La nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón

Ramón Rami PortaServicio de Cirugía Torácica

Hospital UniversitariMútua de Terrassa

Terrassa, Barcelona

Reunión de la Societat Catalana de Cirurgía Toràcica 16 de junio de 2010

Barcelona

Cronología del proyecto de la IASLC

1996 propuesta de base de datos internacional

1998 aprobación del proyecto y constitución del Comité Internacional de Estadificación

1999-00 identificación de bases de datos

2001 beca educativa sin restricciones de Eli Lilly and Company. CRAB, data managers

2002 hoja de recogida de datos

2002-05 recopilación de datos

Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

Peter Goldstraw John Crowley

• recopilación de casos entre 1990 y 2000• procedentes de 20 países• originados en 46 bases de datos diferentes• total de casos: 100.869• útiles para el análisis: 81.495

• no microcíticos: 68.463• microcíticos: 13.032

Base de datos de la IASLC

Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

Base de datos de la IASLC

Australia 9.416

Asia 11.622

América del Norte 21.130

Europa 58.701

Total 100.869

Goldstraw P and Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

Registros 16.660

Series quirúrgicas 19.172

Ensayos clínicos 24.239

Series con todos los tts 7.866

Consorcios 5.912

Registros institucionales 5.492

Registros quirúrgicos 2.154

Total 81.495

Goldstraw P and Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

Base de datos de la IASLC

Surgery

41%

Chemotherapy

23%

RT

11%

Surgery + Chemo

4%

Surgery + RT5%

Chemo + RT12%

Tri-modality

3%

IASLC Staging ProjectTreatment Modalities

Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-286

14% BSC

Validación & Metodología

• interna:

• región geográfica

• tipo de base de datos

• externa: registro SEER

• metodología de la UICC y el AJCC

SEER: Surveillance, Epidemiology and End Result (USA)

General & History JTO, 2006; 1: 281 - 286T JTO, 2007; 2: 593 - 602N JTO, 2007; 2: 603 - 612M JTO, 2007; 2: 686 - 693

Validation & Metho. JTO, 2007; 2: 694 - 705Stage grouping JTO, 2007; 2: 706 - 714

Clinical small cell JTO, 2007; 2: 1067 - 1077Prognostic factors JTO, 2008; 3: 457 - 466

Carcinoids JTO, 2008; 3: 1213 - 1223Visceral pleura JTO, 2008; 3: 1384 - 1390

Nodal map JTO, 2009; 4: 568 - 577Path prognost. factors JTO, 2009; 4: 792 - 801

Path small cell JTO, 2009; 4: 1049 - 1059

General & History JTO, 2006; 1: 281 - 286T JTO, 2007; 2: 593 - 602N JTO, 2007; 2: 603 - 612M JTO, 2007; 2: 686 - 693

Validation & Metho. JTO, 2007; 2: 694 - 705Stage grouping JTO, 2007; 2: 706 - 714

Clinical small cell JTO, 2007; 2: 1067 - 1077Prognostic factors JTO, 2008; 3: 457 - 466

Carcinoids JTO, 2008; 3: 1213 - 1223Visceral pleura JTO, 2008; 3: 1384 - 1390

Nodal map JTO, 2009; 4: 568 - 577Path prognost. factors JTO, 2009; 4: 792 - 801

Path small cell JTO, 2009; 4: 1049 - 1059

www.jto.org

IASLC Staging Committee Article

7ª edición TNM del cáncer de pulmónEditorial Rx Press, Orange Park, FL, USA, 2009

Libro

CD

Staging Manual in Thoracic Oncology

Peter Goldstraw, FRCSExecutive Editor

Staging Handbook in Thoracic Oncology

7ª edición TNM del cáncer de pulmón

pT1N0M0-R0 pT2N0M0-R0

2 cm 7.3 cm5 cm

Tamaño tumoralT

Deaths / N MST 5-Year ppT1, <=2cm 492/ 1816 NR 77%pT1, >2-3 cm 582/ 1653 113 71% <0.0001pT2, <=5 cm 1311/ 2822 81 58% <0.0001pT2, >5-7 cm 461/ 825 56 49% <0.0001pT2, > 7 cm 240/ 364 29 35% <0.0001pT3 338/ 619 36 41% NS

T Tamaño tumoral

Deaths / NMST 5-Year p

pT3 864/1224 24 31%pT4 by same-lobe nodules 267/ 363 21 28% 0.2838pT4 by other T4 factor 264/ 340 15 22% 0.0029pM1 by same-side nodules 143/ 180 18 22% 0.4115pT4 by pleural dissemination

