunidad, a partirde 1970 comienzan a aparecer severas críti-cas ante la falta aparente de una regulacióninterna y externa de la profesión. Los médi-cos que hasta esa fecha habían sido aprecia-dos como éticos y capaces se convirtieron depronto en un grupo altamente cuestionadoque parecía haber olvidado sus principiosfundamentales y estar más interesado en subeneficio propio que en la población a la quedebía servir2,3. Aunque estos aspectos fueronmás evidentes en los Estados Unidos de Nor-teamérica, el resto de los países del conti-nente americano se vieron afectados por si-tuaciones similares. Ante una población máseducada y con mayor capacidad para exigirsus derechos, se han tenido que realizargrandes cambios en la práctica de la medici-na y en los aspectos profesionales y legalesque la sustentan. Los gobiernos de variospaíses latinoamericanos han aprobado nue-vas leyes que van desde considerar el de-recho a la salud como una garantía cons-titucional4, hasta otras relacionadas con

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PROFESIONALISMO Y ASOCIACIONES PROFESIONALESEN EL CONTEXTO LATINOAMERICANO

ALEJANDRO CRAVIOTOProfesor de Microbiología y Salud Pública, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). México D.F. (México).

El Dr. Alejandro Cravioto es especialista en Pediatría y SaludPública. Durante 8 años (1995-2002) fue Decano de la Fa-cultad de Medicina de la UNAM. Es Miembro Titular de laAcademia Nacional de Medicina de México y de la AcademiaMexicana de Ciencias.Actualmente es, además, Presidente de la Federación Pana-mericana de Asociaciones de Facultades de Medicina.

reformas estructurales de los sistemas de sa-lud y de su financiamiento5.

En el presente trabajo se va a tratar deofrecer una perspectiva histórica de los cam-bios en la práctica profesional de la medicinaen el contexto latinoamericano, utilizando lasituación de México como un ejemplo, asícomo una discusión de algunos de los posi-bles retos a los que se puede enfrentar laprofesión en los próximos años de este nue-vo milenio.

La profesión médica en el contextolatinoamericano

Aspectos históricos

La historia del profesionalismo en la me-dicina en la región iberoamericana tiene re-gistros desde los primeros años de la con-quista de sus poblaciones indígenas por elimperio español. Aunque es evidente que lascivilizaciones precolombinas tenían unapráctica médica avanzada y altamente regu-lada6, la llegada de los españoles a la regióntrajo consigo tanto los profesionales comolas reglamentaciones para la práctica de lamedicina que imperaban en España a partirdel siglo XIII. Sobre la base de reglamenta-ciones elaboradas desde los tiempos roma-nos, para el año 1477 los Reyes Católicoshabían establecido leyes para regular la pro-fesión médica a través de una organizacióndenominada Real Protomedicato7. En orde-nanzas emitidas en 1491 y 1498 los ReyesCatólicos otorgaron poderes a alcaldes exa-

minadores con el fin de certificar la calidadde médicos y cirujanos e hicieron de la pro-fesión médica una carrera universitaria queúnicamente podrían ofrecer las Universida-des de Salamanca, Valladolid y Alcalá de He-nares, que contaban con un mínimo de tresprofesores de medicina7.

A partir del tercer viaje de Colón, en1493, comienzan a llegar al continente ame-ricano médicos reconocidos por la Coronaespañola, tanto para ejercer la profesión,como para realizar estudios de botánica einvestigar plantas medicinales que pudieranser de utilidad en Europa. Junto con estosprofesionales llegaron las leyes del RealProtomedicato con el fin de establecer unaorganización similar a la de España en lasprincipales ciudades del continente. En1527 llega el primer protomédico a la ciudadde México y en 1537 el primero a la ciudadde Lima, en Perú7. Durante los siguientesaños el Real Protomedicato fue tomando uncarácter local en las diferentes ciudades delnuevo continente con una organización di-ferente a la que se había desarrollado en Es-paña. La presencia de ciertos padecimientosy, sobre todo, de epidemias de diferentesenfermedades, obligó a la elaboración de re-glamentos locales que habrían de durar mu-chos años en función, aun después de ha-berse obtenido la independencia del imperioespañol.

Al igual que en España, la profesión mé-dica en México y Perú estuvo ligada en for-ma íntima a la enseñanza de la medicina enlas universidades. La primera cátedra demedicina en la Real y Pontificia Universidad

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de México fue establecida por petición delrector ante la Real Audiencia en 1578, 27años después de haberse fundado la univer-sidad. Juan de la Fuente, uno de los proto-médicos de la ciudad, fue quien ganó el pri-mer concurso para dictar la catedra primade Medicina. A él le sigue en 1599 Juan dePlacencia como segundo profesor y CristóbalHidalgo Vendábal como tercero en 1621.Con estos nombramientos la universidadpudo comenzar a dar grados de médico deacuerdo con los lineamientos de las univer-sidades españolas de la época, que reque-rían de tres profesores como mínimo paraeste propósito.

La Universidad de San Marcos, en Lima,comenzó a dar grados de medicina en 1690al abrirse su tercera cátedra de medicina,mientras que el proceso fue más lento en lasuniversidades de Guatemala, Quito, Caracas,Bogotá, Santiago de Chile y Guadalajara, lascuales no pudieron ofrecer el grado hasta fi-nales del siglo XVIII.

Además de los reglamentos para la prác-tica de la medicina, el Real Protomedicato enlos países iberoamericanos tuvo que ver conla reglamentación de dentistas y farmacéuti-cos, así como con la promoción de la investi-gación y de aspectos fundamentales de saludpública. En varias ocasiones, los protomédi-cos nombrados por los cabildos o por el Reydedicaban gran parte de su tiempo a sus ac-tividades de investigación, especialmente alestudio de las propiedades medicinales delas plantas locales. Éste fue el caso de Fran-cisco Hernández en México, de CelestinoMutis en Colombia y de José de Flores en

Guatemala7, tres destacados investigadores,más interesados en la botánica que en susotras actividades como protomédicos de susrespectivas ciudades.

En relación con la salud pública, la lim-pieza de las ciudades americanas a finalesdel siglo XVII, descrita con gran asombro porvarios autores españoles de la época8, se ha-bía deteriorado seriamente hasta tener unasituación francamente alarmante a finalesdel siglo XVIII. Esta situación obligó a lasautoridades a poner en marcha, a través delTribunal del Protomedicato, reglamentacio-nes para el manejo de aguas negras, la ilu-minación y vigilancia nocturna de las calleso el control de los perros callejeros, tal comofue el caso de la ciudad de México a partir de1789.

Quizá el ejemplo más impresionante de lainfluencia del Protomedicato en España ysus colonias fueron las medidas emprendi-das para el control de la viruela a través dela vacunación basada en los principios deJenner. Durante la segunda mitad del sigloXVIII, a pocos años de su introducción for-mal en Europa, el Protomedicato comenzó arealizar campañas de vacunación contra laviruela en lugares tan distantes como Méxicoy Chile. Estos esfuerzos se vieron reforzadospor Francisco Xavier de Balmis, quien en1803, utilizando niños huérfanos españolespara mantenerla viva, trajo la vacuna de Es-paña a México9. A través de la formación deJuntas Centrales organizadas primero en lasciudades de México, Puebla, Valladolid (hoyMorelia), Guadalajara y Guanajuato, y deGuatemala y Mérida después, Balmis, junto

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PROFESIONALISMO Y ASOCIACIONES PROFESIONALES EN EL CONTEXTO LATINOAMERICANO

con el Protomedicato, logró crear la infraes-tructura para reducir significativamente losbrotes de viruela en esos lugares. Parte delgrupo dirigido por Balmis llevo la vacuna aChile y a la región andina del continente y, através del Pacífico, de México a lasFilipinas8. Este esfuerzo se vio coronado másde un siglo después cuando entre 1950 y1960 se erradicó finalmente la viruela detodo el continente.

El Protomedicato permaneció funcionan-do casi sin cambios durante los años que si-guieron a la conclusión de la guerra de inde-pendencia en México y Centro América en18218. A partir de su desaparición en 1831,sus funciones fueron tomadas progresiva-mente por nuevas estructuras burocráticasque permanecen vigentes hasta la actuali-dad. La enseñanza de la medicina, la regla-mentación para el funcionamiento de loshospitales y las farmacias, los lineamientospara la salud pública y la investigación y, so-bre todo, el registro de médicos en Méxicotiene sus bases en el Protomedicato colonial.

