La morbilità materna post-operatoria: le endometriti, le

infezioni della ferite, la tromboembolia

Antonio Farina, MD, PhD

DIMEC – Divisione di Medicina Prenatale

Università di Bologna

ENDOMETRITI

6% TC programmati

11% TC urgenti in

travaglio

COMPLICANZE

DELLA FERITA

(infezioni, ematomi,

sieromi, deiscenze)

1-2% TC programmati

EMORRAGIA

DANNO AGLI ORGANI

PELVICI (legamento

largo, vescica, intestino,

uretere)

0.2-0.5 % in TC

programmati

Se TC iterativo o in II

stadio di travaglio

TROMBOEMBOLIA

Declercq E, et al. Maternal outcomes associated with planned

primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol 2007;109:669-77.

Complicanze post-operatorie

ostetriche

Endometriti post-partum

• Dopo un parto spontaneo 1-4% di donne sviluppa un’endometrite postpartum, dovuta a batteri vaginali

• Senza antibioticoprofilassi l’incidenza globale di endometrite è del 20% circa

• Infezione polimicrobica (2-3 aerobi e anaerobi provenienti dal tratto genitale)

• Infezione origina dalla decidua e si estende al miometrio e tessuti parametriali

• Esame obiettivo vaginale aumenta il rischio di inoculazione e colonizzazione in donne con taglio cesareo (Cunningham 2011)

Endometriti post-partum Fattori di Rischio

Taglio cesareo 11% TC in travaglio, (28% senza antibiotico profilassi) Rischio vs. parto vaginale circa 20 volte (95% CI 15.4, 29.1) 1.5% TC elettivi, (3.5% senza antibiotico profilassi) Rischio vs. parto vaginale circa 10 volte (95% CI 15.4, 29.1)

Parto vaginale <3% dei casi Vaginosi batterica aumenta rischio di sviluppare endometrite post-TC Travaglio prolungato PROM prolungata Esami obiettivi ripetuti Liquido amniotico tinto Secondamento manuale Stato socioeconomico basso Diabete o severa anemia Parto pretermine Parto operativo Gravidanza oltre il termine Infezione da HIV Colonizzazione da Streptococco gruppo B

Endometriti post-partum

Nel 70% dei casi infezione polimicrobica anaerobi e aerobi del tratto genitale:

a) Aerobi gram positivi 40% (Streptococco beta emolitico gruppo B, Enterococchi, Staphylococcus epidermidis)

b) Aerobi gram negativi 22% (Gardnerella vaginalis, Escherichia coli)

c) Anaerobi 38% (Bacteroides bivius, Altri batterioidi

d) Micoplasma 30% se Ureaplasma urealyticum non necessaria terapia

e) Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, non sono causa comuni di endometriti nel postpartum

f) Chlamydia trachomatis sembra essere responsabile di endometriti tardive (2-3 settiamane dal parto), Hoyme UB, 1986 Ismail MA,1987

g) Rari : clostridium sordellii clostridium perfringens

PREVENZIONE: profilassi con singola dose di antibiotico prima di incisione della cute (grado 1A); secondamento spontaneo (grado 1A)

Endometrite: profilassi

• There was no conclusive evidence identified of any difference between cephalosporins and penicillins in the outcomes endometritis, and adverse effects.

• Endometritis seemed less common when extended-spectrum penicillins were used rather than first or third generation cephalosporins, but more data are required to be sure of this.

Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV)

• Clorexidina: famiglia dei bisbiguanidi. Azione antibatterica contro un ampio spettro di aerobi e anaerobi. Non assorbito in dosi quantificabili in circolo (vs povidone iodato). Non tossica nè irritante per madre e feto/neonato

• Lavaggio della vagina e cervice con agente antibatterico durante il travaglio introducendo un catetere attaccato a siringa: 50-60 mL sulla cervice + 50-60 mL in vagina

Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections

(excluding Group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative

infections (Review) Cochrane Database Syst Rev., 2014

• 5 trials randomizzati, 1946 donne (1766 analizzate):

• Riduzione dell’incidenza di endometriti post-TC – 7.2% nei controlli al 3.6% nei casi (RR 0.39, 95% CI 0.16-0.97, 5 trials, 1766 women)

• La diminuzione del rischio è particolarmente forte in caso di rottura delle

membrane – 15.4% nei controlli vs. 1.4% nei casi; RR 0.13, CI 0.02-0.66, 2 trials, 148 donne).