208/ 245 18 11% 0.2904*

T

* Comparción con cT4 por otro factor T4 ; <0.0001

Supervivencia global: T3p vs nódulo en mismo lóbulo vs diseminación pleural vs otros factores T4p vs M1p. Clasificación de la UICC 6

Descriptores T

tamaño tumoralnódulos tumorales adicionalesderrame pleural maligno

• invasión pleura visceral• atelectasia/neumonitis• localización endobronquial• pared torácica• diafragma• nervio frénico• pleura mediastínica

• pericardio parietal• mediastino• corazón• grandes vasos• tráquea• n recurrente• esófago• cuerpo vertebral• carina

Supervivencia por N

N

N

Supervivencia por número de zonas

1 zona N1pVarias zonas N1p1 zona N2pVarias zonas N2p

N

Deaths / NMedian

in Months

P

1. T4M0 Any N 919 / 1106 132. Pleural Dissemination 704 / 771 10 <0.00013. Contralateral Lung Nodules 357 / 369 10 0.38164. M1 Distant 4155 / 4350 6 <0.0001

M

Supervivencia global: la mejor estadificación

Cambios en la 7ª edición del TNMT1: ≤ 2 cmT1: > 2 - ≤ 3 cm

T1a T1b

T2: > 3 - ≤ 5 cmT2: > 5 - ≤ 7 cm

T2a T2b

T2: > 7 cm T3Nodulo/s mismo lóbulo (T4) T3Nodulo/s otro lóbulo ipsi (M1) T4Diseminación pleural (T4) M1Metástasis intratorácicas (M1) M1aMetástasis extratorácicas (M1) M1b

Cambios en la 7ª edición del TNMT1: ≤ 2 cmT1: > 2 - ≤ 3 cm

T1a T1b

T2: > 3 - ≤ 5 cmT2: > 5 - ≤ 7 cm

T2a T2b

T2: > 7 cm T3Nodulo/s mismo lóbulo (T4) T3Nodulo/s otro lóbulo ipsi (M1) T4Diseminación pleural (T4) M1Metástasis intratorácicas (M1) M1aMetástasis extratorácicas (M1) M1b

13 mm

Tamaño axial

22 mm

Tamaño coronal

8 cm

T3

Tamaño axial

Sagital Coronal

4 cm

T2b

Tamaño axial modificado por PET

T2b

Tamaño p: 4 cm

Ca escamoso & absceso periférico

Ca oculto Tx N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1a, T1b N0 M0Estadio IB T2a N0 M0Estadio IIA T1a, T1b

T2aT2b

N1N1N0

M0M0M0

Estadio IIB T2bT3

N1N0

M0M0

Estadio IIIA T1, T2T3T4

N2N1, N2N0, N1

M0M0M0

Estadio IIIB T4Cualquier T

N2N3

M0M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b

Agrupación por estadios

Agrupación por estadios clínicos

UICC-6

IASLC

Ca oculto Tx N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1a, T1b N0 M0Estadio IB T2a N0 M0Estadio IIA T1a, T1b

T2aT2b

N1N1N0

M0M0M0

Estadio IIB T2bT3

N1N0

M0M0

Estadio IIIA T1, T2T3T4

N2N1, N2N0, N1

M0M0M0

Estadio IIIB T4Cualquier T

N2N3

M0M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b

Agrupación por estadios

¿Tratamiento adyuvante?

¿Inducción y resección?

¿Resección inicial para

ciertos tumores y cirujanos?

