La Ponction Biopsie Rénale

Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénaleCHU Ibn Rochd Casablanca

Casablanca Le 12 / 01 / 2016

Néphrologie-HémodialyseTransplantation rénale

Mohamed Amine KHALFAOUImedaminekhalfaoui@gmail.com

Plan

1- Introduction2- Un peu d’histoire…3- Indication et contre indication 4- La technique percutanée5- Complications6- Autres techniques 7- Conclusion

Introduction • La ponction biopsie rénale marque une étape incontournable

dans l’étude des maladies rénales

• Fournit des arguments histologiques indispensables qui créent les bases de la nosologie des néphropathies, en particulier glomérulaires +++

• Elle fournit des éléments importants sur le pronostic et permet de guider la thérapeutique

• La biopsie rénale est une procédure invasive, une évaluation du risque vs le bénéfice doit être faite dans tous les cas

“ The history of renal pathology can be divided into two eras: one starting with the invention of

microscope (...); the second with the introduction of the renal biopsy (...) ”

Source: Weenig & Jenette, Virshows Arch 2012

Un peu d’histoire…

Un peu d’histoire…

• Trois types de glomérulonéphrites:

- La glomérulonéphrite aiguë - La glomérulonéphrite subaiguë - La glomérulonéphrite chronique

• Forme diffuse• Forme focale• Forme dégénératives• Forme fonctionnelles

• Difficile d’imaginer que 90% des néphropathies (...) étaient inconnues des pathologistes et des néphrologues il y a 50 ans, et continueraient à l’être sans l’utilisation de la biopsie rénale.”

Renée Habib, Atlas de Pathologie rénale 2008

«Report of medical casesselected with a view ofillustrating the symptomsand cure of disease (...)»

Richard brightLondres 1827

«The Kidney: Medicaland Surgical Diseases»

Dr AllenNew York1951

Un peu d’histoire…

• 1924 : Jungmann 1er résultat histopathologique d'une biopsie rénale prise pendant chirurgie abdominale

• 1943 : Castelman grande série de biopsies chirurgicales prises pendant la sympathectomie lombaire pour ttt hypertension

• 1944 : Alwall a réalisé 13 biopsies percutanées mais, arrêt après le décès d’un patient

• 1949 : Iversen a utilisé systématiquement la biopsie percutanée, mais avec des patient en position assise!

Un peu d’histoire…

Un peu d’histoire…"Aiguille de Sim-Silverman "

Un peu d’histoire

Le pistolet automatique

Indication - Rein natif -

• SYNDROME NÉPHROTIQUE:

- Les enfants entre un an et l’âge de la puberté - Les diabétiques, avec une longue antériorité du diabète, avec une majoration progressive du débit de la protéinurie

• SYNDROME DE GNA et /ou GNRP

• MALADIES SYSTÉMIQUES ASSOCIÉES À UNE PROTÉINURIE OU UNE INSUFFISANCE RÉNALE

• INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE:

- Absence de cause reconnue - Rapport albuminurie/créatinine urinaire supérieur à 30 mg/g en faveur d’une atteinte glomérulaire - Hématurie significative - Oligurie prolongée

Indication - Rein natif -

• PROTÉINURIE D’ORDRE NON NÉPHROTIQUE

• HÉMATURIE ISOLÉE :

- Après élimination des causes urologiques

• INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE INEXPLIQUÉE :

- Particulièrement si l’IR s’aggrave de façon accélérée

- Mise en évidence des lésions justifiant un traitement spécifique (prolifération extracapillaire surajoutée, emboles de cholestérol, néphropathie interstitielle)

- Il peut être également important qu’un diagnostic méconnu soit fait même à un stade avancé de l’IR en vue d’une éventuelle transplantation rénale, ce qui influencera la surveillance et la prise en charge postgreffe

En présence d’une insuffisance rénale chronique à petits reins, la PBR est dangereuse…!

Indication - Greffon rénal -

• Suspicion de rejet aigu « DPG / RRD »• Syndrome glomérulaire • IRA d’origine inexpliquée • Aggravation inexpliquée de la FR • Non réponse à un traitement anti-rejet

• Biopsie systématique « protocolaire! »

PBR: est ce que c’est nécessaire…?!