Endometriti postpartum: sintomi

o Febbre nel postpartum

o Utero subinvoluto e flaccido

o Tachicardia

o Algie pelviche

o Lochi purulenti

o Cefalea

o brividi

o Malessere

o Anoressia

o Laboratorio: leucocitosi neutrofila

Endometriti postpartum: diagnosi

Diagnosi clinica iperpiressia nel postpartum non altrimenti specificata

Temp >= 38 °C nei primi 10 giorni del puerperio escludendo le prime 24 h (United States Joint Commission on Maternal Welfare )

Diagnosi differenziale:

infezione del sito chirurgico

Mastite o ascesso mammario

Pielonefrite o infezione delle vie urinaria

Complicanza dell’anestesia (polmonite ab ingestis)

TVP o embolia polmonare

Possibili segni ecografici di endometrite

Endometriti postpartum: trattamento

• Antibiotici ad ampio spettro ev. con copertura per anaerobi produttori b-lattamasi (grado 1A)

• Clindamicina DALACIN (900mg ev ogni 8 ore) + Gentamicina ((1.5 mg/kg ogni 8 ore) grado 2B) /

• Cefalosporine (II-III generazione ROCEFIN ???) / piperacillina +- tazobactam (TAZOCIN) / Ampicillina+Sulbactam (1.5 g ogni 6 ore) (in pz colonizzate da GBS)

• Durata: fino apiressia per almeno 24 ore e remissione della sintomatologia.

• TARGOSID Teicoplanina (glicopeptidi) aggiunto sicuramente nelle endometriti post TC e post RCU se sospetto di infezioni Gram positivi specialmente da stafilicocchi.

• BBK8 (Amikacina) Aminoglicoside per Gram negativi

• Non tp orale dopo tp ev riuscita (ciclo antibiotico di 7 giorni se batteriemia con tp orale dopo tp ev).

• Emocolture solo in paziente non responsivo dopo 48 ore a tp empirica, a pz immunodepresso o in pz settico

Antibiotici ad ampio spettro ev con copertura per anaerobi produttori beta- lattamasi

Assenza di risposta entro 48-72 ore

Emocolture Diagnosi differenziale

24 ore di apiressia e remissione della sintomatologia

US TAC

RMN - ematoma infetto; - cellulite pelvica o ascesso; - infezione del sito chirurgico; - tromboflebite pelvica settica; - trombosi vena ovarica; - necrosi miometriale

STOP terapia Se batteriemia: Ciclo antibiotico di 7 giorni con terapia orale dopo terapia ev

Katherine T Chen, MD, MPH, Postpartum endometritis. UpToDate Oct 2014

Endometriti postpartum: trattamento Clindamicina 600 mg ev ogni 8 h DALACIN + gentamicina 1,5 mg/Kg ev ogni 8 ore (grado 2B)

Ampicillina + sulbactam 3g ev ogni 6 h (in pz colonizzate da GBS) Cefalosporine II-III generazione (Rocefin ????)

Piperacillina +/- tazobactam (Tazocin) Teicoplanina (Targosid) in caso di endometriti post TC e post RCU se sospetto di infezioni Gram positivi

(stafilococchi)

Amikacina (BBK8) per gram negativi

Endometrite con shock tossico

• Clostridium, streptococco, stafilococco – Streptococco gruppo A pyogenes: iperpiressia con ipotensione e

coinvolgimento di almeno 2 organo (insufficienza renale, epatica o polmonare; coagulopatia; necrosi dei tessuti soffici; rash eritemato maculare con desquamazione)

– Stafilococco: febbre >38.9°C, ipotensione, eritroderma diffuso, desquamazione e coinvolgimento di almeno 3 organi

– Clostridium sordelli: insorgenza acuta con ipotensione refrattaria associata a edema diffuso e generalizzato, emoconcentrazione, reazione leucemoide, assenza di rash o febbre, rapido decorso letale

– Clostridium perfrigens: endomiometrite necrotizzante e shock tossico fatale dopo aborti indotti

Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of

infections in the acute care setting. Am.J Infect.Control 2008;36:309-32

Infezioni del sito chirurgico (SSI)

