LA NUOVA INFORMAZIONECARDIOLOGICA

Editor: prof. Paolo RossiDirettore Responsabile: dott. Eraldo Occhetta (eraldo.occhetta@maggioreosp.novara.it)Direttore Scientifico: dott. Gabriele Dell’Era (gdellera@gmail.com)Progetto grafico e realizzazione: Studio27 Progetto Editoriale, Novara – www.studio27snc.it

Periodico di informazione cardiologica – Anno 36° – Giugno 2016

Foglio elettronico 3a generazione – n°64

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SOMMARIOImaging in cardiologia 2

Diagnostica differenziale del versamento pericardico (dott.ssa Miriam Gravellone)

Editoriale 8

Efficacia delle Statine nella Prevenzione Cardiovascolare Primaria (prof. Paolo Rossi)

Leading article 13

Terapia REVERSE DOAC(dott.ssa Roberta Re)

Focus on… 18

Terapia anticoagulante e complicanze(dott. Gabriele Dell'Era e dott. Enrico Boggio)

Medicina e morale 22

Soggettività ed anima umana nella filosofia moderna(prof. Paolo Rossi)

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Diagnostica differenziale del versamento pericardico

Dott.ssa Miriam Gravellone

Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Cardiovascolare,

Università degli Studi del Piemonte Orientalemiriamgrav@yahoo.it

IMAGING in cardiologia

Paziente di 62 anni, fumatore (10 sigarette/die), iperteso, ipercolesterolemico, in terapia domici-liare con nebivololo, nifedipina, telmisartan in as-sociazione a diuretico tiazidico, cardioaspirina e ezetimibe associata a simvastatina. In anamnesi emergeva nel 2007 un'ischemia cerebrale transi-toria complicata da fugace emisindrome destra: eseguiva pertanto come accertamenti doppler transcranico negativo per shunt destro-sinistro, e RMN cerebrale con evidenza di esiti ischemici cerebellari. All'ecocardiogramma trans-toracico eseguito in tale occasione primo riscontro asin-

tomatico di versamento pericardico ubiquitario con spessore di 22 mm posteriormente alla pare-te libera del ventricolo sinistro e di 12,5 mm an-teriormente all'atrio e al ventricolo destro, per il resto funzione sistolica e diastolica biventricola-re conservata, non valvulopatie di rilievo, non di-fetti di cinetica, normali dimensioni, volumetrie e spessori delle camere cardiache, se si eccettua lieve ipertrofia parietale concentrica. Eseguiva controlli ecocardiografici seriati che dimostrava-no progressiva riduzione del versamento peri-cardico; all'ultimo ecocardiogramma di Gennaio

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2010 persistenza di solo minima falda parzial-mente organizzata posteriormente alla parete libera del ventricolo sinistro. Veniva ricoverato a Settembre 2015 per riscontro ad un ecocardio-gramma transtoracico di controllo di importante versamento pericardico ubiquitario, di maggiore dimensioni posteriormente al ventricolo sinistro, con vena cava inferiore lievemente dilatata, ma collassabile; restanti reperti nei limiti di norma.

Paziente paucisintomatico esclusivamente per dispnea da sforzi moderati-intensi (NYHA1-2), non altra sintomatologia, non recenti episodi febbrili o infettivi. All'esame obiettivo quadro di stabilità emodinamica, paziente apiretico, toni cardiaci validi e ritmici (FC 70 bpm), pause libere, assenza di sfregamenti pericardici, da segnalare un lieve reflusso epato-giugulare, lieve succu-lenza pretibiale maggiore a destra. All'ECG ritmo sinusale, FC 74 bpm, onde T diffusamente piat-te,bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche.

Gli esami ematochimici evidenziavano una lieve leucocitosi neutrofila (GB 12260/mcl, N 10220/mcl), PCR negativa, TnI negativa, conservata funzione renale ed epatica, debole e isolata po-sitività per lupus anticoagulant. Alla TC torace senza m.d.c. si confermava l’importante falda di versamento pericardico dello spessore massimo di 50 mm, con distensione dei recessi pericardi-ci periaortici e peripolmonari, senza evidenza di versamento pleurico o lesioni addensanti del pa-renchima polmonare.

Veniva pertanto sottoposto a pericardiocente-si diagnostica con approccio sottoxifoideo con drenaggio di 100 cc di liquido sieroso: gli esami ematochimici su liquido pericardico evidenzia-vano conta cellulare conservata, negatività del pannello autoimmune, degli esami colturali e del test QuantiFERON; risultavano soddisfatti i criteri di Light per essudato. All'ecoscopia mira-ta di controllo post-procedura persisteva falda di versamento pericardico circonferenziale in par-te corpuscolato di diametro massimo di 4,3 cm posteriormente alla parete libera del ventricolo sinistro e di 3,8 cm anteriormente alle sezioni de-stre; si segnalava lieve dilatazione della vena cava inferiore (23 mm) normocollassabile. Si dimette-va stabile con immodificata terapia antecedente al ricovero. Seguiva una precoce rivalutazione ambulatoriale con contestuale ricovero per in-

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sorgenza in un arco temporale di circa due setti-mane di dispnea ingravescente per sforzi di lieve entità (NYHA 3), ortopnea, associata a febbre e tosse; inoltre contrazione della diuresi con com-parsa di edemi declivi e incremento ponderale di 6 kg (74 kg-->80 kg). All'esame obiettivo quadro di franca congestione venosa periferica e ini-ziale compromissione emodinamica: PA 100/70 mmHg, FC 90 bpm, toni cardiaci validi e ritmici, al torace MV ridotto ubiquitariamente con crepitii basali bilaterali; elettrocardiogramma invariato rispetto a quello del precedente ricovero. L'eco-cardiogramma all'ingresso in reparto mostrava incrementato versamento pericardico circonfe-renziale con spessore massimo di 50 mm.

Alla RX torace si evidenziava versamento pleuri-co bilaterale associato ad addensamenti paren-chimali bilaterali.

Agli esami ematochimici lieve leucocitosi neutro-fila (GB 12750/mcl, N 10490/mcl) con rialzo della PCR (15,06 mg/dl), rialzo degli indici di funzione epatica (AST 66U/l; ALT 129 U/l; GGT 171 U/l), iponatriemia diluizionale (Na+ 121 meq/l), con-servata funzione renale, aumento del BNP (414,9 pg/ml). Veniva impostata terapia diuretica infusi-va e antibiotica empirica con Amoxicillina/Clavu-lonato (emocolture ed escreatocolture negative) e si eseguiva pericardiocentesi con drenaggio di 1250 cc di liquido sierocorpuscolato: soddisfatti i criteri di Light per essudato e venivano invia-ti campioni per esame citologico. Nel post-pro-cedura insorgeva flutter atriale comune ad alta fvm resistente sia a controllo della fvm sia a car-dioversione farmacologica con Amiodarone e.v., sottoposto quindi a cardioversione elettrica (sin-golo DC shock 100 J) efficace nel ripristino del rit-mo sinusale con avvio in profilassi antiaritmica di Flecainide. Si assisteva a progressivo ricompenso di circolo, con riduzione degli indici di flogosi e miglioramento dell'obiettività toracica. Inoltre al controllo ecoscopico post-pericardiocentesi si evidenziava solo minima falda di versamento pe-ricardico (spessore massimo 5 mm). Veniva per-tanto dimesso con in terapia metoprololo, flecai-nide, valsartan associato a idroclorotiazide; non veniva avviata anticoagulazione alla luce della durata relativamente breve del flutter atriale (< 72 ore), del tipo di aritmia (flutter comune con attività atriale non totalmente desincronizzata) e la natura del versamento in definizione. Alla successiva rivalutazione ambulatoriale pazien-

te in classe NYHA 1, all'ECG persistenza di ritmo sinusale stabile, all'ecocardiogramma pressochè completo riassorbimento del versamento peri-cardico, persisteva solo minima falda di versa-mento pericardico anteriormente alle sezioni destre (spessore massimo 10 mm); i risultati del-ll'esame citologico su liquido pericardico erano negativi per la presenza di cellule neoplastiche, evidenziavano solo rare cellule mesoteliali. L’ ulti-ma valutazione ecocardiografica di 12/2015 con-fermava invariata la minima falda di versamento pericardico anteriormente al ventricolo destro non emodinamicamente significativa, per il resto funzione sistolica e diastolica biventricolare con-servata, non valvulopatie di rilievo, non difetti di cinetica in paziente asintomatico (NYHA 1).

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COMMENTOIl versamento pericardico è un reperto comune nella pratica clinica sia come riscontro incidenta-le sia come manifestazione di una patologia car-diaca o sistemica. È definito come un anomalo ac-cumulo di fluido nella cavità pericardica che può realizzarsi per due meccanismi patologici distin-ti: aumentata produzione secondaria a processo infiammatorio (essudato) o ridotto riassorbimen-to per aumento della pressione venosa sistemica secondario a scompenso cardiaco o ipertensione polmonare (trasudato). In base alla tempistica di esordio un versamento pericardico può essere acuto, subacuto (insorgenza ≥ 4-6 settimane e < 3 mesi), cronico (insorgenza > 3 mesi); in base alle dimensioni definite tramite valutazione se-miquantitativa ecocardiografica (gold-standard diagnostico) un versamento pericardico è defi-nito di piccole dimensioni (spazio ecoprivo < 10 mm), moderato (spessore 10-20 mm), di grande dimensione (>20 mm); in base alla distribuzione può essere circonferenziale o localizzato. Le conseguenze fisiologiche dell’accumulo di li-quido nello spazio pericardico dipendono sia dal suo volume sia dalla sua velocità di formazione. Un accumulo lento può portare a versamenti di cospicue dimensioni (≥ 1 litro) con solo un lie-ve aumento della pressione pericardica. Invece versamenti anche modesti (50-100 ml) formatisi in tempi brevi o cronici massivi che superino la complianza pericardica aumentano la pressione pericardica con ostacolo al riempimento dappri-ma delle camere destre, quindi anche delle sini-stre con progressione verso la compromissione emodinamica (con congestione venosa sistemi-

ca) fino al tamponamento cardiaco con shock cardiogeno per incremento ed equalizzazione delle pressioni diastoliche nelle 4 camere cardia-che.Il nostro paziente presentava un versamento pericardico cronico (documentato dal 2007), di grandi dimensioni, a localizzazione circonfe-renziale. Esso è divenuto emodinamicamente significativo (ma non tamponante) al momento del secondo ricovero per un lieve aumento del-la sua volumetria sufficiente però a superare la complianza del pericardio e aumentarne la pres-sione con ostacolo al riempimento cardiaco: l’in-cremento della volumetria del versamento può essere verosimilmente spiegata da un processo infiammatorio pericardico secondario a quello infettivo polmonare in assenza di una franca pe-ricardite. Fondamentale è il tentativo di identificare l’e-ziologia sottostante per intraprendere un tratta-mento mirato. Nel 60% dei casi il versamento è associato a una condizione medica identificabile:

• Pericardite acuta (15-30% dei casi)• Patologia autoimmune (5-15% dei casi)• Post SCA o post intervento cardiochirurgico• Traumi del torace• Procedure diagnostiche o intervenzionistiche

cardiache (15-20% dedi casi)• Neoplasie (10-25% dei casi), specialmente

diffusione metastatica di neoplasie non car-diache principalmente polmonari e mamma-rie (in prevalenza minore anche linfoma non Hodgkin, linfoma di Hodgkin, melanoma). Ra-ramente un versamento pericardico è secon-

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dario a un mesotelioma pericardico• Radioterapia sul mediastino• Insufficienza renale cronica severa complicata

da uremia• Mixedema in ipotiroidismo grave• Dissezione aortica con coinvolgimento del

pericardio• Effetto iatrogeno di farmaci: procainamide,

idralazina, isoniazide, fenitoina (lupus-like sin-drome), penicillina (pericardite da ipersensi-bilità associata a eosinofilia), doxorubicina e daunorubicina, minoxidil, immunosoppresso-ri (methotrexate, ciclosporina)

• Conseguenza emodinamica di insufficienza cardiaca, e condizioni di ipoalbuminemia (cir-rosi, sindrome nefrosica)

Nella diagnosi differenziale assume primaria importanza l’iter diagnostico con un’accurata valutazione anamnestica ed obiettiva; gli esami ematochimici devono comprendere emocromo, funzione renale, epatica, tiroidea, dosaggio de-gli ANA solo qualora la storia clinica orienti verso una patologia autoimmune (dal momento che la percentuale di falsi positivi è relativamente alta e può condurre a un bias diagnotico); il dosaggio della PCR può essere di aiuto perché se elevata ed associata a un determinato quadro clinico può svelare la presenza di una concomitante pe-ricardite, così come l’elevazione di TnI e CPK-MB orientano verso una contestuale miopericardi-te o SCA. La RX torace permette la valutazione della silhouette cardiaca (ingrandita nel caso di versamento massivo con immagine “a fiasco”) e di concomitanti patologie polmonari. La TC tora-ce va considerata come esame di secondo livello qualora il versamento pericardico risulti organiz-zato o si sia evidenziato un ispessimento pericar-dico o anomalie alla RX torace. Nel nostro caso la storia clinica, gli esami emato-chimici, la RX torace non orientavano verso una specifica eziologia: anche l’incremento degli in-dici di flogosi osservato al momento del secon-do ricovero era secondario al processo infettivo polmonare (come dimostrato ex juvantibus dal-la pronta normalizzazione dopo avvio di terapia antibiotica). Ci trovavamo quindi di fronte a un versamento pericardico di cospicue dimensioni e di non chiara eziologia, evoluto verso un’inizia-le compromissione emodinamica, tutti elementi che come anche raccomandato nelle recenti li-nee guida della Società Europea di Cardiologia, sono indicazioni alla esecuzione di pericardio-

centesi diagnostica e terapeutica. Le analisi su liquido pericardico devono comprendere conta cellulare, analisi biochimica (dosaggio di pro-teine totali, albumina, glucosio, LDH, amilasi, pannello autoimmune se sospettata eziologia autoimmune), esame colturale, esame citologi-co (il dosaggio su liquido pericardico e su siero dei marker tumorali deve essere solo guidata da un preciso orientamento clinico). L’applicazione dei criteri di Light nella distinzione tra essuda-to e trasudato ha minore valore diagnostico nel versamento pericardico, dato l’elevato numero di falsi positivi per essudato (sensibiltà 98%; spe-cificità del 72%), pertanto non dovrebbe essere considerato.Nel nostro paziente anche le analisi del liquido pericardico non erano diagnostiche e si conclu-deva quindi per versamento cronico idiopatico. Esso rende conto del 40% dei versamenti peri-cardici riscontrati e nella maggior parte dei casi i pazienti sono asintomatici e rimangono clini-camente stabili per anni. Tuttavia l’evoluzione verso il tamponamento cardiaco è presente nel 29% dei casi, favorito da condizioni precipitanti come ipovolemia, tachicardia, pericardite acuta intercorrente. La terapia medica in questa situa-zione non si è dimostrata efficace nel prevenire la progressione. Diviene fondamentale quindi la pericardiocentesi da attuare anche elettivamen-te in pazienti asintomatici con versamenti co-spicui; qualora il versamento dovesse recidivare l’opzione terapeutica è la ripetizione della peri-cardiocentesi. Questo iter terapeutico è efficace nella completa regressione a lungo termine del versamento pericardico. Il drenaggio chirurgico mediante pericardiectomia anteriore è racco-mandato solo nel caso di versamenti pericardici idiopatici cospicui recidivanti dopo due pericar-diocentesi.La prognosi dei versamenti idiopatici è comun-que favorevole dal momento che la progressione verso una pericardite costrittiva è rara.È inoltre importante programmare un’adegua-ta tempistica di follow-up dal momento che un terzo dei versamenti idiopatici può progredire verso il tamponamento cardiaco: un protocollo ragionevole, come è stato applicato nel caso del nostro paziente, consiste in un primo controllo ecocardiografico 1-2 settimane dopo la dimis-sione, quindi a 1 mese, a 3-6 mesi e successiva-mente ogni 6 mesi se la stabilità emodinamica persiste nel tempo.

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Efficacia delle Statine nella Prevenzione

Cardiovascolare Primaria

EDITORIALE

Prof. Paolo Rossi

Le malattie cardiovascolari causano nel mondo 18 milioni di morti per anno e un numero simile di eventi cardiovascolari non fatali (1). Livelli ele-vati di colesterolo di lipoproteine di bassa den-sità (LDL) giustificano circa la metà del rischio per infarto miocardico (2) e circa un quarto del rischio per ictus ischemico. (3) In precedenti ri-cerche è stato dimostrato che la riduzione dei livelli del colesterolo LDL con statine diminuisce il rischio di malattie cardiovascolari, ma la gran parte dei pazienti arruolati in questi studi pre-sentavano malattia vascolare, livelli elevati di li-pidi e dei markers infiammatori, ipertensione, o diabete. (4, 5) L’associazione tra livello di coleste-rolo LDL e malattia cardiovascolare è progressiva e non è stata documentata alcuna soglia. (2, 3) Non è stato ancora chiarito il ruolo delle statine che diminuiscono i livelli del colesterolo LDL, nel-la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari tra persone senza malattia cardiovascolare, in-dipendentemente dai livelli di lipidi, markers in-fiammatori, stato ipertensivo o diabetico. Benché l’80% del carico globale della malattia cardiovascolare si verifichi in paesi con reddito

basso e medio, la maggioranza delle ricerche è stata condotta in Nord America o Europa ed han-no coinvolto principalmente persone bianche. (4) Ma, il modello di dislipidemia può variare tra diverse razze o gruppi etnici, (6) e persone Asia-tiche sembrano essere a maggior rischio di av-versi effetti collaterali con l’assunzione di statine rispetto a persone bianche. (7) Tali considerazioni spiegano l’esecuzione dello studio Heart Outcomes Prevention Evalua- tion (HOPE)–3. Una estesa ricerca che ha valutato gli effetti a lungo termine della rosuvastatina alla dose di 10 mg die (senza aggiustamenti di do-saggio o obbiettivi lipidici) tra persone con sva-riati retroscena etnici di sei continenti che non presentavano malattia cardiovascolare ed erano a rischio intermedio. (8, 9, 10)Progetto dello studio. Questo studio pragmatico, multicentrico, di lunga durata, internazionale, doppio cieco, randomizzato, controllato con pla-cebo ha coinvolto 228 centri di 21 Paesi. Il pro-getto della ricerca era fattoriale 2-X-2.Definizione degli scopi dei risultati. Il primo sco-po principale era il complesso costituito da, “mor-

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te per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, o ictus non fatale”; il secondo scopo principale era il complesso costituito da, “morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, arresto cardiaco risuscita-to, scompenso cardiaco, o rivascolarizzazione”; e scopo secondario era il complesso costituito da, “morte per cause cardiovascolari, infarto miocar-dico non fatale, ictus non fatale, arresto cardiaco risuscitato, scompenso cardiaco , rivascolarizza-zione, o angina con evidente ischemia”.Sono stati valutati le diminuzioni del colesterolo con rosuvastatina 10 mg die, della pressione ar-

teriosa con candesartan di 16 mg die più idroclo-rotiazide 12.5 mg die, e la combinazione di en-trambi i trattamenti per la prevenzione di eventi cardiovascolari in persone che non presentavano malattia cardiovascolare ed erano in un rischio intermedio (definito come un rischio annuale di eventi cardiovascolari principali di circa 1%). (11) Sono stati arruolati 12,705 uomini(≥55 anni di età) e donne (≥60 anni di età) per una durata mediana di 5.6 anni.I livelli di colesterolo LDL, apoliproteina B e pro-teina C reattiva sono evidenziati nella figura1. (8)

Fig. 1. Il livello di colesterolo LDL era 39.6 mg per decilitro (1.02 mmol per litro) minore nel gruppo rosuvastatina che nel the gruppo placebo dopo 1 anno, 34.7 mg per decilitro (0.90 mmol per litro), più basso dopo 3 anni, e 29.5 mg per decilitro (0.76 mmol per litro), più basso al termine dello studio (differenza media totale, 34.6 mg per decilitro [0.90 mmol per litro] o 26.5%; P<0.001). (8)

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RISULTATI Il primo risultato principale si è verificato in 235 partecipanti (3.7%) del gruppo rosuvastatina e in 304 partecipanti (4.8%) del gruppo placebo (rap-porto di rischio (RI), 0.76; 95% intervallo di confi-denza [CI], 0.64 a 0.91; P=0.002. Il secondo risul-

tato principale si è verificato in 277 partecipanti (4.4%) del gruppo rosuvastatina e in 363 parte-cipanti (5.7%) del gruppo placebo (RI, 0.75; 95% CI, 0.64 to 0.88; P<0.001. I risultati del complesso secondario sono rappresentati nella figura 2 (8).

