LamesuredelaCRFaulitdupa1ent

BernardLambermontCHUSartTilman

LaCRF

PEEP

PEEP = 0

CRFetvolumedefind’expira1on(EELV)

CRF EELV

Lano4ondebabylungdansl’ARDS

•  Troistypesdezonedansl’ARDS:–  Zonesaérées–  Zonesfaiblementaérées–  Zonesnonaérées

•  Laquan4téde4ssunonaéréestcorréléeà:–  l’hypoxémie–  aushunt–  àl’HTAP

•  Laquan4téde4ssuaéréestcorrélée:–  àlacompliancepulmonaire(no4ondecompliancepulmonairespécifique)

=>Levolumepulmonaireaéréetlevolumenonaérémaisrecrutabledeviennentdonclesenjeuxdelaven4la4ondansl’ARDS

Ga#nonietal.AmRevRespirDis1987;136:730-6

Méthodesdemesure

•  Pléthysmographie(1965):impossibleenréa…•  Dilu1ondetraceur(Hélium):nécessiteunsystèmeclosetdurebreathing->complexe.Déconnec1ondurespi=>risquededérecrutement

•  Scanner:précis(airpiégé),lourdlogis1quement,irradia1on,pasdemesuresrépétées.

•  Washin-washout(azote,oxygène,SF6,…):mesureuniquementlevolumeaéréaccessible(<plethysmoouscan),nécessiteunchangementdeFiO2

Modalitésdemesuresurl’EngströmCareSta1on°

•  Mesurebaséesurlaméthodedewashin-washoutdel’azote:– Renduepossibleparl’analysebreath/breathduCO2etdel’O2

– Nécessiteunchangementde10%deFiO2

•  Mesureuniqueponctuelleourépétée•  Peepinview

Limita1onsdece`eméthodedemesure

•  FiO2entre0.4et0.65pourdesrésultatsop1maux

•  Tachypnéeoupa`ernrespiratoireirrégulier:– Grandesvaria1onsdesvolumescourants– Fortesfièvres– Agita1on– Condi1onsneurologiquesaltérantlarespira1on

ValeursnormalesTypedemesure

CRFARDSnonARDS

Malbuisson2001 Scanner 733±390

Gahnoni2006 Scanner 1102±609 2382±1214

Rouby2000 Scanner Lobaire:1314±394Diffus:553±237

2085±537

Chiumello2008 Helium 1013±593 1715±734

Volumepulmonairedefind’expira4onPatroni12008 Washin

washoutO21750±480 3750±830

Olegard2005 WashinwashoutN2

2578±1055

CRF = (2.34 x taille (m)) + (âge x 0.0.1) -1.09

FacteursinfluençantlaCRF

•  Augmenta1on:–  Hyperinfla1on,emphysème,asthme,âge– ManœuvresderecrutementouPEEP(no1ondeEELV)–  Proneposi1on(variable)

•  Diminu1on:–  Syndromerestric1f,obésité–  posi1oncouchée(-25%),anesthésie,chirurgieabdominaleouthoracique,douleurpost-opératoire

–  ARDS,atélectasie,pneumothorax,pneumonie–  Hypertensionintra-abdominale

•  Effetsdel’ARDSexpérimentalsurlaCRF•  EffetsdelaPEEPsurlaCRF•  IntérêtdelamesuredelaCRFpourréglerlaPEEP

L’augmenta1ondelaCRFliéeàlaPEEPpeutêtreduesoitàunrecrutementsoitàunesurdistension:l’évolu1ondelacompliancepeutaideràdiscriminercesdeuxphénomènes.

•  LamesuredelaCRFpermetdecaractériserlasévéritédel’a`eintepulmonaireetdesuivresonévolu1on,d’iden1fierlespa1entsrépondeursauxmanœuvresderecrutementouauchangementdeposi1on,dequan1fierlerecrutementlorsdemanœuvrederecrutementoudel’applica1ond’unePEEP,dedétecterundérecrutement

•  U1liséeseuleellenepermetpasd’iden1fierlasurdistensionalvéolaire

F = pression transpulmonaire = Pplat - Poeso => Stress pulmonaire

Lestressetlestrainpulmonaires

F = pression transpulmonaire => Stress pulmonaire

=> Strain: déformation = ∆V (Vol tidal+Vol PEEP)/CRF(L0) Stress = k x Strain

+ ∆V Peep

CRF

Lestressetlestrainpulmonaires

•  Stress=ELspecxStrain⇒ Ptranspulm=ELspecx∆V/CRF⇒ Elspec=Ptranspulm/(∆V/CRF)=13.5cmH2O

Objec4fsdelaven4la4onprotectrice:=>Strainmax:<2•  Stress=13.5xstrain=>Stressmax:±27cmH2O

•  Vularela1onquiunitstressetstrain,enpra1quecliniquemesurerl’unoul’autreestéquivalent:

Strain=∆V (Vol tidal+Vol PEEP)/CRF

⇒  Stressetstrainnouveauxgarde-foudelaven4la4onprotectrice?

•  Nilapressionplateaunilevolumecourantnesontdesbonsprédicteursdustressetdustrainpulmonaire->principauxdéterminantsdeslésionspulmonairesinduitesparlaven1la1on

⇒ Stress=Esp(specificlungelastance)xStrain

Conclusions•  LamesuredelaCRFaulitdupa1entpeutêtreaisémentréalisée

souscertainescondi1ons•  Quelleenestl’u1litéréelle?

–  Caractérisa1ondespa1ents,sévéritédel’a`einte–  Suiviévolu1onpathologie–  Iden1fica1ondespa1entsrépondeursauxmanœuvresde

recrutementouchangementdeposi1onetleureffettemps-dépendant

–  Indica1ondudérecrutement–  Réglageop1maldelaPEEP–  Aideàlaven1la1onprotectrice(stressetstrain)MAIS:Ø  nepermetpasd’iden1fierlasurdistensiondoitêtreu1liséavec

d’autresindicesØ  impossiblesiFiO2=1Ø  impossiblesipa`ernrespiratoireinstable