Infezioni del sito chirurgico (SSI)

• Fattori di rischio: – Caratteristiche del paziente:

• Comorbidiltà (diabete,…) • Obesità • Infezione di sito remoto concomitante • Fumo • Uso di steroidi • Malnutrizione

– Caratteristiche dell’intervento: • Doccia o bagno con antisettico preintervento • Tricotomia • Preparazione cutanea con agenti antisettici • Profilassi antibiotica • Preparazione con antisettici degli operatori sanitari • Contaminazione da parte di operatori sanitari • Adeguata sterilizzazione ferri chirurgici • Ventilazione delle sale operatorie • Durata dell’intervento • Tecniche chirurgiche

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.

Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78.

Patogeni:

Bacilli gram negativi

Enterococchi

Streptococchi del gruppo B

Anaerobi

INFEZIONE ACUTA

Infezione localizzata Infezione in progressione

Insorgenza o aumento del dolore

Eritema

Calore localizzato

Gonfiore

Essudato purulento

Piressia (5-7 giorni dopo l’intervento)

Guarigione ritardata

Ascesso

Cattivo odore

Ulteriore propagazione dell’eritema

Linfangite

Crepitus nei tessuti molli

Deiscenza/degenerazione della ferita

CuttingKF,HardingKG. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care 1994; 3(4): 198-201. GardnerSE,FrantzRA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen 2001; 9(3): 178-86. EuropeanWound Management Association. Documento di posizionamento: Identificazione dei criteri per le ferite infette. Londra: MEP Ltd, 2005.

INFEZIONE SISTEMICA

Sepsi (infezione + piressia o ipotermia, tachicardia, tachipnea, leucocitosi o

leucopenia)

Sepsi grave (sepsi e disfunzione multiorgano)

Shock settico

Chlorhexidine–Alcohol versus Povidone– Iodine for Surgical-Site Antisepsis

Darouiche RO et al. N Engl J Med 2010;362:18-26

Studio randomizzato su 849 soggetti (409 in the chlorhexidine 2% -alcohol group and 440 in the povidone-iodine 10% group)

Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.

95 studies enrolling over 15,000 women

Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochr Dbase Syst Rev. 2014

Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochr Dbase Syst Rev. 2014

Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after elective cesarean section.

95 studies enrolling over 15,000 women

Infezioni della ferita: Meno efficace nel TC elettivo (RR 0.62 vs 0.40) Efficacia uguale nelle endometriti Infezioni materne : Meno efficace nel TC elettivo (RR 1.01 vs. 0.31)

Timing dell’antibiotico profilassi

• Classen 1992: – Più basso rischio di infezione della ferita chirurgica se antibiotico somministrato nel

preoperatorio piuttosto che peri o post-operatorio.

• Baaqeel 2013; Costantine 2008 (meta-analisi): – evidenza forte che antibioticoprofilassi data prima dell’incisione cutanea diminuisce

l’incidenza di endometriti post-partum e del totale delle morbilità infettive (vs somministrazione dopo il clampaggio del cordone)

• Somministrazione di antibiotici preoperatoria non incide sulla sepsi neonatale accertata , sospetta sepsi o trasferimenti in terapia intensiva neonatale

Smaill FM1, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane

Database Syst Rev. 2014 Oct 28

Clampaggio vs. non clampaggio)

Techniques and materials for skin closure in caesarean section (Review)

• Agraphes metalliche non riassorbibili; • INSORB : agraphes riassorbibili • Byosin acido poliglicole • Sutura a punti staccati in nylon; • V-Loc barbed suture

• AUTHORS' CONCLUSIONS:

• There is currently no conclusive evidence about how the skin should be closed after caesarean section. Staples are associated with similar outcomes in terms of wound infection, pain and cosmesis compared with sutures, and these two are the most commonly studied methods for skin closure after caesarean section. If staples are removed on day three, there is an increased incidence of skin separation and the need for reclosure compared with absorbable sutures.

Tromboembolia (VTE) Embolia polmonare (EP)

Trombosi venosa profonda (DVT)

• L’EP e la DVT costituiscono due manifestazioni cliniche del tromboembolismo venoso (VTE) e condividono i medesimi fattori predisponenti. Nella maggior parte dei casi (90%) l’EP è causata dal DTV.