Fig. 2. Incidenza Cumulativa di Eventi Cardiovascolari, secondo il gruppo di studio.Sono mostrate le curve Kaplan–Meier del complesso del risultato principale secondario (il complesso di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, arresto cardiaco risuscitato, rivascolarizza-zione, o scompenso cardiaco) (Panel A), per ictus (Panel B), infarto miocardico (Panel C), e rivascolarizzazione coronarica (Panel D). (8)

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COMMENTOConsiderato il carico mondiale della malattia cardiovascolare e il costo elevato e la scarsa ob-bedienza ai regimi medici di prevenzione della malattia cardiovascolare, il concetto di un far-maco polivalente (“polypill”) — una singola pil-lola che combina parecchie medicine — risulta essere un approccio interessante per la salute pubblica. Tuttavia, manca la prova che ciascun componente di una polypill ridurrebbe in modo indipendente il rischio di eventi cardiovascolari e che la combinazione di farmaci sarebbe sicura e non dannosa.Il trattamento con rosuvastatina ha diminuito il rischio di eventi cardiovascolari del 24% in con-fronto al placebo (assoluta differenza, 1.1 punti percentuali), mentre la terapia antiipertensiva non ha diminuito in modo significativo il rischio di eventi cardiovascolari. La ricerca HOPE-3 for-nisce le prove che enfatizzano alcune attuali rac-comandazioni di linee guida e influenzeranno le linee guida future. La componente diminuente il colesterolo della ricerca ha prodotto risultati concordanti con una meta-analisi di studi randomizzati sulla terapia con statine 1, che dimostrava come una riduzio-ne di 1 mmol per litro del livello colesterolo della lipoproteina di bassa - densità (LDL) era associa-ta con una riduzione del 25% del rischio di eventi cardiovascolari in una popolazione in preven-zione primaria (4). Inoltre, il tasso di eventi car-diovascolari osservato nel gruppo placebo (4.8% in un periodo di 5.6 anni) è risultato essere nella gamma dei tassi che furono osservati fra i grup-pi a più basso rischio che hanno dimostrato di trarre un beneficio dalla terapia con statine nella meta-analisi. I partecipanti alla ricerca HOPE-3 che presentava-no livelli di proteina C-reattiva elevata sensibilità (CRP) più elevati di 2 mg per decilitro e quelli che presentavano livelli inferiori a 2 mg per decilitro mostrarono tassi simili di eventi cardiovascolari e gli stessi benefici dalla rosuvastatina (fig. 1). Perciò, questi risultati sostengono un approccio nell’uso di statine, che concorda con quello rac-comandato in recenti linee guida, (5) invece di un approccio basato principalmente sui livelli di colesterolo LDL. I risultati aggiungono la prova che sostiene l’impiego di statine nella prevenzio-ne primaria.La componente riducente la pressione arteriosa di HOPE-3 (11) non ha dimostrato benefici signi-ficativi della terapia antipertensiva per diminuire

il rischio di eventi cardiovascolari. La differenza osservata tra gruppo in trattamento attivo e il gruppo placebo nella diminuzione della pressio-ne arteriosa in tutta la durata dello studio (6.0/3.0 mm Hg) era piccola, tuttavia, il 95% intervallo di confidenza per il rapporto proporzionale di ri-schio stimato non escludeva la possibilità di be-neficio (in base ai risultati della meta-analisi) da tale diminuzione della pressione arteriosa (12). Nessuno dei farmaci ipotensivi usati in HOPE-3 ha dimostrato di ridurre il rischio di eventi car-diovascolari in dosi così basse. Se fossero state usate dosi più elevate, è verosimile che il rischio di eventi cardiovascolari sarebbe stato significa-tivamente ridotto, se maggiore fosse stato l’effet-to ipotensivo. Idroclorotiazide, alla dose di 25 mg die, è risultata essere meno efficace nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari dell’amlodipina (13), mentre il clortalidone alla dose di 25 mg die è risultato essere efficace nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari in uno studio controllato con placebo (14) , almeno quanto l’amlodipina (15). È quindi probabile che l’uso di clortalidone in HOPE-3 sarebbe stato più efficace della idro-clorotiazide.La popolazione arruolata in HPOE-3 era in un ri-schio cardiovascolare più basso rispetto a quello di popolazioni di precedenti studi sulla iperten-sione. Il tasso rilevato di eventi cardiovascolari nel doppio gruppo con placebo fu il 5.0% lungo un periodo di 5.6 anni. Poiché gran parte di ri-cerche precedenti sui farmaci ipotensivi hanno seguito criteri di inclusione pianificati in modo da incrementare il livello di rischio cardiovasco-lare allo scopo di aumentarne l’efficienza; questi studi, infatti, hanno incluso pochi adulti a basso rischio. Meta-analisi di questi studi dimostrano il beneficio cardiovascolare dall’uso di farmaci ipotensivi in adulti con una media di pressione arteriosa sistolica più di 130 mm Hg e/o malattia clinica cardiovascolare o un elevato rischio car-diovascolare (definito come rischio a 5-anni di eventi cardiovascolari ≥6.5%) (12). I risultati complessivi nulli della componente ipotensiva di HOPE-3 potrebbero essere dovuti a insufficiente dosaggio dei farmaci antiiperten-sivi, al trattamento di un gruppo relativamente a basso rischio, o al caso. Indipendentemente da ciò, questi risultati ci permettono di capire me-glio per quanto riguarda la soglia di avviamento e gli obbiettivi del trattamento di farmaci ipoten-sivi. L’analisi di un pre-specificato sottogruppo ha dimostrato un minor rischio del 27% di eventi

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cardiovascolari con la terapia ipotensiva nei par-tecipanti del sotto gruppo che erano nel terzo superiore dei livelli di pressione arteriosa sistoli-ca (>143.5 mm Hg).

Tali risultati possono aiutarci a definire la soglia combinata di pressione arteriosa sistolica (<140 mm Hg) e rischio cardiovascolare (<5.0%) sotto la quale la somministrazione di farmaci ipotensi-vi può non essere utile a breve termine. Tuttavia, questi risultati non escludono la possibilità di un beneficio con trattamenti di lunga durata in una

porzione di questa popolazione relativamente a basso rischio.Il confronto degli effetti dell’intervento combi-nato (rosuvastatina e candesartan più idrocloro-tiazide) con placebo (10) concorda con i risultati degli interventi separati. Non sono risultai danni o sinergia tra i due interventi. I risultati di HOPE-3 indicano che rosuvastati-na 10 mg die è più efficace nella prevenzione di eventi cardiovascolari di candesartan 16 mg die più idroclorotiazide 12.5 die in popolazioni a basso rischio.

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12.The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collabo- ration. Bloodpressure-loweringtreatmentbasedoncardiovas-cularrisk:ameta-analy-sisofindividualpatientdata.Lancet2014;384:591-8.

13.Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine orhydrochlorothiazide forhypertension inhigh-riskpatients.NEnglJMed2008;359:2417-28.

14.Preventionofstrokebyantihypertensivedrugtreatmentinolderpersonswithisolatedsystolichypertension:finalresultsoftheSystolicHyperten-sionintheElderlyProgram(SHEP).JAMA1991;265:3255-64.

15.TheALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResear-chGroup.TheAntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeart Attack Trial: major out- comes in high-risk hypertensive patientsrandomizedtoangio-tensin-convertingenzymeinhibitororcalciumchan-nelblockervsdiuretic.JAMA2002;288:2981-97.

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Terapia REVERSE DOAC

LEADING ARTICLE

Dott.ssa Roberta Re

Medicina II AOU “Maggiore della Carità”, Novara

roberta.re@tin.it

COMMENTO ED APPROFONDIMENTO SULLO STUDIO “REVERSAL EFFECTS OF IDARUCIZUMAB ON ACTIVE DABIGATRAN (RE-VERSE AD)”; CHARLES V. POLLACK, JR., M.D., PAUL A. REILLY, PH.D., JOHN EIKELBOOM, M.B., B.S., ET AL, IDARUCIZUMAB FOR DABIGATRAN REVERSAL, N ENGL J MED 2015; 373:511-520

L'approvazione di idarucizumab da parte della Commissione Europea, avvenuta nel novembre 2015, ha rappresentato una svolta epocale nell’e-ra dell’anticoagulazione. I dati che hanno avuto un grosso peso per l’approvazione in commercio di idarucizumab si basano sui risultati di studi su volontari sani e soprattutto su quelli dell'analisi intermedia dello studio clinico RE-VERSE AD (Re-versal Effects of Idarucizumab on Active Dabiga-tran) su pazienti con sanguinamenti maggiori in atto o che necessitavano intervento chirurgico urgente.

