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ISSN 1970-741X S u p p l e m e n t o a Ta b l o i d d i O r t o p e d i a N u m e r o 7 / 2 0 1 1 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

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La PresidenzaSimfer

18TH EUROPEAN CONGRESS OF PHYSICALAND REHABILITATION MEDICINE

28 maggio - 1 giugno 2012

Salonicco (Grecia)

President of the Congress: Professor Xanthi MichailCongress Co-Chairman: Doctor Alexandros Papadeas

Segreteria Organizzativa: Goldair CongressTel +30 210 3274570 - Fax + 30 210 3311021

info@esprm2012.eu - www.esprm2012.eu

L ’ i n t e r v i s t a

Antonio Panuccio

N U M E R O S P E C I A L E

Anche quest’anno Tabloid diOrtopedia dedica un numerospeciale al Congresso NazionaleSimfer, che è giunto alla sua39esima edizione e si svolge aReggio Calabria. Già questo è unelemento di novità che ha portato aun maggior coinvolgimento deglispecialisti della riabilitazionedell’Italia meridionale. Un programma fittissimo è riunitosotto un titolo impegnativo: «Lamedicina riabilitativa: dalla presa incarico al reinserimento dellapersona». Si tratta di un percorsocomplesso, ben riassunto nellapresentazione al congresso: «lamedicina fisica e riabilitativa ha ilcompito non facile, soprattutto di

fronte alle gravi disabilità, diprendere in carico la persona nellasua globalità e con lo sviluppo dimodalità e di strumenti operativiadeguati, di costruire il giustoprocesso per raggiungerel’obiettivo del reinserimento, perquanto possibile, nel suo luogo divita e con la massimapartecipazione. Da qui nasce lanecessità di dare un’unicaprogettualità e la più assolutacontinuità al processo riabilitativomedico e complessivo nellacomunità, prendendo inconsiderazione il sempre maggiorepassaggio dalla medicina dellamenomazione e della disabilitàverso quella della partecipazione».

39° CONGRESSO NAZIONALE SIMFER

La medicina riabilitativa: dalla presa in carico al reinserimento della persona

FACTS&NEWS 2

Dottor Panuccio, qualisono gli obiettivi delcongresso?

È importante premettereche è la prima volta cheun congresso nazionaleSimfer si svolge inCalabria. Esso è elettivo per le cari-che societarie e si poneobiettivi sostanziali sia dalpunto di vista scientificoche organizzativo-pragma-tico, così come indica iltitolo. Il congresso vuole essereuna preziosa opportunitàdi divulgazione nel territo-rio di una cultura della ria-bilitazione, che deve coin-volgere e sensibilizzare leistituzioni tutte sulle pro-blematiche della gestionedelle persone con disabi-lità in quanto, soprattuttoquelle più gravi, non tro-vano, per carenza di strut-ture di riabilitazione ade-guate nella Regione, lenecessarie e giuste risposteche si richiedono.

Quali saranno le suecaratteristicheprincipali?

Già il titolo del congressoindica che esso svilupperàtutti gli argomenti utili atracciare percorsi assisten-ziali riabilitativi e terapeu-tici che perseguano l’o-biettivo di far raggiungerealla persona la massimaautonomia possibile,anche e soprattutto in fun-zione di un recupero direlazionabilità nell’am-biente socio-familiare-lavorativo.

Esiste un aspettodidattico? In che modoverrà affrontato e a chiè rivolto?

Certamente l’aspettodidattico è presente inquanto, oltre alle letturepreviste nelle principalisessioni da parte di illustricolleghi italiani e stranie-ri, abbiamo pensato di

inserire e realizzare quattrocorsi Ecm e numerosiworkshop rivolti a tutte lefigure professionali dellariabilitazione, che quinditroveranno l’occasione pergli aggiornamenti sui piùsvariati argomenti.

Quale spazio sarà datoalle sezioni regionali?

Come ho già detto all’ini-zio il congresso è elettivo,per cui si prevede la pre-senza dei soci di tutte leRegioni d’Italia. Ampiospazio, quindi, sarà dedica-to alle loro attività.

Esistono gap tra unaRegione e l’altra? Comesi pensa di colmarli e divalorizzare le singoleesperienze?

Per quanto riguarda lasituazione delle varieRegioni esistono grandidifferenze tra quelle delcentro-nord e quelle meri-dionali e insulari, doveancora la medicina riabili-tativa trova grosse diffi-coltà sul piano organizzati-vo e soprattutto nellavalorizzazione degli opera-tori della riabilitazione. Per colmare i gap tra leRegioni centro-settentrio-nali e quelle del meridionebisogna investire sulle pro-fessionalità esistenti esulla creazione di centri diriabilitazione dotati diposti letto e non solo. In particolare vorrei met-tere l’accento sulla neces-sità di attivare i diparti-menti di riabilitazione, inmodo tale da creare e orga-nizzare la rete dei percorsiassistenziali-riabilitativi eseguire in tutte le suetappe e in maniera adegua-ta il progetto riabilitativoindividuale.

Quali saranno letematiche più interessantisviluppate dalle diversesessioni?

Le tematiche congressualisono tutte interessanti,anche se alcune hanno ununa particolare specificitàcome per esempio il tratta-mento della spasticità, ilcorso sulle disabilità cardio-respiratorie o le gravi cere-brolesioni acquisite, l’ictus,le mielolesioni, l’età evolu-tiva, l’Icf ecc.Fin dal titolo, si sottolineauno degli aspetti fondamen-tali della medicina fisica eriabilitativa, quello di allar-gare i propri confini oltrel’aspetto puramente clinico.

Come verranno affrontatii temi della presa incarico e delreinserimento dellapersona?

A questo punto bisognapartire già dal significatodella riabilitazione definitacome quel processo di svi-luppo della persona che hacome obiettivo la realizza-zione di tutto il potenzialefisico, psicologico, sociale,professionale occupazionaleed educativo, nei limiti dicompatibilità con le meno-mazioni di natura psicologi-ca e/o anatomiche e le limi-tazioni ambientali. Pertanto la presa in caricodella persona con disabilitàdeve essere globale e richie-de l’attività e l’impegno diun gruppo di professionisti,ovvero il team.

Approccio di team: comefunziona, chi ne fa partee con che ruolo?

L’approccio riabilitativo,necessariamente, richiedeapporti collaborativi profes-

sionali coordinati che miri-no al recupero del sé nellapersona bisognosa di tratta-menti specifici, in relazionealla sua individualità carat-teriale e clinica, onde svi-luppare in essa fiducia evolontà di progresso.Il team, di cui il responsabi-le è il medico specialista inriabilitazione, è lo strumen-to operativo per il lavorointerprofessionale-discipli-nare e rappresenta il meto-do più efficace per favorireil raggiungimento degliobiettivi.Il team riabilitativo è com-posto da professionisti condifferenti specificità in baseal percorso formativo: pro-fessionisti della riabilitazio-ne quali il fisiatra e i profes-sionisti sanitari non medici(fisioterapisti, terapistioccupazionali, infermiere,psicologo, logopedista, tec-nico ortopedico, assistentesociale, educatore professio-nale, dietista ecc.) inoltreuna figura importante è rap-presentata dal caregiver,familiare o persona di riferi-mento che viene coinvoltonella presa in carico dellapersona disabile ai fini dellagestione delle sue proble-matiche.Un aspetto importante è lacomunicazione tra gli ope-ratori e i metodi più efficacisono le riunioni del team, ilbriefing, il focus group e leriunioni di audit.Il fisiatra svolge come atti-vità specifica il compito dicoordinare il team per lapredisposizione del progettoe dei programmi riabilitativie assume la responsabilitàdella loro corretta realizza-zione fino al controllo deirisultati, nonché valuta edocumenta il quadro dellecapacità funzionali e quan-do necessario le potenzialitàdi salute ai fini di tutti gliinterventi specifici anchenell’ambito della riabilita-zione sociale.

Come avviene il supportoriabilitativo al rientro delpaziente nella vitaquotidiana?

