LA PRÉVENTION DES INFECTIONS DU SITE

OPÉRATOIREMontréal, 29 mars 2011

Claude Laflamme, M.D., FRCPC, M. Sc. Santé (c)

Sandra Savery, B. Sc. inf., M. Sc. Adm. Santé

Chantal Bellerose, B.Sc. NH., M. Sc. Adm Santé

Divulgation

Divulgation de renseignements financiers :

Membre de la Faculté de la campagne Soins de santé plus sécuritaires, maintenant !

Objectifs

Prendre connaissance des pratiques exemplaires actuelles fondées sur des données probantes (PEFDP) visant à diminuer les infections des sites opératoires

Reconnaître les principaux obstacles rencontrés en matière d’amélioration de la qualité et apprendre les stratégies pour les surmonter

Partager des idées et des outils visant à diminuer les infections de sites opératoires

Contexte

Institute of Medicine (1999)

- To Err Is Human - Building a Safer Health System

a estimé que 98 000 Américains mouraient, chaque année, des suites d’erreurs dans les soins de santé

Étude sur les événements indésirables (ÉI) dans les hôpitaux canadiens (2004)

a estimé qu’il y avait jusqu’{ 24 000 décès évitables, au Canada, chaque année

a estimé un nombre total de 70 000 événements indésirables évitables

Contexte

D’autres études ont démontré :

1 patient sur 9 contracte une infection { l’hôpital

1 patient sur 9 reçoit le mauvais médicament

Plus de décès surviennent en lien avec des événements indésirables que ceux associés au cancer du sein, aux accidents de la route et au VIH combinés

Le Canada n’est pas différents des autres pays

Normalisation de la déviance

Soins de santé plus sécuritaires, maintenant ! (ISO)

MET L’ACCENT SUR :

L’antibioprophylaxie

Le maintien de la normothermie

L’épilation adéquate des poils et des cheveux

Le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques

La préparation de la peau

L’infection du site opératoire• Le deuxième type d’événement indésirable le plus

courant qui survient chez les patients hospitalisés (Brennan. N Engl J Med. 1991 ; 324 : 370-376)

• Les taux d’infection du site opératoire varient, en moyenne, entre 2 % et 3 % pour les chirurgies dites propres

• 40 % à 60 % de ces infections sont évitables en mettant en œuvre des PEFDP

Les conséquences associées aux ISO

IVU

ISOPneumonies

Infections du sang

Autres

9

22%

32%

17%

14%

15%

~ 1,7 million d’infections nosocomiales chaque

année causant 99 000 décès

Coût de chaque ISO :

•↑ DDS de 10,6 jours

•↑ du coût de 27 288 $ U.S.

•60 % plus à risque d’admission à l’USI

•5 X plus à risque de réadm. à l’hôpital

•Taux de mortalité 2 X plus élevé

Bretzler, D.W., Houck, P.M., et al. The American Journal of Surgery, 189 (2005)

Rapport du CDC de 2007

Ce n’est pas surprenant que la diminution des ISO se retrouve

parmi les objectifs nationaux pour la sécurité des patients de la

Commission conjointe de 2010, et ce, pour la deuxième année

consécutive

32.3

25

15.8 15 15.113.2

16.13

13.4314.5

12

6.75

11.94

9.3311.3

0

5

10

15

20

25

30

35

Tau

x d

’IS

O (

%)

Trimestres

Taux d’ISO trimestriels pour la chirurgie colorectale élective

SSI% Target 11.25

ISO lors d’une chirurgie propre

Contrôle de la glycémie

Douche préopératoire au GC

Épilation adéquate

Hygiène des mains

Désinfection de la peau

Antibioprophylaxie

Normothermie

1. Mangram A.J. et al. The hospital infection control practices advisory committee. Guidelines for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 ; 20 (4) : 250-278.

• 5 Million lives. Institute for Healthcare Improvement. Disponible au http://ihi.org/IHI/Programs/Campaign/Campaign.htm. Consulté le 8 février 2007.