I dati riguardanti l’efficacia e la sicurezza dei DOAC (Direct Oral Anti Coagulant) sono ormai numerosissimi, sia per quanto riguarda i trials di fase III che recentemente sui dati dal mondo reale, ma nonostante questo è ancora diffusa la percezione spesso “aspecifica” della pericolosità degli anticoagulanti. Il rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti trattati con i AVK (antico-agulanti Anti Vitamina K – dicumarolici) è circa il 2-3%/anno mentre circa il 14% presenterà un sanguinamento minore. Il rischio del sanguina-mento correlato alla terapia anticoagulante è età-dipendente e cresce del 40% per ogni deca-de di età in più. Tali problematiche inerenti l’uso di anticoagulanti contribuiscono in modo signifi-cativo al sotto utilizzo degli AVK nei pazienti con fibrillazione atriale (FA); survey evidenziano che solo il 50-60% dei pazienti potenzialmente eleg-gibili effettua terapia anticoagulante e tale per-centuale scende ancora a solo il 35% nei pazienti con più di 85 anni.[1]I risultati degli studi di fase 3, condotti su oltre 75.000 pazienti affetti da FA hanno mostrato con sufficiente chiarezza che i DOAC sono efficaci al-meno quanto il warfarin, e di certo più sicuri del

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warfarin, riducendo significativamente l'emorra-gia intracranica e gli eventi fatali ad essa correlati (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE e ENGAGE AF-TIMI 48). Ad oggi sono numerose le evidenze di real world sulla sicurezza dei DOAC, ed in particolare i dati d’uso di alcuni farmaci possono vantare fol-low-up di oltre 6 anni ( es dabigatran).I dati disponibili derivano prevalentemente da database amministrativi indipendenti americani ed europei e forniscono una fotografia affidabi-le ed attendibile degli effetti di dabigatran nel-la pratica clinica, di grosso interesse è lo studio indipendente condotto dalla Food and Drug Ad-ministration che ha utilizzato i dati del Medicare includendo dati di oltre 134.000 pazienti. Gli studi real life hanno ampiamente conferma-to i benefici in termini di sicurezza e di efficacia dei DOAC dimostrando, tra l'altro, la riduzione significativa di sanguinamento intracranico ri-spetto al warfarin. L'emorragia cerebrale è cau-sata essenzialmente dall'ipertensione arteriosa o dall'angiopatia amiloide. Tra i fattori predispo-nenti: terapia anticoagulante orale, ipertensione sistolica, abuso di alcol, il diabete, le epatopatie. È fondamentale ricordare che non solo l’over-tre-atment con AVK ma anche la scoagulazione di intensità convenzionale (INR 2-3) aumentano il rischio di emorragia intracranica di 7-10 volte. [2] La possibilità di utilizzare dei farmaci che hanno così drasticamente ridotto i tassi di sanguina-mento in generale ed in particolare quello cere-brale è, a mio parere, innovativo tanto quanto la possibilità di poter beneficiare di una efficace te-rapia reverse in quanto offre maggiore sicurezza ai nostri pazienti su più fronti.A dispetto di questi dati estremamente confor-tanti, il warfarin continua ad essere ampiamen-te utilizzato nei pazienti con FA ed alcuni NAO sono impiegati, perlopiù, a dosaggi non corretti per età o funzionalità renale; ricordando peraltro che tali dosaggi non sono stati testati in maniera randomizzata e con numerosità adeguata in stu-di clinici di fase 3. In altri casi ai pazienti affetti da FA non viene offerta alcuna protezione farma-cologica congrua con anticoagulanti (né AVK né DOAC) ma in alcuni casi solo con acido acetilsa-licilico (ASA) o addirittura nulla; nei dati di regi-stro in molti casi non si riescono a evidenziare però condizioni tali di fragilità che potrebbero giustificare la non prescrizione di alcuna terapia per cui sarebbe indispensabile una attenta riva-lutazione dell’atteggiamento terapeutico in tali pazienti. [3]

I benefici dei DOAC si sono mantenuti anche nel-le sottopopolazioni dei pazienti più fragili come gli anziani, i pazienti di alto/basso peso o con insufficienza renale, peraltro i benefici dei DOAC negli anziani sono maggiori in quanto la riduzio-ne assoluta del rischio emorragico è maggiore rispetto ai giovani in relazione al rischio assoluto più elevato in questa popolazione mantenendo quindi un miglior rapporto rischio-beneficio, inoltre i dati real life hanno evidenziato come le problematiche derivanti dai sanguinamenti del tratto gastroenterico che nei trial clinici della FA erano maggiori di circa il 25% fossero riscontrati solo nella popolazione più anziana (> 75-80 aa) in particolar modo con i dosaggi più alti dei far-maci (in USA è in commercio ad es dabigatran 150 x 2)Può anche essere utile ricordare che il maggior numero dei sanguinamenti maggiori del tratto gastroenterico nei trial clinici è stato evidenziato solo nella popolazione con FA rispetto a trom-bosi venosa/embolismo (VTE) verosimilmente in relazione alle differenti caratteristiche dei pa-zienti con FA che di base erano o più anziani o venivano trattati più a lungo oppure utilizzavano maggiormente terapia antiaggregante di asso-ciazione. [4]Al momento attuale abbiamo quindi anticoagu-lanti che sono sicuramente efficaci ma soprattut-to più sicuri, inoltre è ormai concreta e reale la possibilità di utilizzare la terapia reverse (nei pa-zienti che assumono dabigatran) nei casi, sebbe-ne poco frequenti ma sicuramente molto critici, in cui si manifestasse un sanguinamento mag-giore o la necessità di un intervento chirurgico urgente.Lo studio RE-VERSE AD ha avuto inizio nell’aprile 2014 ed ha coinvolto più di 500 siti in più di 35 paesi nel mondo; esso ha evidenziato per la pri-ma volta in pazienti con sanguinamenti maggiori o che necessitavano di intervento chirurgico ur-gente l’efficacia e la sicurezza della terapia rever-se con idarucizumab. I 90 pazienti arruolati erano stati considerati tutti con emorragie maggiori (es intracraniche) o a rischio di vita, non sono stati inclusi sanguinamenti es del tratto GE che pote-vano essere controllati solamente con misure di supporto.Idarucizumab è un frammento di anticorpo mo-noclonale umanizzato, è un inattivatore specifi-co per dabigatran perché lo lega con una affinità 350 volte superiore alla trombina e produce un’i-nattivazione completa e sostenuta dell’effetto

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anticoagulante con grande rapidità d’azione.In relazione alla somministrazione endovenosa idarucizumab ha un rapido inizio d’azione, l’emi-vita è di 6 ore, lega rapidamente il dabigatran e il complesso antidoto-dabigatran è eliminato ve-locemente per via renale.Idarucizumab trova indicazione di utilizzo nei pazienti che assumono dabigatran in condizioni cliniche quali: - Negli interventi chirurgici di emergenza/pro-

cedure urgenti che debbano essere effettuati entro 6 - 8 ore, oppure in condizioni partico-larmente pericolose, come ad esempio il poli-trauma, per il quale esiste un elevato pericolo di vita per il paziente, in un arco temporale che può essere anche di alcuni minuti.

- Nel sanguinamento acuto potenzialmente fa-tale o non controllato.

Il flacone contiene una soluzione (2.5 g/50 ml) pronta per infusione (in 5-10 minuti) o iniezione in bolo (2 boli da 2,5 gr ravvicinati), senza nessun adattamento della dose per eta’ o per insufficien-za renale o epatica.Dabigatran puo’ essere ripreso dopo 24 h dopo la somministrazione di Idarucizumab se il pa-ziente è clinicamente stabile ed è stata raggiunta una adeguata emostasi, Ogni trattamento anti-trombotico (es. Eparina) puo‘ essere iniziato in ogni momento dopo somministrazione di Ida-rucizumab, questo perchè l’assenza di terapia antitrombotica espone il paziente a un elevato rischio trombotico a causa della sottostante con-dizione clinica. [5, 6]Può essere contemplata una seconda infusio-ne di Idarucizumab se in presenza di recidiva di sanguinamento clinicamente rilevante con tem-pi di coagulazione prolungati, o se la potenziale ricomparsa del sanguinamento dovesse essere pericolosa per la o se i pazienti dovessero avere

necessità di un secondo intervento chirurgico di emergenza/una seconda procedura d’urgenza e presentare tempi di coagulazione prolungati.Le complicanze trombotiche che si sono svilup-pate nello studio (trombosi venosa profonda - TVP + embolia polmonare - PE, trombo atria-le, infarto miocardico, ictus ischemico) si sono sviluppate tra 2 e 26 giorni ma solo in pazienti che non stavano più facendo alcuna terapia anti-trombotica verosimilmente in relazione al poten-ziale tromboembolico di fondo di questi pazienti quando non erano più in terapia anticoagulante.In assenza di un gruppo di controllo, tali eventi sono difficili da distinguere da eventi protrom-botici che potrebbero essere un risultato diret-to della stimolazione della cascata coagulativa dall'agente di inversione sebbene la distanza temporale tra trattamento ed evento (primo evento 48 ore dopo idarucizumab) e il fatto che nessuno di questi pazienti era stato nuovamente sottoposto a terapia anticoagulante rende co-munque l’effetto protrombotico molto impro-babile. Il limite di questo studio è ovviamente la mancanza di un gruppo di controllo che consen-tirebbe di valutare l’outcome e le complicanze dell’evento emorragico in questi pazienti non-ché la mortalità che è risultata piuttosto elevata trattandosi di pazienti in condizioni estremante critiche.[7,8]Per completezza di informazione è utile ricordare che sono in fase di svolgimento e completamen-to studi clinici di fase III con l’utilizzo di antidoti in grado di legare il FXa ( ANNEXA-R e ANNEXA-A rispettivamente per effettuare terapia reverse per rivaroxaban e apixaban) e studi clinici riguar-do l’utilizzo di ARIPAZINE (fase II) un cosiddetto antidoto universale in grado di legare l’eparina non frazionata, le eparine a basso peso moleco-lare, il fondaparinux, il dabigatran e gli inibitori del Xa. [8,9]

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INDICAZIONI PER L’USO DEGLI ANTIDOTI:Ogni ICH è pericolosa per la vita e, di conseguen-za questi pazienti possano giovarsi dell’utilizzo di una terapia reverse. Al contrario la maggior parte dei sanguinamenti del tratto gastroenteri-

co possono soprattutto essere gestiti con terapie di supporto e un intervento locale.

Il rischio quando è disponibile in commercio un antidoto che se ne pratichi un abuso indiscrimi-nato, per questo motivo l’ISTH ha proposto delle indicazioni per l’uso degli antidoti.

Fonte: da LG ISTH. Levy, JTH, 2016

http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR__Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf Heidbuckel EUROPACE 2015

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Terapia anticoagulante e complicanze

FOCUS ON...

