La prise en charge pédiatrique des enfants nés de mère VIH+

La prise en charge pédiatrique des enfants nés de mère VIH+

Pr C. Courpotin

1Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 2

Le traitement de l’enfant

CommentTraiter ?

Faire lediagnostic

Qui Traiter ?

Quand Traiter ?

Quand Changer

LeTraitement ?

Que veut-onObtenir ?


Où en sommes nous maintenant ?Dans le monde 2.3 millions d’enfants* VIH +

• 780.000 ont besoin de TARV

• 115.000 sont traités

- augmentation de la couverture de 50 % en 2006

mais

- 15% seulement des besoins sont couverts

en Afrique subsaharienne : les enfants représentent 14 % de ceux qui ont besoin de TARV, mais seulement 6% de ceux qui en reçoivent.

* OMS/ONUSIDA/UNICEF Vers un accès universel au Traitement , 2007


Pourquoitraiter

Que veut-onObtenir ?


Les objectifs du TARV Supprimer le plus

complètement possible et durablement la réplication virale

Restaurer et préserver la fonction immunitaire

Réduire la morbidité et la mortalité

Améliorer la qualité de vie

Permettre un bon développement physique (croissance)

Permettre un bon développement intellectuel ( minimiser l’impact du VIH sur le cerveau)

Minimiser la toxicité à long terme du TARV


Naissances [1996-1999]



Courbe de survie des enfants VIH+Naissances [2000-2002]

Age en mois


Faire lediagnostic


Pour traiter il faut faire le diagnostic : Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois

Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait

de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant

• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie


0

20

40

60

80

100

Naissance 6 mois 12 mois 18 mois

Anticorps del'enfant

Anticorpsmaternels

Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté


Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois

• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (VIH ADN ou VIH ARN) ou autre technique (Up24ag)


Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut être posé sur :

• La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie positive.

et• L’existence clinique d’un symptôme définissant le sida : (certains

signes du stade IV OMS comme PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulmonaire)

ou• L’existence de 2 ou + des symptômes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère

Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie*

* Selon OMS 2006


Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic d’immunodéficience sévère sont :

• Mort récente de la mère du VIH ou mère à un

stade IV OMS• Un % des CD4 (si disponible) < 20 %

la confirmation diagnostique sera recherchée le plus tôt possible

Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie*

* Selon OMS 2006


Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de plus de 18 mois

• Le diagnostic de certitude repose, comme chez l’adulte, sur la sérologie*

* une sérologie peut être faite à partir de 10 -12 mois qui n’a de valeur que négative ( à confirmer par une autre sérologie à 18 mois)


En attendant le diagnostic…

Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines

et Poursuivi si contaminé Arrêté si non contamination


Qui Traiter ?


Recommandations pour initier ART selon OMS

st. OMS disponibilité CD4 11 mois 12 mois

4 CD4 Traiter tous

non

3 CD4

Traiter tous

traiter tous, guider par CD4 si TB, LIP, LC*, Thrombocytopénie

non Traiter tous

2 CD4 guider par les CD4

non guider par L.Totaux

1 CD4 guider par les CD4

non ne pas traiter

*LC : leucoplasie chevelue


CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant l’instauration

d’un traitement ARV*

Marqueur immunologique

critères de mise sous ART

< 12 mois 12 – 18 mois 18 mois – 5 ans

> 5 ans

% CD4 < 25 % < 20 % < 15 % < 10 %

Taux de CD4 * < 1500 < 750 < 500 < 200

Lymphocytes totaux *

< 4000 < 3000 < 2300 < 1200

* Selon OMS 2006


Recommandations au Nord

Enfant < 1 ou 2 ans asymptomatique

• Option 1: selon critères prédictifs néonataux - Stade maternel - Isolement du virus à la naissance - Coinfection CMV

• Option 2: traitement pour tous


Recommandations au Nord

Enfant > 1 ou 2 ans ,

asymptomatique• Traitement si CD4 < 20%

• Pas de traitement si CD4 >25% et CV <105

• Au cas par cas entre les deux

Symptomatique

• Traitement de tous les enfants symptomatiques


Quand Traiter ?