Rusch V et al. J Thorac Oncol

2009; 4: 568-577

Nueva zona supraclavicular: N3

Mapa ganglionar de la IASLC

Nueva zona supraclavicular: N3

Ampliación de la estación subcarínica

Mapa ganglionar de la IASLC

Ampliación de laestación subcarínica

Mapa ganglionar de la IASLC

Menos pacientes con tumores N3; más

pacientes con tumores N2 para

terapia de inducción y posible resección

Traslado de la línea mediaanatómica al borde

paratraqueal izquierdo

Mapa ganglionar de la IASLC

Zielinski M, Rami-Porta R. J Thorac Oncol 2007; 2: 3-6

N2 paracáncer

derecho

N3 para cáncer

izquierdo

N2 para cáncer

derecho

N3 para cáncer

izquierdo

Inclusión de más pacientes con tumores N2 en

protocolos de inducción; y más pacientes para valorar

resección después de inducción

Algunos ganglios 10 (hiliares) están en el

mediastino

Mapa ganglionar de la IASLC

Carcinoma microcíticoNúmero total de casos 13.290

Exclusiones: tipo celular mixto o conflicto con estadificación

670

Número total para análisis 12.620

Sólo enfermedad extendida / limitada 4532

Clasificación TNM 8088

- TNM clínico 3215

- TNM patológico 128

- TNM clínico & patológico 215

- M1 clínico 4530

M0

Supervivenica global de ca microcítico por estadios clínicos, datos de IASLC

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 2 4 6 8 10Survival, Years

IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV

Deaths / N135 / 211246 / 32536 / 55

211 / 270997 / 11701235 / 13994335 / 4530

Medianin Months

3018331814127

TNM VALSG, 1957 IASLC, 1989Ca oculto Limited disease:

confined to one hemithorax,

including local extension and

ipsilateral, supraclavicular

nodes if encompassed in same RT field as primary tumour

Limited disease:confined to one hemithorax, with hilar, ipsilateral

and contralateralmediastinal and supraclavicular

nodes, and ipsilateral pleural

effusion

Estadio 0Estadio IAEstadio IBEstadio IIAEstadio IIBEstadio IIIA

Estadio IIIB Extensive diseaseEstadio IV Extensive disease

Carcinoma microcítico: estadios

TNM VALSG, 1957 IASLC, 1989Ca oculto Limited disease:

confined to one hemithorax,

including local extension and

ipsilateral, supraclavicular

nodes if encompassed in same RT field as primary tumour

Limited disease:confined to one hemithorax, with hilar, ipsilateral

and contralateralmediastinal and supraclavicular

nodes, and ipsilateral pleural

effusion

Estadio 0Estadio IAEstadio IBEstadio IIAEstadio IIBEstadio IIIA

Estadio IIIB Extensive diseaseEstadio IV Extensive disease

Carcinoma microcítico: estadios

38%21%38%18%13%9%

• IASLC (1990-2000)• 520 carcinoides (209 CT, 42 CA, 279 no especificados)• datos insuficientes para analizar CT vs CA o estadios c• edad media 57 años (13-87)• mujeres 275 (56%), hombres 217 (44%), 28 no especif.• seguidos 5/10 años o hasta la muerte 75% / 29%

• SEER (1990-2002)• 1988 carcinoids (sin datos diferenciales CT vs CA)• edad media 60 años (12-95)• mujeres 1320 (66%), hombre 668 (34%)• seguidos 5/10 años o hasta la muerte 60% /27%

Carcinoides broncopulmonares

SEER Carcinoid cases1990 through 2002

Proposed stage, Surgical Cases

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15Years from diagnosis

IIIIIIAIIIBIV

Deaths / N189 / 1392

35 / 18829 / 99

5 / 824 / 59

5-YearEstimate

89%83%72%47%53%

Carcinoides de SEER por estadio patológico combinando IA/B y IIA/B

Invasión de la pleura visceral

PL0: ----PL1 y PL2: T2PL3: T3

Copyright 2008 Aletta Ann Frazier, MD.

En caso de duda sobre laafectación de la pleura visceral,

se recomienda el uso de tinciones para

la capa elásticade la pleura visceral

• la clasificación TNM de 2009 sigue siendo de extensión antómica

• da más relevancia al tamaño tumoral• reconcilia la clasificación de los nódulos tumorales

acompañantes con su pronóstico real• adapta la clasificación del derrame pleural maligno

a su pronóstico y a la práctica clínica• define mejor la diseminación metastática• aplicable a carcinomas microcíticos y no

microcíticos y a carcinoides• indica cómo evaluar la afectación pleural visceral

Conclusiones: TNM 2009

• la clasificación TNM de 2009 sigue siendo de extensión antómica

• da más relevancia al tamaño tumoral• reconcilia la clasificación de los nódulos tumorales

acompañantes con su pronóstico real• adapta la clasificación del derrame pleural maligno

a su pronóstico y a la práctica clínica• define mejor la diseminación metastática• aplicable a carcinomas microcíticos y no

microcíticos y a carcinoides• indica cómo evaluar la afectación pleural visceral

Conclusiones: TNM 2009

Discrimina mejor diferentes grupos

prognósticos