En el México independiente comienzan aaparecen nuevas organizaciones profesiona-les dentro de la medicina, como fueron laAcademia Nacional de Medicina, fundada en1864, y otras sociedades científicas, no sóloen la ciudad de México, sino también en SanLuis Potosí, Morelia, Guadalajara, Puebla yMérida. Estas agrupaciones no tenían fun-ciones reglamentarias, ya que su ingreso eraaltamente selectivo o por suscripción6.

Los años que siguen a la independenciaen México están llenos de confrontacionesarmadas entre grupos nacionales o con

ejércitos extranjeros. Durante estos años laprofesión médica continúa con una organi-zación similar a la llevada en la colonia. En1833 se realizan finalmente cambios impor-tantes tanto en la enseñanza como en lapráctica de la medicina. Ante una crecientecrítica sobre la baja calidad de la enseñanzade la medicina basada en sistemas tradicio-nales y bajo la autoridad de la Iglesia Cató-lica, el gobierno encabezado por un médicoprominente de esa época, Valentín GómezFarias, decide cerrar la vieja universidadpontificia y abrir establecimientos de ense-ñanza pública basados en los principios delpositivismo francés del siglo XIX8. Es inte-resante hacer notar que aun en esta fechala organización de la profesión médica se-guía lineamientos muy similares a los delProtomedicato colonial y es, precisamente,el protomédico de ese momento, CasimiroLiceaga, quien pasa a ser el primer directordel nuevo Establecimiento de Ciencias Mé-dicas.

Con el apoyo de un grupo de profesiona-les con una nueva visión de la medicina yde sus bases científicas, en poco tiempo sereestructura la enseñanza de la medicinaincorporando a la carrera nuevas materiasde corte experimental, así como una prácti-ca clínica supervisada basada en la eviden-cia científica accesible en ese momento. Secomienza a hacer investigación en enferme-dades con alta prevalencia como la lepra, sereinicia la enseñanza de la anatomía condisecciones en cadáveres humanos y se in-corpora a la carrera la enseñanza de la ciru-gía.

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Los primeros egresados de esta nuevainstitución pasaron a formar parte del grupode médicos que cambiaría la profesión mé-dica en la primera mitad del siglo XX a pe-sar del comienzo de la Revolución Mexica-na, una guerra civil que duraría de 1910 a1922.

Antes del inicio del conflicto armado sehabían creado en la ciudad de México losprimeros hospitales con características «mo-dernas». Aunque existían hospitales desdeel principio de la colonia, estas nuevas insti-tuciones, como el Hospital General de Méxi-co abierto en 1905, tenían espacios muchomás grandes y limpios para mantener a lospacientes, salas de partos y cirugía, asícomo laboratorios y gabinetes con equiposimportados de Europa. Con el regreso al paísde médicos graduados en México con estu-dios posteriores en el extranjero comenza-ron a abrirse áreas de especialización en loshospitales, tanto para el tratamiento de pa-cientes como para la enseñanza de médicosy enfermeras. A pesar de los estragos delconflicto armado, estas instituciones perma-necieron funcionando durante todo este pe-ríodo.

Como efecto de los cambios sociales pro-piciados por los principios de la RevoluciónMexicana se fundan a partir de los años 40nuevas instituciones que serán la base de lossistemas de salud actuales en el país. En1943 se establece el Instituto Mexicano delSeguro Social, creado a imagen de los siste-mas de seguridad social europeos de losaños 30, así el Hospital Infantil de México yel Hospital de Enfermedades de la Nutrición,

las primeras instituciones modernas de saluden el país dedicadas no sólo a la atenciónmédica sino también a la investigación. Enlas siguientes décadas se habrán de abrirotras instituciones tanto en la ciudad de Mé-xico como en el resto del país que forman elsistema de salud actual.

La reglamentación del ejercicio médicoen México

La independencia de México se consumaen 1821, cuando Agustín de Iturbide, últimovirrey enviado por España, logra la rendiciónde las fuerzas insurgentes y se declara em-perador de México. De inmediato varios mé-dicos prominentes de la época solicitan alCongreso Nacional que se realicen cambiosen la reglamentación del Protomedicato parahacerlo más congruente con el país de esemomento. Uno de los cambios más impor-tantes fue solicitar que se unieran las carre-ras de medicina, cirugía y botánica en la to-davía Real y Pontificia Universidad, porconsiderar que las tres enseñaban lo mismo.Esto se logra finalmente en 1833 con la de-saparición de la universidad y la creación delnuevo Establecimiento de Ciencias Médicasque tomó su lugar. Otro cambio solicitadofue la elaboración de una nueva reglamenta-ción para los exámenes que se practicaban alos médicos por el Tribunal del Protomedica-to, así como el cambio de dicho tribunal poruna Junta de Sanidad, lo cual se logra en1831 con la creación de la denominada Fa-cultad Médica del Distrito Federal, compues-

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ta por ocho profesores médicos o cirujanos ypor cuatro farmacéuticos. A esta junta se leasignan dos funciones: los exámenes de cer-tificación de médicos y farmacéuticos, y elarreglo del código de leyes sanitarias para laciudad. La junta también tuvo el encargo en1832 de realizar una lista actualizada de fa-cultativos aprobados para practicar la medi-cina, la cirugía, la farmacia o para realizarflebotomías.

El 20 de abril de 1840 esta Junta pasa aser, por decreto del Congreso, el nuevo Con-sejo Superior de Salubridad, encargado depracticar los exámenes profesionales en laEscuela de Medicina, de dar la autorizaciónpara ejercer la medicina a los nuevos egresa-dos y de normar y vigilar el ejercicio de laprofesión médica para «proteger al pueblo delos charlatanes»8. El Consejo comienza afuncionar en enero de 1841. En la actualidaddicha organización permanece con el nombrede Consejo de Salubridad General, aunquesus funciones actuales son muy diferentes alas que tuvo cuando fue fundado en el sigloXIX4.

La nueva constitución aprobada en 1857marcó claramente la relación entre la prácticaprofesional de la medicina, y de otras carre-ras como el derecho, con su educación a tra-vés de programas universitarios. En el se-gundo párrafo del artículo quinto de dichoestatuto queda claramente asentado cuálesson las profesiones que requieren de estu-dios universitarios, siendo la medicina unade ellas.

La Constitución de 1857 puso también enclaro la división entre los poderes del gobier-

no y de la Iglesia, quitando a esta última suparticipación en todos los niveles oficiales deeducación. Es entonces cuando la medicinarealmente se separa de los viejos cánones desu enseñanza para convertirse en una profe-sión de corte liberal basada en el modelo fran-cés que imperaba en Europa en ese momento.La creación de una segunda Academia Nacio-nal de Medicina por médicos mexicanos yfranceses en abril de 1864 refuerza aún máseste modelo, tanto en la formación de los fu-turos médicos como en la organización de lapráctica profesional de la medicina en México.

La Academia toma también el control dela Gaceta Médica de México, la publicaciónmédica más antigua del país que había co-menzado a aparecer desde 1722, año en quefue fundada por Juan Ignacio María de Cas-torena8. Esta publicación, que continúa hastala actualidad como órgano oficial de la Aca-demia Nacional de Medicina, contiene en suspáginas la historia de la salud, la profesión yla enseñanza de la medicina durante los últi-mos tres siglos.

Los profesores de las escuelas de medici-na que se establecen en el siglo XIX comien-zan a organizar nuevas sociedades de medi-cina general y de especialidades, a editarnuevas publicaciones médicas, y a organizarreuniones científicas y a crear nuevos hospi-tales públicos y privados9. Es así como Méxi-co entra al siglo XX, momento en que la me-dicina se enfrentará con los grandes cambiospolíticos y sociales que afectaron al país enese momento.

En 1912, el primer Presidente de Méxicoelecto en un proceso realmente democrático

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confiere a la Academia Nacional de Medicinael rango de Órgano Consultivo del GobiernoFederal. Esta honrosa distinción le ha permi-tido a la Academia participar en la reglamen-tación de los cambios que ha experimentadola práctica de la medicina a través del sigloXX. La Academia, junto con el Consejo Ge-neral de Salubridad y la Escuela de Medicinade la recién reabierta Universidad Nacionalen 1910, forman el conjunto de institucionesque habrán de normar la enseñanza y lapráctica de la medicina en México hasta laactualidad.

