La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ss una … · •Muestras consecutivas •Multiplex...
Transcript of La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ss una … · •Muestras consecutivas •Multiplex...
bull La Neumoniacutea Adquirida en la Comunidad (NAC) ss una infeccioacutencomuacuten en paiacuteses en desarrollo
bull Incidencia 2ndash11 casos por 1000 adultos
bull Mortalidad 2-14
Falta de diagnoacutestico microbioloacutegico una causa de falla en el tratamiento de la NAC
Meacutetodos corrientes de diagnoacutestico detectan patoacutegenos soacutelo en el 30ndash40 de los pacientes con NAC
bull Espectro amplio de microorganismos en los cuadros moderados y severos
bull Requiere AM con cobertura amplia en la terapia empiacuterica
bull Si se conoce la etiologiacutea se puede de-escalar el tratamiento hacia el AM especiacutefico
Naomi J Gadsby1 Clark D Russell12 Martin P
McHugh1 Harriet Mark1 Andrew Conway Morris3
Ian F Laurenson1 Adam T Hill4 and Kate E
Templeton1
CID 2016 62 817-823
bull Muestras consecutivas
bull Multiplex real-time PCR con la combinacioacuten de varios ensayosdesarrollados ldquoin para los siguientes 26 patoacutegenos
bull Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonasaeruginosa Acinetobacter baumannii Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Legionella pneumophila Legionella spp influenza A influenza B VSR parainfluenza tipos 1-3 adenovirus coronavirus 229E HKU1 NL63 y OC43 metaneumovirus rinovirus
bull Se prescribioacute AM empiacutericamente y se comparoacute con el apropiado al conocerse el diagnoacutestico molecular
CFU= UFC
a Codeteccioacuten de bacterias y virus
β lactaacutemico + macroacutelido (38)
C3G y C4G + macroacutelido (38)
β lactaacutemico + FQ (10)
FQ (7)
AM Antipseudomonas + macroacutelido (5)
C3G y C4G (2)
β lactaacutemico (05)
8 diacuteas (29)
9-14 diacuteas (64)
gt14 diacuteas (6)
La suspensioacuten del AM se efectuoacute seguacuten criterio cliacutenico (68)
De-escalacioacuten yo reduccioacuten de los AM se efectuoacute en la 34
partes de los pacientes
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Naomi J Gadsby1 Clark D Russell12 Martin P
McHugh1 Harriet Mark1 Andrew Conway Morris3
Ian F Laurenson1 Adam T Hill4 and Kate E
Templeton1
CID 2016 62 817-823
bull Muestras consecutivas
bull Multiplex real-time PCR con la combinacioacuten de varios ensayosdesarrollados ldquoin para los siguientes 26 patoacutegenos
bull Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonasaeruginosa Acinetobacter baumannii Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Legionella pneumophila Legionella spp influenza A influenza B VSR parainfluenza tipos 1-3 adenovirus coronavirus 229E HKU1 NL63 y OC43 metaneumovirus rinovirus
bull Se prescribioacute AM empiacutericamente y se comparoacute con el apropiado al conocerse el diagnoacutestico molecular
CFU= UFC
a Codeteccioacuten de bacterias y virus
β lactaacutemico + macroacutelido (38)
C3G y C4G + macroacutelido (38)
β lactaacutemico + FQ (10)
FQ (7)
AM Antipseudomonas + macroacutelido (5)
C3G y C4G (2)
β lactaacutemico (05)
8 diacuteas (29)
9-14 diacuteas (64)
gt14 diacuteas (6)
La suspensioacuten del AM se efectuoacute seguacuten criterio cliacutenico (68)
De-escalacioacuten yo reduccioacuten de los AM se efectuoacute en la 34
partes de los pacientes
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
bull Muestras consecutivas
bull Multiplex real-time PCR con la combinacioacuten de varios ensayosdesarrollados ldquoin para los siguientes 26 patoacutegenos
bull Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonasaeruginosa Acinetobacter baumannii Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Legionella pneumophila Legionella spp influenza A influenza B VSR parainfluenza tipos 1-3 adenovirus coronavirus 229E HKU1 NL63 y OC43 metaneumovirus rinovirus
bull Se prescribioacute AM empiacutericamente y se comparoacute con el apropiado al conocerse el diagnoacutestico molecular
CFU= UFC
a Codeteccioacuten de bacterias y virus
β lactaacutemico + macroacutelido (38)
C3G y C4G + macroacutelido (38)
β lactaacutemico + FQ (10)
FQ (7)
AM Antipseudomonas + macroacutelido (5)
C3G y C4G (2)
β lactaacutemico (05)
8 diacuteas (29)
9-14 diacuteas (64)
gt14 diacuteas (6)
La suspensioacuten del AM se efectuoacute seguacuten criterio cliacutenico (68)
De-escalacioacuten yo reduccioacuten de los AM se efectuoacute en la 34
partes de los pacientes
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
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+++
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+
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-
-+
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+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
CFU= UFC
a Codeteccioacuten de bacterias y virus
