La prise en charge précoce du sepsis sévère

Dr Laurent Dupic

Synthèse : les recommandations à venir

5 Octobre 2019

L Dupic JPU 2017

Cet intervenant

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt

a déclaré ses liens d’intérêt

estime qu’il ne peut pas influer sur cette présentation

L Dupic JPU 2017 Dupic JPP 2019

Je ne présente aucun conflit d’intérêt avec le sujet

L Dupic JPU 2017 Dupic JPP 2019

Je ne présente aucun conflit d’intérêt avec le sujet

L Dupic JPU 2017

Lancet 2015

L Dupic JPU 2017 Dupic JPP 2019

New Eng. J. Med. 2001

•263 patients

•Monocentrique

•Protocolisé

•Temps

•ScVO2

Dupic JPP 2019

Potential for RBC and Inotropes

Therapy titrated to CVP,

MAP and ScvO2

Early insertion of ScvO2 catheter

Dupic JPP 2019

Timeline of the SSC Guidelines

• First edition in 2004

• Previous Revisions in 2008 and 2012

• Current revision started in 2014

• Jointly sponsored by ESICM and SCCM

Dupic JPP 2019

Dupic JPP 2019

Intravenous Fluids

EGDT 2.8 L

Usual Care 2.3 L

Intravenous Antibiotics

EGDT 97.5%

Usual Care 96.9%

Dupic JPP 2019

L Dupic JPU 2017

Lancet 2015

L Dupic JPU 2017 Dupic JPP 2019

L Dupic JPU 2017

CCM 2017

Dupic JPP 2019

Sepsis-3 Definitions

• Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host response to infection

• Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction associated with higher risk of mortality

JAMA. 2016;315(8):801-810.

Dupic JPP 2019

Sepsis-3 Definitions

• Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host response to infection

• Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction associated with higher risk of mortality

Levy Icm 2018

Dupic JPP 2019

VOIE D’ACCES

KINE

PCCM 2019 Schlapbach L.

Dupic JPP 2019

• SEPSIS 3• Hypotension• Lactate > 4 mmol/l• Noradrenaline

Sankar PCCM 2019

VOIE D’ACCES

KINE

Dupic JPP 2019

Sankar PCCM 2019

SCORE

GOLDEN HOUR KINE

Dupic SRLF 2019 Dupic JPP 2019

L Dupic JPU 2017Dupic JPP 2019

PCCM 2017

qPELOD• Fc• Glasgow• Hypotension

L Dupic JPU 2017Dupic JPP 2019

Dupic SRLF 2019 Dupic JPP 2019

PSC• Resp• Hypotension • Lactate > 3• Neuro

L Dupic JPU 2017

CCM 2017

Dupic JPP 2019

Dupic JPP 2019

1h

Dupic JPP 2019

CCM 2017

GOLDEN HOUR

Reconnaître cliniquement état de choc septique compensé/ décompensé

Fc +4P

(décompensée si confusion , hypotension artérielle, anurie)

effectuer Ouverture des voies aérienne, oxygénothérapie un accès veineux périphérique ou intra-osseux

1 à 3 Remplissages vasculaires de 20 ml/Kg

jusqu’à correction de la PAM / PAS et de la conscience

•Administration d’une antibiothérapie probabiliste en fonction du foyer, du terrain (communautaire nosocomiale)

Pas de réponse / incomplète

aux 3 remplissages

0-5 mn

15-20 mn

Algorithme de prise en charge INITIAL du choc septique

Monitorage non invasifSurveillance clinique , PAM ou PAS / mn

Choc réfractaire au remplissage

Dupic JPP 2019

Choc froidDopamine

Adrénaline

Choc chaudNoradrénaline

120 mn

GOLDEN HOUR

GOLDEN HOUR

VOIE D’ACCES

KINE

DUPIC JPP 2019

GOLDEN HOUR

VOIE D’ACCES KINE

CCM 2017

Dupic JPP 2019

GOLDEN HOUR

GOLDEN HOUR

REMPLISSAGE

KINE

Dupic JPP 2019

1h

Dupic JPP 2019

CCM 2017

GOLDEN HOUR

NEJM 2011

Dupic JPP 2019

Dupic JPP 2019

Arch dis ch.2019

Dupic JPP 2019

Quelles amines ?