Después de casi diez años de lucha arma-da, se convoca en 1917 a un congreso paraelaborar una nueva constitución de la Repú-blica. El documento emanado de esta reu-nión es el estatuto que rige al país en la ac-tualidad. En el artículo 5º de dichodocumento se describe lo referente a la liber-tad de trabajo. En él se establece que a nin-guna persona se le podrá impedir que se de-dique a la profesión que le acomode, siendoesta lícita4. En tal garantía, esta ley es muycercana al principio hipocrático gracias alcual el médico puede ejercer su arte a su lealsaber y entender, absteniéndose de hacertodo aquello que pudiera ser peligroso o da-ñino, mientras su práctica se ajuste a la le-gislación vigente y se realice bajo consenti-miento informado del paciente4.

La Constitución de 1917 marca tambiénen su artículo 4º que todo mexicano tiene elderecho a la protección a la salud, incluyen-do todos los servicios que requiera por partedel Estado para mantener su estado de sa-lud y desenvolvimiento desde su nacimiento

hasta su muerte4. La reglamentación paradichas funciones del Estado se establecenen la Ley General de Salud, que es parte dela misma Constitución, así como de NormasComplementarias y Normas Oficiales Mexi-canas (NOM) que son el conjunto de reglascientíficas o tecnológicas, de carácter obliga-torio, que tienen como objeto unificar prin-cipios, criterios, políticas y estrategias parael cumplimiento de todas las disposicioneslegales4.

El cuerpo de representantes populareselectos cada tres años en todo el país para elcaso de los diputados y cada seis años en elcaso de los senadores, forman el Congresode la Unión, que es el encargado de aprobaro reformar las leyes como parte de la fun-ción legislativa del Estado; el Presidente esel Ejecutivo Federal y Jefe del Estado, quientiene a su cargo la emisión de los reglamen-tos que regulan las funciones de la Secreta-ría de Salud, la cual emite las NOM. La Se-cretaría de Salud y sus contrapartesestatales o municipales tienen también lafunción de proveer de servicios médicos a lapoblación, normar los sistemas de seguridadsocial, así como los servicios médicos socia-les o privados.

Por todo lo anterior, la actividad profesio-nal del médico está normada por una seriede reglamentaciones que tienen como fin laprotección de los individuos que acuden aellos para restablecer su salud o para preve-nir la aparición de enfermedad. Su ejercicioprofesional, por tal motivo, no es libre, comopodría parecer por los términos del artículo5º de la Constitución. Más aún, el nexo de

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unión entre el hecho científico médico y losprincipios de su traducción práctica corres-ponden al concepto moderno de la bioética,de donde se desprende que el límite del de-ber de actuar del médico no se encuentratanto en la utilidad de sus servicios como enla necesidad de los mismos11. Es decir, el lí-mite de actuar del médico «es la necesidaddel paciente», reconocida por el principio de«protección a la salud»11.

A pesar de lo anterior, son las instanciasde Educación Pública, y no las instancias desalud en México, las que tienen a su cargola reglamentación de la profesión médica. Elregistro federal y estatal de médicos estábajo el control de la Dirección General deProfesiones (DGP), que es parte de la Secre-taría de Educación Pública a través de unaLey Reglamentaria del Artículo 5º Constitu-cional emitida en diciembre de 1944. En di-cha ley se establecen los reglamentos parala inscripción de títulos universitarios, in-cluyendo el de médico cirujano y la emisiónde una Cédula Profesional para el libre ejer-cicio de la profesión. La ley incluye las nor-mas para el registro de especialistas médi-cos y quirúrgicos, quienes requieren de unasegunda cédula para la práctica de estasprofesiones. La Cédula Profesional expedidapor la DGP tiene efecto de patente para elejercicio de la profesión e identifica al pro-fesional. En el caso del médico, la cédula esel documento que le permite la práctica desu profesión y le obliga a tener los conoci-mientos suficientes y actualizados, tanto teó-ricos como prácticos, para proporcionar unservicio de calidad a sus pacientes. Por dis-

posiciones legales emitidas desde 1946, laDGP sólo reconoce a dos colegios de profe-sionales médicos como interlocutores, unode médicos internistas y otro de médicosespecialistas. Estos colegios no tienen nin-guna relación con los profesionales médicosen la actualidad, motivo por el cual desdehace más de 20 años se ha tratado de quese emita una nueva Ley General de Profe-siones más acorde con la práctica médicaactual.

Uno de los esfuerzos más importantes enlos últimos 40 años para reglamentar lapráctica profesional en México ha sido la cre-ación y funcionamiento de los Consejos deEspecialidades12. Estas instancias de afilia-ción voluntaria se crearon a partir de 1960cuando se apreció la necesidad de una claradefinición entre los profesionales que habíanllevado un curso universitario de alguna es-pecialidad médica o quirúrgica y los que, porsu práctica médica, habían llegado a tenereste reconocimiento dentro de la sociedad.En sus primeros años los Consejos fueronagrupando a ambos grupos dando el tiemposuficiente para que, a partir de ciertas fechasampliamente conocidas por los nuevos espe-cialistas, éstos pudieran lograr su registro através de exámenes teóricos y prácticos rea-lizados ex profeso por el consejo correspon-diente. Por decisión de los propios Consejos,se decidió que su ubicación fuera dentro dela Academia Nacional de Medicina (ANM),ya que dicha institución era un órgano deconsulta del gobierno federal para todos losaspectos de la práctica médica, más no unaparte del mismo.

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Existen en la actualidad 47 Consejos re-conocidos por la ANM a través del ConsejoNormativo Nacional de Consejos de Espe-cialidades Médicas (CONACEM) establecidoen diciembre de 1994. Estos consejos llevana cabo los exámenes iniciales para la certi-ficación de los especialistas, así como elproceso de certificación quinquenal que serequiere para mantener el registro vigente.La inclusión en el CONACEM de la Acade-mia Mexicana de Cirugía permitió que estainstitución de carácter nacional estuvieratambién involucrada en la formación, orga-nización y reglamentación de los consejosreconocidos con anterioridad únicamentepor la ANM.

A pesar de que la pertenencia a estosconsejos es totalmente voluntaria, susmiembros son los únicos reconocidos parapracticar o enseñar una especialidad en lasinstancias hospitalarias y de educación su-perior públicas o privadas del país.

En un intento por dar a los Consejos unamayor participación en el registro de especia-listas por la DGP, en junio de 1999, los en-tonces Secretarios de Educación Pública ySalud, junto con los presidentes de las Aca-demias de Medicina y Cirugía, firmaron unconvenio para que, a partir de enero del2001, sólo aquellos profesionales que hubie-ran llevado a cabo un curso universitario deespecialidad y estuvieran debidamente certi-ficados por el consejo correspondiente fueranregistrados como especialistas por la DGP12.Aunque este convenio ha tenido algunos re-tos legales, mantiene su vigencia con más de15.000 especialistas médicos y quirúrgicos

registrados en la DGP en la actualidad. Gra-cias a la formación de estos consejos, Méxicotiene en este momento una estructura demédicos especialistas muy similar a la de Es-tados Unidos y Canadá, como quedó demos-trado en las negociaciones del Tratado de Li-bre Comercio de Norteamérica firmado porlos tres países en 1994.

En el caso de los médicos generales, elproceso de registro dentro de un Consejo deCertificación independiente de la DGP que lesdiera una mayor capacidad de organizaciónpara sus actividades de desarrollo profesio-nal ha seguido un proceso más lento. Por leyno existe en la actualidad ninguna regla-mentación que obligue a un médico generala que certifique periódicamente sus conoci-mientos o su capacidad para continuar ejer-ciendo su profesión. Con el fin de conocer elnúmero real de médicos generales que hayen el país, actualmente alrededor de140.000, se han formado en cada uno de los33 estados de la República, incluyendo laciudad de México como uno de ellos, unConsejo de Medicina General, que tiene comoobjetivo el registro de todos los médicos noespecialistas que trabajan en cada una de es-tas regiones. Los consejos son reconocidospor las Academias de Medicina y Cirugía yestán agrupados en un Consejo NormativoNacional igual al de los consejos de especia-listas. Una vez terminado el registro, se bus-cará la aprobación de modificaciones legalesque obliguen a estos médicos generales apresentar un examen teórico-práctico cadacinco años que les permita continuar ejer-ciendo su profesión.