Apixaban nella terapia anticoagulante pe-riprocedurale dell’ablazione trans-catetere della fibrillazione atriale: revisione sistemati-ca e meta-analisi di 1691 pazienti.

OBIETTIVO:Apixaban, un inibitore diretto del fattore Xa re-centemente approvato per la profilassi trombo-embolica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FA), è usato sempre più frequentemen-te nei pazienti che si sottopongono ad ablazione trans catetere della FA. Tuttavia mancano ancora grandi studi randomizzati che supportino il suo utilizzo nel contesto periprocedurale dell’inter-vento di ablazione transcatetere. Abbiamo con-dotto questa meta-analisi per stabilire l’impatto di Apixaban sugli eventi tromboembolici e sugli episodi di sanguinamento nei pazienti sottopo-sti ad abalzione di FA, in confronto alla terapia con Warfarin.

METODI:Sono stati ricercati su MEDLINE/PubMed e Co-chrane Library studi contenenti riferimenti ad Apixaban e all’ablazione di FA; sono stati inclusi gli studi compatibili con i criteri di inclusione ed esclusione.

RISULTATI:Sono stati inclusi nell’analisi uno studio rando-mizzato e cinque studi non randomizzati, per un totale di 1691 pazienti arruolati (668 con Apixa-ban e 1023 con Warfarin). In nessun confronto tra outcome c’era eterogeneità. Non è stato riporta-to nessun evento mortale. Non abbiamo osser-vato nessuna differenza tra Apixaban e Warfarin rispetto agli eventi trombo embolici (OR=1.10, 95 % CI 0.24-5.16), ai sanguinamenti maggiori (OR=1.56, 95 % CI 0.59-4.13), al tamponamento cardiaco (OR 1.69, 95 % CI 0.52-5.54), ai sangui-namenti minori (OR 0.96, 95 % CI 0.58-1.59) e ri-spetto all’endpoint composito di morte, eventi

a cura di dott. Gabriele Dell'Era e dott. Enrico Boggio

SCDU Cardiologia 1, AOU Maggiore della Carità, Novara

gdellera@gmail.com

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trombo embolici e sanguinamenti (OR 1.03, 95 % CI 0.65-1.64).

CONCLUSIONI:I tassi di morte, eventi trombo embolici, sangui-namenti maggiori (compreso il tamponamento cardiaco) e sanguinamenti minori nei pazienti in terapia con Apixaban sottoposti a procedura di ablazione di FA sono molto bassi e simili a quelli osservati nei pazienti sottoposti a procedura di ablazione di FA senza sospensione del Warfarin. Sebbene siano stati evidenziati principalmente da studi non randomizzati, questi risultati sup-portano l’uso di Apixaban come terapia antico-agulante periprocedurale per gli interventi di ablazione di FA.

Blandino A, Bianchi F, Biondi-Zoccai G , et al. Apixaban for periprocedural anticoagulation during catheter abla-tion of atrial fibrillation: a systematic review and me-ta-analysis of 1691 patients. J Interv Card Electrophy-siol. 2016 May 23. [Epub ahead of print]

Variabilità della strategia antitrombotica nel-la Fibrillazione atriale associata a malattia co-ronarica ostruttiva rivascolarizzata mediante PCI - razionale e progetto dello studio del re-gistro osservazionale prospettico multicen-trico AVIATOR 2.

CONTESTO:Nell’era delle nuove terapie antitrombotiche, il trattamento ottimale dei pazienti con fibrilla-zione atriale non valvolare (FA) o flutter atriale sottoposti a procedure coronariche percutanee (PCI) è ancora incerto.

PROGETTO DELLO STUDIO:Lo studio AVIATOR 2 è un registro osservazionale prospettico multicentrico che arruolerà approssi-mativamente 2500 pazienti con FA non valvolare o flutter sottoposti a PCI a partire da Marzo 2015 e per un successivo periodo di arruolamento di 18 mesi. La selezione della terapia antitrombo-tica sarà a discrezione del medico curante. Una caratteristica integrante di questo studio è l’uti-lizzo di un sondaggio attraverso smartphone per rilevare le impressioni dei medici e dei pazienti riguardo le terapie antitrombotiche dopo la PCI. I dati riguardanti le preoccupazioni dei pazien-

ti rispetto al trattamento, i bisogni percepiti e l’accessibilità alle cure ricavati da tale sondaggio verranno usati per calcolare il rischio di non ade-renza alla terapia. Il rischio soggettivo di eventi ischemici o emorragici sarà correlato con score di rischio precedentemente validati e con i tassi di eventi realmente osservati a 1, 6 o 12 mesi dopo PCI.

ENDPOINTS:L’endpoint di efficacia primario saranno gli even-ti avversi maggiori cardiaci e cerebrovascolari, definiti come un composito degli eventi mortali, infarto miocardico non fatale, stroke, trombo-si dello stent e rivascolarizzazione della lesione target motivata da ragioni cliniche, ad un anno. L’endpoint di sicurezza primario saranno i san-guinamenti maggiori, come definiti dai tipi 2, 3 o 5 dei criteri BARC (Bleeding Academic Rese-arch Consortium). Gli endpoint secondari inclu-deranno (1) gli eventi clinici avversi netti, cioè un composito dell’occorrenza di tutti i maggiori eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari e dei sanguinamenti maggiori a 1 anno; (2) la correla-zione tra le stime soggettive dei rischi ischemici ed emorragici e i rischi ischemici ed emorragici obiettivi (CHADS2, CHA2DS2-VASc, stent throm-bosis score, HAS-BLED, score ATRIA); (3) modalità della cessazione della terapia antitrombotica e relativo impatto sugli outcome; (4) correlazione tra la non-aderenza al trattamento osservata e quella attesa.

SOMMARIO:AVIATOR 2 è un registro real-world progettato per valutare gli esiti ischemici ed emorragici in relazione ai regimi antitrombotici nuovi e a quelli tradizionali nei pazienti con flutter o FA non val-volare sottoposti a PCI. Lo studio fornirà anche una panoramica sui fattori correlati al medico e al paziente in grado di influenzare la selezio-ne del trattamento e l’aderenza terapeutica allo stesso, e il loro impatto globale sugli esiti cli-nici. Lo studio è registrato su clinicaltrials.gov NCT02362659.

Chandrasekhar J, Mastoris I, Baber U, et al. Anti-thrombotic strategy variability in ATrial fibrillation and obstructive coronary disease revascularized with PCI-rationale and study design of the prospective obser-vational multicenter AVIATOR 2 registry. Am Heart J. 2015 Dec;170(6):1234-42. doi: 10.1016/j.ahj.2015.08.023. Epub 2015 Sep 21.

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Uno studio multicentrico open-label rando-mizzato e controllato per studiare due stra-tegie di trattamento con Rivaroxaban e una strategia di trattamento con un antagonista orale della vitamina K in soggetti con fibrilla-zione atriale sottoposti a intervento coronari-co percutaneo (PIONEER AF-PCI).

CONTESTO:Le raccomandazioni delle linee-guida riguardo la terapia anticoagulante dopo intervento corona-rico percutaneo (PCI) nei pazienti con fibrillazio-ne atriale (FA) si basano su dati retrospettivi, os-servazionali e non randomizzati. Attualmente, i pazienti sono trattati con la triplice terapia (dop-pia antiaggregazione piastrinica [DAPT] + tera-pia anticoagulante orale), ma né la durata della DAPT né il livello di anticoagulazione sono stati valutati in maniera randomizzata. Studi recenti suggeriscono che la doppia terapia con clopido-grel più la terapia anticoagulante orale potrebbe essere superiore, e altri studi suggeriscono che i nuovi anticoagulanti orali come Rivaroxaban po-trebbero ulteriormente migliorare gli outcome dei pazienti.

PROGETTO DELLO STUDIO:PIONEER AF-PCI (ClinicalTrials.gov NCT01830543) è uno studio clinico esplorativo open-label multi-centrico e randomizzato per stabilire la sicurezza di due strategie di trattamento con Rivaroxaban e una strategia di trattamento con antagonisti della vitamina K (VKA) in pazienti con FA non valvolare parossistica, persistente o permanen-te e che siano stati sottoposti a PCI con posizio-namento di stent. Verranno randomizzati circa 2100 pazienti con un rapporto 1:1:1 per ricevere Rivaroxaban 15 mg una volta al giorno più Clopi-dogrel 75 mg al giorno per 12 mesi (una strategia simile a quella del trial WOEST), oppure Rivaroxa-ban 2.5 mg due volte al giorno (con stratificazio-ne a una durata pre-specificata della DAPT per 1, 6 o 12 mesi, una strategia simile a quella del trial ATLAS), oppure un VKA una volta al giorno (con stratificazione a una durata prespecificata della DAPT per 1, 6 o 12 mesi, triplice terapia tra-dizionale). Tutti i pazienti avranno un follow up di 12 mesi per l’endpoint primario composito dei sanguinamenti maggiori TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), dei sanguinamenti richie-denti cure mediche e dei sanguinamenti minori (ovvero complessivamente dei sanguinamenti clinicamente significativi).

CONCLUSIONI:Lo studio PIONEER AF-PCI è il primo confronto randomizzato per stabilire il rischio relativo di complicazioni emorragiche tra antagonisti della vitamina K e la terapia con nuovi anticaogulanti orali nei pazienti con FA non valvolare riceven-ti contestualmente terapia antipiastrinica dopo PCI.

Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-la-bel, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxa-ban and a dose-adjusted oral vitamin K anta-gonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coro-nary intervention (PIONEER AF-PCI). Am He-art J. 2015 Apr;169(4):472-8.e5. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.006. Epub 2014 Dec 20.

Edoxaban versus Warfarin in pazienti con fibrilla-zione atriale già in terapia con antagonisti della vitamina K e in pazienti naive a tale trattamento.

OBIETTIVI:Edoxaban è un inibitore del fattore Xa con som-ministrazione orale monogiornaliera, che si è dimostrato non inferiore a una terapia ben con-dotta con Warfarin in pazienti con fibrillazione atriale (FA) per la prevenzione dello stroke e de-gli eventi embolici sistemici. Abbiamo esaminato l’efficacia e la sicurezza di Edoxaban nei confronti di Warfarin in pazienti che erano già stati in tera-pia con antagonisti della vitamina K (VKA) o in pazienti naive a tale trattamento.