ISO : Facteurs de risque modifiables

Les antibiotiques en prophylaxie Le bon médicament La bonne doseAu bon moment*Pour la bonne durée

Mesure de performance (cible) : % de patients chirurgicaux ayant reçu

l’antibioprophylaxie préop. dans les 60 min. précédant l’incision* (Objectif 95 %)% de patients chirurgicaux chez qui

l’antibioprophylaxie est cessée dans les 24 heures (Objectif ≥ 95 %)

Antibioprophylaxie préopératoire

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

ISO

(%

)

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Nombre d'heures avant l'incision

Classen. NEJM. 1992 ; 328 : 281.

Steinberg JP, et al. Ann Surg 2009 ; 250 : 10–16.

Prophylaxie administrée selon le poids

Failles dans les écrits

Données non récentes selon lesquelles l’antibioprophylaxie administrée en fonction du poids, pour la céfazoline et la vancomycine, diminue les taux d’ISO chez les patients chirurgicaux obèses1

Pas suffisamment de données pour formuler des recommandations

1. Forse et al. Surgery 1989 ; 106 : 750-7.

Doses prophylactiquesPrivilégier les doses supérieures pour les

patients ayant un poids importantGastroplastie : taux d’ISO de 16,5 % vs 5,6 %1

Répéter la dose pour de longues opérations (> 4 heures)Chirurgies cardiaques : taux d’ISO de 16 % vs

7 %2

1Forse R., Karam B., Maclean D. et Cristou N. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery, 1989, 106 : 750-7.2Zanetti et al., Emerg Infect Dis, 2001

CanadaÉtablissement de santé Céfazoline Vancomycine

Fraser Health Authority, Vancouver,

Colombie-Britannique

1 g IV si ≤ 80 kg

2 g IV si > 80 kg

Non disponible

Établissements de soins aigus de la région

d’Edmonton, Services de santé de l’Alberta,

Alberta

1 g IV si ≤ 100 kg

2 g IV si >100 kg

Vancomycine 1g pour tous

Hôpital Grace, Agence régionale de la santé

de Winnipeg, Winnipeg, Manitoba

1 g IV si < 80 kg

2 g IV si ≥ 80 kg

1 g IV si ≤ 75 kg

1,25 g IV si 76-94 kg

1,5 g IV si ≥ 95 kg

Réseau universitaire de la santé, Toronto,

Ontario

1 g IV si < 70 kg

2 g IV si ≥ 70 kg

Non disponible

Hôpital général de North York, Toronto,

Ontario

1 g IV si ≤ 80 kg

2 g IV si > 80 kg

Aucune modification en fonction

du poids

Centre des sciences de la santé Sunnybrook,

Toronto, Ontario

2 g pour tous Non disponible

Hôpital général juif, Montréal, Quebec 2 g pour tous Modifications selon la fonction

rénale

St. Clare’s Mercy Hospital, St. John’s, T.-N. 1 g IV si ≤ 80 kg

2 g IV si > 80 kg

Non disponible

Réseau de santé Horizon, Moncton, N.-B. 1 g IV si ≤ 100 kg

2 g IV si >100 kg

Non disponible

Durée Prophylaxie en dose unique L’antibioprophylaxie en dose unique est probablement

suffisante dans la prévention des infections de la plupart des cas chirurgicaux non complexes et sans complications1-4

Aucune preuve que ce soit vrai pour toutes les chirurgies majeures

L’antibioprophylaxie sur 24 heures est encore largement pratiquée lors des chirurgies cardiaques, thoraciques, orthopédiques et vasculaires

Les lignes directrices actuelles (CDC, NICE, OMS, SHEA) ne recommandent pas systématiquement la prophylaxie en dose unique

Égale ou supérieure { l’antibioprophylaxie sur 24 heures ? Risque d’antibiorésistance

1. DiPiro et al. Am J Surg 1986 ; 152 : 552-9.

2. Song et Glenny, Br J Surg 1998 ; 85 : 1232-41.

3. Andrews et al. Archives of Facial Plastic Surgery 2006 ; 8 : 84-7.

4. Takahashi et al. Journal of infection & Chemotheapy 2005 ; 11 : 239-43.

RecommandationsL’antibioprophylaxie doit être complètement absorbée

dans les 60 minutes précédant la première incision et devrait être répétée pour les opérations durant plus longtemps que la moitié de la demi-vie de l’antibiotique (4 heures pour les céphalosporines).

Les antibiotiques administrés lors des chirurgies cardiaques, thoraciques, orthopédiques et vasculaires devraient être cessés dans les 24 heures suivant la fin de l’opération, alors que des chirurgies non complexes et sans complications ne nécessitent pas l’administration de doses additionnelles d’antibiotiques suite { l’opération.