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Los retos de la profesión médica en el nuevo milenio

Los nuevos modelos de atención a la sa-lud que se están implantando en el conti-nente americano requieren de una transfor-mación en el modo de trabajar del médico.Las nuevas exigencias sociales y la nuevainstrumentación biomédica exigen un nue-vo tipo de médico generalista capaz de sus-tentar sus acciones en el conocimiento cien-tífico, con una formación polivalente y unacapacidad para trabajar en equipo y de vin-cularse con la comunidad. Ésta es una posi-ción muy diferente a la de 1970, cuando sepretendió educar a un médico bajo la premi-sa de que los problemas de salud en Méxicono demandaban conocimiento científicoprofundo sino medidas higiénicas y tera-péuticas elementales. La enseñanza de lamedicina actual basada en la mejor eviden-cia posible esta íntimamente ligada a lossistemas de información electrónica, la cualpuede ser consultada con facilidad tanto porel médico como por sus pacientes. Este ac-ceso casi irrestricto a la información cientí-fica no es suficiente, sin embargo, para unapráctica profesional adecuada. La prácticade la medicina en los próximos años estarácondicionada por grandes cambios en lossistemas de financiación y en la organiza-ción de los servicios de salud. La transfor-mación progresiva de la medicina hacia unaactividad comercial en la cual el control dela profesión está pasando de los médicos alos propietarios y administradores de ins-tancias que proveen servicios de salud, es

un fenómeno que se está presentando en lamayoría de los países de la región iberoa-mericana. Como parte de esta transforma-ción se han ido debilitando los sistemas deseguridad social que, en países como Méxi-co, cubren los servicios médicos de dos ter-ceras partes de la población. Agobiados porlos altos costos de la atención a la salud y,en especial, ante la presión que ejerce unapoblación cada vez de mayor edad que re-quiere de servicios especializados y de pen-siones por mucho mayor tiempo del que sehabía pensado cuando comenzaron a con-tribuir al sistema, se hace cada vez másevidente el deseo de transferir los serviciosmédicos al sector privado. La atención a lasalud en México a través de los sistemasnacionales de seguridad social, el InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS) y el Ins-tituto de Seguridad y Servicios Socialespara los Trabajadores del Estado (ISSSTE)se hace cada vez más ineficiente y de me-nor calidad en comparación con los siste-mas privados de prepago, los cuales tienenacceso a hospitales donde la atención pare-ce, cuando menos, ser de mejor calidad. Seve difícil revertir esta tendencia ante la cre-ciente falta de cambios en la legislación ac-tual que protejan los sistemas públicos deatención a la salud y de la presión que ejer-ce el sistema de libre mercado cada vez másglobalizado como política económica domi-nante.

El otro punto que puede influir en la pro-fesión médica en los próximos años es lafalta actual de una organización político-gremial que agrupe a los médicos mexica-

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nos. Cada vez se hace más necesario que losmédicos tengan una voz común que los re-presente y haga que sean oídos en los ámbi-tos políticos nacionales y extranjeros. Losintentos en los últimos 50 años por crearuna organización con estas característicashan sido combatidos activamente por losgobiernos de turno, los cuales se hanopuesto sistemáticamente a que se lleve acabo la creación de un grupo médico políticoque pueda representar a la profesión enconflictos laborales, negociaciones salarialeso en la posibilidad de poder practicar su pro-fesión en otros países. En México no existeuna contraparte de la American o la Cana-dian Medical Association, las cuales han in-fluido con éxito en la forma como se practicala medicina en sus respectivos países. Antelos cambios en la prestación de servicios desalud a través de instituciones privadas yante el cambio en la situación del médicocada vez más como empleado y no comoprofesional, se hace necesario contar conuna organización que pueda ayudar a de-fender sus derechos.

Finalmente, el cuestionamiento constantede la calidad de la atención que ofrecen losprofesionales de la medicina a sus pacientesy la pérdida del aprecio de la comunidadobligan a que, desde los inicios de la forma-ción del médico, se fomente una actitud alta-mente ética y moral en su comportamiento.Esto, que durante muchos años se aprendiócomo un oficio de maestro a aprendiz, re-quiere en la actualidad de un esfuerzo mássistematizado dentro de la formación curri-cular, que asegure que el futuro profesional

ha incorporado a su forma de actuar los va-lores que, por tradición, ha tenido la profe-sión médica. Este esfuerzo no se circunscribea cursos de bioética, sino que debe incorpo-rar valores, competencias y aptitudes ense-ñadas ex profeso en cada paso de su forma-ción. Sólo así podrán los nuevos egresadosrecuperar su imagen como profesionalescomprometidos con la población a la que sehan dedicado a servir.


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2. Illich I. Medical Nemesis. The Expropriation ofHealth. New York: Pantheon Books, RandomHouse, 1978.

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5. Kamelman-Levitín M, Pujol MJ. La Medicina del2000. Buenos Aires: Ediciones Héctor A. Macchi,2000.

6. Flores y Troncoso FA. Historia de la Medicina enMéxico. México, D.F.: Instituto Mexicano del Se-guro Social, 1982.

7. Lanning JT. The Royal Protomedicato. Durham:Duke University Press, 1985.

8. Rodríguez-Pérez ME, Martínez-Barbosa X. Medi-cina Novohispana, Siglo XVIII. En: Viesca-Trevi-ño C (ed). Historia General de la Medicina enMéxico, Tomo IV. México, D.F.: Academia Nacio-nal de Medicina-Universidad Nacional Autónomade México, 2001.

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9. Fernández del Castillo F. Los Viajes de Don Fran-cisco Xavier de Balmis. México, D.F.: SociedadMédica Hispano Mexicana, 1984.

10. Rivero-Serrano O, Paredes-Sierra R. Formaciónde Recursos Humanos para la Salud. En: Rivero-Serrano O, Tanimoto M (ed). El Ejercicio Actualde la Medicina. Segunda Parte. México, D.F.: Si-glo XXI Editores, 2003; 7-24.

11. Vázquez G. Ética y Costes en Medicina Intensiva.Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1996.

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Lecturas recomendadas

Lloyd-Sherlock P (ed). Health Reform and Poverty inLatin America. London: Institute of Latin Ameri-can Studies, 2000.

Lundberg GD. Severed Trust. Why American Medici-ne Hasn’t Been Fixed. New York: Basic Books(Perseus Books Group), 2000.

Patiño JF. Desprofesionalización de la Medicina. ActaMédica Colombiana 2001;26:2-8.

Rivero-Serrano O, Tanimoto M (ed). El Ejercicio Ac-tual de la Medicina. México, D.F.: Siglo XXI Edi-tores, 2000.

Stevens RA. Themes in the History of Medical Pro-fessionalism. Mt Sinai J Med 2000;69:357-362.

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Introducción

Las profesiones sanitarias han experi-mentado cambios muy relevantes en su ubi-cación en el contexto social y laboral a lo lar-go del pasado siglo XX, cambios que hansido especialmente significativos para la pro-fesión médica, cuyo ejercicio, situado inicial-mente en un contexto individual y liberal, seha transformado en una actividad mayorita-riamente asalariada y colectiva, en equipo.

El progreso científico y tecnológico y lasnuevas orientaciones políticas y económicasque han marcado la organización de los sis-temas de salud de los países desarrollados

han hecho cada vez más evidente la necesi-dad de reconsiderar el marco regulador delas profesiones sanitarias, incrementando sutransparencia y compromiso social. Sin ata-car la capacidad autorreguladora de las orga-nizaciones profesionales, los poderes educa-tivo y sanitario no han resistido la tentaciónde intervenir en el campo de su regulaciónnormativa y, a través de instrumentos diver-sos, han diseñado líneas estratégicas y deacción para modular la planificación, forma-ción, gestión y acreditación de los profesio-nales sanitarios.