Dipende, dipende dai risul-tati finali dopo la presa incarico globale della personae quindi ci sono situazioniper cui il rientro non sem-pre avviene nel propriodomicilio e posto di lavoro.Per esempio, di fronte allegravi disabilità conseguentia gravi traumi o patologie

neurologiche, laddove irisultati non consentonol’autosufficienza della perso-na, vanno ricercate altresoluzioni in modo tale dagarantire l’adeguata gestio-ne in termini assistenziali eriabilitativi. Altra cosa invece riguardale eventuali modificheambientali in maniera taleda offrire la possibilità diaumentare la partecipazionenella vita sociale con lamassima autonomia.

Dottor Panuccio, lapartecipazione è unconcetto moltoimportante e suggestivo,ma come si puòrealizzarla nel concreto?

Riprendendo per un attimola prima domanda circa gliobiettivi del congresso,sono d’accordo che la parte-cipazione rappresenta unconcetto fondamentale eche secondo l’Icf non èaltro che il coinvolgimentoin una situazione di vita. Per questo la medicina ria-bilitativa ha come obiettivoprincipale il raggiungimen-to del reinserimento socialedella persona presa in caricoe inoltre ha il mandato dicostruire i giusti processiinsieme al paziente, i suoifamiliari e garantisce lacontinuità sia in terminiassistenziali che organizzati-vi.

Quali strutturesupportano il pazientenel suo percorso e qualicaratteristiche devonoavere?

Le strutture che supportanoil paziente nel suo percorsosono diverse a seconda delgrado di disabilità e restri-zione alla partecipazionedevono essere contemplatenel dipartimento di riabili-tazione e pertanto i tratta-menti vengono erogati nellefasi di: riabilitazione intensi-va, riabilitazione intensivaad alta specializzazione, ria-bilitazione estensiva e inregime di assistenza ospeda-liera in ricovero ordinario odiurno (day hospital), day ser-vice, assistenza extraospeda-liera a carattere residenzialea ciclo continuativo, semi-residenziale o diurno, assi-stenza ambulatoriale, assi-stenza domiciliare.

R. T.

IIll pprreessiiddeennttee ddeell 3399°° ccoonnggrreessssoo ddeellllaa SSoocciieettààiittaalliiaannaa ddii mmeeddiicciinnaa ffiissiiccaa ee rriiaabbiilliittaattiivvaa((SSiimmffeerr)) èè AAnnttoonniioo PPaannuucccciioo,, ddiirreettttoorree ddeellll''uunniittààooppeerraattiivvaa ddii ffiissiiaattrriiaa ddeellll''AAzziieennddaa oossppeeddaalliieerraaBBMMMM ddii RReeggggiioo CCaallaabbrriiaa..LLaa llooccaattiioonn ccoonnggrreessssuuaallee èè lloo sspplleennddiiddoo PPaallaazzzzooCCaammppaanneellllaa ddii RReeggggiioo CCaallaabbrriiaa,, sseeddee ddeellccoonnssiigglliioo rreeggiioonnaallee..IIll CCoonnggrreessssoo ssvviilluuppppeerràà llee tteemmaattiicchhee ddeellllaappaarrtteecciippaazziioonnee ccoommee oobbiieettttiivvoo,, ddeeii pprroobblleemmii ddiiccoonnttiinnuuiittàà ee ddii iinntteerrffaacccciiaa ttrraa ssttrruuttttuurree,, ddeeiimmoommeennttii rriiaabbiilliittaattiivvii mmeeddiiccii ee mmoommeennttiirriiaabbiilliittaattiivvii ssoocciiaallii,, cceerrccaannddoo ddii eevviiddeennzziiaarree lleemmiigglliioorrii eessppeerriieennzzee,, sseennzzaa nnaassccoonnddeerree ii ggrroossssii ggaappeessiisstteennttii ttrraa ddiiffffeerreennttii ssiisstteemmii rreeggiioonnaallii,, mmaappootteennzziiaannddoo,, ccoonn llaa ccoonnoosscceennzzaa ddeellllee eessppeerriieennzzeemmiigglliioorrii,, llee pprrooggeettttuuaalliittàà ee llee rreeaalliizzzzaazziioonnii ddiiqquueellllee cchhee ddeebbbboonnoo ssvviilluuppppaarrssii..AAbbbbiiaammoo cchhiieessttoo ddiirreettttaammeennttee aa PPaannuucccciioo,, aallllaavviiggiilliiaa ddeell ccoonnggrreessssoo,, ddii pprreesseennttaarrccii qquueelllloo cchheerraapppprreesseennttaa sseennzzaa dduubbbbiioo ll''eevveennttoo ppiiùù aatttteessoo iinnaammbbiittoo rriiaabbiilliittaattiivvoo..

Approccio globale al pazientee percorso di cure in teamDa domenica 16 a mercoledì 19 ottobre il mondo della riabilitazione italiana si riunisce a Reggio Calabria per il 39° congresso nazionale Simfer, che quest'anno allarga i propri confini oltre l’aspetto puramente clinico

L ’ i n t e r v i s t a

IL BOARD SCIENTIFICO DEL 39° CONGRESSO NAZIONALE SIMFER

Presidente: Antonio Panuccio

Vice Presidente: Raffaele De Chiara

Presidente Onorario: Carlo Bertolini

Segreteria Scientifica: Silvano La Bruna, Luciana Leo, Raffaele Argirò, Vincenzo Polimeni,G. Walter D’Angelillo, Franco Maria Ferraro,Segreteria regionale Simfer Calabria

FACTS&NEWS FACTS&NEWS54

Professor Fletzer, ci puòintrodurre al recente«Piano di indirizzo per lariabilitazione»? Qualicriticità affronta?

Prima di entrare nel meritodel «Piano di indirizzo per lariabilitazione» (Pindria), ènecessario fare una breve pre-messa.La riabilitazione ha avuto alivello nazionale un impor-tante documento di program-mazione nelle Linee guida(Lg) del 1998, che hannomesso le basi per l'organizza-zione a livello regionale dellarete riabilitativa e hanno rap-presentato fino a oggi unvalido strumento di governo.Però dopo 12 anni, in cui glo-balizzazione e federalismosono emersi sempre di più, ilMinistero e successivamentela Conferenza delle Regionihanno ritenuto opportunorivedere quel documentoaggiornandolo nelle parti piùcritiche in un processo di“manutenzione del Ssn”,come spesso il ministro Fazioama ricordare.In questi 13 anni le Lg hannomostrato alcune criticità, spe-cie nella fase applicativa.Molteplici offerte da partedelle varie realtà regionali,anche con denominazionidifferenti, non facilmenteconfrontabili, molte normati-ve emanate che non hanno avolte ancora trovato applica-zione per mancanza di stru-menti attuativi, una conti-nuità assistenziale ottenutaspesso attraverso la somma dimolti interventi singoli, undoppio circuito ospedalieroed extraospedaliero non sem-pre integrati fra loro, confu-sione o sovrapposizione tralungodegenza e riabilitazioneestensiva, una eccessivaattenzione alla fase degenzia-

le; un sistema di tariffazionenon basato sul reale caricoassistenziale del paziente, unamancanza di risorse al territo-rio e un ruolo non sempreassegnato a personale concurriculum idoneo sono alcu-ni dei problemi aperti conl’importante documento del1998. Il Pindria ha in parte cercatodi affrontare queste criticità,tenendo conto che, a diffe-renza del 1998, la riforma deltitolo V ha reso necessariodefinire un documento solodi indirizzo che, poi, le singo-le regioni potranno adottaree calare nella loro realtà.

Come è stato realizzato?

Il Pindria è stato elaborato daun gruppo di lavoro, presie-duto dall'onorevole Martini,che si è riunito a partire dal17 novembre 2009 e contappe forzate è riuscito a pre-parare il documento che èstato presentato dalMinistero il 7 ottobre 2010 eportato in Conferenza Stato-Regioni il 10 febbraio 2011per la sua approvazione, perpoi essere pubblicato inGazzetta Ufficiale il 2 marzo.Tale documento ha vistocoinvolte molte societàscientifiche, associazioni especialmente i rappresentantidelle sei Regioni che hannopotuto fare il lavoro di rac-cordo tra le realtà regionali ele esigenze ministeriali.Infatti in questi 12 anni leRegioni hanno applicato leLg del 1998 in modo moltovariegato, individuandoanche soluzioni eccellentiche il Piano di indirizzo hasicuramente recepito in unospirito di sano federalismo,dove non prevale l'idea cen-trale ma l'idea migliore.