• Alla scintigrafia polmonare circa il 50% dei pazienti con DTV risulta affetto anche da EP (di solito clinicamente silente)

• Circa il 70% dei pazienti con EP presenta DVT agli arti inferiori quando vengono impiegate metodiche diagnostiche sensibili

• Gravidanza e puerperio sono fattori ben noti di DVT la cui prevalenza è di 1 in 1600 (da 4 a 50

volte rispetto alle non gravide)

• Il massimo rischio di VTE è nel postpartum

• VTE è la 6ta causa di morte materna in USA (9% di tutte le morti materne)

• La razza nera ha una prevelenza 3-4 più alta di VTE rispetto alle caucasiche

20-50% delle VTE correlate

con gravidanza

0

10

20

30

40

50

% s

ul t

ota

le (

10

0)

Stratificazione delle VTE in gravidanza per tipo di trombofilia

Factor V Leiden heterozygote

Prothrombin gene heterozygote

Protein C deficiency

1

4 5 6 7 8

p

reva

len

za

(%

)

Factor V Leiden heterozygote

Prothrombin gene heterozygote

Factor V Leiden homozygote

Prothrombin gene homozygote

Factor V Leiden/prothrombin double heterozygote

Antithrombin deficiency

Protein C deficiency

Protein S deficiency

Trombofilie : Prevalenza nella popolazione generale

0

10

20

30

40

50

Ris

chio

di V

TE

No storia di VTE

Precedente VTE

Factor V Leiden homozygote

Prothrombin gene homozygote

Factor V Leiden/prothrombin double heterozygote

Antithrombin deficiency

Rischio di VTE per gravidanza

Fattori di rischio antepartum

• Molti studi riportano una simile incidenza di TVE nei tre trimestri

• Due studi retrospettivi conflittuali riportano rispettivamente • 50 % prima di 15 weeks • Predominanza del 3 trimestre (60%).

• Multiparità • Vene varicose • Patologie infiammatorie intestinali • Infezioni vie urinari • Diabete • Ospedalizzazione non per la gravidanza (>3 gg) • Body mass index (BMI) ≥30 kg/m2 • Età materna ≥35 years • Fumo

Fattori di rischio Postpartum

VTE è 2-5 volte più comune nel postpartum che in gravidanza.

Il rischio è massimo nelle 6 settimane postpartum e ritorna a quello della popolazione generale dopo 13 -18 settimane .

• Taglio Cesareo

• Parto pretermine <36 weeks

• Emorragia ostetrica

• MEF

• Ipertensione

• Eclampsia o preeclampsia

• Infezioni postpartum

Left lower extremity DVT and Pelvic vein DVT

• La DVT in gravidanza è predominante a sinistra (70-90%). – Aumento della stasi venosa nella gamba sinistra dovuta alla

compressione della vena iliaca da parte della arteria iliaca e alla compressione della vena cava dall’utero gravido

• La DTV isolata delle vene pelviche è più frequente in gravidanza

– Antepartum 11%

– Postpartum 12%

– Donne non gravide 1%

Pelvic vein DVT Sindrome della congestione pelvica

Reflusso nelle vene ovariche Dilatazione vene pelviche (ovariche, utero-vaginali, legamento largo) Riduzione dei flussi-stasi Congestione

Patogenesi In gravidanza e nel postpartum è molto più frequente la triade di

Virchow Stasi venosa Danno endoteliale Status di ipercoagulabilità

Stasi Venosa Aumento sia della capacità venosa che della compressione di grandi vene da parte dell’utero

gravido. La stasi degli aa. Inf . è comuque maggiore anche prima che l’utero possa comprimere. Calo velocità ritorno dagli aa. Inf. ormoni-mediata che inducono dilatazione venosa ed

insufficienza valvolare (anche se i ritorni venosi sono aumentati in gravidanza ) Danno Endoteliale É massimo al parto , dopo il secondamento e nel postpartum. TC e parto operativo

aumentano ulteriromente il danno . Ipercoagulabilità Progressivo incremento di fattori della coagulazione (I, II, VII, VIII, IX, e X,) Abbassamento dei livelli di Proteina S Alta resistenza alla proteina C attivata Iperattività di fattori inibitori della fibrinolisi PAI-1 e PAI-2

≥ 3 FdR prenatali e pz

ambulatoriale

≥ 2 FdR prenatali e pz

ricoverato o nel

postpartum entro 6

settimane dal parto

Tromboprofilassi con EBPM considerata se:

Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, Green-top Guideline No. 37a November 2009

Management milestones in venous thromboembolism (VTE)

Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.