Dupic SRLF 2019 Dupic SRLF 2019

GOLDEN HOUR

1h

Dupic JPP 2019

CCM 2017

GOLDEN HOUR

Dupic SRLF 2019 Dupic SRLF 2019

CCM 2015

GOLDEN HOUR

Amines KINE

CCM 2017

JPP 2019

ANTIBIOTHERAPIE

Dupic JPP 2019

GOLDEN HOUR

Care Med 2014

L Dupic JPU 2107L Dupic JPU 2017Dupic JPP 2019

CCM 2017

LACTATE

GOLDEN HOUR KINE

Dupic SRLF 2019 Dupic JPP 2019

Glycolyse

PYRUVATE

Gylcolyse

LACTATE

GLUCOSE

• Glucose / Lactate • Métabolite cellulaire éssentiel• Associé à la glycolyse • Voie métabolique primitive • Avec le Phos Ox• Produise de ATP• Cytosolique• 1 mmol glucose2 ATP

MALATE

Acetyl CoA

Dupic JPP 2019

Lactate

ProductionGlobal: hypoxie

Locale: ischemie tissulaireCellular: Dysonction mitochondriale

ClairanceMetabolic

Liver Function

Dupic JPP 2019

Lactate

Chaîne respiratoire Chaîne respiratoire O2

CO2

O2 O2

Glycolyse

Glucose

Lactate Lactate Pyruvate Pyruvate

Glycolyse

Pyruvate

Chaîne respiratoire

Glucose

CO2

ETAT DE REPOS ETAT DE CHOC RECUPERATION

LACTATE

CO2

Baker J. Annals of intensive care 2013

L Dupic JPU 2107 Dupic JPP 2019

Lactate clearance as the predictor of outcome in pediatric septic shockRicha Choudhary, Sadasivan Sitaraman, and Anita Choudhary

J Emerg Trauma Shock 2017;10:55-9

Dupic JPP 2019

PROTOCOLE

GOLDEN HOUR KINE

Dupic SRLF 2019 Dupic JPP 2019

Reconnaître cliniquement état de choc septique compensé/ décompensé

Fc +4P

(décompensée si confusion , hypotension artérielle, anurie)

effectuer Ouverture des voies aérienne, oxygénothérapie un accès veineux périphérique ou intra-osseux

1 à 3 Remplissages vasculaires de 20 ml/Kg

jusqu’à correction de la PAM / PAS et de la conscience

•Administration d’une antibiothérapie probabiliste en fonction du foyer, du terrain (communautaire nosocomiale)

Pas de réponse / incomplète

aux 3 remplissages

0-5 mn

15-20 mn

Algorithme de prise en charge INITIAL du choc septique

Monitorage non invasifSurveillance clinique , PAM ou PAS / mn

Choc réfractaire au remplissage

Dupic JPP 2019

Choc froidDopamine

Adrénaline

Choc chaudNoradrénaline

120 mn

L Dupic JPU 2017L Dupic JPU 2107Dupic SRLF 2019 Dupic JPP 2019

Pediatrics 2009

KINE

Dupic SRLF 2019 Dupic JPP 2019

Ann I Car 2019

GOLDEN HOUR

KINE

L Dupic JPU 2017 Dupic jpp 2019

CONCLUSION

Golden Hour Bundle

Dupic SRLF 2019Dupic JPP 2019

GOLDEN HOUR

Reconnaître cliniquement état de choc septique compensé/ décompensé

Fc +4P

(décompensée si confusion , hypotension artérielle, anurie)

effectuer Ouverture des voies aérienne, oxygénothérapie un accès veineux

périphérique ou intra-osseux

Administration d’une antibiothérapie probabiliste en fonction du foyer, du terrain (communautaire nosocomiale) +/- bilan Pas de réponse / incomplète

aux 2 remplissages

0-5 mn

15-20 mn

Dupic JPP 2019

< 60 mn

AGE PAM ( mmHg)

NN 55

Nourrisson 58

Enfant 65

Objectifs

TRC < 2 sec , FC nle

Pouls normaux

PA normale

Débit urinaire >

1ml/kg/h

Normalisation RVS

Clairance des

lactates

Pose IO

Pose VVP

Noradrénaline / Adrénaline

1 à 2 Remplissages vasculaires de 20 cc/kg cristalloïdes

PSC q PELOD

LACTATE 2-4 mmol/l

GOLDEN HOUR

Monitorage non invasif