La Mucosite del Cavo Orale - asmn.re.it · Come si manifesta Segni e sintomi Imbiancamento Eritema...
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La La MucositeMucosite del Cavo Oraledel Cavo Orale
IP Stefano BottiIP Stefano BottiU.O. Ematologia U.O. Ematologia B.C.M.B.C.M.
Arcispedale Santa Maria Nuova Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio EmiliaReggio Emilia
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
MucositeMucosite del cavo oraledel cavo orale
Di cosa si tratta
Complicanza infiammatoria grave a carico Complicanza infiammatoria grave a carico della mucosa del cavo orodella mucosa del cavo oro--faringeo, che faringeo, che colpisce i pazienti oncologici sottoposti a colpisce i pazienti oncologici sottoposti a chemiochemio e/o radioterapia.e/o radioterapia.
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Come si manifestaCome si manifestaSegni e sintomi
ImbiancamentoImbiancamentoEritemaEritemaAlterazioni del gustoAlterazioni del gustoXerostomiaXerostomia o o scialorreascialorreaUlcerazioni della mucosa: membrane, placche, localizzazioni da Ulcerazioni della mucosa: membrane, placche, localizzazioni da agente specificoagente specificoDolore urenteDolore urenteIntolleranza allIntolleranza allassunzione di cibi freddi, caldi, acidi, piccantiassunzione di cibi freddi, caldi, acidi, piccantiDifficoltDifficolt ad articolare la parola e alla deglutizionead articolare la parola e alla deglutizioneImpossibilitImpossibilit alla normale alimentazione (cibi solidi e/o liquidi)alla normale alimentazione (cibi solidi e/o liquidi)
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Chi colpisceChi colpisce
40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard80% dei pazienti sottoposti a TMO80% dei pazienti sottoposti a TMO100% dei pazienti 100% dei pazienti radiotrattatiradiotrattati per neoplasie del colloper neoplasie del collo--capocapo
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Fattori di rischioFattori di rischio
DIRETTIDIRETTIEtEt e sessoe sessoPrecedenti condizioni del cavo Precedenti condizioni del cavo orale e igiene orale durante la orale e igiene orale durante la terapiaterapiaStato nutrizionaleStato nutrizionaleChemioterapia e radioterapia: Chemioterapia e radioterapia: dose, farmaci, combinazionidose, farmaci, combinazioniSuscettibilitSuscettibilit personalepersonale
INDIRETTIINDIRETTIMielodepressioneMielodepressioneImmunodepressioneImmunodepressioneRidotta secrezione di Ridotta secrezione di IgIg AAInfezioni batteriche, fungine, Infezioni batteriche, fungine, viraliviraliTipo di neoplasiaTipo di neoplasia
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Possibili conseguenzePossibili conseguenze
Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni polmonari, infezioni del tubo gastropolmonari, infezioni del tubo gastro--enterico, eccenterico, eccAumento del disagio del paziente: depressione, ansia, Aumento del disagio del paziente: depressione, ansia, sconforto, nervosismo, eccsconforto, nervosismo, ecc..Problemi nutrizionali fino allProblemi nutrizionali fino allanoressia e alla cachessiaanoressia e alla cachessiaRitardo nei tempi di recupero funzionale e difficoltRitardo nei tempi di recupero funzionale e difficolt a a rispettare la rispettare la dosedose--intensityintensityAumento delle giornate di degenza e dei costiAumento delle giornate di degenza e dei costiSenso di impotenza e stress nel personale curanteSenso di impotenza e stress nel personale curante
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Come si instauraCome si instauraFisiopatologia
Fase vascolare (1Fase vascolare (1--33 giorno): giorno): stimolazione di stimolazione di citochinecitochine, , infiammazione, aumento permeabilitinfiammazione, aumento permeabilit vascolare, edemi, vascolare, edemi, tumefazione, tumefazione, angiogenesiangiogenesiFase epiteliale (4Fase epiteliale (4--55 giorno): giorno): riduzione spessore epitelio, riduzione spessore epitelio, iniziali ulcerazioniiniziali ulcerazioniFase ulcerativa (6Fase ulcerativa (6--1212 giorno): giorno): ulcerazioni dellulcerazioni dellepitelio, epitelio, pseudomembrane di fibrina, pseudomembrane di fibrina, disepitelizzazionedisepitelizzazione, , endotossineendotossinebatteriche, risposta con nuove batteriche, risposta con nuove citochinecitochineFase della guarigione (dopo 12Fase della guarigione (dopo 12 giorno): giorno): riepitelizzazioneriepitelizzazione, , ristabilizzazioneristabilizzazione della flora battericadella flora batterica