Essai CHERPartie A n= 375

infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%

Bras 1

traitement différé

N=125

Bras 2

court

au 1er anniversaire

N=125

Bras 3 Long

au 2nd anniversaire

N=125

SUIVI pour un minimum de 3.5 ans

ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique

(< 25% à partir d’août 2006)

CHER Study. 4th IAS Conference. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract late Breaker WeSS103


Données à l’inclusion

Variables bras 2 & 3 bras 1

Nombre de participants recrutés 252 125

Sexe: Filles (%) 147 (58.3 %) 74 (59 %)

Age (semaines, médiane (IQR) 7.4 (6.6 - 8.9) 7.1 (6.4 - 8.9)

Classification CDC

Classe N & A (%) 237 (94.0 %) 121 (96.8 %)

Classe B (%) 11 (4.4 %) 3 (2.4 %)

CD4 % (médiane (IQR) 35.1 (29.1 - 40.8) 35.6 (29 -43.8)

Compte CD4 (cellules/mm3) médiane (IQR)

2035 (1519-2754) 2044 (1585-2960)

PCR DNA effectuée chez 5985 enfants pour recruter 377 enfants VIH +

CHER Study. 4th IAS Conference. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract late Breaker WeSS103


Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75%

Variables bras 2 & 3n = 252

bras 1*n = 125

Totaln = 377

Mortalité (%) 10 (4%) 20 (16%) 30 (8%)

Suivi (ans/pers : A/P) 167 79 246

taux pour 100 A/P (95% CI)

6.0 (2.9; 10) 25.3 (15.5; 39.0)

12.2 (8.2; 17.4)

Hasard Ratio 0.24 (0.11; 0.51)

P - value 0.0002

CHER Study. 4th IAS Conference. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract late Breaker WeSS103* DSBM ä interrompu le bras 1


Résumé & Conclusions• Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité

précoce de 75 %

• Ces résultats ont des implications pour les recommandations sur le moment du début du TARV dans la petite enfance

• Ces résultats soutiennent le besoin de renforcer la PTME, le diagnostic précoce des enfants et la prise en charge effective précoce.

Autre conséquence d’un traitement plus tardif

Difficulté de la récupération immunitairePossibilité d’atteindre un taux de CD4 > 25%*


Base % CD4 > 25 %16 – 25 % 94 %6 – 15 % 77 %0 – 5 % 55 %

Durée : médiane de 72 semaines pour atteindre ce niveau

* Puthakavit T. et al IAS 07, abstract TUPEB 131


CommentTraiter ?


Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant

INRT INtRT INNRT IP

AZT TDF* NVP NFV

ddI EFV LPV/r

3TC RTV

FTC fosamprenavir

(d4T) APV

abc

*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)


Génériques approuvés en juin 07 (OMS)


Formes combinées pédiatriquesapprouvés par l’OMS

• Association : d4T + 3TC + NVP - Rapport NVP/NRTI plus élevé nourrissons - (5 mg – 20 mg – 35 mg) - 6 mg – 30 mg – 50 mg enfants - (10 mg – 40 mg – 70 mg) - 12 mg – 60 mg – 100 mg - comprimés sécables et dispersibles• < 60 USD/enfant/an


Quel traitement utilisé ? OMS 2006

• Le traitement de première ligne recommandé est:

INRT INNRT

AZT ou d4T ou ABC

3TC ou FTC*

NVP ou EFV

Une Trithérapie

* > 3 mois


Quel traitement utilisé ? OMS 2006

Ce traitement est indiqué même pour :

• Les enfants exposés aux ARV pour la PTME soit par la composante maternelle ou celle de l’enfant

et / ou• les enfants en allaitement maternel qui sont

exposés à des ARV en raison d’un traitement ARV de la mère

Choix des molécules• AZT vs.d4T• L’AZT est préféré à la d4T • Thailande *: 57% des enfants sous d4T ont une

lipodystrophie à 144 semaines*• NVP vs. EFV• Thailande **(N=107): • 64% (NVP) vs. 91% (EFV) CV indétectable à 72 weeks

(p=0.001)• CD4: 19.4% (NVP) vs 22.7% (EFV), p=0.03


* AurpibulL,et al. IAS 07, Abstract TUPEB127.** Puthanakit T, et al. PediatrInfect DisJ, in press.


