La pneumatose intestinale de l’adulte : du bénin au vital

H Pico, C Prost, J Soussan, T Bège*, S Coze,

M Panuel, K Chaumoitre

Service d’Imagerie Médicale

*Service de Chirurgie Digestive Hôpital Nord – CHU Marseille

Définition

• Présence de gaz dans la paroi du tractus gastro-intestinal

• Signe radiologique non spécifique, retrouvé dans de nombreuses situations cliniques de gravité variable

• Le scanner est l’examen de référence pour détecter la pneumatose intestinale et avancer dans le diagnostic étiologique

Diagnostic différentiel

• Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]

Diagnostic différentiel

• Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]

Pseudo-pneumatose

Pneumatose

Diagnostic différentiel

• Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]

• Diverticulose colique

Diverticulose sigmoïdienne Pneumatose pariétale colique et grêlique

Physiopathologie [2]

• Gaz de la lumière du tractus intestinal

• Production de gaz par des bactéries

• Gaz d’origine pulmonaire

Physiopathologie

• Augmentation de la pression intraluminale (traumatisme contondant, occlusion intestinale)

• Interruption de la muqueuse intestinale

• Augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale (immunodépression…)

Physiopathologie

Interruption de la muqueuse gastrique avec aéroportie (ulcère)

Physiopathologie

• Envahissement bactérien de la paroi du tractus intestinal

• Pullulation bactérienne dans la lumière du tube digestif

Physiopathologie

• Rupture alvéolaire diffusion de l’air le long des axes vasculaires vers le médiastin et le rétropéritoine jusqu’au mésentère gaz présent dans la sous séreuse intestinale

• Augmentation de la pression intra abdominale secondaire à l’obstruction pulmonaire

Caractéristiques de la pneumatose

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse, Kystique

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse, Kystique

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse, Kystique [3]

• Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon

Atteinte gastrique Atteinte grêle Atteinte colique

Localisation de la pneumatose

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse, Kystique [3]

• Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon

• Atteinte étendue ou localisée

Caractéristiques de la pneumatose

• Linéaire, Bulleuse, Kystique [3]

• Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon

• Atteinte étendue ou localisée

• Association avec aéroportie, aéromésentérie, épanchement pleural (liquidien ou gazeux) [4]

Facteurs de gravité

Facteurs de gravité

• Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale

Facteurs de gravité

• Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale

• Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose

Facteurs de gravité

• Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense/contracture abdominale

• Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose

• Radiologique: pneumatose linéaire, étendue de

l’atteinte digestive, aéroportie/aéromésentérie, pneumopéritoine, absence de rehaussement pariétal digestif, thrombus/sténose serrée de l’artère mésentérique [5]

Facteurs de gravité

Défect pariétal de la paroi postérieure de l’estomac

Pneumatose pariétale linéaire Aéroportie Epaississement et défaut de rehaussement de la paroi postérieure de l’estomac

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire

chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

Découverte fortuite d’une pneumatose grêle chez un patient avec

BPCO. Pas de signes cliniques digestifs.

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus)

• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie)

• Médicaments

• Idiopathique

• Pneumatose kystique colique chronique

Causes bénignes

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus)

Association pneumatose kystique colique et fibrose pulmonaire dans un contexte de syndrome de Gougerot - Sjögren

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire

chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie)

• Médicaments

• Idiopathique

• Pneumatose kystique colique chronique

Causes bénignes

• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

RCH en poussée Epaississement des parois coliques

Causes bénignes

• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

Pneumatose pariétale du caecum

Causes bénignes

• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

Pneumatose pariétale du colon droit sans signe de gravité

Causes bénignes

• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

Pneumatose pariétale du rectum sur atteinte infectieuse

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire

chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie)

• Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique

Causes bénignes

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie, coloscopie virtuelle)

Pneumatose pariétale iléale dans les suites d’une endoscopie digestive Patiente asymptomatique

Causes bénignes

Perforation rectale post endoscopie avec pneumatose pariétale et collection péri rectale (traitement médical)

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire

chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments

• Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire

chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique

• Pneumatose kystique colique chronique

Causes bénignes

• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)

• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire

chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)

• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique

Pneumatose kystique colique chronique [2]

• Mutiples kystes à contenu gazeux situés dans la sous-muqueuse ou la sous-séreuse du tube digestif

• Peu symptomatique ou asymptomatique

• Association possible avec un pneumopéritoine par rupture d’un kyste sous séreux (ne justifie pas à lui seul un traitement chirurgical)

• Traitement médical symptomatique, antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare; traitement chirurgical exceptionnel

Pneumatose kystique colique chronique

Causes vitales

• Infarctus mésentérique [6] [7]