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Principali patologie della mucosaPrincipali patologie della mucosa
Imbiancamento Imbiancamento EritemaEritemaDisepitelizzazioneDisepitelizzazioneUlcereUlcerePlacchePlaccheMembraneMembraneLesioni da candidaLesioni da candidaLesioni Lesioni herpeticheherpeticheLichenLichenIpertrofia gengivaleIpertrofia gengivalePetecchiePetecchieGengivite emorragicaGengivite emorragicaXerostomiaXerostomiaScialorreaScialorrea
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
candidacandida
ImmaginiImmagini
Herpes e candidaHerpes e candida MembranaMembrana
LichenLichen Placca Placca Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Il nostro approccioIl nostro approccio
Valutazione delle condizioni del cavo orale ed Valutazione delle condizioni del cavo orale ed eventuali interventi per migliorare le criticiteventuali interventi per migliorare le criticit (ove (ove possibile) possibile) Inizio/continuazione di procedure di profilassi con Inizio/continuazione di procedure di profilassi con collutorio a base di collutorio a base di ClorexidinaClorexidina ((PlakPlak--outout) ed ) ed AmfotericinaAmfotericina B (B (FungilinFungilin))
PrePre--ricoveroricovero
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Il nostro approccioIl nostro approccio
Intervento educativo/informativo in merito alla cura e igiene deIntervento educativo/informativo in merito alla cura e igiene del cavo l cavo oraleoraleInizio/continuazione della profilassi per tutta la durata del riInizio/continuazione della profilassi per tutta la durata del ricoverocoveroOsservazione quotidiana Osservazione quotidiana Valutazione scritta ogni 72 oreValutazione scritta ogni 72 oreSpazzolino morbido / Spazzolino di spugna sotto le 50000 PLTSpazzolino morbido / Spazzolino di spugna sotto le 50000 PLTVietata lVietata lassunzione di cibi troppo caldi, freddi, piccanti, acidi.assunzione di cibi troppo caldi, freddi, piccanti, acidi.Vietato lVietato luso del filo interdentale e degli stuzzicadentiuso del filo interdentale e degli stuzzicadentiInizio tempestivo delle medicazioni ai minimi segni di insorgenzInizio tempestivo delle medicazioni ai minimi segni di insorgenza a della della mucositemucosite fino alla scomparsa del segnofino alla scomparsa del segno--sintomosintomo
Durante il ricoveroDurante il ricovero
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Scale di valutazione W.H.O.Scale di valutazione W.H.O.
Grado 0: assenza di mucositeGrado 1: cambiamenti tessutali localizzati, eritema a chiazze, alimentazione normaleGrado 2: cambiamenti tessutali localizzati, eritema, assottigliamento della mucosa, piccole ulcere, dolore lieve, alimentazione normaleGrado 3: moderati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere diffuse, sanguinamenti, dolore moderato, alimentazione solida e liquida difficoltosaGrado 4: marcati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere che coinvolgono quasi tutta la mucosa, stillicidio, sanguinamentospontaneo, dolore marcato, impossibilit ad alimentarsi
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Note:Firma
Vitamina CAutopuliziaTerapia antalgica Frequenza 1 2 3
L I HGF ED C BAPREVMedicazione
GRADO 4GRADO 3GRADO 2GRADO 1GRADO 0W.H.O. Scale
7-10 IMPORTANTE4-6 MARCATO 1-3 LIEVE 0 ASSENTEDolore percepito
MEMBRANEPLACCHEULCEREAFTELesioni
ULCERESECCHEZZANORMALELabbra
IMPEDITARIDOTTANORMALEAlimentazione
SCIALORREAXEROSTOMIANORMALESalivazione
PETECCHIENOSISanguinamenti
GVHDNOSIIpertrofia mucosa gengive
NOSIEritema e/o Disepitelizzazione
NOSIImbiancamento
Scheda valutativaScheda valutativa
Data: Giorno di terapia:
Si esegue la valutazione scritta del cavo orale allingresso. Le successive valutazioni verranno eseguite a partire dal primogiorno di chemioterapia e per tutta la durata della neutropenia. Osservazione del cavo orale tutti i giorni, valutazione scritta ogni 72 ore. Ogni qual volta si apprezzi una variazione delle condizioni del cavo orale durante le osservazioni giornaliere e/o insorgano nuovi sintomi riferiti dal paziente occorre valutazione scritta (anche se non sono trascorsi 3 giorni dalla precedente).