Il Piano ribadisce alcunipunti cardine del documentodegli anni ‘90 come l'alta spe-cialità, la suddivisione dellariabilitazione in setting diver-si (alta specialità, intensiva,estensiva, territoriale), pro-getto e programma, lavoro inteam.

Prendendo spunto dagliargomenti trattati dalPiano, ci puòsommariamente dire qualè la situazione dellariabilitazione in Italia?

La riabilitazione in Italia, allaluce di quello che emergeanche nei contesti scientificiinternazionali ed europei piùrecenti è a livelli di sicuraeccellenza, tenendo contodelle risorse economiche delnostro Paese e delle difficoltàin cui molte Regioni si trova-no.Il livello dei professionisti ita-liani, e non mi riferiscoovviamente solo a quello deimedici, è sicuramente moltoelevato e non a caso il presi-dente della Società europea èun italiano e molti dei socidella Simfer sono coinvoltinegli organi direttivi dellaSocietà internazionale.Ricordo solo che da poco loEuropean journal of physicaland rehabilitation medicine,rivista ufficiale della Simfer,ha ricevuto un impact factordi 2.246, collocandola ad unpiù che lusinghiero ottavoposto tra le riviste che vengo-no considerate di "riabilita-zione", che in realtà è il terzoposto tra le riviste "generali-ste" del nostro settore (dopoPhysical therapy e Archives ofPmr), e il secondo tra quellefisiatriche in campo mondia-le (praticamente un parimerito con Archives, da cui ciseparano solo 0.08 punti).

Nel Piano si parla dimodello bio-psico-sociale.

È uno dei punti di forza delPiano di indirizzo e consistenel riconoscimento che inriabilitazione non è solo l'a-spetto biomedico che deveessere considerato, ma ancheil ruolo dei fattori psicologicie sociali per la valutazione e iltrattamento globale dellapersona con disabilità.

Un forte accento è posto anchesull’interdisciplinarietà.

Nel Piano è stato riconosciu-to il valore della interdisci-plinarietà della riabilitazione

che rappresenta un elementodi ricchezza, ma anche dicomplessità del lavoro di chiopera in questo settore.Si potrebbe parlare di riabili-tazione in cardiologia, pneu-mologia, ortopedia, oculisti-ca, odontoiatria, geriatriaecc. e il rischio sarebbe diframmentare proprio quellaunità bio-psico-sociale che èla persona in generale. Il Piano ha cercato, invece,di valorizzare il contributo divarie discipline e vari profes-sionisti, confrontandosi nelprogetto riabilitativo, perdeterminare il potenziamen-to della riabilitazione, fonda-mentale per la persona conqualunque tipo di disabilità.

Un altro argomento dirilievo è il percorsoriabilitativo unico.

Il percorso riabilitativo unicoè il punto nodale del Pianodi indirizzo perché propriol'esperienza di questi 12 anniha dimostrato la difficoltà dicreare una vera rete riabilita-tiva in cui i nodi della stessainteragiscono in modo com-pleto.La difficoltà, che sappiamobene, è quella di definire giàdalla fase acuta un progettoriabilitativo che porti quelpaziente dal reparto di acuzieal suo reinserimento nell'am-biente domestico e lavorati-vo.

In questo percorso ilpaziente attraversa luoghidi cura che vanno daicentri ad altaspecializzazione fino allemura di casa propria. Ache punto è lapredisposizione di questarete di assistenza e qualisono le suecaratteristiche?

Il Piano ha cercato di ribadi-re l'importanza che la rete diassistenza non sia un insiemedi stazioni e per far questo hadeciso di organizzarla tramiteun governo unico, identifi-cando il dipartimento di ria-bilitazione come strumentoper tale gestione unitaria.L’esperienza dei dipartimen-ti, già presente in molterealtà regionali, deve essererafforzata ma ovviamenteperché uno strumento siaefficace deve ricevere queicompiti forti che non sem-pre nel passato alcuneRegioni o aziende hannodato ai dipartimenti di riabi-litazione e l’esempio laziale èsignificativo.Naturalmente non nascon-

do che questa rete, specie inalcune Regioni del centro-sud, è oggi spesso insufficien-te, per questo è significativoche nel Piano approvato dalMinistero e dalle Regioni simetta al centro proprio larealizzazione della rete. Sitratta di prevedere un grossoinvestimento del Serviziosanitario nazionale e regio-nale su una riabilitazionemoderna, il più vicino possi-bile alla persona. Il nostro 39° congressonazionale lo ha voluto riba-dire individuando come tito-lo tale percorso. Non a casoil congresso ha voluto met-tere nella sua giornata inau-gurale, nella stessa sede, unatavola rotonda, sul Piano diindirizzo, dove sia possibileun confronto sugli aspettipositivi e negativi dello stes-so.

Quali esigenze si stannoaffacciando in questi

ultimi anni per poteroffrire un aiuto allepersone con gravidisabilità?

La riabilitazione ha avutoun grosso impulso negli ulti-mi anni e difatti è aumenta-ta la sopravvivenza di perso-ne con gravi disabilità per-manenti e qui la tecnologiaha sicuramente dato unagrossa mano, anche se forseè mancato dal settore civiledella nostra società quell'in-vestimento per la qualità divita delle persone con disa-bilità.La robotica, la domotica, lariabilitazione di persone congravi disabilità come quelledeterminate dallecerebro/mielolesioni, laapplicazione in riabilitazio-ne della scoperta delle cellu-le mirror saranno campi didiscussione e di confronto aReggio Calabria.

Renato Torlaschi

Il piano di indirizzo per la riabilitazioneRealizzato dal ministero della Salute e approvato in conferenza Stato-Regioni, il piano di indirizzo rappresenta certamente un passo in avanti verso un servizio riabilitativo di qualità nel nostro Paese

AAnnaalliizzzziiaammoo ccoonn DDaavviidd FFlleettzzeerr,, pprreessiiddeennttee ddeellllaaSSoocciieettaa iittaalliiaannaa ddii mmeeddiicciinnaa ffiissiiccaa ee rriiaabbiilliittaattiivvaa((SSiimmffeerr)),, ii ccoonntteennuuttii ddeellll’’iimmppoorrttaannttee ddooccuummeennttooeemmeessssoo nneell ffeebbbbrraaiioo ddii qquueesstt’’aannnnoo ddaall mmiinniisstteerrooddeellllaa SSaalluuttee cchhee ccoossttiittuuiissccee uunn rriiffeerriimmeennttoo aalliivveelllloo nnaazziioonnaallee ppeerr iill sseettttoorree ddeellllaarriiaabbiilliittaazziioonnee..««NNaattuurraallmmeennttee,, ccoommee ttuuttttee llee ccoossee,, iill PPiiaannoo ppootteevvaaeesssseerree mmiigglliioorree oo ccoonntteenneerree ttaannttii aassppeettttii cchhee nnoonnssoonnoo ssttaattii aaffffrroonnttaattii.. LLaa nneecceessssiittàà ddii ffaarree uunnppiiaannoo ddii ““iinnddiirriizzzzoo”” ee,, qquuiinnddii,, uuttiillee ee ffaacciillmmeenntteeaapppplliiccaabbiillee ccoommee ppuurree llaa ccoommpplleessssiittàà ddeell mmoonnddoorriiaabbiilliittaattiivvoo,, cchhee vveeddee ll''iinntteerrvveennttoo ddii nnuummeerroossiiaattttoorrii,, ssiiccuurraammeennttee eerraannoo iill pprreessuuppppoossttoo ddeellffaalllliimmeennttoo ddeell ggrruuppppoo ddii llaavvoorroo,, mmeennttrree iinnvveeccee iillPPiiaannoo,, ccoonn ttuuttttii ii ssuuooii lliimmiittii,, èè uunnoo ssttrruummeennttoo cchheellee vvaarriiee RReeggiioonnii,, ssppeecciiee qquueellllee iinn ppiiaannoo ddii rriieennttrroo,,ppoottrraannnnoo uuttiilliizzzzaarree»» hhaa ccoommmmeennttaattoo iill pprreessiiddeenntteeSSiimmffeerr,, cchhee sseemmbbrraa ccoommuunnqquuee ccrreeddeerree mmoollttoo nneellPPiiaannoo ddii iinnddiirriizzzzoo ppeerr llaa rriiaabbiilliittaazziioonnee..