Durante el siglo XX las prioridades esen-ciales de la política sanitaria de nuestro en-torno se volcaron en la generación de cen-tros, estructuras y elementos organizativoscapaces de dar respuesta operativa a losavances de la ciencia médica en contextos deóptima eficiencia, que permitieran controlarun rápido crecimiento del gasto en salud quepodría poner en peligro la sostenibilidad delsistema.

En el milenio que se inicia, estas priori-dades deben conjugarse de forma equilibra-

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LA REGULACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIASEN UN NUEVO CONTEXTO SOCIAL. LA EXPERIENCIA DE CATALUÑA

AMANDO MARTÍN ZURROInstitut d’Estudis de la Salut. Departament de Salut i Seguretat Social

de la Generalitat de Catalunya. Barcelona (España)

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Co-munitaria y en Medicina Interna. Director del Área de Formacióny Desarrollo Profesional del Instituto de Estudios de la Salud(Generalitat de Cataluña). Director de la cátedra UAB-Novartisde Docencia e Investigación en Medicina de Familia. Coordina-dor General del programa de formación de Medicina de Familiay Comunitaria de Cataluña. Editor del libro Atención Primaria.Conceptos, organización y práctica clínica. Editor de la revistaAtención Primaria y Director del Programa FMC.

da con las derivadas de la necesidad de dise-ñar y poner en marcha políticas de recursoshumanos del sistema de salud que sean ca-paces, a su vez, de armonizar el nuevo mar-co regulador y de garantía social con iniciati-vas legislativas y presupuestarias capaces dede potenciar el compromiso y motivación delos profesionales.

El nuevo contexto que define la interac-ción de los profesionales sanitarios con lasociedad a la que prestan servicio viene mar-cado por la creciente necesidad de rendircuentas (accountability) de sus actuaciones,realizadas bajo premisas de óptima calidad yseguridad. Un ciudadano cada vez mejor in-formado y sensible exigirá ser atendido conla mayor rapidez posible, por profesionalescompetentes y en un entorno positivo yamable que le permita abordar sus proble-mas de salud con el menor riesgo y sufri-miento.

La regulación de las profesiones sanita-rias ha de garantizar que las relaciones entrelos ciudadanos y los propios profesionalestienen lugar en un marco de calidad y segu-ridad y, por tanto, de mutua confianza. Eneste capítulo pretendemos describir los ele-mentos definitorios esenciales de la regula-ción de las profesiones sanitarias, introdu-ciendo algunos aspectos concretos delabordaje del problema que se está realizandoen Cataluña en los últimos años. Ya avanzoque el hecho de que el autor pertenezca alcolectivo médico puede introducir algún ses-go en la exposición, sesgo por el que pidodisculpas anticipadas a las lectoras y lecto-res.

El Libro Blanco de las Profesiones Sanita-rias de Cataluña (LBPS), elaborado a partirde trabajos iniciados en el año 2000, es unode los referentes esenciales para el análisisde la regulación de las profesiones sanita-rias. Muchos de sus principios y recomenda-ciones han sido recogidos en la Ley de Orde-nación de las Profesiones Sanitarias (LOPS),promulgada en noviembre de 2003. A lo lar-go de las páginas siguientes se irán incorpo-rando algunas de las aportaciones más rele-vantes del Libro Blanco y de la LOPS enrelación con el tema que nos ocupa.

Tal como se ha apuntado previamente, ycon fines expositivos, se abordará la regula-ción de las profesiones sanitarias en los si-guientes ámbitos:

— Planificación— Formación— Desarrollo y gestión

Planificación correcta y regulada

Las decisiones planificadoras en el ám-bito de las profesiones sanitarias no sonfáciles. Esta afirmación «de perogrullo»justifica los calificativos que se han añadi-do a la palabra planificación en el título deeste capítulo. A veces las decisiones sobrerecursos humanos del sistema de salud setoman sin una estrategia de planificaciónbien definida y en ocasiones con estrate-gias incorrectas o que no van seguidas deuna regulación legislativa o normas de otrotipo.

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Los análisis sobre necesidades de profe-sionales sanitarios se enfrentan con dificul-tades metodológicas intrínsecas derivadasdel propio dinamismo del sector salud, refle-jadas en los rápidos progresos científicos ytecnológicos; pero también han de lucharcontra otros factores altamente imprevisiblesa medio y largo plazo, como los relativos alcontexto económico o a las decisiones políti-cas que pueden influir decisivamente sobrelas prioridades o la propia organización delsistema sanitario en términos estructurales ode recursos humanos.

La regulación de la planificación de lasprofesiones sanitarias implica un análisisprevio, idealmente continuado, de las necesi-dades cuantitativas y cualitativas a corto,medio y largo plazo. De las necesidadescuantitativas para aproximarnos al númerode profesionales y de las cualitativas parasaber los perfiles de actuación que precisaráel sistema, y ambas deben reflejar las expec-tativas pertinentes y razonables de los ciu-dadanos en atención de salud. Este análisispreliminar debe ir seguido de los planes ope-rativos que permitan poner en práctica lassoluciones adecuadas en tiempo y forma alos problemas detectados o previsibles. Laconfiabilidad de los resultados de este análi-sis preliminar y de los consiguientes planesoperativos depende en gran medida de lacantidad y calidad de la información disponi-ble, premisa que falla en bastantes ocasio-nes.

La regulación en el campo de la planifica-ción pasa por el diseño de estrategias y me-canismos operativos y efectivos de coordi-

nación entre los sectores educativo y sa-nitario. Esta coordinación debe establecerseno solamente para el período de formaciónbásica o pregraduada, sino también para losde posgrado y de desarrollo profesional con-tinuo.

La regulación cuantitativa de la plani-ficación de las necesidades de profesionalesen relación con la formación básica se tradu-ce habitualmente en disposiciones normati-vas que limitan el acceso a determinadas fa-cultades o escuelas en el caso de unaprevisión de exceso de profesionales (nume-rus clausus). Este tipo de regulaciones tieneefectos evidenciables sobre el mercado detrabajo en un plazo que oscila entre 5 y 12años, dependiendo de la duración de la for-mación básica y de los posibles programasde especialización. En Cataluña, el LBPS pro-puso la creación de una Comisión Interde-partamental de Formación Sanitaria, consti-tuida por el Departamento de Universidadesy por el de Salud, para analizar conjunta-mente las necesidades de profesionales, losámbitos de mejora de la calidad de la ense-ñanza y avanzar en la definición del númerode alumnos que podrían incorporarse a lasdistintas facultades y escuelas del ámbito deciencias de la salud. Esta comisión no ha te-nido un funcionamiento continuado y opera-tivo tras su creación.

La regulación cualitativa de las necesi-dades en la formación básica se realiza me-diante los planes de estudio de las distintasfacultades y escuelas, los cuales, a través desus objetivos, contenidos y métodos de ense-ñanza/aprendizaje y procesos de evaluación,

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LA REGULACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS EN UN NUEVO CONTEXTO SOCIAL. LA EXPERIENCIA DE CATALUÑA

definen el perfil competencial del profesionalegresado. La experiencia internacional y, muyclaramente, la española nos habla de la esca-sa y lenta capacidad de cambio y adaptaciónde las universidades y facultades a necesida-des y expectativas emergentes. En estos mo-mentos Europa se encuentra en pleno procesode cambio de las directrices de los planes deestudio universitarios (espacio europeo de en-señanza superior. Bolonia 1999), aunque,dentro de los estudios de profesiones sanita-rias, parece que los de Medicina conservaránsu duración actual. En el caso español, laadaptación al espacio europeo de enseñanzasuperior implica la modificación del actual sis-tema de créditos, calificaciones y titulacionesacadémicas, así como la definición de los con-tenidos y perfiles por áreas de conocimiento,entre otros cambios significativos.

La falta de fuentes de información fiablespara regular y operativizar la planificaciónde las necesidades de profesionales sanita-rios no es exclusiva de España, sino que eshabitual en muchos países desarrollados denuestro entorno. Para avanzar en este terre-no sería importante generar observatoriosde las profesiones sanitarias que, de for-ma continuada, analizaran la evolución delas necesidades de cada una de ellas y fue-ran capaces de predecir las posibles desvia-ciones significativas de los recursos, bienpor exceso o por defecto, con la anticipaciónsuficiente como para que sean efectivas lasmedidas correctoras que deban introducirse,teniendo en cuenta el largo ciclo de forma-ción básica y especializada de algunas deellas, como la médica.