METODI E RISULTATI:Nello studio ENGAGE AF-TIMI 48 sono stati rando-mizzati 21105 pazienti con FA e rischio di stroke da moderato ad alto a terapia con Edoxaban con somministrazione monogiornaliera vs Warfarin. I pazienti sono stati seguiti per una media di 2.8 anni. L’endpoint di efficacia primaria era lo stroke o gli eventi embolici sistemici. Come sottogrup-po pre-specificato, abbiamo analizzato gli eventi tra i pazienti con o senza una precedente esposi-zione agli antagonisti della vitamina K (> 60 gior-ni consecutivi). Edoxaban alla dose più elevata riduceva significativamente il rischio di stroke o eventi embolici sistemici nei pazienti naive agli antagonisti della vitamina K [hazard ratio (HR) 0.71, intervallo di confidenza 95% (CI) 0.56-0.90], ed era simile al Warfarin nei pazienti che aveva-

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no già assunto antagonisti della vitamina K (HR 1.01, 95% CI 0.82-1.24; P di interazione = 0.028). Edoxaban alla dose più bassa era simile al Warfa-rin per la prevenzione dello stroke e degli eventi embolici sistemici nei pazienti naive agli antago-nisti della vitamina K (HR 0.92, 95% CI 0.73-1.15), ma era inferiore al Warfarin nei pazienti che ave-vano già assunto antagonisti della vitamina K (HR 1.31, 95% 1.08-1.60; P di interazione = 0.019). Sia il regime con Edoxaban ad alta dose che quel-lo a bassa dose hanno ridotto significativamente il rischio di sanguinamenti maggiori indipenden-temente da una precedente esposizione agli an-tagonisti della vitamina K (P di interazione = 0.90 e 0.71, rispettivamente).

CONCLUSIONE:Nei pazienti con FA, Edoxaban ha sembrato di-mostrare una maggior efficacia rispetto al Warfa-rin nei pazienti che erano naive alla terapia con VKA rispetto a quelli che avevano già assunto VKA. Edoxaban ha ridotto significativamente i sanguinamenti maggiori rispetto a Warfarin, in-dipendentemente dalla precedente esposizione ai VKA.

O'Donoghue ML, Ruff CT, Giugliano RP, et al. Edoxaban vs. warfarin in vitamin K antagonist experienced and naive patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015 Jun 14;36(23):1470-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehv014. Epub 2015 Feb 16.

Sanguinamenti gastrointestinali nei pazienti con fibrillazione atriale trattati con Rivaroxa-ban o Warfarin: trial ROCKET AF.

CONTESTO:I sanguinamenti gastrointestinali (GI) sono una complicazione frequente della terapia anticoa-gulante orale.

OBIETTIVI:Questo studio ha valutato i sanguinamenti GI nei pazienti che avevano ricevuto almeno 1 dose del farmaco di studio nel braccio di trattamento del trial ROCKET AF (Rivaroxaban Once-daily Oral Di-rect Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Em-bolism Trial in Atrial Fibrillation).

METODI:L’outcome primario sono stati i sanguinamenti GI verificatisi entro il periodo tra la prima e l’ul-tima dose assunta del farmaco + 2 giorni. È sta-ta eseguita un’analisi multivariata con predittori pre-specificati.

RISULTATI:Su 14236 pazienti, 684 hanno avuto un sangui-namento GI durante il follow up. Questi pazienti erano più anziani (età media 75 anni vs 73 anni) e più spesso maschi. I sanguinamenti GI si sono ve-rificati nel tratto gastroenterico superiore (48%), nel tratto gastroenterico inferiore (23%) e nel retto (29%) senza differenze tra i gruppi di tratta-mento. Si è osservato un tasso di sanguinamenti GI maggiori o sanguinamenti GI clinici non mag-giori significativamente più elevato nei pazienti trattati con Rivaroxaban rispetto a quelli trattati con Warfarin (3.61 eventi/100 pazienti-anno vs. 2.60 eventi/100 pazienti-anno; hazard ratio: 1.42; intervallo di confidenza 95%: 1.22 - 1.66). I tas-si dei sanguinamenti GI severi erano simili tra i gruppi di trattamento (0.47 eventi/100 pazien-ti-anno vs. 0.41 eventi/100 pazienti-anno; p = 0.39; 0.01 eventi/100 pazienti-anno vs. 0.04 even-ti/100 pazienti-anno; p = 0.15, rispettivamente), e i sanguinamenti GI fatali sono stati rari (0.01 eventi/100 pazienti-anno vs. 0.04 eventi/100 pa-zienti-anno; 1 evento fatale vs. 5 eventi fatali to-tali). I fattori clinici indipendenti più fortemente correlati con i sanguinamenti GI erano la presen-za di anemia al basale, la storia di sanguinamen-to GI e l’utilizzo cronico di aspirina.

CONCLUSIONI:Nel trial ROCKET AF, Rivaroxaban ha incrementa-to i sanguinamenti GI rispetto al Warfarin. Il tasso di fatalità assoluto da sanguinamenti GI era bas-so e simile per entrambi i gruppi di trattamento. I nostri risultati illustrano ulteriormente la neces-sità di minimizzare i fattori di rischio modificabili per i sanguinamenti GI nei pazienti trattati con terapia anticoagulante orale.

Sherwood MW, Nessel CC, Hellkamp AS, et al. Ga-strointestinal Bleeding in Patients With Atrial Fibrilla-tion Treated With Rivaroxaban or Warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2271-81. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.024.

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Soggettività ed anima umana nella filosofia moderna

MEDICINA e MORALE

Si potrebbe dire che, dopo l’esistenza di Dio, l’e-sistenza e la sussistenza dell’anima umana sia divenuta nella modernità un importante ed indi-scusso “articolo di fede”. Di fatto non si rifletterà più sulla sua esistenza e sulle sue proprietà in ter-mini metafisici: l’anima non viene più vista come una realtà che dà fondamento alle azioni im-materiali dell’essere umano, ma principalmente come il luogo di riferimento concreto del pensie-ro, della coscienza, della soggettività, in un clima intellettuale dove prevale lo scetticismo indotto dal nominalismo e rafforzato dal fideismo tipico del protestantesimo. Il nominalismo metafisico e logico inizia siste-maticamente con Roscellino († 1125), continua con Abelardo († 1160), viene ripreso e sviluppato da Guglielmo Occam († 1349). Esso ritiene che i concetti universali e la natura o essenza reale (generica e specifica) non hanno nessuna real-tà oggettiva fuori della mente pensante; l’unica realtà extra-mentale è la cosa singolare, l’indivi-duo (per esempio, Antonio): “nihil est praeter in-dividuum” è l’assioma che riassume e definisce il nominalismo. In breve gli universali logici (nomi) e ontologici (essenze o nature) sono soltanto “pure voci”, senza consistenza ontologica né lo-gica, di cui ci serviamo per indicare gli individui reali, che si assomigliano tra di loro. Il nominali-smo, spiega l’eminente studioso di Occam padre Carlo Giacon, è erede della sofistica greca anti-ca, combattuta da Socrate, Platone e Aristotele. Successivamente è stata ripresa dall’empirismo o sensismo inglese, secondo cui la conoscenza

umana non è razionale, ma solamente sensibile. Il nominalismo è all’origine dell’individualismo sensista filosofico, del liberalismo politico e del liberismo economico e quindi del libertarismo morale. Infatti secondo il nominalismo si può co-noscere solo il fatto e il singolare nella sua singo-larità sensibile. Quindi esso è l’apoteosi dell’indi-vidualismo e la negazione della metafisica, della speculazione intellettuale, della sana ragione e del senso comune.La risposta al fideismo del protestantesimo è sta-ta data dall’enciclica Fides et ratio di Giovanni Paolo II: «3. Molteplici sono le risorse che l’uomo possiede per promuovere il progresso nella co-noscenza della verità, così da rendere la propria esistenza sempre più umana. Tra queste emerge la filosofia, che contribuisce direttamente a por-re la domanda circa il senso della vita e ad ab-bozzarne la risposta: essa, pertanto, si configura come uno dei compiti più nobili dell’umanità. Il termine filosofia, secondo l’etimologia greca, si-gnifica « amore per la saggezza ». Di fatto, la filo-sofia è nata e si è sviluppata nel momento in cui l’uomo ha iniziato a interrogarsi sul perché delle cose e sul loro fine. In modi e forme differenti, essa mostra che il desiderio di verità appartie-ne alla stessa natura dell’uomo. E una proprietà nativa della sua ragione interrogarsi sul perché delle cose, anche se le risposte via via date si in-seriscono in un orizzonte che rende evidente la complementarità delle differenti culture in cui l’uomo vive.»

Prof. Paolo Rossi

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1. IL DUALISMO RADICALE E LA SUPREMAZIA DELL’ANIMA.