David Fletzer, presidente Simfer, con il ministro della Salute Ferruccio Fazio

LE NOVITÀ DEL PINDRIA

• Adozione del modello bio-psico-sociale introdottonel 2001 con la classificazione dell’Oms dell’Icf,che mette al centro della presa in carico la personacon le sue attività, funzioni e menomazioni da variepatologie, inserita, anche solo parzialmente, in unambiente, positivo o negativo.

• Riconoscimento del ruolo del care giver familiare(o persona di riferimento coinvolto nella presa incarico della persona disabile ai fini della gestionedelle problematiche presenti e future) come figuracoinvolta nel team riabilitativo in un'ottica assoluta-mente moderna della presa in carico della personacon disabilità e dei suoi familiari.

• Definizione di un percorso riabilitativo unico,dalla fase acuta all’inserimento domiciliare.

• Definizione del governo clinico tramite il diparti-mento di riabilitazione che potrà integrare il pubbli-co e il privato accreditato.

• Valorizzazione del lavoro interdisciplinare.

• Definizione del medico specialista in riabilitazione.

• Possibilità a livello ambulatoriale della gestioneanche dei casi complessi.

• Identificazione, prima, e ricerca di soluzione,poi, per le necessità riabilitative delle persone adalta complessità.

• Necessità della ricerca in campo riabilitativo.

• Attività fisica adattata come strumento di prevenzio-ne per facilitare l’acquisizione di stili di vita, dove laSimfer vanta numerose esperienze in varie realtàregionali (Piemonte, Emilia, Toscana, Veneto).

• Riconoscimento del ruolo del terapista occupazio-nale per gli interventi domiciliari.

• Identificazione di tre strutture nuove (nuove per idocumenti ministeriali ma non per le normative dialcune regioni) per le necessità emergenti e cioè leunità spinali, che andranno in rete con le unità spi-nali unipolari e le unità per gravi patologie respira-torie e cardiologiche. Questo però nella riconfer-ma, rispetto alle Lg del 1998, dell’alta specialitàdelineata dal Decreto ministeriale del 1992 e del-l’importanza del lavoro in team in questo settore.

SIMFER, PROGETTI IN CORSO E APPUNTAMENTI FUTURI

Abbiamo chiesto un bilancio della sua presidenzaSimfer al professor David Fletzer. «Per fare un bilan-cio consuntivo è opportuno rifarsi al programma concui mi sono presentato alla presidenza nel 2011 e sulsito simfer.it i soci ritroveranno quel programma cona fianco il mio giudizio sulla realizzazione e potran-no giudicare il lavoro di questi tre anni. Del program-ma mi piace ricordare alcune parole: il nuovo nellacontinuità, impegno, coerenza, serietà, equilibrio etrasparenza. Grande condivisione e unitarietà rispet-to alle scelte future. Ed è per questo che il prossimotriennio, più che nel passato, non ci sarà un presiden-te ma un ufficio presidenziale per portare a risultatiforti e concreti» ci ha detto il presidente Simfer.La Società scientifica in questi anni ha avviato moltiprogetti, che continueranno con il prossimo ufficio dipresidenza. Ne elenchiamo alcuni.Sanitabile 2, in collaborazione conCittadinanzattiva, Fiaba, Fish e Fand, che intendepromuovere l’accessibilità delle persone con disabi-lità alle strutture e alle informazioni in materia di salu-te, attraverso azioni di sensibilizzazione rivolte alleorganizzazioni sanitarie e alla comunità tramitesegnalazioni di esempi di buona pratica, o di situa-zioni di particolare criticità.Pato 2, ricerca sull’utilizzo dell’Icf nella classificazio-ne delle persone con osteoporosi. Il lavoro in gruppo con la Società di medicina dellavoro sulle idoneità per gli operatori sanitari, inizia-to a luglio 2011.Numerose azioni di collaborazione a livello delle sin-gole Regioni o province autonome per il recepimen-to del Pindria nelle varie realtà locali.

Gli appuntamenti scientificiNel 2012 si svolgerà a Sorrento (dal 21 al 25 otto-bre) il 40° Congresso nazionale Simfer in combina-zione con il 9° Congresso della Società mediterraneadi medicina fisica e riabilitativa.A maggio a Cagliari e a novembre a Prato si terran-no due corsi nazionali: il primo farà il punto sullaricerca; il secondo si occuperà della riabilitazionerobotica, realtà virtuale e applicazioni in ambito diassistive technology.A Salonicco dal 29 maggio al 1 giugno 2012 si terràinvece il 18° congresso della Società europea(Esprm).

Il 5-6 dicembre 2011 la Società italiana di medicina fisi-ca e riabilitativa (Simfer) organizza a Roma il suo secon-do corso nazionale su un argomento non spesso tratta-to a livello scientifico, ovvero «comunicare in sanità». Nel triennio 2008-2011 è stata data molta importanzaa questo argomento, tanto che nel 2010 è stato orga-nizzato ad Arezzo un corso residenziale di quattro gior-ni sulla comunicazione per il livello dirigenziale dellaSimfer e del Sindacato italiano medici di medicina fisi-ca e riabilitativa, a cura dell’Istituto Change di Torino,specializzato. Proprio per facilitare la comunicazione,fin dal 2009 la Società scientifica si è avvalsa del con-tributo di due tecnici del settore, il dottor Napoli primae la dottoressa Scognamiglio poi.Comunicare con i pazienti, con i familiari, con le dire-zioni strategiche aziendali-regionali, con i mass media,con i membri del team e comunicare problematichecome gravi disabilità con esiti importanti. Pensiamo soloalla delicatezza su come comunicare ai genitori di unragazzo con trauma cranico o lesione midollare unaprognosi funzionale grave! Ma spesso il lavoro in riabi-litazione è poco conosciuto dagli stessi direttori genera-

li o dai funzionari regionali o ministeriali e questo pena-lizza il settore in una società dove l'immagine e la comu-nicazione sono sempre più importanti. A fronte della necessità, per la Simfer, di preparare isuoi dirigenti e soci, a dicembre al Seraphicum il dottorFabio De Santis, direttore del corso, riunirà esperti pre-stigiosi del campo per discuterne, ma specialmente perdare ai partecipanti quelle nozioni pratiche per aiutarlinella comunicazione.L'evento sarà aperto da una lezione magistrale di S. E.Z. Zimowski, presidente del Pontificio Consiglio per glioperatori sanitari, su «etica, comunicazione e salute»,per sottolineare come la Simfer dia importanza ai valo-ri etici nelle scelte scientifiche e professionali.

David A. Fletzer

Per informazioni: Medi KTel. 06.48913318 - Fax 06.89280089segreteria.organizzativa@medik.netwww.medik.net

CORSO SIMFER SULLA COMUNICAZIONE IN SANITÀ

FACTS&NEWS7

Professor Giustini,iniziamo col ricostruirela genesi del Worldreport on disability.

Nel 2005 l’Assembleagenerale delle NazioniUnite approvò laConvenzione dei dirittidelle persone con disabi-lità, che descrive gli obiet-tivi che debbono esser rag-giunti: quasi tutti i Paesidel mondo l’hanno recepi-ta con valore di norma,

come appunto ha fattol’Italia con un Decreto,quindi assumendo unimpegno forte e preciso.Da quel momento,l’Organizzazione mondialedella sanità, insieme allaBanca mondiale per lo svi-luppo, ha svolto un grandelavoro di raccolta dei dati,di coinvolgimento delleassociazioni dei disabili intutti i Paesi, di verificascientifica ma anche eco-nomica e socio-assistenzia-

le, delle condizioni e delleiniziative in atto, dellerisorse e delle potenzialità.Le organizzazioni dei pro-fessionisti della riabilita-zione, sia in campo medicoche sociale, sono statecoinvolte: la Isprm ha datoil proprio apporto in ter-mini di documenti, espertied elaborazioni, in partico-lare tramite il ruolo svoltodal professor Gerold Stuki.Sotto la sua guida laSocietà europea e laSimfer hanno contribuitocon entusiasmo fin dall’i-nizio, fino a essere ufficial-mente presenti al lanciomondiale del documentofinale a New York ai primidi giugno. Saremo altresìpromotori attivi di nuovieventi di promozione eimplementazione a livellodell'Unione Europea, delparlamento di Strasburgo,dei vari governi europei eanche della Santa sedeinsieme al Pontificio con-siglio per la pastorale dellasanità.