β lactaacutemico + macroacutelido (38)
C3G y C4G + macroacutelido (38)
β lactaacutemico + FQ (10)
FQ (7)
AM Antipseudomonas + macroacutelido (5)
C3G y C4G (2)
β lactaacutemico (05)
8 diacuteas (29)
9-14 diacuteas (64)
gt14 diacuteas (6)
La suspensioacuten del AM se efectuoacute seguacuten criterio cliacutenico (68)
De-escalacioacuten yo reduccioacuten de los AM se efectuoacute en la 34
partes de los pacientes
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
β lactaacutemico + macroacutelido (38)
C3G y C4G + macroacutelido (38)
β lactaacutemico + FQ (10)
FQ (7)
AM Antipseudomonas + macroacutelido (5)
C3G y C4G (2)
β lactaacutemico (05)
8 diacuteas (29)
9-14 diacuteas (64)
gt14 diacuteas (6)
La suspensioacuten del AM se efectuoacute seguacuten criterio cliacutenico (68)
De-escalacioacuten yo reduccioacuten de los AM se efectuoacute en la 34
partes de los pacientes
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
8 diacuteas (29)
9-14 diacuteas (64)
gt14 diacuteas (6)
La suspensioacuten del AM se efectuoacute seguacuten criterio cliacutenico (68)
De-escalacioacuten yo reduccioacuten de los AM se efectuoacute en la 34
partes de los pacientes
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
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+
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++
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+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
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++
+
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+++
+++
-
-
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+++
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+++
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++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Se reduce el uso excesivo de AM que se prescriben
Impacto en la Resistencia Infecciones Adquiridas en el
Hospital
Se mejora la evolucioacuten cliacutenica
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Butorac-Petanjek B1 Parnham MJ Popovic-Grle S
J Chemother 2010 Oct22(5)291-7
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
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-
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+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
bull El tratamiento con AM debe incluir cobertura para
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis en todos los casos pero se debe preveer la
cobertura de BGN
bull Tratamientos cortos particularmente macroacutelidos y
fluoroquinolonas para evitar deterioros
bull De no tratrse pueden surgir possible complicaciones
bull Uso de antiinflamatorios adicionales
bull La inmunomodulacioacuten que efectuacutean algunos AM puede ser
muy efectiva
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Posicionamiento de los
antimicrobianos
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Enzimaacutetico
Impermeabilidad
Alteracioacuten del sitio diana o blanco
Eflujo
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
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+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas + IBLasas
Piperacilina +Tazobactam
Imi-Meropenem
C1G
C2G
C3G
C4G
C5G (Ceftaroline)
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Linezolid
Tedizolid
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Vancomicina
Teicoplanina
Daptomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
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+++
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-+
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-+
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+++
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+++
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-
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-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Farmacocineacutetica
Biodisponibilidad 90 (oral)
Unioacuten proteica 24-38 sobre
todoalbuacutemina
Metabolismo Renal
Vida media 6-8 horas1
Excrecioacuten Urinaria
Inhibe una enzima topoisomerasa IV y el ADN girasa de las bacterias susceptibles
Estas topoisomerasas introducen en el ADN pliegues super helicoidales de doble cadena facilitando el desenrollado de las cadenas
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Tratamiento infeccioacuten
Tratamiento empiacuterico
Resultado microbioloacutegico
Ajuste de tratamiento
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
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-+
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+++
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-+
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-+
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-
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+++
+++
-