Normothermie

Hypothermie périopératoire L’anesthésie générale altère la thermorégulation

centrale

Les réponses thermorégulatoires sont déclenchées lors d’une hypothermie de 2-3ºC (± 34ºC)

La température centrale diminue de 1º C dans les 30 minutes suivant l’induction

La production de chaleur diminue de 5 % / ºC en l’absence de frissons

Plus grande perte de chaleur

Physiopathologie

Hypothermie

Altère la fonction des

neutrophilesVasoconstriction

Hypoxie tissulaire

Minimiser l’hypothermie

Pré-réchauffement : diminue le gradient de température centrale vs périphérique

Recommandation

Selon les preuves actuelles, les membres de la Faculté sur les ISO, de la campagne Soins de santé plus sécuritaires, maintenant !,recommandent que des mesures soient prises afin de s’assurer de maintenir la température centrale des patients chirurgicaux entre 36,0⁰C et38⁰C en période préopératoire et intraopératoire, et { l’USPA.

Recommandations

American College of Surgeons, vol. 209, no 4, octobre 2009

Recommandations

Preuve de premier niveau

Le pré-réchauffement et le réchauffement intraopératoire devraient être utilisés pour les opérations abdominales qui doivent durer > 30 minutes

Contrôle de la glycémieRecherches récentes

Contrôle stricte vs conventionnel de la glycémie

2009 - L’énoncé de consensus sur le contrôle de la glycémie de l’American Association of Clinical Endocrinologists et de l’American Diabetes Association mentionne que la glycémie devrait être maintenue entre 7,8 et 10 mmol/l pour la plupart des patients en soins critiques

Enlèvement adéquat des poils et des cheveux Aucun rasage et aucune tonte des poils ou des

cheveux

La tonte des poils ou des cheveux devrait survenir le plus près possible du moment de l’incision

Il a été démontré que le rasage augmentait les microlésions dans la barrière épithéliale ce qui menait à la contamination bactérienne de la plaie

Bratzler D. W. et Hunt D. R. The surgical infection prevention and surgical care

improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having

surgery. Clin Infect Dis, 2006 ; 43 : 322-330.

ISO : Principaux facteurs de risque Micro-organismes endogènes

Micr0-organismes de la peau

Source la plus courante

S. aureus le plus souvent isolé

Micro-organismes exogènes

Personnel chirurgical

Environnement du bloc opératoire

Tous les outils, instruments et matériaux

1. Mangram A. J. et al. The hospital infection control practices advisory committee. Guidelines for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 ; 20 (4) : 250-278.

• Lignes directrices de l’OMS sur les opérations sécuritaires. Première édition. 2008;72.

S aureus

©2009 C

ard

inal H

ealt

h

Le désinfectant idéal pour la peau

Le désinfectant « idéal » pour la peau devrait posséder les propriétés suivantes : Large spectre

Activité bactéricide rapide

Propriétés persistantes ou résiduelles sur la peau

Efficace en présence de matière organique

Non irritant ou possédant une faible action allergique et / ou toxique

Aucune absorption systémique ou absorption minime

Préparation de la peau

Proportion de patients présentant une ISO, selon le type d’infection (clientèle à traiter)

Type d’infection

Chlorhexidine-

alcool

N = 409

n (%)

Povidone

iodée

N = 440

n (%)

Risque relatif

(95% CI)*

Valeur

prédictive†

Toutes les infections du

site opératoire confondues

39 (9,5) 71 (16,1) 0,59 (0,41-

0,85)

0,004

Infection superficielle de la

plaie opératoire

17 (4,2) 38 (8,6) 0,48 (0,28-

0,84)

0,008

Infection profonde de la

plaie opératoire

4 (1,0) 13 (3,0) 0,33 (0,11-

1,01)

0,05

Infection des organes ou

de l’espace

18 (4,4) 20 (4,5) 0,97 (0,52-

1,80)

> 0,99

* Risques relatifs pour la chlorhexidine-alcool comparé à la povidone iodée. Les intervalles

de confiance de 95 % ont été calculés à l’aide de prévisions d’erreurs-types asymptotiques.

† Les valeurs prédictives sont basées sur la mesure exacte de Fisher.