A chi è rivolto il Report?

È rivolto prima di tutto aigoverni, ma contempora-neamente anche allediverse articolazioni istitu-zionali e organizzazionisociali, culturali, medico-scientifiche, religiose, for-mative, sanitarie, socio-

assistenziali pubbliche eprivate, al volontariato, aisingoli cittadini disabili enon disabili e alle lorofamiglie.Lo scopo è di costruire eguidare un movimentoampio e partecipato che,pur nelle diversità talvoltaenormi tra i vari Paesi e trale condizioni di partenzaper la vita e la riabilitazio-ne delle persone disabili,possa condurre progressi-vamente tutti a un livellodi autonomia e partecipa-zione sociale e personaleadeguata e soddisfacentein relazione allo specificocontesto.

Qual è la suaimportanza e quali sonoi punti più qualificantidel documento?

La sua importanza risiedeprima di tutto nell’esserela raccolta a livello mon-diale, aggiornatissima ecompleta, di tutte le evi-denze scientifiche su cuibasare ogni interventomedico-sociale ed econo-mico per contrastare intermini di prevenzione eriabilitazione ogni condi-zione di disabilità.Infatti i punti qualificantisono le raccomandazionifinali in cui si indica atutti i governi (ma ancheagli altri soggetti) le cose

da fare e come devonoessere fatte.Altro punto qualificante èl’affermazione che l’inve-stimento nella riabilitazio-ne, con la creazione dicondizioni di sempremigliore autonomia e par-tecipazione per tutte lepersone in condizione didisabilità, genera ricchezzaper le comunità e per iPaesi che si impegnerannoper questo obiettivo: laBanca mondiale per lo svi-luppo lo afferma comeindicatore di crescita per iPaesi, anche i più poveri.

Il Report mostra lavastità del problemadella disabilità, intermini di personecoinvolte e diproblematiche connesse.C’è nel mondo un segnodi miglioramento nellaconsapevolezza e nellapresa in carico dellacondizione di disabilità?

La dimensione del proble-ma è realmente enorme,ed è crescente la sensibi-lità e la consapevolezza diquanto questo tema siadeterminante per la vitacomplessiva e lo sviluppodella comunità.I segnali più importantisono appunto laConvenzione Onu e poiquesto Report che indica,

con la medesima forza dilegge come laConvenzione, cosa si possae quindi si debba fare. IlReport in sostanza è ungrande programma di tra-sformazione, mondiale,integrato e unitario, dellecondizioni di vita e disalute per tutti.Un programma che a que-sto punto non può esseredimenticato e trascuratoda alcun governo; infatti,nelle raccomandazioni sidice che tutti i governidebbono approntare unpiano di attuazione di taliinterventi di riabilitazionee predisporre periodica-mente delle verifiche dellaloro efficacia.

Su quale fronte siscontano le carenzeprincipali e cosa si puòfare per superarle?

Le carenze principali sonoovviamente sul versantedelle risorse impegnatenelle attività riabilitativein ogni Paese: anche inquelli più avanzati e ricchinon sono certamente ade-guate ai reali bisogni e allepotenzialità di recupero edi autonomia delle perso-ne con disabilità.Ma forse la carenza ancorapiù grave e importante è laconsapevolezza di quantogli interventi riabilitativi

Il riferimento mondiale per la disabilitàÈ il World report on disability, un documento di indirizzo per i governi dei Paesi di tutto il mondo che nei prossimi anni, se realmente applicato,potrebbe cambiare le sorti di milioni di persone disabili

««NNoonn uunnoo ssttiiggmmaa,, mmaa uunnaa ccoonnddiizziioonnee cchhee ppuuòòsseemmpprree eesssseerree mmooddiiffiiccaabbiillee,, ssuuppeerraabbiillee eeccoommppeennssaabbiillee»».. ÈÈ qquuaannttoo eemmeerrggee ddaa uunn ddooccuummeennttoocchhee hhaa vviissttoo llaa lluuccee qquueesstt’’aannnnoo ee cchhee hhaa uunnaarriilleevvaannzzaa pprriimmaarriiaa nneellllaa pprreevveennzziioonnee ee ccuurraa ddeelllleeddiissaabbiilliittàà:: iill WWoorrlldd rreeppoorrtt oonn ddiissaabbiilliittyy..SSiimmffeerr ((SSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddii mmeeddiicciinnaa ffiissiiccaa eerriiaabbiilliittaattiivvaa)) ee EEsspprrmm ((EEuurrooppeeaann ssoocciieettyy ooffpphhyyssiiccaall aanndd rreehhaabbiilliittaattiioonn mmeeddiicciinnee)) ssoonnoo ssttaatteepprroottaaggoonniissttee aattttiivvee nneellllaa sstteessuurraa ddeell rreeppoorrtt ee lloossaarraannnnoo nneellllaa ssuuaa pprroommoozziioonnee ee ddiiffffuussiioonnee..AA pprreesseennttaarrccii iill WWoorrlldd rreeppoorrtt oonn ddiissaabbiilliittyy èèAAlleessssaannddrroo GGiiuussttiinnii,, rraapppprreesseennttaannttee iittaalliiaannoo ppeerrllaa ddiisscciipplliinnaa ddeellllaa ffiissiiaattrriiaa pprreessssoo llaa EEuurrooppeeaannuunniioonn ooff mmeeddiiccaall ssppeecciiaalliissttss aa BBrruuxxeelllleess ddaall 11999955 eepprreessiiddeennttee EEsspprrmm ddaall 22000077 ffiinnoo aall sseetttteemmbbrree ddiiqquueesstt’’aannnnoo.. VViiccee pprreessiiddeennttee ddeellllaa ssoocciieettààiinntteerrnnaazziioonnaallee IIsspprrmm ((IInntteerrnnaattiioonnaall ssoocciieettyy ooffpphhyyssiiccaall aanndd rreehhaabbiilliittaattiioonn mmeeddiicciinnee)) ppeerr ll''aarreeaaEEuurrooppaa,, iill pprrooffeessssoorr GGiiuussttiinnii hhaa ccoollllaabboorraattoo ccoonnll''OOrrggaanniizzzzaazziioonnee mmoonnddiiaallee ddeellllaa ssaanniittàà ee ccoonn llaaBBaannccaa mmoonnddiiaallee ppeerr lloo ssvviilluuppppoo nneellllaa ccoossttrruuzziioonneeee nneell llaanncciioo ddeell RReeppoorrtt,, ee ooggggii nneellllaa ssuuaaiimmpplleemmeennttaazziioonnee aa lliivveelllloo mmoonnddiiaallee..

Alessandro Giustini

Abilitare l’accesso a tutti i comuni, servizi,sistemi e procedureLe persone con disabilità hanno bisogni ordinari,come tutti: per la salute e il benessere, per la sicurez-za economica e sociale, per imparare e sviluppare leproprie capacità, per vivere nella propria comunità.Queste esigenze devono essere soddisfatte dai pro-grammi e sistemi convenzionali che servono tutta lapopolazione con o senza disabilità. In questo modole autorità politiche e le altre istituzioni assicurano allepersone con disabilità la possibilità di parteciparecome tutti gli altri ad attività come la formazione, lasalute, il lavoro e i servizi sociali. Occorre identifica-re tutte le barriere alla partecipazione e rimuoverle,eventualmente introducendo modifiche a leggi, istitu-zioni, politiche e ambiente.

Investire in programmi e servizi specificiper le persone con disabilitàOltre ai servizi convenzionali, alcune persone condisabilità possono richiedere l’accesso a misure spe-cifiche, come riabilitazione, servizi di supporto, for-mazione. La riabilitazione – comprensiva di tecnolo-gie come sedie a rotelle, auricolari, bastoni per non

vedenti – migliora le funzionalità e l’indipendenza.Una gamma di servizi di supporto e assistenza benregolamentati possono permettere alle persone divivere in modo indipendente e di partecipare alla vitaeconomica, sociale e culturale della loro comunità.Riabilitazione e formazione professionali possonoinoltre aprire opportunità sul mercato del lavoro.