Recommandations au Nord *Rationnel

• le % d’enfant ayant une CV indétectable est généralement < à celui de l’adulte

• la seule étude de niveau suggère que l’association ABC + 3TC est plus puissante que les autres en association avec NFV

• Contrairement aux recommandations faites chez l’adulte, il n’est pas possible de mettre sur le même niveau les associations incluant un INNRT et celle incluant une IP/r

• La toxicité de la d4Tcontre indique son utilisation en première ligne. DONC....

* rapport Yéni 2006


Associations d’ARV recommandées en première ligne chez l’enfant*

• Choix préférentiel : quels que soit l’âge et les paramètres immunologiques :

Association de 2 INRT et d’1 IP/r



Associations d’ARV recommandées en première ligne chez l’enfant*

premier choix ABC +3TC LPV/r ou

NFVAZT + ABC

AZT + 3TC



Associations d’ARV à éviter

• d4T + AZT : même voie métabolique• d4T + ddI : toxicités cumulées• TDF + 3TC + ABC ces régimes sont associés

• TDF + 3TC + ddI à une incidence élevée

• TDF+ ddI + INNRT d’échecs viroloiques précoces


Le suivi clinique et biologique


La surveillance clinique du traitement

Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.Le point sur la tolérance du traitement :

absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. Le point sur la compliance au traitement.


La surveillance biologique du traitement

• Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et

créatinine• Après la mise sous traitement :

Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) :

- CD4 et CV (si disponible)Le point sur la tolérance du traitement :

- NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase,

glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)...


Paramètres biologiques de surveillance du traitement ARV*

examens ligne de base

initiation tt 1ere

ou 2ème ligne/ 6 mois à la demande

tests diagnostiques +Hb + + +

formule leucocytaire

+ + +

CD4 (% ou abs) + + + +tests de grossesse + + +

biochimie +CV +

* OMS 2006


Quand Changer

LeTraitement ?

Quand changer ?

• Deux situations peuvent conduire au changement :

• La toxicité : on change la molécule en cause

• L’échec : on change la totalité du traitement



Quand changer ?Définition des échecs selon OMS 2006

échec clinique survenue ou récidive d’un événement du stade IV OMS

échec immunologique

CD4

chute des CD4 au niveau ou au dessous de la valeur de base ou

chute à 50% du pic sous tt

CD4 persistant < 100

échec virologique

CV

CV > 100.000 copies/ml

Conduite à tenir en présence d’un échec clinique


Stade 1 Ne pas changer le traitement

Stade 2 Ne pas changer le traitement

Stade 3 Envisager de changer le traitement

Stade 4 Changer le traitement

Conduite à tenir en présence d’un échec clinique et immunitaire


Critères de l’échec

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

Echec CD4

Ne pas changer le traitement

Ne pas changer le traitement

Envisager de passer en deuxième ligne

Passer en deuxième ligne

Proposition d’ARV en seconde ligne

1ere ligne Deuxième ligne

2INRT AZT ou d4T ABC3TC ddI

+ + +IP LPV/r NVP ou EFVou ou ou

INNRT NVP ou EFV LPV/r


Conclusion

• Le traitement est actif chez l’enfant comme chez l’adulte

• Il doit être débuté le plus tôt possible chez les enfants infectés par TME

• Il faut tout faire pour que l’accès au traitement des enfants accompagne celui des adultes


Ouidah 16 octobre 07 55

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