En esta perspectiva, el desarrollo operati-vo del LBPS de Cataluña contempla comouna prioridad inicial la puesta en marcha deun estudio de demografía de las profe-siones sanitarias, estudio que se ha dise-ñado en dos fases principales: una primeraen la que se aborda la descripción y análisisde la evolución demográfica pasada, actual yfutura de las profesiones, y una segunda enla que se diseñarán elementos indicadoresque nos permitan realizar una observacióncontinua de la evolución del número y tiposde profesionales y detectar con la suficienteantelación posibles desviaciones o nuevasnecesidades en los distintos grupos de profe-sionales, a fin de poder tomar decisiones conel grado de anticipación suficiente que lashaga efectivas, al menos a medio plazo.

Formación de calidad y ajustada a las necesidades

Formación básica

La formación básica de los profesionalessanitarios está regulada a través de los pla-nes de estudio de las distintas facultades yescuelas, que definen los objetivos, conteni-dos y métodos de enseñanza/aprendizaje, asícomo los procesos de evaluación. En un capí-tulo anterior ya se ha descrito en profundidadla evolución y últimos avances de las orienta-ciones docentes en este campo. También seha apuntado previamente la dificultad quetienen nuestras universidades para asumirlos cambios necesarios para dar respuesta a

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los nuevos retos emergentes y que las posibi-lidades de progreso cualitativo relevante acorto plazo parecen más bien escasas.

La introducción de la enseñanza orienta-da a los problemas y basada en la evidencia,la integración de materias, la tutorizacióntemprana y continuada del alumno a lo largode la licenciatura, el trabajo grupal e inter-disciplinar y la incorporación decidida de laenseñanza teórica y práctica en el campo dela atención primaria, continúan siendo asig-naturas pendientes de la formación básica denuestros profesionales de la salud. El LBPSde Cataluña identifica estos problemas yconsidera la necesidad de generar un impul-so político y legislativo potente capaz de ace-lerar estos cambios, los cuales deben situar-se en el contexto delimitado por ladeclaración de Bolonia.

En el campo de la formación básica se hadesarrollado muy poco o nada el diseño deestrategias docentes interprofesionales, conperíodos y materias comunes a profesionessanitarias que, en el ejercicio autónomo, hande trabajar formando parte de los mismosequipos asistenciales. Es importante poten-ciar y regular estos cambios de la formaciónbásica para facilitar las actuaciones conjun-tas y las reponsabilidades compartidas dedistintos grupos de profesionales sanitarios.

Es conocido el axioma de que la evaluaciónes el instrumento más poderoso e influyentesobre el aprendizaje del alumno. La introduc-ción de cambios profundos en los sistemas deevaluación actuales, esencialmente sumativosy dirigidos a la valoración de conocimientos,es un paso fundamental para modificar la

orientación del estudio y la adquisición decompetencia de nuestros estudiantes. La regu-lación de unos nuevos sistemas de evaluaciónque contemplen la comunicación reflexiva fre-cuente entre los alumnos y los profesores y tu-tores, la valoración formativa (sin finalidadcalificatoria) del progreso en el aprendizaje yuna calificación sumativa fundamentada no enun examen puntual sobre conocimientos sinoen una valoración de la trayectoria del progre-so competencial del alumno en términos de co-nocimientos, habilidades y actitudes, formaparte imprescindible de las estrategias de cam-bio de los curricula académicos.

Formación posgraduada

La formación posgraduada tiene comoobjetivo primordial la adquisición de lascompetencias necesarias para el ejercicio au-tónomo en alguna de las ramas de las cien-cias de la salud, habitualmente reconocidaslegalmente como especialidades. En la UniónEuropea, y por lo que se refiere a los médi-cos, desde 1995 es preciso haber realizadoun período de formación posgraduada antesde ser autorizado para ejercer en el sistemasanitario público. Es decir, que se admite lanecesidad universal de completar el perfilcompetencial proporcionado por la formaciónbásica con los elementos que aporta este se-gundo período del continuum formativo.

La regulación de la formación posgradua-da se extiende habitualmente a los tres pun-tos claves de su historia natural: ingreso, de-sarrollo de los programas docentes y

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evaluación final. En relación al ingreso, enlos programas de formación posgraduadaexiste una gran variabilidad en lo tocante alas características o requisitos que exigen losdiferentes países o instituciones, desde laaportación curricular, a la entrevista perso-nal o el examen, bien de forma aislada oconjunta. En el caso español, el ingreso a laformación posgraduada está regulado a nivelestatal a través de una convocatoria unifica-da de plazas docentes acreditadas, y los as-pirantes a ocuparlas deben superar un exa-men tipo test y aportar sus méritoscurriculares. La puntuación obtenida en es-tos dos ámbitos (75% nota examen y 25%méritos) le otorga una clasificación entre to-dos los presentados, clasificación que defineel orden a la hora de escoger plaza para rea-lizar su formación posgraduada (especiali-dad, ciudad, institución acreditada).

El LBPS y, posteriormente, la LOPS intro-ducen propuestas de cambios significativosen la orientación y características técnicas delexamen de ingreso a la formación posgra-duada en España. Nos hablan de la necesidadde contemplar nuevas metodologías que per-mitan evaluar no solamente conocimientos,como hasta ahora, sino también habilidadesclínicas y de comunicación de los aspirantes.

La estructura y organización de los pro-gramas docentes también son sometidas arevisión en los dos documentos citados: sepretende pasar a una estructuración troncu-lar de los programas, con amplios períodoscomunes de formación (mínimo de dosaños) para las especialidades pertenecientesa cada tronco.

La necesidad de superar una evaluaciónfinal queda claramente establecida en laLOPS, precedida por evaluaciones parcialesanuales.

Los problemas esenciales en la fase deformación posgraduada de los profesionalesde ciencias de la salud en España no hay quebuscarlos en la regulación normativa que es-tablece la LOPS, sino en el análisis de la cali-dad y pertinencia de los programas docentes.La docencia ha recibido una atención escasapor parte de los planificadores y gestores delos servicios sanitarios y ha sido valoradaesencialmente como una fuente de gasto quepone en riesgo el cumplimiento de los objeti-vos económicos de cada ejercicio. Como con-secuencia, los recursos de todo tipo destina-dos a este campo han sido y son muyescasos, como también lo ha sido la partici-pación de los responsables docentes en lasestructuras directivas de las institucionesacreditadas. La falta de reconocimiento deltrabajo de los profesionales docentes (tuto-res) se ha visto reflejada en diversos ámbi-tos, desde la ausencia de un tiempo reserva-do para estas actividades, a su insuficientevaloración a efectos curriculares y de carreraprofesional o a su falta de compensacióneconómica. Recientemente, en Cataluña yotros lugares del estado español, están sur-giendo iniciativas que pretenden corregiresta situación a través de instrumentos dereconocimiento de la acción tutorial. Unosprogramas docentes en los que los tutoresestén poco preparados o motivados no pue-den alcanzar un grado óptimo de calidad. Alos tutores se les pide el esfuerzo suplemen-

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tario que comporta esta actividad y por ellodeben ser adecuadamente recompensados,más aún si se generalizan sistemas de acre-ditación y reacreditación periódica de los tu-tores.

La pertinencia de los programas docen-tes y la adecuación de los mecanismos deevaluación establecidos legalmente son tam-bién aspectos que merecen ser analizados, almenos brevemente. En demasiadas ocasio-nes se observan discrepancias significativasentre las necesidades y expectativas de losciudadanos, en términos de problemas desalud a resolver, y la capacitación competen-cial de nuestros profesionales. Podemos afir-mar que la orientación, organización y con-tenidos de muchos programas docentes notienen en cuenta este punto primordial y sediseñan de espaldas a la realidad o con unainsuficiente conexión con ella. Este hechogenera con cierta frecuencia disfuncionalida-des en el acceso a los puestos de trabajo delos profesionales especialistas al no adaptar-se suficientemente su titulación y perfil com-petencial a las necesidades laborales. Ennuestro país esta circunstancia se agrava porla rigidez que supone para el mercado labo-ral la casi constante equiparación nominati-va y de requisitos entre plazas laborales y ti-tulaciones. Sería necesario flexibilizar elsistema eliminando esta correspondenciasiempre que fuera posible.