276 native renal biopsies; management was altered in 42% of cases overall

Nephrol Dial Transplant. 1994;9 (9): 1255-9

3 year prospective study involving 80 patients; Pre-biopsy predicted histologic diagnosis was changed in 44% of the patients as a result of the biopsy. Prognosis changed in 57% of the patients. Therapy changed in 31% of the patients

Clin Nephrol. 1986 Nov;26 (5): 217-21

111 renal biopsies in childern; biopsy altered diagnosis in 24.5%. Post biopsy, treatment was changed in 22.6%. 18.9% had a change in both the diagnosis and treatment

Zhonghua Min Guo. 1998 Jan-Feb;39 (1): 43-7

Ponction biopsie rénale percutanée

• La méthode la plus utilisée et la plus ancienne

• Simplicité

• Cout réduit du fait d’une courte hospitalisation de 24 à 48 heures

• L’échoguidage en temps réel et l’utilisation du pistolet automatique « Gold standard »

Évaluer avant la PBR que…

Biopsie rénale percutanée: Contre indication

- Absolues:

• Absence de consentement• Impossibilité de coopérer pendant la procédure

- Relatives:

• Troubles de l’hémostase• Rein unique• MRC évoluée avec des petits reins bilatéraux (< 9cm)• HTA sévère• Reins en « fer à cheval » ou d’anatomie imprévisible

Biopsie rénale percutanée: procédure • Patient en procubitus avec billot ou un oreiller en dessous de l'abdomen

• Sédation légère la veille « chlorhydrate d'hydroxyzine 25 mg + Diazépam 5mg »

• Anesthésie locale avec 1-2% de Lidocaïne 2% alcaliniséé sous-cutanée

• Une petite Incision peut faciliter l'entrée du pistolet de biopsie

• L’aiguille introduite sous guidage US , à l’approche de la capsule, le patient prend de l’air pour rapprocher le pôle inférieur du rein de l’aiguille, et arrête de respirer, l’aiguille est avancée jusqu’à la capsule et le mécanisme du pistolet est enclenché

• 2-3 carottes peuvent être prises à partir du pôle inférieur du rein gauche et placés dans les solutions de fixation et conduites au laboratoire.

• Appuyez sur la plaie pendant 2-5 minutes pour l’hémostase

Biopsie rénale percutanée: position

PBR percutanée écho-guidé

PBR écho guidée vs PBR écho repérée

• 129 biopsies

ÉCHO GUIDAGE ECHO REPÉRAGE p

Nombre des glomérules 18 ±9 11 ±9 0.0001

Répition de la biopsie 0 % 16 % 0.0006

Hématome nécissitant une

intervention 0 % 11 % 0.006

Hct après 24h 32 ±5 % 30 ±4 % 0.04

Semin Dial. 2007 Jul-Aug;20 (4) :355-8

Quel calibre d’aiguille?• L’utilisation des aiguilles d’un calibre de 14G, ne s’accompagne pas d’une

augmentation des complications hémorragiques par rapport aux aiguilles de 16 G “ Manno.C et al. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy

Kidney Int 2004; 66:1570—7 "

• La qualité des prélèvements par les aiguilles de 18 gauges est insuffisante avec un mauvais rendement diagnostique

Whitthier. JASN 2012. / Tondel. CJASN 2012

Anesthésie locale de la peau (9 ml Lidocaïne 2% avec 1 ml bicarbonate)

PBR: Situations spéciales

• L’âge pédiatrique:

- La sédation est utilisée (La Kétamine, le Midazolam, la Prométhazine, BZD) - Le pistolet utilisé : 18 Gauges

• La femme enceinte: ( Position assise ?! /DD?!) - Détérioration inexpliquée de la fonction rénale avant 30 -32 SA - Syndrome Néphrotique symptomatiques avant 30-32 SA - Sédiments urinaires actives , avec IR

Renal biopsy in pregnancy is safe before 30 weeks of pregnancy Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica 2001;80:888–893

PBR: Situations spéciale • Pour le transplanté rénal: - Patient en décubitus dorsal - Repérez le pôle supérieur du greffon rénal - Vérifiez avec Doppler la position de l'uretère et les artères++

Biopsie rénale percutanée: procédure • Patient en procubitus avec billot ou un oreiller en dessous de l'abdomen

• Sédation légère la veille « chlorhydrate d'hydroxyzine 25 mg + Diazépam 5mg »

• Anesthésie locale avec 1-2% de Lidocaïne 2% alcaliniséé sous-cutanée

• Une petite Incision peut faciliter l'entrée du pistolet de biopsie

• L’aiguille introduite sous guidage US , à l’approche de la capsule, le patient prend de l’air pour rapprocher le pôle inférieur du rein de l’aiguille, et arrête de respirer, l’aiguille est avancée jusqu’à la capsule et le mécanisme du pistolet est enclenché

• 2-3 carottes peuvent être prises à partir du pôle inférieur du rein gauche et placés dans les solutions de fixation et conduites au laboratoire.