Limiti dell’eparina non frazionata

• Variabilità della risposta anticoagulante

• Breve emivita

• Necessità monitoraggio della terapia – frequenti determinazioni aPTT

• Effetti avversi – sanguinamenti

– trombocitopenia eparino-indotta

– osteoporosi

Caratteristiche farmacologiche dell’eparine a basso peso molecolare

• Effetto anticoagulante correlato alla dose

• Lunga emivita

• Nessuna necessità di monitoraggio

• Minori effetti collaterali

• Possibilità di utilizzo anche fuori

dall’Ospedale

Meccanismo d’Azione (inattivazione) dell’Eparina Non-Frazionata

e dell’Eparina a Basso Peso Molecolare

Weitz JI, NEJM 1997;337:688

Confronto tra eparina non frazionata vs eparina a basso peso molecolare

LMWH UFH

Peso molecolare medio Anti Xa:Protrombina Rilascio fattore dell'inibitore della via del fattore tissutale ( TFPI ) Legame alle proteine, plasma & cellule Emivita Biodisponibilità dopo iniezione s.c. Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da PF4 Neutralizzazione da protamina Neutralizzazione da eparinasi Aumento permeabilità vascolare Osteoporosi Costi

15.000 1:1 +

forte 1h

30% scarsa

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +

5.000 2-4:1 ++

debole 2-4 h >90% buona

+ + + + + + +

+++

TFPI = Inibisce la via estrinseca della coagulazione interagendo specificamente con il complesso TF-VIIa-Ca2+-Xa -

HIT = piastrinopenia indotta da eparina

Eparine a basso peso molecolare

UHF Tinzaparine Dalteparine Enoxaparine

CLEXANE

Nadroparine

Peso Molecolare 15.000 4.500 6.000 4.200 4.500

Anti Xa:IIa 1:1 1.9:1 2.7:1 3.8:1 3.6:1

Biodisponibilità 30% 90% 87% 91% 98%

Inizio azione 20-30 min 4-6 h 4 h 3 h 3 h

Emivita 30-90 min 2-4 h 2-5 h 3-6 h 2-3,5 h

Via eliminazione SRE + rene Rene Rene Rene Rene

Dose Terapia Embolia

Polmonare

80 U/kg +

18 U/kg/h 175U/kg die 100 U/kg x 2 100 U/kg x 2 90 U/kg x 2

Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698

Tromboprofilassi

• EBPM: è il farmaco di scelta: più sicuro e ugualmente efficace dell’eparina non frazionata – Rischio di trombocitopenia inferiore. – Non richiede monitoraggio – Emivita maggiore della eparina non frazionata

• Eparina non frazionata: – Usata in caso di rischio molto elevato di TVP in paziente nel periparto (dosaggio

da ripetersi ogni 12 ore). – Dopo 4 ore può essere effettuata analgesia locoregionale (vs 12 ore di EPBM). – Rischio aumentato di trombocitopenia

• Danaparoid: in pz intolleranti a eparina o soggetti trombocitopenia indotta da eparina. Ev o sc (eparinoide anti Fattore X attivato)

• Basse dose aspirina: in donne con Sd antifosfolipidi per migliorare outcome fetale.

Non raccomandati in gravidanza

• Fondaparinux: non studi sufficienti per uso in gravidanza. Non passaggio attraverso placenta. Uso in donne intolleranti a eparina .

• Lepirudina (antagonista della Trombina): in pz con trombocitopenia indotta da eparina. Passaggio attraverso la placenta, nei conigli embriopatia se alte dosi. Meglio non usarlo in gravidanza

• Coumadin (Anti Vit K): uso ristretto in gravidanza per il rischio di embriopatia e per l’aumentato rischio di aborti spontanei, morti endouterine, patologie neurologiche ed emorragie materne e fetali. Utilizzo a partire da 5-7 giorni dopo il parto

• Dextran: uso evitato in gravidanza e intrapartum (rischio di shock anafilattico, di ipotono uterino, di distress respiratorio, di anomalie neurologiche fetali e morte)

• Dabigatran e Rivaroxaban (Inibitori della trombina e del FXa orali) : uso da evitare in gravidanza

Filtri venosi

• Posizionato all'interno della vena cava inferiore subito al di sotto della confluenza delle vene renali

• Complicanze precoci,

• trombosi in sede di inserzione, si sviluppano nel 10% dei pazienti,

• Complicanze tardive sono più frequenti

• Recidive di TVP si verificano nel 20% circa dei casi

• Sindrome post-trombotica nel 40%.