Los mecanismos de evaluación no con-templan la valoración formativa como unelemento primordial para conocer en todomomento el progreso competencial del profe-sional en formación. Las evaluaciones vigen-

tes son exclusivamente sumativas y con uncomponente subjetivo demasiado elevado.Esta situación ha conducido inexorablemen-te a un importante desprestigio de la evalua-ción de la formación posgraduada, incapazde discriminar el nivel competencial alcanza-do por cada residente a lo largo y al final desu programa formativo. Es preciso potenciaruna estrategia evaluadora que combine deforma equilibrada elementos sumativos yformativos, siempre con criterios objetivos ytransparentes para las distintas partes impli-cadas. Recientemente, en Cataluña se ha de-sarrollado un programa de valoración forma-tiva de los programas de residencia que seha iniciado por el de Medicina de Familia yComunitaria y que se pretende extender deforma progresiva al resto de las especialida-des (fig. 1). Este programa se fundamentaen dos pilares principales: las entrevistas pe-riódicas entre tutores y residentes y la reali-zación por parte de éstos de unas sesionesde análisis del progreso competencial que, através de metodologías diversas, permiten adocentes y discentes comprobar de formaobjetiva si se han adquirido los componentescompetenciales correspondientes a la etapaformativa anterior a la sesión. En el desarro-llo de este programa está desempeñando unpapel protagonista el Instituto de Estudios dela Salud.

Desarrollo profesional continuo (DPC)

El desarrollo profesional continuo es latercera fase del proceso formativo de un pro-

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fesional. En ella está incluida la formacióncontinuada como un elemento nuclear perono único, ya que en el concepto se contem-plan también las necesarias adaptaciones delprofesional a los nuevos retos que le plante-en los cambios de orientación, organizativosy funcionales del contexto laboral en el queactúa. Es a través del DPC como el profesio-nal puede optimizar de forma constante lacalidad y pertinencia de sus actuaciones enrespuesta a las nuevas necesidades, expecta-tivas y demandas. En definitiva, el DPC es elmarco que debe visualizar y posibilitar la ca-pacidad de adaptación continua al cambio decada profesional (fig. 2). Las característicasconcretas del DPC varían, lógicamente, enfunción de las del campo profesional de quese trate, pero hay algunos rasgos comunesque deben estar presentes en las actividadesdesarrolladas en esta fase del continuum for-

mativo y que deberían ser objeto de regula-ción específica:

— Calidad, contrastada a partir de mecanis-mos sólidos e independientes de acredita-ción, que permitan además establecer unaescala de excelencia de las actividadesprogramadas y realizadas.

— Pertinencia de los contenidos en relacióna los de la propia actividad y al contextoen que trabaja el profesional. No hemosde olvidar que en el DPC el objetivo noradica en la adquisición de nuevas titula-ciones, sino en el perfeccionamiento com-petencial de la actual.

— Trascendencia del hecho de haber reali-zado determinada actividad para el futuropersonal y profesional.

— Accesibilidad, tanto desde la perspectivaeconómica como de disponibilidad de

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FIGURA 1. Valoración formativa y evaluación sumativa en el posgrado.

EL PROCESO DE VALORACIÓN FORMATIVA

Año de residencia

Análisisprogreso

competencial

a.p.c.

E: Entrevista tutor/residente

Valoración formativa

E E E

Evaluac.sumativa

tiempo, para poder realizarla en un con-texto personal y laboral positivo.

— Programación, como parte de un proyectodiseñado de DPC y no como una simpleactividad aislada y sin conexión clara conotras del mismo ámbito.

— Repercusión en el contexto de trabajo delprofesional que la ha realizado, en unmarco de accountability para el equipo yla entidad a la que se presta servicio.

— Financiación transparente y exenta deconflictos de interés que pudieran tenerrepercusiones no deseables sobre la acti-vidad posterior del profesional.

El compromiso social implícito en el pro-fesionalismo conlleva la obligatoriedad demantenerse permanentemente adaptado alos cambios de los entornos científico-técnicoy del contexto laboral. La mejora continuadel perfil competencial exige también porparte de cada individuo una necesaria capa-cidad de reflexión sobre la propia prácticaprofesional y, con ella, acerca de los aspectosque necesita perfeccionar para seguir pres-tando una atención segura y de calidad a suspacientes. Un instrumento relevante en CPDy que puede ayudar a introducir elementosobjetivos en esta reflexión sobre la propiapráctica profesional es la elaboración de unportafolio personal en el que se registren to-das las informaciones que puedan tener unaimportancia relevante.

Los métodos de aprendizaje en el ámbi-to del CPD son muy variados y su pertinen-cia debe valorarse en función de los objeti-vos de aprendizaje a alcanzar. Se dice

frecuentemente, y con razón, que no haymétodos malos; lo que hay son métodos malutilizados. La mejora competencial debe po-ner énfasis en el saber hacer (en la habili-dad), pero también hay que contemplar losotros niveles de la pirámide de Miller. No se-ría admisible ni positivo para nadie, comen-zando por los ciudadanos, que nuestros pro-fesionales pierdan conocimientos teóricos yaplicados y herramientas necesarias para lareflexión y la contextualización. El DPC tienecomo objetivo mejorar la competencia de losprofesionales, pero también podemos atri-buirle el de contribuir a promover su perfec-cionamiento cultural, ya que ambos elemen-tos se potencian mutuamente.

La regulación del DPC en España y Ca-taluña tiene como marco legislativo generalla LOPS, en la que se establece como un de-recho y una obligación de los profesionalessanitarios en aras de la actualización y me-

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FIGURA 2. Relaciones del DPC.

Entorno sociocultural

Perfil profesional Práctica asistencial

Entorno laboraly formaciónDPC

jora de los conocimientos, habilidades y ac-titudes que conforman su perfil competen-cial. La LOPS habla de formación conti-nuada y no de DPC, como lo hace el LBPS,pero en ambos casos se trasluce un mismoentramado de objetivos y contenidos. Noconsidero necesario entrar aquí a describirlos órganos regulatorios de la formacióncontinuada o DPC que contempla la LOPS;baste decir que define una Comisión de For-mación Continuada dependiente del ConsejoInterterritorial del Sistema de Salud y quedelimita los criterios generales de la acredi-tación de las actividades, separando nítida-mente la acreditación de la provisión de ac-tividades de DPC.

El desarrollo de los sistemas de acredi-tación de DPC en las distintas partes delestado español es aún desigual. Cataluñaha sido sin duda pionera en el diseño de or-ganizaciones acreditadoras en las que de-sempeñan un papel coordinado y mutua-mente enriquecedor las organizacionesprofesionales y la propia administración sa-nitaria y educativa. El Consejo Catalán de laFormación Médica Continuada abrió el ca-mino de los sistemas de acreditación deinstituciones y actividades de formacióncontinuada, y en estos momentos está enfase avanzada de diseño y constitución elConsejo Catalán de Formación Continuadade las Profesiones Sanitarias, en el que seintegrarán todas las organizaciones y secto-res de este ámbito y que tendrá como mi-sión primordial garantizar, con criterios ho-mogéneos y consensuados, la calidad de lasactividades de DPC.

Un aspecto relevante del DPC es el de lafinanciación de las actividades. El papelpredominante de la industria farmacéutica eneste ámbito debe ser reconducido en unaperspectiva de equilibrio concurrente de susaportaciones con las que deben realizar (in-crementando sustancialmente las actuales)las entidades proveedoras de servicios de sa-lud y la propia administración, todo ello sinolvidar la necesaria contribución del propioprofesional, que debe visualizar su asistenciaa las actividades de DPC como un elementode perfeccionamiento y progreso personal yprofesional imprescindible para mantener unejercicio ético y de óptima calidad.

En capítulos anteriores de esta monogra-fía se ha abordado en profundidad el temade la acreditación personal y el de la re-certificación periódica de la competencia,por lo que no entraremos en repeticiones in-necesarias. Baste con señalar que en Españaestán aún en fase muy embrionaria los dise-ños de los procesos de recertificación y que,por tanto, es prematuro aventurar cuálesvan a ser sus características principales. Eneste campo se han producido algunos ele-mentos sectoriales de avance en la acredita-ción y reacreditación periódica de los tutoresdocentes de posgrado. En estos momentosestá próxima la publicación de un decretodel gobierno de Cataluña que regulará estosprocesos y establecerá mecanismos de com-pensación profesional y económica paraaquellos profesionales docentes que se ha-yan sometido y superen los requisitos deacreditación y reacreditación periódica esta-blecidos.