• Appuyez sur la plaie pendant 2-5 minutes pour l’hémostase

Biopsie rénale percutanée

Biopsie rénale percutanée: fixation

• M.O: Un fixateur associant au formol de l’alcool et de l’acide acétique (alcool-formol acétique : AFA)

• I.F: Le fragment peut être congelé par immersion rapide dans l’isopentane refroidi par l’azote liquide ou directement dans l’azote liquide

• M.E: Le fragment immédiatement immergé dans le glutaraldéhyde préparé extemporanément à 2,5 % dans un tampon cacodylate ou du tampon phosphate

L’interprétation diagnostique, étiologique et pronostique d’une PBR repose sur l’analyse des lésions glomérulaires et de l’architecture globale du tissu

Biopsie rénale percutanée: complications

• La durée recommandée de surveillance après la biopsie des reins natifs est de 24 heures

• La surveillance comprend: - l’examen clinique - l’évaluation de la douleur, de la diurèse et de l’hématurie;la mesure régulière de la PA et de la FC• Le repos en décubitus dorsal est recommandé dans les premières 24

heures• L’activité physique doit être modérée pendant les 8 à 15 jours suivant

la biopsieWhitthier. JASN 2012. / Tondel. CJASN 2012

Biopsie rénale percutanée: complications

Hématurie microscopique 90-100 %Douleur 12-18 %

Hématurie macroscopique 2-10 %Hématome 2-7.8%Besoin transfusionnel 0.4-6%Fistule artério-veineuse 5-10 %Lésion d’organe de voisinage <5 %Intervention chirurgicaleNéphrectomie

<0.2 %1/2000-1/5000

Décès 0,1%

Bleeding complications of native kidney biopsy: a systematic review and meta-analysis AJKD 2012 62-73 doi:10.1053

Une complications très rare• Le syndrome du “ Rein de page ˮ: Compression des reins par un hématome conduit à l'hypertension artérielle sévère

Il semble résulter de l'ischémie microvasculaire et l'altération de l'hémodynamique des petits vaisseaux de la compression externe

Biopsie rénale transveineuse

Biopsie rénale transveineuse

• Technique alternative développée au cours des années 90

• Elle a utilisée l’expérience des biopsies hépatiques réalisées par voie endovasculaire

• Réservée aux patients présentant des contre-indications à la PBR conventionnelle: fragments de petite taille, architecture

modifiée

• L’indication la plus fréquente : coagulopathies non corrigibles ou des patients sous traitement anticoagulant

• La technique de biopsie transveineuse utilise les vaisseaux natifs comme voie d’accès au parenchyme rénal :

veine jugulaire interne → veine cave → veine rénale droite

Biopsie rénale transveineuse• Les avantages théoriques de cette technique :

- Le drainage du saignement se fait principalement par la veine, limitant ainsi l’extravasation extravasculaire

- Le trajet de l’aiguille s’éloigne des gros vaisseaux - Le risque moindre de perforation capsulaire

• Le principal désavantage :

- La petite taille des échantillons constitués principalement de médullaire, et par la difficulté de les techniquer, ce qui diminue le rendement diagnostique

Biopsie rénale transveineuse: indications & limites

• Indications fortes: - Troubles de l’hémostase / traitement anticoagulant - Contre-indiquant une biopsie rénale Conventionnelle - Patient non coopérant / sous assistance ventilatoire mécanique - Biopsie rénale combinée à biopsie hépatique, fréquente chez les patients en attente de transplantation hépatique (syndrome hépatorénal compris)

• Indication possible: - Rein unique (droit)

• Limites de la technique: - Reins de petite taille (capsule à moins de 2 cm du site de l’aiguille) - Thrombose de la veine cave ou de la veine rénale droite

Biopsie rénale transveineuse

Thompson et al.AJKD 2004

Biopsie rénale par voie chirurgicale

• Deux techniques chirurgicales sont décrites : la biopsie rénale « à ciel ouvert » et par laparoscopie

• Leur utilisation est devenue exceptionnelle tenant compte des progrès techniques de la biopsie percutanée et du succès de la biopsie transveineuse

Comparaisons des 4 Techniques

Stileset al. AJKD 2000

Conclusion

• Les améliorations techniques apportées au cours des dernières décennies ont transformé la PBR en une technique sure et informative, lui permettant ainsi de jouer un rôle central dans l’approche diagnostique néphrologique

• Mais toujours !!! : - Est ce que c’est le seul moyen pour avoir le Dg? - Si oui, minimisez les risques - Prudence, prudence, et prudence…

Fin…!

S.O.S ! Amine transpire

depuis plus de 10 min…

Pfff…Encore….!

Hop…voila !, 2 jolies carottes Oh! Désolé cher Monsieur, Amine

a deux mains gauches…

Merci de votre attention

L'art de la médecine consiste à distraire le malade pendant

que la nature le guérit…Primum non nocere !

Voltaire