• L’occlusione della vena cava 22% dei pazienti a 5 anni e il 33% a 9 anni, indipendentemente dall’impiego e dalla durata della terapia anticoagulante

Elastocompressione in gravidanza e puerperio

• Pazienti ospedalizzate con contoindicazioni all’uso di EBPM

• Pazienti ospedalizzate dopo taglio cesareo in associazione a EBPM e considerate ad alto rischio per tromboembolia (pregressa tromboembolia, >= 3 FdR)

• Pazienti ambulatoriali con pregressa tromboembolia (usualmente combinate con EBPM)

• Viaggi di lunga durata (> 4h)

Embolia Polmonare

• Emergenza relativamente comune che ostruisce il letto vascolare polmonare inducendo grave scompenso acuto del ventricolo destro (VD) anche se potenzialmente reversibile

• Diagnosi difficile da formulare e misconosciuta a causa di una presentazione clinica atipica

• l’immediato trattamento si dimostra estremamente efficace

• A seconda della presentazione clinica, la terapia iniziale è – rivolta al ripristino del flusso a livello delle arterie polmonari occluse

– oppure alla prevenzione di recidive precoci fatali.

• Le conseguenze emodinamiche cominciano a manifestarsi con una ostruzione del letto vascolare polmonare >30-50%

• L’EP si sviluppa 3-7 giorni dopo l’insorgenza di TVP e nel 10% dei casi può essere fatale entro 1h dall’inizio della sintomatologia se la diagnosi non viene sospettata clinicamente

Embolia Polmonare

• Nel 5-10% dei pazienti l’EP è accompagnata da shock o ipotensione, e sino al 50% dei casi si manifesta senza shock ma con segni di disfunzione ventricolare destra o danno miocardico (agli esami di laboratorio)

• In corso di EP, nei due terzi dei pazienti si assiste alla completa risoluzione dei difetti di perfusione.

• La maggior parte dei casi fatali (>90%) si verifica nei pazienti non sottoposti a trattamento

• In assenza di trattamento anticoagulante, circa il 50% dei pazienti va incontro a recidive tromboemboliche entro 3 mesi

Valutazione della probabilità clinica (pre-test)

A prescindere dal metodo impiegato, la percentuale dei pazienti con EP è di circa il 10% nella categoria a bassa probabilità, del 30% in quella a probabilità intermedia e del 65% in quella ad alta probabilità.

Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)

Ruolo dell’ecocardiografia (post-test)

• Ruolo elettivo nel rischio elevato (bassa-media sensibilità e alta specificità).

• Nei pazienti con probabilità clinica alta o intermedia il riscontro di segni di disfunzione ventricolare destra generara una probabilità post-test sufficientemente elevata da poter confermare la diagnosi di EP

• Nei pazienti ad alto rischio che mostrino shock od ipotensione, l’assenza di reperti ecocardiografici di sovraccarico o disfunzione del VD consente di escludere l’EP quale causa di instabilità emodinamica

• Evidenzia generalmente segni indiretti di ipertensione polmonare acuta e di sovraccarico ventricolare destro se la causa di instabilità emodinamica è un’EP acuta.

Ruolo dell’ecocardiografia (post-test)

• Non rilevante nell’identificare una sospetta EP a rischio non elevato, in quanto è caratterizzata da una media sensibilità (circa 60-70%) e una specificità di circa il 90%

• Avendo una specificità del 90% nel contesto di sospetta EP a rischio non elevato è indicata per la stratificazione del rischio post-test nelle categorie a rischio basso o intermedio

• ecocardiografia transtoracica: utile per la presenza di trombi flottanti nel cuore destro

• ecocardiografia transesofagea :consente la visualizzazione diretta di trombi nelle arterie polmonari

Ecocardiografia

• Almeno il 25% dei pazienti con EP mostra dilatazione del VD e il suo riscontro all’esame ecocardiografico è utile ai fini della stratificazione del rischio post test.