L’umanesimo rinascimentale pose al centro della sua riflessione la soggettività umana, piuttosto che l’anima, come si vede ad esempio nell’opera di Marsilio Ficino (1433-1499 Careggi Fi) Al con-trario di Aristotele, Platone aveva già distinto le due sostanze, concedendo all’anima una vita se-parata e indipendente dal destino del corpo. A questa concezione aderisce Ficino, che in pole-mica contro Aristotele esalta la dottrina platoni-ca, al punto da interpretarla come una forma di religiosità propedeutica alla fede cristiana. La sua Theologia platonica o “De immortalitate anima-rum si apre dunque con un «Liberiamoci in fretta, spiriti celesti desiderosi della patria celeste, dai lac-ci delle cose terrene, per volare con ali platoniche e con la guida di Dio, alla sede celeste dove contem-pleremo beati l’eccellenza del genere nostro.» Nel tentativo di evitare i vicoli ciechi dello scetti-cismo empirista, René Descartes (1) (1596-1650) cercò di stabilire delle «idee chiare e distinte», come un punto di certezza incontrovertibile che andasse al di là di ogni dubbio, fondandosi sulla considerazione che pensiero ed esistenza umana vanno sempre insieme. «Non posso essere sicuro di nulla se non del fatto che io penso», dirà il filo-sofo francese traendone la conclusione: «penso, dunque sono - cogito, ergo sum» (Principia phi-losophiae, I, 10). Ovvero, siamo capaci di dubita-re di tutto tranne del fatto che esistiamo e pen-siamo. Con Descartes, l’anima viene considerata essenzialmente come una soggettività pensante, come l’io che pensa se stesso. In tale processo, egli osserva, l’anima è distinta sia dal corpo che dalle sensazioni: essa opera sulla base di «idee innate» ed è unita al corpo solo accidentalmente. Corpo ed anima sono due sostanze separate, una res extensa ed una res cogitans, rispettivamente, senza che fra di loro vi sia alcuna unione sostan-ziale. Per Descartes, «io “ho un corpo”, col quale sono intimamente unito». «Comunque, poiché fino a questo momento ho una idea chiara e di-stinta di me stesso, secondo la quale io sono una res che pensa e non una res extensa, è parimen-ti chiaro che la mia anima, mediante la quale io sono quello che sono, è completamente e vera-mente distinta dal mio corpo» (Meditationes de prima philosophia, VI). Sebbene Descartes insi-sta sul fatto che l’unione fra corpo ed anima sia abbastanza stretta, la sua visione è nondimeno chiaramente dualista. L’essere umano consiste di

due sostanze complete anche se reciprocamente collegate: egli è un animale “controllato” da un’a-nima spirituale. L’anima esercita la sua influenza sugli spiriti vitali localizzati nella ghiandola pine-ale e, di converso, l’anima riceve immagini e sen-sazioni dagli organi corporali.In continuità con Descartes, anche Nicolas Male-branche (2) (1638-1715 Parigi) non solo respinge la tradizionale concezione aristotelica dell’ani-ma come forma del corpo, ma, in ottemperanza al dualismo cartesiano, sostiene che fra anima e corpo non ci sia nessun rapporto e che nessun’a-zione che li colleghi sia possibile. È vero che l’ani-ma possa pensare il suo corpo, ma l’anima in sé fa parte della natura eterna di Dio. Ritiene che l’ani-ma non eserciti alcuna influenza reale sul corpo, né viceversa. Piuttosto, i desideri dell’anima sono «l’occasione» che fa sì che Dio possa produrre nel corpo la reazione corrispondente. Spinoza (1632-1677 Amsterdam) radicalizzerà in chiave panteista la posizione di Descartes, af-fermando che corpo e anima sono “due modi” dell’unica Sostanza, coincidenti, rispettivamente con l’estensione ed il pensiero. In altre parole, vi è uno stretto parallelismo psicofisico fra corpo e anima; entrambi designano la stessa realtà: l’a-nima è “l’idea del corpo” e il corpo è “l’oggetto dell’idea mentale che lo costituisce”. Piuttosto che di anima, Spinoza parlerà preferibilmente di mente (mens). L’eresia principale che portò alla scomunica di Spinoza sarebbe stata il non credere all’immortalità dell’anima mentre Nico-la Abbagnano e i principali studiosi di Spinoza individuano la causa dell’inconciliabilità del suo pensiero con l’ebraismo nella sua identificazione di Dio con la natura (Deus, sive Natura: Dio, ovve-ro la Natura) e nel rifiuto di un Dio-persona come quello biblico. Spinoza inoltre asseriva aperta-mente di ritenere la Bibbia una fonte di insegna-menti morali, ma non della verità; egli rifiutava il concetto di libero arbitrio e applicava la propria visione deterministica anche a Dio (negazione del creazionismo e della libertà di azione del Cre-atore): l’unica libertà che Dio ha nella visione spi-noziana è l’assenza di costrizioni esterne.La relazione fra corpo ed anima è espressa da Gottfried Wilhelm von Leibniz (Lipsia 1646 –Han-nover 1716), un matematico, filosofo, scienziato, logico, glottoteta, diplomatico, giurista, storico, magistrato tedesco di origine soraba. Con l’aiuto della sua teoria delle monadi, sostanze semplici, indivisibili, incorruttibili, chiuse in se stesse ed incomunicabili, di cui ogni cosa è composta. Cor-

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po ed anima sono collegati fra loro in un modo puramente estrinseco, egli dice, sebbene lavo-rino fianco a fianco in modo sincronico, grazie all’armonia originariamente impressa in essi dal Creatore (3). Il lato problematico dell’equivalenza fra anima e coscienza stabilita da Descartes verrà alla luce col passare del tempo. Sarà Immanuel Kant (1724-1804 Königsberg capitale della Prussia Orienta-le) a censurare Descartes, Leibniz e Mendelssohn per aver affermato, acriticamente, una continuità fra la sfera psicologica e quella metafisica. Per il filosofo di Königsberg non è legittimo dedurre l’esistenza di un principio sostanziale semplice, incorruttibile, personale, spirituale ed immortale come l’anima, partendo dall’esperienza soggetti-va del pensiero. L’anima può esistere solo come un’idea o un postulato della ragion pratica ed è solo in questo ambito che si può sviluppare un sistema etico-religioso consistente. A chiarimen-to così scrive l’autore nell’opera citata:«Queste due cose io non ho bisogno di cercarle e semplicemente supporle come se fossero avvolte nell’oscurità, o fossero nel trascendente, fuori del mio orizzonte; io le vedo davanti a me e le con-netto immediatamente con la coscienza della mia esistenza. La prima comincia dal posto che io oc-cupo nel mondo sensibile esterno, ed estende la connessione in cui mi trovo, a una grandezza inter-minabile con mondi e mondi, e sistemi di sistemi; e poi ancora ai tempi illimitati del loro movimento periodico, del loro principio e della loro durata. La seconda comincia dal mio io indivisibile, dalla mia personalità, e mi rappresenta in un mondo che ha la vera in finitezza, ma che solo l’intelletto può pe-netrare, e con cui (ma perciò anche in pari tempo con tutti quei mondi visibili) io mi riconosco in una connessione non, come là, semplicemente acciden-tale, ma universale e necessaria. Il primo spettaco-lo di una quantità innumerevoli di mondi annulla affatto la mia importanza di creatura animale che deve restituire nuovamente al pianeta (un semplice punto nell’universo) la materia del quale si formò, dopo essere stata provvista per qualche tempo ( e non si sa come ) della forza vitale. Il secondo, inve-ce, eleva infinitamente il mio valore, come [valore] di una intelligenza, mediante la mia personalità in cui la legge morale mi manifesta una vita indi-pendente dall’animalità e anche dall’intero mondo sensibile, almeno per quanto si può riferire dalla determinazione conforme ai fini della mia esisten-za mediante questa legge: la quale determinazione non è ristretta alle condizioni e ai limiti di questa

vita, ma si estende all’infinito.» (Kant, Critica della ragion pratica, Bari 1982, pp. 197-198)

2. L’ANIMA E IL SÉ COME INSIEME DI FENOMENI.

Uno scetticismo sviluppato in opposizione a quello di Descartes fu quello del filosofo inglese David Hume (1711-1776 Edimburgo Regno Uni-to). Egli sostenne che il “sé” dell’uomo è costitu-ito da un «groviglio di percezioni», una sorta di teatro in cui diverse esperienze sensoriali fanno la loro comparsa e che ci porta alla consapevo-lezza di star conoscendo qualcosa. In altri ter-mini, la coscienza e la consapevolezza derivano dalla presenza degli oggetti percepiti e non dal-la previa presenza di un’anima spirituale. Hume non nega l’anima (mind) come sostanza spiritua-le, ma afferma semplicemente che non abbiamo alcun modo per dimostrarne l’esistenza in quan-to sostanza. Nel suo Trattato sulla natura umana Hume sostiene che nella nostra mente esistono due tipi di rappresentazione della realtà: l’impressione, che si origina dalle sensazioni ma è caratterizzata da un’immediatezza ed un’inten-sità maggiore rispetto alla semplice percezione sensibile. L’impressione cioè racchiude caratteri-stiche emotive ed irrazionali che la sensazione in sé non ha.il ricordo di queste impressioni genera quindi le idee caratterizzate da assenza di emotività e da una più complessa elaborazione di quel fenome-no che ci ha “impressionato”. L’idea è la tranquilla sedimentazione razionale depositata nel “siste-ma-memoria” dell’impressione (4).La differenza tra impressioni ed idee quindi «consiste nel grado diverso di forza e vivacità con cui colpiscono il nostro spirito... Le percezioni che penetrano con maggior forza e violenza, le chia-miamo impressioni: e sotto questa denominazione io comprendo tutte le sensazioni, passioni ed emo-zioni quando fanno la loro prima apparizione nella nostra anima. Per idee invece, intendo le immagini illanguidite di queste sensazioni, sia nel pensare che nel ragionare: ad esempio le percezioni suscita-te dal presente discorso.» Se posso credere all’esi-stenza dell’oggetto solo in base all’impressione, cioè per una convinzione psicologica irrazionale che mi fa credere nell’esistenza della cosa anche quando questa non ricade più sotto i miei sensi, questo mi dovrebbe portare ad uno scetticismo radicale sulla indimostrabile esistenza dell’intera