Adottare una strategia nazionale per la disabilità e un piano d’azioneDotarsi di una strategia per la disabilità a livellonazionale significa acquisire una visione a lungo ter-mine per migliorare il benessere delle persone condisabilità. Questa visione strategica dovrebbe occu-parsi sia di modificare i servizi convenzionali diretti atutta la popolazione rendendole accessibili, sia diapprontare i servizi specifici utili a queste persone.Lo sviluppo, l’implementazione e il monitoraggio diuna strategia nazionale dovrebbe riunire un’ampiagamma di stakeholder tra cui ministeri, associazioninon governative, gruppi professionali, persone disa-bili e organizzazioni che li rappresentano, nel settorepubblico e privato.La strategia dovrebbe stabilire delle priorità e dotarsi

di sistemi di controllo e misura dei risultati. Sarannonecessari meccanismi per rendere chiare le responsa-bilità di coordinamento, decisionali, di monitoraggioregolare e di controllo delle risorse.

Coinvolgere le persone con disabilitàLe persone con disabilità hanno spesso intuizioni econoscenze uniche e insostituibili riguardo alla disa-bilità, sulla base delle propria diretta esperienza. Nelformulare politiche, leggi e servizi, le persone condisabilità dovrebbero essere consultate e direttamentecoinvolte. Esse possono avere un ruolo anche nellafornitura dei servizi, per esempio nel fornire informa-zioni e supporto in programmi peer-to-peer.

Migliorare le capacità delle persone nei luoghi di lavoroL’atteggiamento e le conoscenze delle persone cheoperano nel sistema scolastico, nei servizi per la salu-te, nella riabilitazione, nella protezione generale, neimedia e, più in generale in tutti gli ambienti lavorati-vi, sono particolarmente importanti per assicurare lanon discriminazione e la partecipazione. Questacapacità può essere migliorata attraverso una forma-

LE RACCOMANDAZIONI DEL WORLD REPORT ON DISABILITY

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FACTS&NEWS 8

possano modificare condi-zioni di salute e di disabi-lità che invece purtropposi considerano definite inassoluto dalle patologie odai traumi, quasi fosserouno stigma immutabile.Deve invece crescere,come dice il Report ecome dimostra la ricercascientifica, l’investimentoin formazione, in fornituradi servizi riabilitativi ade-guati, in fornitura di ausilie altre tecnologie di inte-grazione e per l’autono-mia. Questa cultura devediffondersi nei governi etra gli operatori, tra leassociazioni dei disabili,nelle strutture sanitarie esociali a ogni livello: ladisabilità può essere sem-pre modificabile, superabi-le e compensabile.

Ci sono differenzesignificative sul modo incui la disabilità èaffrontata nelle varieparti del mondo?

La differenza più significa-tiva si manifesta proprio inrelazione al problema diconsapevolezza di cui hoaccennato prima.Nei Paesi più poveri, chehanno generalmente siste-mi sanitari meno evoluti epiù deboli sul piano scien-tifico, formativo e operati-vo, quasi naturalmente sitende a utilizzare le esiguerisorse per fornire soluzio-ni diciamo “tampone” allecondizioni di disabilitàanche più gravi, nonponendosi l’obiettivo dimodificare sostanzialmen-

te la disabilità stessa e lereali condizioni di vitadella persona. Si dannocontributi, assistenza, ser-vizi come telefonia, tra-sporti, ausili non inseritiin un vero programma ria-bilitativo.È un po’ la storia della “isti-tuzionalizzazione” genera-lizzata che si è verificataanche in Italia negli anni diinizio secolo e dopo laseconda guerra mondiale:in realtà le risorse venivanoreperite, e neppure poche,ma venivano consumatesenza alcun vantaggio riabi-litativo reale e significativoper le persone, anzi produ-cendo talvolta una vera epropria regressione. Altri Paesi, con altrettantiproblemi di sviluppo(come il Brasile, ilMessico, la Cina, l’India)hanno invece deciso diimpegnarsi nella costruzio-ne di un programma di svi-luppo della riabilitazionein ogni sua componente,ovviamente tenendoconto delle effettive risor-se disponibili ma investen-dole su basi scientificheper la modifica reale dellesituazioni di disabilità.Affinché questa sceltapossa essere compiuta ènecessario che il Paesedecida prima di tutto chel’intervento contro la disa-bilità risponde ai diritti pri-mari dei cittadini e quindi èuna delle priorità dellacomunità e del governo.Per fortuna molti Paesi simuovono nella direzioneindicata dalla Convenzionedelle Nazioni Unite suidiritti delle persone disabi-li.

Quanto e in che modo iltema della disabilità siintreccia con quello deidiritti umani?

I due temi si intrecciamointimamente, come dimo-stra proprio laConvenzione Onu: la disa-bilità è una condizione divita permanente o tempo-ranea per oltre un miliardodi persone e deve (e, conadeguati interventi riabili-tativi e sociali, può) essereportata a coesistere conuna condizione di vitaottimale. Questo si con-cretizza sia nei Paesi piùavanzati in termini socio-sanitari, dove la richiestadi riabilitazione, di tecno-logie, di cure avanzate einnovative si deve con-frontare con le evidenzescientifiche, la sostenibi-lità e la efficacia, comepure in quelli in via di svi-luppo e con più bassi livel-li di ricchezza nei qualisono urgenti profondiinterventi per far crescereelementari servizi per lasalute, la prevenzione e lariabilitazione.Lo strumento globale diapproccio per entrambi ifattori è la Communitybased rehabilitation checoinvolge sinergicamenteogni aspetto delle risorsedella persona, della fami-glia e della comunità divita in equilibrio con lecondizioni sociali, cultura-li, economiche e clinichedella situazione di salute.Il parametro fondamentaleè l’enpowerment cioè l’ar-ricchimento, il rafforza-mento delle condizioni divalutazione e decisione

autonoma della persona inrapporto a ogni problema,intervento o prospettivache lo riguardi in camposanitario, socio-assisten-ziale ed economico: comeattore centrale, attivo epienamente libero nelladefinizione del proprioruolo.

Dal punto di vistamedico ci sono approccinuovi che possonocostituire una chiave divolta nel trattamentodella disabilità?

L’elemento innovativodeterminante è l’approcciobasato sullo schema Icf(international classifica-tion of functioning, disabi-lity and health) di valuta-zione e analisi delle condi-zioni individuali (e comu-nitarie) di salute. Essoprima di tutto fornisce lapossibilità di osservare,integrare e comprendereappieno e unitariamentetutti gli elementi che com-pongono l’unicità e globa-lità della persona. I diversi elementi anato-mo-biologici, funzionali erelazionali che anche pre-cedentemente conosceva-mo e affrontavamo si inte-grano con quelli del conte-sto, della personalità eindividualità del soggetto,della sua storia personaleoltre che medica, per con-correre a definire la pro-gnosi complessiva delrecupero (intrinseco edestrinseco) delle condizio-ni di salute della persona enon solo del recupero fun-zionale in senso stretto. Lo

schema Icf è altresì deter-minante per indicaremetodologie operative egestionali atte a offrire inmodo congruo e organicole prestazioni di vario con-tenuto e varie finalità, traloro integrate sinergica-mente e nel tempo, a coor-dinare le diverse professio-nalità da coinvolgere e senecessario le diverse strut-ture sanitarie e socio-assi-stenziali. È infine determi-nante per far comprenderealla comunità nel suocomplesso (al governo e atutti gli stakeholder) comele problematiche delladisabilità siano elementiintrinseci nella governan-ce dei bisogni e dei serviziper i cittadini, in quantosono condizione di salutetemporanea o duratura purse variabile ma con riflessidiretti e importanti sullecomponenti culturali, eti-che, produttive e finanzia-rie unitarie.Infatti l’impianto Icf èanche la conferma dell’in-tima comunione in ognisituazione politico-cultu-rale, religiosa ed economi-ca dei contenuti medico-scientifici e riabilitatividella problematica delladisabilità con i diritti dellepersone, non solo quelledisabili!

Le figure degli operatoriche si occupano diriabilitazione ne esconorafforzate...