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Desarrollo y gestión flexible y profesionalizada

El desarrollo y la gestión de las profesio-nes sanitarias es un elemento central de laestructura y actuación política de los depar-tamentos de salud. El factor humano es uncondicionante básico de los procesos y resul-tados de la atención prestada a los ciudada-nos. Disponer de unos colectivos profesiona-les bien preparados técnicamente y alta-mente motivados e integrados es imprescin-dible para alcanzar los objetivos marcadosen términos de calidad y garantía de seguri-dad de la atención de salud.

Ya se ha comentado al inicio de este capí-tulo que los sistemas sanitarios se encuen-tran en los comienzos de este milenio con elreto de conseguir optimizar sus políticas derecursos humanos, hasta el momento cierta-mente un tanto descuidadas en su conjunto.Conseguir este objetivo no es tarea fácil, másaún en unos contextos muy dominados aúnpor la obsesión de la eficiencia interna entérminos económicos.

El desarrollo y gestión de las profesionessanitarias no puede estar basado exclusiva oprincipalmente en disposiciones normativasgeneradas desde la Administración y contro-ladas por la estructura burocrática. Es nece-sario promover estrategias de participa-ción e implicación de los propios profesio-nales y sus organizaciones. En este sentidopodríamos decir que una sabia y equilibradaadministración sería aquella capaz de dise-ñar unos instrumentos de desarrollo y ges-tión de las profesiones sanitarias fundamen-

tados en el binomio autonomía y responsa-bilidad, complementado con la necesariaobligación de rendir cuentas sociales de susactuaciones y no solamente de las asisten-ciales. Los profesionales sanitarios deben in-crementar su protagonismo directivo en todolo referente a la gestión clínica de la aten-ción de salud, y para que ello sea posible sedeben generar nuevas vías de aproximaciónentre ellos y los gestores de las institucionesy centros que superen las barreras de incom-presión que se han ido estableciendo en losúltimos veinte años.

Las nuevas concepciones organizativasdel trabajo de los profesionales sanitariosimplican la colaboración en el seno de equi-pos generalmente multidisciplinarios. El pro-fesional individual corre el riesgo de versediluido en el seno de este equipo y no perci-bir un reconocimiento suficiente de sus pro-pias actuaciones. Es por ello imprescindiblediseñar estrategias de desarrollo profesionalque permitan visualizar las contribucionesindividuales al logro de los objetivos colecti-vos. En este sentido los sistemas de incenti-vación y promoción profesional deben tenerun papel primordial.

Es importante contemplar el desarrollo denuevas herramientas para la delimitaciónde las competencias propias y comparti-das de las diferentes profesiones sanitarias,y hacerlo en un marco lo menos corporativis-ta posible y que, por el contrario, esté domi-nado por las nuevas necesidades y expectati-vas generadas por los cambios sociodemo-gráficos, económicos, culturales y de utiliza-ción de los servicios de salud y, lógicamente,

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bajo la perspectiva de la evolución epidemio-lógica de los problemas de salud más preva-lentes en cada contexto. Solamente en estostérminos podrán diseñarse políticas de desa-rrollo y gestión de las profesiones sanitariascon visiones de medio y largo plazo. No ha-cerlo así puede condenarnos a tener que rea-lizar rectificaciones continuas y de conse-cuencias frecuentemente negativas.

Los responsables del desarrollo y gestiónde las profesiones sanitarias deben tenersiempre la mirada puesta en el futuro y ana-lizar continuamente la evolución de las nece-sidades y expectativas sociales en conjun-ción con el progreso científico y tecnológico yen cómo ambos factores delimitan el desa-rrollo de profesiones nuevas o emergentesen el campo sanitario. La generación de ins-trumentos flexibles de gestión de recursoshumanos que permitan la integración en pla-zos temporales razonables de estas nuevasáreas es una tarea de la mayor relevancia enun campo que como el de la salud se en-cuentra inmerso en rápidos procesos de cam-bio.

El diseño de mecanismos de progreso yproyeción profesional (carreras profesiona-les) capaces de analizar y reconocer los mé-ritos de la actividad asistencial, docente e in-vestigadora de los profesionales sanitarios ysu implicación en el desarrollo de la entidaden la que prestan sus servicios es un ele-mento nuclear de la gestión de los recursoshumanos del sistema de salud. Conseguirque estos mecanismos de reconocimientosean innovadores, descentralizados, no ne-cesariamente homogéneos, sencillos, ágiles,

flexibles, poco o nada burocratizados y frutodel consenso entre las partes implicadas ensu aplicación y control puede parecer unautopía, al menos en nuestro entorno, pero nopor ello debemos renunciar a acercarnos lomás posible a estas características, ya que enellas radica una parte significativa de su via-bilidad futura. En Cataluña se han puesto enmarcha diferentes modelos de carrera profe-sional; algunos de ellos reúnen bastantes delas características expuestas previamente,mientras que otros presentan bastantes delas contrarias, sobre todo en lo referente a sufalta de sencillez y agilidad y excesiva cargaburocrática.

Es necesario que los mecanismos de pro-greso y proyección profesional que se dise-ñen no estén fundamentados esencialmenteen la antigüedad de los servicios prestados.La permanencia durante un número determi-nado de años en un nivel de la carrera profe-sional para poder acceder al siguiente no de-bería ser un requisito imprescindible, sinouno más de los elementos a considerar.

Alcanzar los objetivos señalados previa-mente en relación al desarrollo y gestiónprofesional no es tarea fácil ni rápida; preci-sa de cambios culturales profundos en el en-tramado de las administraciones, de las enti-dades proveedoras y de las propiasorganizaciones profesionales y sindicales.Una estrategia que nos puede permitir con-seguir avances significativos en este campoes la de externalizar los procedimientostécnicos que conllevan todos estos procesosy situarlos en entidades o agencias de lasprofesiones sanitarias, participadas por las

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administraciones y restantes entidades im-plicadas, pero con el grado de independenciay profesionalidad necesarios para poder di-señarlos con el mayor grado posible de obje-tividad y fiabilidad técnica.

Estas agencias de las profesiones sani-tarias deberían abarcar en su ámbito decompetencias tanto los aspectos referentes ala planificación como los de desarrollo y ges-tión y de evaluación competencial y reacredi-tación, dejando los de formación y acredita-ción para las instituciones y entidadesencargadas de impartir las actividades do-centes propias de las tres fases clásicas delcontinuum formativo. La constitución de es-tas agencias en las distintas partes del esta-do español podría posibilitar también la pro-fesionalización técnica de todos losprocedimientos, dejando de lado de una vezun amateurismo que implica problemas defiabilidad en su diseño y operativización yque facilita las presiones externas de origenpolítico o corporativo.

Se decía al comienzo de este epígrafe queel sistema sanitario precisa disponer de pro-fesionales no solamente bien pertrechadostécnicamente, sino también altamente moti-vados. En estos tiempos en los que tanto sehabla del síndrome del burnout parece nece-sario seguir insistiendo en que los responsa-bles políticos y los gestores deben priorizaradecuadamente el desarrollo de todo el con-junto de mecanismos que se han demostradoeficaces para incrementar la disponibilidad yadherencia de los profesionales sanitarios enrelación con su actividad y las institucionesa las que sirven, comenzando por el adecua-

do reconocimiento de su labor en los ámbitossociológico, intelectual, técnico y económicoy facilitandoles un entorno de trabajo no so-brecargado y armónico con un desarrollopersonal y familiar satisfactorio y no excesi-vamente estresante.

El Libro Blanco de las Profesiones Sanita-rias de Cataluña es el documento principalen el que se han inspirado muchas de las re-flexiones realizadas a lo largo de este capítu-lo; sus orientaciones, actualmente en fase dedesarrollo operativo, han de aportar nuevoselementos para la innovación del sistema sa-nitario español y catalán y facilitar una me-jora de la efectividad de sus respuestas a losrápidos cambios científicos y tecnológicos ya las necesidades y expectativas razonablesde los ciudadanos.

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