Criteri di valutazione 1Criteri di valutazione 1
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Si interrompono le valutazioni scritte dopo almeno 2 valutazioni (6 giorni) con risultato pari a 0 sulla scala W.H.O. Non si interrompono le osservazioni giornaliere del cavo orale. Non si eseguono valutazioni scritte su pazienti che non eseguono cicli di chemio e/o radioterapia salvo casi espressamente richiesti dal medico. Non si eseguono valutazioni del cavo orale per cicli VAD o ricoveri brevi.
Criteri di valutazione 2Criteri di valutazione 2
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MedicazioniMedicazioni
MedMed. A: sciacqui con NaHCO3. A: sciacqui con NaHCO3MedMed. B: pulizia meccanica con NaHCO3. B: pulizia meccanica con NaHCO3MedMed. C: . C: toccaturetoccature con Blu di con Blu di MetileneMetileneMedMed. D: sciacqui con H2O2 diluita (seguiti da . D: sciacqui con H2O2 diluita (seguiti da sciacqui con fisiologica)sciacqui con fisiologica)MedMed. E: . E: toccaturetoccature con con FungilinFungilinMedMed. F: sciacqui con . F: sciacqui con TranexTranexMed.GMed.G: sciacqui con Fisiologica: sciacqui con Fisiologica
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Interventi Interventi protocollo di medicazione 1
Pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di MetilenePlacche Placche Delicata pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene
MembraneMembrane
Sciacqui e delicata pulizia meccanica con NaHCO3 ed infine toccature con Blu di Metilene. Se necessita sciacqui con H2O2 diluita e sciacqui con Soluzione Fisiologica
UlcereUlcere
Non va trattato / frequenti sciacqui con Soluzione Fisiologica se estesa
DisepitelizzazioneDisepitelizzazione
Lavaggi con H2O2 diluita seguiti da sciacqui con Soluzione Fisiologica
Ipertrofia gengivaleIpertrofia gengivaleNon va trattato / sciacqui con Soluzione FisiologicaEritemaEritemaNon va trattatoImbiancamentoImbiancamento
InterventiInterventiAlterazioniAlterazioni
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InterventiInterventiprotocollo di medicazione 2
Anticolinergici + frequenti sciacqui con acquaScialorreaScialorreaMiele rosato o burro cacao; se lesioni toccature con Blu di Metilene poi miele rosato
Secchezza delle labbraSecchezza delle labbra
Bere a piccoli sorsi e frequentemente, succhiare ghiaccioli al gusto frutta, succhiare pezzi di ananas. Eventuali sostituti salivari
XerostomiaXerostomiaSciacqui con Acido Tranexamico + toccature con Blu di MetileneGengivite emorragicaGengivite emorragica
Se sanguinanti sciacqui con Acido Tranexamico + toccature con Blu di Metilene
PetecchiePetecchieSciacqui con Ciclosporina o BeclometasoneLichenLichenAcyclovir + toccature con Blu di MetileneHerpesHerpes
Pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene+ toccature con Fungilin
CandidaCandidaInterventiInterventiAlterazioniAlterazioni
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Tipologia dei pazienti 2000Tipologia dei pazienti 2000--20072007
435 pazienti 222 maschi
213 femmine
Chemioterapia convenzionale: 248 pazienti 127 maschi121 femmine
TMO autologo: 145pazienti 68 maschi77 femmine
TMO allogenico: 42 pazienti 27 maschi15 femmine
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Dettagli per patologiaDettagli per patologiaChemioterapia convenzionale:
LAM: 120 pazienti
LAL: 34 pazienti
MM: 48 pazienti
LNH: 24 pazienti
LH: 4 pazienti
LLC: 1 paziente
K: 17 pazienti
TMO autologo:
LAM: 7 pazienti
LAL: 2 pazienti
MM: 70 pazienti
LNH: 33 pazienti
LH: 20 pazienti
Sclerosi multipla: 3 pazienti
K: 10 pazienti
TMO allogenico:
LAM: 3 pazienti
LAL: 14 pazienti
MM: 1 paziente
LNH: 15 pazienti
LH: 2 pazienti
LMC: 4 pazienti