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realtà. Ma Hume è convinto che proprio l’indimo-strabilità e irrazionalità dell’esistenza ci fa crede-re che la realtà esista poiché la cogliamo sempli-cemente in modo immediato ed intuitivo senza ricorrere alla razionalità. «Possiamo ben chiedere quali sono le cause che ci inducono a credere nell’esistenza dei corpi; ma è vano domandare se i corpi esistono o no; ché questo è un punto che dobbiamo presupporre nei nostri ragionamen-ti.» (5)William James (New York USA, 1842-1910), pas-sando dall’agnosticismo di Hume all’affermazio-ne materialista, ne concluderà che l’anima non esiste affatto, perché è la mera collazione di un certo numero di fenomeni psichici. Di fronte all’interpretazione deterministica dell’evoluzio-nismo di Darwin, egli respinge l’idea che il pro-cesso di adattamento dell’organismo all’ambien-te sia il principale fattore dell’evoluzione della mente umana. James, al contrario, rivendica “il valore dell’agire umano”, della volontà di ogni individuo, della capacità degli uomini di intera-gire con l’ambiente in maniera creativa, deter-minando condizioni di vita sempre più rispon-denti ai loro bisogni e interessi. Il pragmatismo è così una forma di empirismo che amplia però la mentalità delle concezioni tradizionali, le quali rischiano di rimanere chiuse entro un orizzonte altrettanto dogmatico di quello proprio dei ra-zionalisti e dei metafisici. “Il pragmatismo non critica” infatti “le idee della metafisica in quanto tali”, perché guarda alla conoscenza nella esclusi-va sua funzione pratica, “per la quale anche nozio-ni astratte, speculative come i concetti o le specie diventano strumenti elaborati per qualche scopo, qualche fine”. Più in generale, la razionalità uma-na stessa è lo strumento capace di condurre da uno stato confuso e di disagio ad uno di agio, di pace, di riposo. In questa originaria dimensione umana rivolta all’agire, al fare, al creare, James vede il fondamento anche del pragmatismo e di un «atteggiamento perfettamente familiare in filosofia», proprio di una mentalità empirista, antidogmatica, antimetafisica. La razionalità nei suoi metodi e nelle sue forme, secondo James, rientra nella “tendenza naturale propria della vita ad agire nella realtà per raggiungere uno stato di felicità”, di benessere («concezione teologica della mente»). Ma l’uomo non può agire per un suo futuro, non può creare progetti di vita se non crede prima di tutto nelle sue possibilità d’azio-ne, nella forza delle proprie idee, perciò, osserva James, “ogni nuova filosofia o scienza si è sorret-

ta sulla fede nella verità di certe idee prima che queste potessero essere verificate. La fede quin-di anticipa la certezza ed anzi in certi casi crea la sua stessa verificazione” (6). Il pragmatismo com-porta così una fede nella verità delle proprie idee che si fa “volontà, azione, comportamento nella realtà”; azione che produce una selezione tra ciò che si deve fare o non fare.A sua volta Bertrand Russell (1872-1970) un fi-losofo, logico, matematico, attivista e saggista gallese, premio nobel per la letteratura 1950, de-scriverà ironicamente lo spirito umano come una «materia allo stato gassoso».Un fenomeno diverso, che determinerà anch’es-so il declino della comprensione cartesiana dell’anima umana sarà il sorgere della psicologia sperimentale fra la fine del XIX e l’inizio del XX se-colo. Indubbiamente le psicologie di Freud, Jung e Adler non mostrano interesse per l’anima in quanto tale. Però tutti e tre sviluppano, sebbene con alcune varianti, una «psicologia del profon-do», dalla quale emerge inequivocabilmente che la mente non opera solo a livello conscio, come avrebbero invece detto Descartes e molti altri, identificando l’anima con il pensiero cosciente. Sebbene la nozione di anima, in quanto profon-dità, non fosse sconosciuta al pensiero cristiano classico - si pensi al cor agostiniano o anche bibli-co. Secondo l’apex di s. Bonaventura da Bagnore-gio(7): «La scienza e la necessità dell’illumina-zione fede. Per il Doctor seraphicus, rispetto alle verità di fede, è maggiore l’adesione alla verità che si ottiene attraverso la fede. Infatti, rispetto alle altre verità, la fede possiede una certezza di adesione maggiore rispetto alla certezza di spe-culazione della scienza. L’adesione implica un af-fectus, mentre la speculazione il puro intellectus. La certezza della scienza è un puro fatto teore-tico, indubitabile relativamente al campo in cui resta costretta; non esige l’adesione che è senza dubbio l’impegno personale del fedele. Fede e scienza, o fede e opinione possono tuttavia co-esistere. Il fedele può possedere non solo l’ade-sione alle proprie verità di fede, ma può anche sostenerle attraverso molte ragioni probabili. In tal modo la scienza coadiuva la fede, che tuttavia non esclude la scienza perché è da molti punti di vista superiore ad essa: si può infatti dimostra-re indubitabilmente che Dio esiste ed è uno; ma scrutare l’essenza divina accettando la sua coe-sistenza con la pluralità delle persone, necessita l’illuminazione della fede. La fede implica l’impe-gno dell’essere umano nei confronti della verità.»

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La mente ha una vita propria, gran parte della quale è di tipo «inconscio» o «subconscio». Nel suo equivalente simbolico freudiano essa divie-ne totalmente autoreferenziale e non rimanda più né alla religione né a Dio. La psicanalisi e la psicoterapia prendono il posto della vita dello spirito e della redenzione. Sempre contro De-scartes, le psicologie del profondo “riscoprono” che la psiche umana subisce influenze somati-che di ogni tipo, una tesi alla quale già Tommaso d’Aquino, parlando dell’anima come unica forma sostanziale del corpo, aveva dato ampia espres-sione.Malgrado il fatto che alcuni autori della scuo-la fenomenologica, come Edmund Husserl (8), abbiano cercato di andare oltre una psicologia descrittiva, rivendicando una nuova «ontologia dello spirito umano», la psicologia sperimenta-le, insistendo sull’unità psicosomatica dell’esse-re umano, ha svolto la sua influenza soprattutto nel negare la sua spiritualità, immortalità e libe-ro arbitrio.(9) Qualcosa del genere può essere rintracciato anche nel pensiero marxista. In col-

legamento reale con il materialismo, i marxisti considerarono l’anima come un mero epifeno-meno o un prodotto della materia, negando la sua esistenza come sostanza spirituale. F. Engels (10) (Barmen 1820- Londra1895) si esprimerà in questi termini: «Cos’è originario, lo spirito o la natura? In base alla risposta che si dà a questa domanda, i filosofi si ritrovano divisi in due gran-di scuole. Coloro che affermano l’originalità del-lo spirito sulla natura ammettono in un modo o nell’altro la creazione del mondo [...]. Coloro per i quali è la natura ad essere originaria, apparten-gono alle differenti scuole di materialismo». (11)

Per i materialisti, l’anima come tale esiste, ma essa non è altro che un termine convenzionale per indicare l’instabile ed alienante epifenome-no della vita umana individuale. La vita psichica e la coscienza di sé sono considerate il prodotto più alto della materia del mondo fisico: esse non sono che funzioni piuttosto complesse di quella particolare forma di materia che si chiama «cer-vello umano».

NOTE

1. Cartesius«segnaunnuovoiniziointuttiicampi.Ilpensare,ilfilosofare,ilpensieroelaculturamodernadellaragionecomincianoconlui.»(GeorgWilhelmFriedrichHegel, Lezioni sulla storia della filosofia, Laterza, Ro-ma-Bari2009,p.468.

2. Unfilosofoescienziatofrancese.Religiosoappartenenteallacongregazio-nedell’OratoriodiGesùeMariaImmacolatadiFrancia.

3. Aluisideveiltermine“funzione”(utilizzatoperlaprimavoltainunte-sto a stampa nel 1692 che egli usò per individuare le proprietà di unacurva, tra cui l’andamento, la pendenza e la perpendicolare in un pun-to, la corda. A Leibniz, assieme a Isaac Newton, vengono generalmenteattribuiti l’introduzione e i primi sviluppi del calcolo infinitesimale,in particolare il concetto di integrale, per il quale si usano ancora oggimolte sue notazioni. Fondamentale anche nella definizione di diffe-renziale, Leibniz riorganizzò la matematica del ‘600 e, non solo, tan-to da essere considerato tra i più grandi matematici di tutti i tempi.È considerato il precursore dell’informaticadella neuroinformatica e delcalcoloautomatico:fuinventorediunacalcolatricemeccanicadettaMac-chinadiLeibniz;inoltrealcuniambitidellasuafilosofiaaprirononumerosispiraglisulladimensionedell’inconsciochesolonelXXsecolo,conSig-mundFreudsitenteràdiesplorare.Leibnizèunodeimassimiesponentidelpensierooccidentale,nonchéunadellepochefiguredi“geniouniversale”;lasuaapplicazioneintellettualeapressochétutteledisciplinedelsapere,nerendel’operavastissimaestudiataancoroggitrasversalmente.

4. D.Hume,Trattatosullanaturaumana,I,I,1trad.Carlini,p.155. D.Hume,Trattato,I,IV,2cit.p.231

6. W.James,Lavolontàdicredere,p.897. GiovannidaFidanza,natointornoal1217aBagnoregio,nell’Italiacentrale,

Lione,1274).Bonaventuraèstatouncardinale,filosofoeteologoitalianooblatonelconventodeifrancescanidiBagnoregioIlsuocapolavoromisticoèl’ItinerariummentisinDeum(1259),ministrogeneraledell’Ordinefran-cescano,delqualeèritenutounodeipadri:quasiunsecondofondatore.Sotto lasuaguida furonopubblicate leCostituzioninarbonesi, sucuisibasaronotuttelesuccessivecostituzionidell’Ordine.

8. EdmundGustavAlbrechtHusserl(Prostějov,1859–FriburgoinBrisgovia,1938) è stato un filosofo e matematico austriaco naturalizzato tedesco,fondatoredellafenomenologiaemembrodellaScuoladiBrentano.

9. «LacorrentefilosoficadellafenomenologiahainfluenzatogranpartedellaculturadelNovecentoeuropeoenonsolo.OltreaMaxSchelerebbeunpro-fondoinflussosull’esistenzialismoeMartinHeidegger,maindirettamenteilsuopensieroha influitoanchesullescienzecognitiveesullafilosofiadellamenteodierne»

10.Economistaefilosofotedesco,fondatoreconKarlMarxdelmaterialismostorico,delmaterialismodialetticoedelmarxismo.

11.EngelsFriedrich,L.Feuerbacheilpuntodiapprododellafilosofiaclassicatedesca,(Curatore,SgròG.Editore,LaCittàdelSolep.1282009),deltardoEngelsrappresentaunveroepropriopamphletdi“politicaculturale”mar-xista.InessoEngelsoffre:unaletturadellafilosofiahegelianainchiaveprogressistaerivoluzionaria;unaprecisaedecisapresadiposizionecriticaneiconfrontidiFeuerbachedelmaterialismopremarxiano;una fecondaesposizionedellaconcezionematerialisticadellastoria,1888.