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-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Tratamiento antibioacutetico dirigido
Actividad del ATB frente al microorganismo
FarmacocineacuteticaFarmacodinaacutemica del ATB
Difusioacuten a tejido ( unioacuten a proteiacutenas)
Parametros PKPD
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
Free Template from wwwbrainybettycom
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Free Template from wwwbrainybettycom
bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
CMI
C maacutex
tiempo
[ATB] ABC
Paraacutemetros PK-PD
CmaacutexCMI90
ABC24hCMI90
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
PKPD ATB tiempo dependiente
ABC24hCMI90
GN rsaquo100-125 S pneumoniae ge30-40
Beta-lacaacutemicos glicopeacuteptidos clindamicina eritromicina claritromicina
ATB concentracioacuten dependiente
CmaacutexCMI90 (8-12)
Aminoglicoacutesidos fluoroquinolonas azitromicinatelitromicina
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Tratamiento antibioacutetico dirigido
A igualdad de eficacia y sensibilidad
antibioacutetica escoger ATB
1- Espectro maacutes reducido
2- Menos efectos toacutexicos
3- Maacutes barato
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Uso en bacteriurias
asintomaticas
Uso en pacientes sondados
Prescripcioacuten exagerada de ATB en
bronquitis agudaThomas L Schwenk Reviewing Barnett ML and Linder JA JAMA 2014 3112020
Los cliacutenicos continuan con esta praacutectica ignorando las
recomendaciones basadas en la evidencia
Macroacutelidos en la NAC P Kritek JAMA 2014
Los macroacutelidos estaacuten asociados con maacutes infartos de miocardio pero menos mortalidad
Se especula con la actividad antinflamatoria de los macroacutelidos
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
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+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
De manera empiacuterica en infecciones como la neumoniacutea
bacterianaadquirida en la comunidad o infecciones
urinarias antes de que se conozca el organismo causal
especiacutefico
En los Estados Unidos la levofloxacina es la uacutenica
fluoroquinolona respiratoria indicada en el tratamiento de
la neumoniacutea nosocomial
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Area bajo la curva
CIM
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
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+
+++
++
-+
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++
++
+
+
-
-+
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+
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-
+++
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+++
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++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Mutacioacuten de genes al azar
Transferencia horizontal de genes
Amplificacioacuten de la R por presioacuten selectiva
Los ATB a bajas concentraciones seleccionan bacterias con bajo nivel
Muacuteltiples ATB en un mismo compartimento hay una presioacuten selectiva muacuteltiple y fluctuante
Estas bacterias asi sometidas usan muacuteltiples mecanismos o mecanismos multipropoacutesito u optimizan un mecanismo uacutenico de resistencia para sobrevivir bajo dichas condiciones ambientales
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
ATB
EXTINCION
EXTINCION
DISEMINACIONRECOLONIZACION
SELECCION
RECOLONIZACION
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
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+
+++
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-+
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-+
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-
-
+++
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+++
+++
+++
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+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
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90
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94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
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+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
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+
+++
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-+
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+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
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+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
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bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
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-
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+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
bullSuperinducen in-vitro la siacutentesis de la interleuquina 2
bullInhiben la siacutentesis de la interleuquina 1 y factor de