• Nei trial sono stati adottati diversi criteri ecocardiografici per porre diagnosi di EP

• velocità del jet di rigurgito tricuspidale

• dimensioni del VD.

• alterato efflusso dal VD (segno 60/60 gradiente VD-AD <60 mmHg e tempo di accellerazione polmonare <60 ms )

• disfunzione contrattile del segmento apicale della parete libera del VD (segno di McConnell ipocinesia parete libera VD con normocinesia apice)

D-dimero (post-test)

• Ruolo elettivo nel rischio basso di EP (alto VPN) • Il D-dimero plasmatico, un prodotto di degradazione della fibrina

• Livelli plasmatici elevati in presenza di un evento trombotico acuto a causa della concomitante attivazione della coagulazione e della fibrinolisi.

• Non deve essere effettuato nei pazienti con alta probabilità clinica (basso VPP in questa popolazione)

• D-dimero <500 ng/mL associato alla valutazione della probabilità clinica consente di escludere la presenza di EP in circa il 30% dei pazienti con un rischio tromboembolico a 3 mesi

D-dimero in gravidanza (post-test)

• La concentrazione plasmatica di D-dimero aumenta fisiologicamente durante la gravidanza. circa il 50% delle donne ha mostrato normali valori di D-dimero alla ventesima settimana di gestazione.

• Così come in tutti i pazienti con sospetta EP, anche nelle donne gravide il riscontro di normali livelli di D-dimero esclude la presenza di EP

1 trimestre (ng/mL)

2 trimestre (ng/mL)

3 trimestre (ng/mL)

50 - 950 320 - 1290 130 - 1700

Angio-TC

In seguito all’introduzione della tomografia computerizzata multidetettore

ad alta risoluzione spaziale e temporale con alto grado di opacizzazione, l’angio-TC è divenuta la metodica di scelta per la valutazione dei vasi polmonari in caso di sospetta EP, in quanto consente un’adeguata visualizzazione delle arterie polmonari anche a livello dei rami segmentari

sensibilità dell’83% ed una specificità del 96%

• Rappresenta il test di secondo livello nei pazienti con elevati livelli di D-dimero e il test di primo livello in quelli con alta probabilità clinica

• Considerata diagnostica di EP quando evidenzia la presenza di trombi almeno nei rami segmentari dell’albero arterioso polmonare

Angio-TC

Performance sulla base dello score di Wells

(1) Angio TC NEGATIVA

• VPN di circa 93% nei soggetti con Bassa/intermedia probabilità pretest:

• VPN del 60% nei soggetti con Alta probabilità pretest: : Dibattuto se procedere ad

• Ecografia venosa compressiva (CUS)

• scintigrafia ventilo-perfusoria

• angiografia polmonare.

(2) Angio TC POSITIVA

• VPP del 95% nei soggetti con Alta/intermedia probabilità pretest:

• VPP del 58% nei soggetti con Bassa probabilità pretest:

Ecografia venosa compressiva (compression ultrasonography, CUS)

• Sensibilità >90% per la TVP prossimale

• Il riscontro di TVP prossimale nei pazienti con sospetta EP è di per sé sufficiente per legittimare il trattamento anticoagulante, rendendo superflue ulteriori procedure diagnostiche

• La dimostrazione di una vena non comprimibile, che lascia supporre quindi la presenza di un trombo, costituisce l’unico criterio diagnostico convalidato, poiché i criteri basati sulle alterazioni del flusso sanguigno non sono attendibili

• Recentemente, la tomografia computerizzata (TC) degli arti inferiori è stata proposta per la diagnosi di TVP in pazienti con sospetta EP, potendosi associare all’angio-TC nella medesima procedura e richiedendo un’unica iniezione endovenosa di mezzo di contrasto.

• Nel recente studio PIOPED II, l’impiego combinato di TC degli arti inferiori ed angio-TC ha determinato un aumento della sensibilità diagnostica per EP dall’83% al 90% a pari specificità del 90%

Scintigrafia ventilo-perfusoria match-mismatch

• iniezione ev di una soluzione di particelle di albumina marcata con tecnezio (Tc)-99m, che ostruiscono una frazione dei capillari consentendo così di valutare la perfusione polmonare a livello tissutale.