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

• Colites et entérites graves

• Ingestion de caustique

• Mégacolon toxique

• Traumatisme

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

Pneumatose linéaire Aéromésentérie

Aéroportie

Thrombus AMS

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien

Pneumatose bulleuse caecale

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien

Pneumatose bulleuse caecale

Thrombus de l’artère mésentérique supérieure avec sténose serrée

Reconstructions MinIP pneumatose, aéroportie,

aéromésentérie

• Infarctus mésentérique

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

• Colites et entérites graves

• Ingestion de caustique

• Mégacolon toxique

• Traumatisme

Causes vitales

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

Pneumatose linéaire Syndrome occlusif

Hernie étranglée sur éventration

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

• Colites et entérites graves

• Ingestion de caustique

• Mégacolon toxique

• Traumatisme

Causes vitales

• Colites et entérites graves

Epaississement des parois du colon sigmoïde avec infiltration de la graisse péricolique

Pneumatose pariétale colique gauche Syndrome occlusif Epanchement intrapéritonéal liquidien

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

• Colites et entérites graves

• Ingestion de caustique

• Mégacolon toxique

• Traumatisme

Causes vitales

• Ingestion de caustique

Epaississement de la paroi gastrique qui apparait non rehaussée Pneumatose pariétale œsophagienne et gastrique

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

• Colites et entérites graves

• Ingestion de caustique

• Mégacolon toxique

• Traumatisme

Mégacolon toxique [8]

• Forme grave de colite ulcéreuse

• Définition: Dilatation non obstructive segmentaire ou totale du côlon (> 5.5cm) associée à des signes de toxicité systémique (péritonite, anémie, syndrome inflammatoire biologique)

• Etiologies: inflammatoire (Crohn, RCH), infectieux (Clostridium difficile, CMV…), médicamenteuse

Mégacolon toxique

Pneumatose intestinale colique associée à un épaississement des parois

digestives et à une dilatation colique

Patient présentant une douleur abdominale diffuse avec défense,

diarrhées, fièvre

In Schieber JR et al. The journal of Emergency Medicine 2013

Causes vitales

• Infarctus mésentérique

• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus

• Colites et entérites graves

• Ingestion de caustique

• Mégacolon toxique

• Traumatisme

Causes vitales

• Traumatisme

Traumatisme pénétrant

(autolyse) avec pneumatose

fundique sur perforation

gastrique

Traitement de la pneumatose

• Médical

– Surveillance

– Traitement symptomatique

• Chirurgical

– Si présence de facteur de gravité

Conclusion

• Reconnaître et décrire la pneumatose intestinale

• Mécanismes physiopathologiques variés et souvent intriqués

• Nombreuses étiologies de gravité variable

• Préciser les facteurs de gravité radiologiques pour guider la prise en charge thérapeutique (médicale ou chirurgicale)

Bibliographie

1. Wang JH et al. Pneumatosis intestinalis versus pseudo-pneumatosis: review of CT findings and

differentiation. Insights Imaging 2011;2:85–92

2. Khalil PN et al. Natural history, clinical pattern, and surgical considerations of pneumatosis

intestinalis. Eur J Med Res 2009;14: 231-9

3. Soyer P et al. Linear or bubbly: a pictorial review of CT features of intestinal pneumatosis in

adults. J Radiol 2008;89:1907-20

4. Wiesner W et al. Pneumatosis Intestinalis and Portomesenteric Venous Gas in Intestinal

Ischemia: Correlation of CT Findings with Severity of Ischemia and Clinical Outcome. AJR

2001;177:1319-23

5. Greenstein AJ et al. Pneumatosis Intestinalis in Adults: Management, Surgical Indications, and

Risk Factors for Mortality; J Gastrointest Surg 2007;11:1268-74

6. Kernagis LY et al. Pneumatosis Intestinalis in Patients with Ischemia: Correlation of CT Findings

with Viability of the Bowe l. AJR 2003;180: 733-6

7. Al-Talib A et al. Pneumatosis Intestinalis: Can We Avoid Surgical Intervention in Nonsurgical

Patients? Case Rep Gastroenterol 2009;3:286–292

8. Sunil G Sheth et al. Toxic megacolon The lancet 14 February 1998, Pages 509–513

QCM d’évaluation

QCM

• La pneumatose pariétale peut provenir :

1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif

2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif

3. De l’air dans les alvéoles pulmonaires

QCM

• La pneumatose pariétale peut provenir :

1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif

2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif

3. De l’air dans les alvéoles pulmonaires

Réponses vraies: 1, 2, 3

QCM • Les facteurs de gravité associés à la pneumatose

pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont

1. La douleur abdominale

2. Le caractère kystique de la pneumatose

3. Le pneumopéritoine

4. L’absence de rehaussement des parois digestives

QCM • Les facteurs de gravité associés à la pneumatose

pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont

1. La douleur abdominale

2. Le caractère kystique de la pneumatose

3. Le pneumopéritoine

4. L’absence de rehaussement des parois digestives

Réponses vraies: 3, 4