necrosis tumoral α (TNF)
bullIncrementan la siacutentesis del factor estimulante de
colonias(CSF)
bullAfectan in vivo la inmunidad humoral y celular por la
atenuacioacuten de la respuesta citoquiacutenica
bullCiertas FQ estimulan la hematopoyesis por el aumento
de CSF en pulmoacuten y en meacutedula oacutesea
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Ragab A Essa N El-Raghy N Zahran W El Borolsy A Evaluation of bacterial adherence and biofilm arrangements as new targets in treatment of chronic rhinosinusitis Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Głowacki R Strek P Zagoacuterska-Swiezy K Składzień J Oleś K Hydzik-SobocińskaK Miodoński ABiofilm from patients with chronic rhinosinusitis Morphological SEM studiesOtolaryngol Pol 200862(3)305-10
Ramadan HHChronic rhinosinusitis and bacterial biofilms Curr OpinOtolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun14(3)183-6
Healy DY Leid JG Sanderson AR Hunsaker DH Biofilms with fungi in chronic rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2008 May138(5)641-7
Harvey RJ Lund VJ Biofilms and chronic rhinosinusitis systematic review of evidence current concepts and directions for research Rhinology 2007 Mar45(1)3-13
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Vida temprana y microbioma nasofaringeo y bronquial
impacto en las infecciones del tracto respiratorio y asma
Presencia de Staphylococcus
Corynebacterium
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
y virus
Riesgo de sensibilizacioacuten
Alteracioacuten del microbioma
IRB
Asma
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
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+
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+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
aire Cigarrillo Pro asma
Microbioma
normal
Componentes
microbianos
Factores
antiinflamatorios
Regulacioacuten inmune
Sano
Virulencia
microbiana
Desregulacioacuten
inmune
Inflamacioacuten
Asma
EPOC
Pro-asma cigarrillo
Transferencia de microbioma
Microbioma
alterado
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
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-
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+
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-
+++
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+++
-
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++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
NEUMONIAS
NAC
Bacteriana Viral
NAH
NAV
NH AC
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
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+++
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++
+
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-
-+
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-
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+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Microbiologiacutea de NAC en Adultos Meta-Anaacutelisisa 1966-19956
Agente Pacientes (n)b
Mortalidad()
Streptococcus pneumoniae 4432 123
Haemophilus influenzae 833 74
Mycoplasma pneumoniae 507 14
Staphylococcus aureus 157 318
Klebsiella species 56 357
Pseudomonas aeruginosa 18 611
Escherichia coli 17 353
aTotal (n) pacientes = 33148 (127 cohortes) bPacientes en estudio de cohortes(reportados)
Adaptado de Fine MJ et al JAMA 1996275(2)134-141
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
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-+
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+
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-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
CIM de las cepas resistentes (primer escaloacuten)
presentes en una poblacioacuten bacteriana heterogeacutenea
Concentracioacuten inhibitoria o preventiva de la
aparicioacuten de mutantes
MPC o CPM
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
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+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Indice terapeacuteutico
IT
Concentracioacuten en el sitio de la infeccioacuten
CIM 90 del MO implicado
83
1IT mucosa bronquial = 83
IT fluido bronquial
IT macroacutefago alveolar
109
1= 109
419
1= 419
Si analizamos estas concentraciones
terapeacuteuticashelliphellip
Superan a la CPM
VEAMOS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
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+++
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+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Bronquio normal
Bronquio inflamado
Se requiere concentracioacuten del AM
en este lugar
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
-
+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
DROGA TOTAL LIBRE
Ciprofloxacina 34 26
Levofloxacina 48 36
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
+
++
++
-+
++
+++
+++
++
++
++
+
+
-
-+
+
-