K: 3 pazienti Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Grado Grado maxmax di di MucositeMucosite
WHO 0WHO 1WHO 2WHO 3WHO 4
Chemioterapia convenzionaleChemioterapia convenzionale
54.5%54.5%
6.4%6.4%16.5%16.5%
22.2%22.2%
WHO 0WHO 1WHO 2WHO 3WHO 4
TMO TMO autologoautologo
33.1%33.1%
20.7%20.7%
9%9%11.7%11.7%
25.5%25.5%
WHO 0WHO 1WHO 2WHO 3WHO 4
TMO TMO allogenicoallogenico
12%12%23.8%23.8%
21.3%21.3%
28.6%28.6% 14.3%14.3%
0.4%0.4%
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Applicazione del protocollo di medicazioneApplicazione del protocollo di medicazione
29,5
49,6
73,8
01020304050607080
Chemioconvenzionale
TMO autologo TMO allogenico
Chemio convenzionaleTMO autologoTMO allogenico
TrattamentoTrattamento
% pazienti% pazienti
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Medicazioni vs. grado Medicazioni vs. grado maxmax di di mucositemucosite
100%100%1111WHO 4WHO 4100%100%16161616WHO 3WHO 388%88%41413636WHO 2WHO 2
34.5%34.5%55551919WHO 1WHO 1
PERCENTUALEPERCENTUALEPAZIENTI TOTALIPAZIENTI TOTALINN PAZIENTI MEDICATIPAZIENTI MEDICATIGRADOGRADOChemioterapia convenzionaleChemioterapia convenzionale
100%100%13131313WHO 4WHO 4100%100%17171717WHO 3WHO 390%90%30302727WHO 2WHO 2
40.5%40.5%37371515WHO 1WHO 1
PERCENTUALEPERCENTUALEPAZIENTI TOTALIPAZIENTI TOTALINN PAZIENTI MEDICATIPAZIENTI MEDICATIGRADOGRADO
100%100%10101010WHO 4WHO 4100%100%12121212WHO 3WHO 3100%100%6666WHO 2WHO 244.5%44.5%9944WHO 1WHO 1
PERCENTUALEPERCENTUALEPAZIENTI TOTALIPAZIENTI TOTALINN PAZIENTI MEDICATIPAZIENTI MEDICATIGRADOGRADO
TMO TMO allogenicoallogenico
TMO TMO autologoautologo
Percentuale pazienti trattatiPercentuale pazienti trattati
34,540,5
44,5
88 90
100 100 100 100
0102030405060708090
100
perc
entu
ale
pazi
enti
trat
tati
WHO 1 WHO 2 WHO 3-4
CtxconvenzionaleTMO autologo
TMO allogenico
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Variazione della morbilitVariazione della morbilit
MorbilitMorbilit = = giorni giorni mucositemucosite / / nnpazienti a rischiopazienti a rischio
MorbilitMorbilit mucositemucosite totale:totale:
CtxCtx convenzionale = 4.47 convenzionale = 4.47 gggg//pzpz
TMO TMO autologoautologo = 6.70 = 6.70 gggg//pzpz
TMO TMO allogenicoallogenico = 15.59 = 15.59 gggg//pzpz
0123
4567
0 1 2 3 4
WHO
Mor
bilit
Ctx convenzionaleTMO autologoTMO allogenico
2.862.86
0.40.4
1.171.17
0.040.04
4.194.19
3.073.07
1.951.95
6.386.38
3.393.39
1.91.9
1.021.02
0.390.39
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Giorni di medicazione totali (2000Giorni di medicazione totali (2000--2007)2007)
290
169
52
282
223
176
99
148129
9
56
82
0
50
100
150
200
250
300
gior
ni d
i med
icaz
ione
WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4
Ctx convenzionaleTMO autologoTMO allogenico
Reggio Emilia, 17 Novembre 2007
Aree di criticitAree di criticit
PATOLOGIA/TRATTAMENTO:PATOLOGIA/TRATTAMENTO:
TMO TMO allogenicoallogenico mieloablativomieloablativo ( 10 gg. di medicazione/paziente )( 10 gg. di medicazione/paziente )
TMO TMO autologoautologo in LAM ( 8 gg. di medicazione/paziente )in LAM ( 8 gg. di medicazione/paziente )
TMO TMO autologoautologo in LNH ( 5 gg. di medicazione/paziente )in LNH ( 5 gg. di medicazione/paziente )
CTX Convenzionale in LAM ( 4 gg. di medicazione/paziente )CTX Convenzionale in LAM ( 4 gg. di medicazione/paziente )
INTERVENTI SUL CAVO ORALE:INTERVENTI SUL CAVO ORALE:
Mancanza di studi condotti con rigore scientifico (poche evideMancanza di studi condotti con rigore scientifico (poche evidenze scientifiche)nze scientifiche)
Utilizzo di prodotti dimostratisi parzialmente efficaci (inutilUtilizzo di prodotti dimostratisi parzialmente efficaci (inutile impiego di risorse?)e impiego di risorse?)