L’approccio rende eviden-te la grande responsabilitàscientifica e professionaleche ricade sugli operatori

della riabilitazione e inparticolare sullo speciali-sta in medicina fisica e ria-bilitativa, che ha il compi-to di coordinare tutti que-sti aspetti, di assumerne laresponsabilità, di comuni-carne problematiche eprospettive alla personaper il suo enpowernment,di governare le problema-tiche gestionali, di appro-priatezza, verifica e soste-nibilità. Questo ruolo essenzialeviene indicato comeopportuno anche nel testodel Report, quando siafferma che «la medicinariabilitativa si occupa dimigliorare le funzionalitàattraverso la diagnosi e iltrattamento delle condi-zioni di salute, riducendola menomazione e preve-nendo o trattando le com-plicazioni». Il testo cosìcontinua: «data la com-plessiva carenza di profes-sionisti specializzati in ria-bilitazione, c’è la necessitàdi ulteriori attività di for-mazione e, quando più diuno specialista è coinvoltonella riabilitazione, ènecessaria una coordina-zione tra varie figure pro-fessionali per assicurarequalità e continuità dicura. È altrettanto indi-spensabile che venganocondotte ricerche sullariabilitazione in vari con-testi, ricerche che presen-tano numerose caratteri-stiche peculiari che le dif-ferenziano in modo sostan-ziale dalle altre ricerchesvolte in campo bio-medi-co».

Renato Torlaschi

zione efficace. Corsi sul tema della disabilità, com-prensivi dei principi fondamentali dei diritti umani,dovrebbero essere inclusi nei curricula e nei program-mi di accreditamento.Molte nazioni hanno risorse insufficienti in settoricome la riabilitazione e l’educazione speciale.Sviluppare standard nella formazione delle diversetipologie di personale impiegato nella riabilitazionepotrebbe aiutare a colmare queste lacune. C’è peresempio una generale carenza di interpreti del lin-guaggio dei segni.

Fornire finanziamenti adeguati e migliorarne l’accessibilitàI servizi pubblici esistenti per le persone disabili sonospesso finanziate in modo non adeguato, il che necompromette la qualità e l’accessibilità. Per favorireuna migliore erogazione dei servizi si possono incen-tivare partnership tra il settore pubblico e quello pri-vato, in particolare coinvolgendo le associazioni noprofit. Durante lo sviluppo della strategia nazionaleper la disabilità e dei relativi piani d’azione, la soste-nibilità delle misure proposte dovrebbe essere attenta-mente considerata e finanziata con budget adeguati.Costi e risultati dovrebbero essere monitorati e valuta-ti in modo da preferire le soluzioni con un miglior rap-porto tra efficacia e costi.Spesso le persone con disabilità e le loro famigliedevono affrontare spese ingenti. Per migliorare l’ac-cessibilità a beni e servizi e abbattere i costi extraassociati alla disabilità, dovrebbero essere istituiteadeguate forme di assicurazione sociale, specie perle persone con mezzi economici ridotti. Tutte le perso-

ne con disabilità dovrebbero poter accedere ai servi-zi di cui hanno bisogno, indipendentemente dalleloro condizioni economiche.

Migliorare consapevolezza e comprensionepubblica delle problematiche legate alla disabilitàIl mutuo rispetto e la reciproca comprensione contri-buiscono alla creazione di una società inclusiva. Èquindi di vitale importanza accrescere la conoscenzapubblica della disabilità, affrontare i pregiudizi e lepercezioni negative. Per esempio, le autorità scolasti-che dovrebbero assicurare la promozione dell’acco-glienza e del valore della diversità; nei luoghi di lavo-ro, il personale andrebbe incoraggiato ad accettarele proprie responsabilità verso i colleghi con disabi-lità. Governi, organizzazioni di volontariato e associazio-ni professionali dovrebbero considerare l’opportunitàdi campagne sociali per modificare gli atteggiamentisu argomenti come l’Hiv o la malattia mentale.Coinvolgere i media è vitale per il successo di questecampagne e per assicurare la comunicazione di sto-rie ed esempi positivi riguardanti le persone con disa-bilità e le loro famiglie.

Migliorare i dati disponibili sulla disabilitàDevono essere sviluppate e applicate metodologiecondivise per raccogliere dati sulle persone con disa-bilità. I dati devono essere formulati in modo standar-dizzato per garantirne il confronto. La comprensionedei numeri e delle circostanze che caratterizzano ilfenomeno della disabilità può migliorare gli sforzi per

rimuovere le barriere e fornire servizi appropriati.Come primo passo andrebbero raccolti dati comples-sivi: censimenti nazionale effettuati raccogliendo idati secondo le raccomandazioni espresse dalWashington Group on Disability e dalla Commissionestatistica delle Nazioni unite.Inoltre, sondaggi dedicati possono fornire informazio-ni più ampie sulle condizioni associate alla disabilità,come la prevalenza, le condizioni di salute, il biso-gno e l’utilizzo dei servizi.

Rafforzare e sostenere la ricerca sulla disabilitàIl rapporto raccomanda diverse aree per la ricerca,tra cui l’impatto dei fattori ambientali sulla disabilità emetodi di misurazione adeguati; la qualità della vitae il benessere delle persone con disabilità; le barrie-re che impediscono la fruizione dei servizi ordinari,comuni a tutta la popolazione e dei servizi specifici ele modalità per ridurle nei diversi contesti; le intera-zioni tra i fattori ambientali, le condizioni di salute ela disabilità – e tra la disabilità e la povertà.La ricerca richiede investimenti focalizzati, di tipoumano e tecnologico ed è necessario raggiungereuna massa critica di ricercatori preparati sul temadella disabilità. Gli skill necessari sono tipicamentemultidisciplinari e comprendono, tra l’altro: epidemio-logia, salute e riabilitazione, tecniche di formazione,economia, sociologia e scienze politiche. Sarebbeauspicabile un coordinamento internazionale tra leuniversità dei Paesi ad alto reddito e delle nazioni invia di sviluppo, in termini di formazione e opportunitàdi ricerca.

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Uniformare e fissare, neltempo e nella memoria, icriteri di appropriatezzadel nostro sistema salute. Èl’ambizioso progetto-obiettivo dei Quaderni delministero della Salute, lanuova pubblicazionebimestrale edita dal dica-stero e fortemente volutadal ministro FerruccioFazio per promuovere unprocesso di armonizzazionenella definizione degliindirizzi guida che nasco-no, si sviluppano e proce-dono nelle diverse artico-lazioni del Ministero.I temi trattati, numero pernumero, con taglio mono-grafico, affronteranno icampi e le competenze piùimportanti, ove sia daricercare e conseguire ladefinizione di standardcomuni di lavoro.La novità è nel metodo,che riunisce i diversi con-tributi provenienti daorgani distinti. Ognimonografia della nuovacollana è curata e stilatada un ristretto e identifica-to gruppo di lavoro,responsabile della qualitàe dell’efficacia degli studi.Nasce in quest’ambito ilvolume «La centralitàdella persona in riabilita-zione: nuovi modelli orga-nizzativi e gestionali», dicui vi presentiamo quiampi stralci. Questo ottavo volume dellacollana è stato presentatoin un convegno lo scorsomaggio a Roma dall’interogruppo di lavoro, che è pre-sieduto dal sottosegretarioFrancesca Martini.«Questo lavoro dedicatoalla centralità della perso-na in riabilitazione - sotto-linea il ministro dellaSalute Ferruccio Fazionella sua prefazione alvolume - evidenzia l’im-

portanza dell’interventoriabilitativo in un’otticache vede la persona condisabilità non più come“malato” ma come “perso-na avente diritti”. La riabi-litazione, integrandosi nelpercorso sanitario insiemealla prevenzione e allaterapia, deve contribuire arealizzare la piena valoriz-zazione dell’attività fisico-motoria, cognitiva e moti-vazionale e consentire ilraggiungimento del piùalto livello possibile difunzionamento e parteci-pazione». È con questo spirito che ilministero della Salute hapromosso l’insediamentodi un gruppo di lavoro,costituito dai rappresen-tanti di tutte le categoriecoinvolte nella riabilita-zione e da oltre 29 associa-zioni e società scientifiche,sottolineando l’importanzadi un approccio interdisci-plinare e olistico cheponga al centro la personae non la patologia. La pubblicazione ha l’o-biettivo di fornire indica-zioni su come i modelliorganizzativi e operatividebbano coordinarsi per lapresa in carico delladomanda di salute dellepersone con disabilità. Tra le tematiche trattate,l’utilizzo del modello bio-psico-sociale, l’istituzionedei dipartimenti di riabili-tazione, le prospettivefuture della ricerca, l’im-portanza dell’utilizzo di unapproccio interdisciplina-re e del coinvolgimentodella persona e dei suoifamiliari come elementoimprescindibile del per-corso riabilitativo. Tuttociò allo scopo di garantirela continuità di cura ospe-dale-territorio in riabilita-zione.