-
++
++
+
++
-
+++
+++
-
-
-
+++
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+++
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-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
FQ
Dosisdiacutea
mg
Cmax
mgL
CPM
Paeruginosa
mgL
CPM
Spneumoniae
mgL
Levofloxacina 500 qd
750 qd
57 8 8
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
++
++
++
++
+
+++
++
-+
+++
+++
+++
+++
+++
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++
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-
+++
+++
-
-
-
+++
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+++
+++
-
-
-
+++
+++
+++
-
-
++
+++
+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Potencia sensibilidad de los MOs tiacutepicos y capacidad de
llegada al sitio de la infeccioacuten
Penetracioacuten y rapidez de penetracioacuten al sitiop de la
infeccioacuten
J Antimicrob Chemother 2011 66 61ndash67
George L Drusano
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
++
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-+
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+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Sp Hi Sa An BGN Mp Cp Lp
AmoxicilinaIBL
Eritromicina
Azitromicina
Cefotaxima
Cefuroxima axetil
TMP-SMX
Levofloxacina
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+++ buena acividad in vitro ++moderada activida(activo sobre la amyoriacutea) +reducida actividad - no activo
Sp Streptococcus pneumoniae Hi Haemophilus influenzae Sa Staphylococcus aureus An anaerobios BGN bacilos gram negativos Mp Mycoplasma pneumoniae Cp Chlamydiophila pneumoniae Lp Legionella spp
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
1) Streptococcus pneumoniae2) Staphylococcus aureus (convencional o CA-MRSA)3) Haemophilus spp4) Enterobacterias5) Legionella spp6) Moraxella catharralis ()7) Chlamydophila pneumoniae8) Mycoplasma pneumoniae (gt adolescentes)9) Candida spp10) Mycobacterium tuberculosis
Virus es Nordm 1 en lactantes y 1ordf infancia en adultos gt 20
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
NAC ASPIRATIVA
1) Anaerobios gram positivos (Pepto)
2) Enterobacterias
3) Anaerobios gram negativos (Bacteroides spp-Fusobacterium spp)
4) Streptococcus spp
5) Enterococcus spp
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Pneumocystis jirovecii Rochalimaea spp (Bartonella spp)
micobacterias ldquoatiacutepicasrdquo Aspergillus spp HIV
Leptospira spp inundaciones zonas de riacuteos ej Delta
Erysipelothrix criadero de cerdos
Chlamydophila psittaci contacto con aves
Coxiella burnetti faenadores carniceros
Histoplasma spp zonas boscosas
Recordar Virus influenza y parainfluenza (Nintildeos y Ad)
Adeno VRS Hantametapneumovirus
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Saureus (ge 25 65 MR)
Neumococos
Enterobacterias (BLEE 15-50)
BGNNF (Pa-Acineto)
Richards MJ y cols Infect Contr Hosp Epidemiol (2000) 21510-515
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
BGNNF (Paeruginosa Acinetobacter spp)
Enterobacterias (BLEE gt 30-Kp)
Saureus (gt 60 MR)
Candida spp
Stenotrophomonas maltophilia (CARB)
Burkholderia spp (CARB)
Casellas JM y Cha Torea JC Antimicrobianos en Terapia Intensiva Ed Wyeth 2002
Verhammek y cols (2007) 28389
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Alteracioacuten del sitio diana mutaciones en los genes que dan
origen a los sitios blancos de las FQs
(ADN gyrasa [GyrA] y topoisomerasa IV [ParC])
Eflujo
Enzimaacutetica por acetilacioacuten mediante una enzima que acetila AG
AAC(6rsquo)
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
ATB Dosis oral
(mg)
Plasma
mgL
Mucosa
bronquial
mgkg
Fluido
epitelial
mgL
Macroacutefago
alveolar
mgL
Moxi 400 Pico
Valle
25-50
05
55
10
244
35
1136
386
Levo 500 Pico
Valle
66
12
83 109 419
139
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Criterios mayores
Al menos uno de los siguientes
Requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica
Requerimiento de vasopresores
Criterios menores
Al menos tres de los siguientes
Frecuencia respiratoria gt 30
Falla respiratoria severa (PaO2FIO2) lt 250
Compromiso radioloacutegico de maacutes de dos loacutebulos
Leucopenia (lt4000 mm3)
Hipotensioacuten con requerimiento de expansioacuten
Trombocitopenia (lt100000 mm3)
Nitroacutegeno ureico gt 20 mgdL
Hipotermia (lt36ordmC)
Alteracioacuten del estado mental Clin Infect Dis 200744527-72
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Las variables asociadas a peor pronoacutestico o mayor mortalidad son
Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Alcoholismo y delirium traemens
Hipoglucemia e hiperglucemia acidosis metaboacutelica o elevacioacuten en los
niveles de lactato
Hiponatremia
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Cuaacutel es el mejor criterio
Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio
Pacientes de alto riesgo y manejo en internacioacuten
Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internacioacuten
PSI CURB-65Complementadas
JUICIO CLIacuteNICO
Criterios estaacuteticos No consideran todas las variables
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Tener en cuenta
Sitio de atencioacuten
Ingreso directo a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pruebas diagnoacutesticas disponibles
Resistencia a los AM
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Condicioacuten Patoacutegenos hallados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios orales Klebsiella
pneumoniae Acinetobacter
EPOC Haemophilus Pseudomonas Legionella Moraxella
Cpneumoniae
Aspiracioacuten Anaerobios orales enterobacterias
Abscesos pulmonares CA-MRSAAnaerobios orales Mycobacterias atiacutepicas
HIV Spneumoniae Hinfluenzae Pjirovecii
Hoteles cruceros Legionella
Viajes al SO de EEUU Coccidioides Hantavirus
Viajes al SE asiaacutetico Burkholderia pseudomallei SARS
Trastornos estructurales Pseudomonas Burkholderia cepacia Saureus
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
FQ R fluoroquinolonas respiratorias
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
B-lactaacutemico + Azitromicina o FQR
o
FQR + Aztreonam
Internado en UCI
FQR o B-lactaacutemico + Macroacutelido
Internado en Sala General
FQR o B-lactaacutemico + MacroacutelidoPaciente con comorbilidades o con
drogas inmunosupresoras
Macroacutelidos o DoxiciclinaPaciente sano y sin antibioacuteticos en los
3 meses previos
Tratamiento recomendadoAmbulatorio
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
PTZ piperacilina tazobactam SAMR Saureus meticilino resistente
Tratamiento empiacuterico de la NAC Recomendaciones IDSAATS
Adicionar vancomicina o linezolid Con riesgo de SAMR de la
comunidad
B-lactaacutemico antineumocoacutecico y
antipseudomoacutenico (PTZ
cefepima imipenem o
meropenem)
+
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o
B-lactaacutemico +aminogucoacutesido +
azitromicina
Con riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Tratamiento recomendadoSituaciones especiales
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
I-Pacientes de bajo riesgo previamente sanos y que recibieron tratamiento antibiotico reciente
II-Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC diabetes cardiopatias IR neoplasias)
III-Pacientes que requieren internacion en sala general
IV-Pacientes con NAC grave que requieren internqcion en UCI en combinacion con un beta lactamico con o sin IBL
V-Pacientes con NAC en internacion domiciliaria
Mandell LA y cols Clin Infect Dis 2003371405-33
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
La necesidad de cobertura para bacterias anaerobias es
generalmente sobreestimada
Estaacute indicada en el sindrome de la aspiracioacuten pleuropulmonar
en pacientes con antecedentes de peacuterdida de conciencia como
resultado del uso de alcohol yo drogas
En pacientes con historia de convulsiones y lesiones
gingivales concomitantes o desoacuterdenes de la movilidad
esofaacutegica
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
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SINUSITIS
Por cada caso de neumoniacutea bacterieacutemica
neumocoacutecica hay al menos 3 casos
adicionales de neumoniacutea neumocoacutecica no
bacterieacutemica
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Pacientes hospitalizados monoterapia con FQR ganan
popularidad
Terapia dual con β-lactaacutemicos y un macroacutelido es una opcioacuten
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
bull Evolucioacuten cliacutenica
Mortalidad
Eacutexito terapeacuteutico
bull Efectos adversos
bull Se compararon levofloxacina y otras FQR con macroacutelidos o β-lactaacutemicos o ambos
bull Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23(1)CD004418
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
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Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
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NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Mortalidad no hubo diferencia
(OR 085 95 CI 065-112)
Resolucioacuten mejor con FQ (en los pacientes cliacutenica
y microbioloacutegicamente evaluables
(OR117 95 CI 100-136)
(OR 126 95 CI 106-150)
(OR 167 95 CI 128-220)
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
Eacutexito cliacutenico Erradicacioacuten
Levofloxacina
750mgs 5 diacuteas
500 mgs 10 diacuteas
500mgs 14 diacuteas
89
91
955
90
875
94
Moxifloxacina
400 mgs 10 diacuteas 944 887
File TM Mandel AL J Antimicrob Chemother 2007 60(1) 112-120Shorr AFZadeikis N Clin Ther 2005 27 (8) 1251-9Hoeffeken G Meyer AT Resp Med 2001 95 (7) 1553-54
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS
NO SI
FARINGITISOTITIS OTITIS
SEVERA DEL ADULTO
SINUSITIS