VALUTAZIONE:VALUTAZIONE:
Tendenza alla sovrastimaTendenza alla sovrastima
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Provvedimenti efficaciProvvedimenti efficaci
Prevenzione pre e durante il trattamentoBenzidamina idrocloridratoAllopurinoloCrioterapiaLaser a bassa frequenzaG-CSF sottocuteAnalgesici sistemiciFisiologica in sciacquiKGF, (EGF?, Interleuchina 11?)Saliva artificialePsicoterapiaAmfotericina B
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Provvedimenti parzialmente efficaciProvvedimenti parzialmente efficaci
CorticosteroidiPTASucralfatoBicarbonato di sodioAcqua ossigenataClorexidinaAnestetici topiciGlutaminaAzelastina idrocloridratoBlu di Metilene
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Provvedimenti inefficaciProvvedimenti inefficaci
G-CSF e GM - CSF in sciacquiVit E e Vit ANistatinaProstaglandine E
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Proposte di miglioramentoProposte di miglioramento
INTERVENTI SUL CAVO ORALE:INTERVENTI SUL CAVO ORALE:
Sostituzione del collutorio a base di Sostituzione del collutorio a base di ClorexidinaClorexidina con collutorio a base di con collutorio a base di BenzidaminaBenzidaminaIdrocloridratoIdrocloridrato
Monitoraggio dei dati per 2 anni e rivalutazione dei risultati Monitoraggio dei dati per 2 anni e rivalutazione dei risultati in relazione al biennio in relazione al biennio 20062006--20072007
VALUTAZIONE:VALUTAZIONE:
Organizzazione Organizzazione routinariaroutinaria di incontri di aggiornamentodi incontri di aggiornamento
Studio di uno strumento valutativo in grado di incidere sulla vStudio di uno strumento valutativo in grado di incidere sulla validitalidit/riproducibilit/riproducibilit
PATOLOGIA/TRATTAMENTO:PATOLOGIA/TRATTAMENTO:
Utilizzo del KGF (decisione di pertinenza strettamente medica, Utilizzo del KGF (decisione di pertinenza strettamente medica, limiti di limiti di registrazione)registrazione)
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BibliografiaBibliografia1. Sonis ST. Mucositis as a biological process; a new hypothesis for the development of
chemotherapy induced stomatotoxicity. Oral Oncol 1998; 34; 39-432. De Vita V, et al. Oral complications. Cancer Principles and Practice of Oncology.
6theditio. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.3. Miller M, Kearney N . Oral care for patients with cancer; a rewiew of the literature.
Cancer Nursing 2001; 24; 241-544. Salgarello MC, et al. Prevenzione e trattamento delle mucositi da chemio e radioterapia;
una revisione della letteratura. Rivista dellinfermiere 1997; 16; 201-145. Epstein JB, et al. Benzidamine HCI for prophylaxis of radiation induced oral mucositis.
Cancer 2001; 92; 875-856. CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell
transplant recipients. 2000; 49 (RR 10); 1-1287. Salgarello MC. Le evidenze scientifiche nella prevenzione e nel trattamento della
mucosite da chemio e radioterapia; una revisione della letteratura. Assistenza Infermieristica e ricerca 2003; 22; 95-105
8. Salgarello MC, Vianello MN, Bastianello D. Eziopatogenesi e Management delle mucositi; una revisione della letteratura. 4 Congresso Nazionale di Oncologia Medica 2002; Volume Educazionale; 273-79
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RingraziamentiRingraziamenti
Alla mia compagna e ai miei figli per la pazienza.Alla mia compagna e ai miei figli per la pazienza.Ai colleghi, alla caposala e ai medici dellAi colleghi, alla caposala e ai medici dellU.O. Ematologia U.O. Ematologia Al dott. Francesco Merli e alla Al dott. Francesco Merli e alla dott.ssadott.ssa Elisa Barbolini (Progetto Elisa Barbolini (Progetto LinfocareLinfocare) per l) per lassistenza tecnica, lassistenza tecnica, lincoraggiamento e la birra.incoraggiamento e la birra.A Chiara Segalina per il lavoro (non riconosciuto) durante la raA Chiara Segalina per il lavoro (non riconosciuto) durante la raccolta ccolta dati.dati.A A KimiKimi e alla Rossa per aver dimostrato che si vince anche senza e alla Rossa per aver dimostrato che si vince anche senza rubare.rubare.A Vale per la A Vale per la sfsfA A KarolKarol, Mahatma ed Ernesto per aver detto qualcosa di sensato., Mahatma ed Ernesto per aver detto qualcosa di sensato.
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