• In caso di occlusione di un ramo dell’arteria polmonare, le particelle non raggiungeranno il letto capillare più periferico e le successive immagini evidenzieranno un’area “fredda”

• Le immagini di perfusione si associano a quelle di ventilazione ottenute con gas tipo lo xenon (Xe)-133, aerosol marcati con Tc-99m

• Le immagini di ventilazione hanno lo scopo di aumentare la specificità mediante l’identificazione di aree ipoventilate per deficit perfusorio non embolico secondario a vasocostrizione reattiva (“match” perfusione-ventilazione).

• Viceversa, in presenza di EP, la ventilazione non risulta alterata nelle aree ipoperfuse (“mismatch” perfusioneventilazione)

Scintigrafia ventilo-perfusoria

• In sintesi:

• Scintigrafia perfusionale negativa esclude con estrema sicurezza un’EP

• Scintigrafia perfusionale positiva è fortemente diagnostica nei pz al alta probabilità

• Può non essere diagnostica nei pazienti a bassa probabilità a causa del basso VPP

Angiografia polmonare

• Fino a poco tempo : “gold standard” per la diagnosi di EP, oggi è utilizzata di rado in a favore dell’angio-TC, metodica non invasiva in grado di offrire le stesse, se non maggiori, informazioni.

• Può essere utile quando i risultati dei test di imaging non invasivi non siano dirimenti.

• L’angiografia diretta consente di visualizzare trombi di piccole dimensioni (1-2 mm) nelle diramazioni subsegmentarie delle arterie polmonari

Segni indiretti di EP (ma non diagnostici) possono essere

un lento flusso del mezzo di contrasto,

ipoperfusione regionale

deflusso polmonare ritardato o diminuito

Ventricolografia destra

difficile da interpretare ed è ormai considerata obsoleta per diagnosticare nella pratica clinica quotidiana una disfunzione ventricolare destra secondaria ad EP, essendo stata sostituita dall’ecocardiografia e dai marker biochimici

Marker di disfunzione ventricolare destra (rischio intermedio di

mortalità a breve termine)

• Ecocardiografia – dilatazione del VD,

– Ipocinesia

– Aumento del rapporto VD/ventricolo sinistro (VS)

– velocità del jet di rigurgito tricuspidale

• Tomografia computerizzata: – Rapporto VD/VS >0.9

• Peptide natriuretico cerebrale(BNP)

• Porzione N-terminale del proBNP (NT-proBNP) – riflettono la gravità della disfunzione ventricolare destra e della compromissione emodinamica

(basso VPP e alto VPN)

• distensione delle vene giugulari

• soffi da insufficienza tricuspidale o un ritmo di galoppo ventricolare destro

• inversione dell’onda T in V1-V4, blocco di branca destra completo o incompleto

Marker di danno miocardico nella mortalità precoce correlata all’EP

• Troponina cardiaca(>0.1 ng/ml) (VPP 23% VPN 96%)

• H-FABP >6 ng/ml – isoforma cardiaca della proteina di legame degli acidi grassi (heart-

type fatty acid binding protein • Marker superiore alla misurazione della troponina o della mioglobina nella

stratificazione del rischio di EP (VPP 37% VPN 100%)

Terapia anticoagulante iniziale

Somministrazione per via parenterale di eparina non frazionata +

Eparina a basso peso molecolare (EBPM) o fondaparinux sc +

Antagonisti della vitamina K per os

Adeguamenti posologici devono far riferimento ai nomogrammi basati sul (aPTT) al fine

di conseguire e mantenere un allungamento dell’aPTT (1.5 - 2.5 volte rispetto ai valori di

controllo)

aPTT deve essere eseguito 4-6h dopo il bolo e 3h dopo ogni aggiustamento posologico

oppure 1 volta al giorno dopo il raggiungimento dei valori terapeutici.

aPTT non è un indicatore fedele dell’intensità dell’effetto dell’eparina.

Pertanto, anche se il rapporto di aPTT è al di sotto del range terapeutico, non occorre

aumentare la velocità di infusione al di sopra di 1667 U/h (pari a 40.000 U/die) quando i

livelli plasmatici di eparina, misurati come attività anti-fattore Xa, sono pari a 0.35 UI/ml

• Grazie dell’attenzione