L’analisi della situazione riabilitativa in ItaliaLa vera emergenza, non-ché la grande sfida deiprossimi decenni, risiedenella necessità di incen-trare le strategie sanitarieanche sulla gestione dellacronicità e sulla preven-zione della disabilità.L’ultimo rilevamento Istatdel 2005 ha evidenziatoche in Italia le personecon disabilità sono2.609.000, pari al 4,8%della popolazione conoltre 6 anni di età che vivein famiglia. Considerandoche i pazienti residenti neipresidi sociosanitari sonooltre 200.000, si raggiungeun valore complessivo dicirca 2,8 milioni di perso-ne con disabilità. In questi anni le strutturee i servizi di riabilitazionesi sono moltiplicati intutto il Paese, rispondendoai cambiamenti demografi-ci dovuti alla diminuzionedei tassi di mortalità,all’invecchiamento dellapopolazione e alla soprav-vivenza a malattie genera-trici di disabilità. Taleintensa crescita, proprionella sua multiformità erapidità, ha costituito pertutti la conferma dell’esi-genza di fare un ulteriorepasso verso il raggiungi-mento di un modello diriferimento condiviso.Dalla rilevazione dellediverse realtà regionali si èevidenziato che quasi tuttele Regioni hanno gestito itemi proposti dalle Lineeguida del 1998 inserendoliprevalentemente nei propripiani sanitari, ma in tempidifferenti. Le variegatesituazioni tendono preva-lentemente a rispondere, incoerenza con le Lineeguida, alla primaria esigen-za di ottimizzare qualità eunitarietà dell’organizzazio-ne delle risposte in un datoterritorio. È mancato, tutta-via, uno sforzo comune distandardizzazione tassono-mica e ci si è trovati, peresempio, di fronte a unamolteplicità di denomina-zioni per strutture riabilita-tive eroganti uguali atti-vità, oppure a un’unicadenominazione per struttu-re che erogano attività ria-bilitative diverse. La riabilitazione intensivaè stata sviluppata in tuttele Regioni (esclusa la Valled’Aosta) sia come degenzaordinaria sia come day-hospital (a esclusione delFriuli Venezia Giulia e

della Sardegna). Inoltre,alcune Regioni hanno rea-lizzato strutture ad altaspecializzazione riabilitati-va, così come previstodalle Linee guida 1998inerenti le unità spinali, leunità gravi cerebrolesioni,le unità gravi disabilità etàevolutiva e le unità riabili-tazione turbe neuropsico-logiche acquisite. Va comunque segnalatoche le normative sull’ac-creditamento, pur riferen-dosi a un medesimo prov-vedimento legislativonazionale, non sono statein grado, nelle diverseattuazioni regionali, dipromuovere un’indispen-sabile omogeneizzazionedelle risposte assistenzialie dei percorsi in riabilita-zione. Ciò comporta che ivolumi di attività e ladistribuzione dei servizisiano molto sbilanciati frale diverse Regioni e, tal-volta, tra aree diverse dellamedesima Regione. Nonostante queste limita-zioni, dalla rilevazionedelle diversità regionaliemerge una certa omoge-neità culturale che identi-fica nel progetto riabilita-tivo individuale il puntodi partenza per i percorsidedicati e il dipartimentoriabilitativo come ilmodello organizzativo cheunifica le diverse modalitàerogative dell’interventoriabilitativo. Un elemento importanteper migliorare l’outcomefunzionale della personacon disabilità è costituitodalla prescrizione, scelta eaddestramento, all’internodel progetto riabilitativoindividuale, degli ausili,protesi e ortesi, individua-ti nell’ambito del nomen-clatore tariffario, del rela-tivo collaudo e della veri-fica sull’efficacia/efficienzadel servizio di fornitura;tutte le Regioni hannoerogato il servizio di pre-scrizioni e addestramentodegli ausili, protesi e ortesiall’interno del progettoriabilitativo individuale. Nell’ottica della presa incarico globale del pazien-te, la maggioranza delleRegioni ha inoltre provve-duto a un’assistenza allestrutture scolastiche, a unaqualificazione/riqualifica-zione professionale e allosviluppo dei servizi socialiper la famiglia, al fine diconsentire una partecipa-zione sociale della Personacon disabilità.

Il futuro della ricercain riabilitazioneLa ricerca in riabilitazionepresenta delle peculiaritàche la differenziano dallealtre discipline; gli outco-me della riabilitazione, peresempio, sono di difficilemisurazione in quantovolti a valutare i compor-tamenti e non un singoloparametro biologico. In questo senso la ricercain medicina riabilitativa sifocalizza non solo suldanno d’organo, ma sulrecupero della disabilità esulla partecipazione, intesicome gestione della fun-zione, delle possibilità direinserimento e di relazio-ne con il contesto, ponen-do la persona al centro delsuo agire.Occorre considerare che laspecifica attività riabilita-tiva in diverse patologie edisabilità presenta unacomplessità dei singoli casiche rende difficilmenteapplicabili le metodologiedi ricerca usualmente uti-lizzate in altre discipline;da qui la possibile utilizza-zione della metodologiadel “caso singolo”, purchésia stata utilizzata la meto-dologia scientifica.La riabilitazione ha com-pletamente abbracciato i

principi della medicinabasata sull’evidenza (evi-dence based medicine) e laricerca in riabilitazione hacompiuto grandi progressinelle ultime due decadi.Mentre tradizionalmenteil principale interessescientifico è sempre statoil meccanismo fisiologicod’azione delle modalitàfisiche della funzione,negli ultimi 15 anni è statocondotto un numero cre-scente di trial prospetticiin cui è stata valutata l’ef-ficacia clinica della riabili-tazione nelle condizioni didisabilità derivanti davarie patologie. Per alcunecondizioni sono già dispo-nibili delle metanalisi ditrial controllati. Gli studi controllati ran-domizzati sono possibili inmolte aree, ma sono menoefficaci quando gli obietti-vi ricercati e indagati inun gruppo di soggettivariano tra gli individui,soprattutto se questo variaper ragioni personali osociali piuttosto che perragioni biologiche. Unacombinazione di metodiqualitativi e quantitativifornisce spesso una piùsolida analisi scientificasugli effetti della riabilita-zione.

Dal Ministero un «quaderno»sulla riabilitazione«La centralità della persona in riabilitazione: nuovi modelli organizzativi e gestionali» è uno dei quaderni pubblicati dal ministero della Salute. L’iniziativa abbraccia diversi ambiti terapeutici e si propone di definire standard comuni per le prestazioni mediche su tutto il territorio nazionale

Tutti i Quaderni del ministero della Salute sono scaribali e consultabili sul sito web

www.quadernidellasalute.it

Tempo di recepimento delle Linee guida ministeriali del 1998 da parte delle Regioni italiane

FACTS&NEWS FACTS&NEWS1514

Attualmente i pro-blemi etici hannoassunto rilevanza

pubblicistica notevole,non è chiaro se ciò debbaessere considerato un fattopositivo (maggiore atten-zione alle questioni fon-danti l’esistenza) o negati-vo (banalizzazione del pro-blema con discussioniprive di metodo logico,come i dibattiti “politici”televisivi). Questo pone lanecessità di giustificarel’opportunità e l’utilità diun codice deontologicospecifico per gli specialistiin medicina fisica e riabili-tativa se si vuol evitare didare l’impressione di unamanovra pubblicitaria o diaverlo fatto per seguireuna moda.La prima osservazione cheviene alla mente è legataall’esistenza di un codicedeontologico approvatodall’ordine dei medici: chenecessità c’è di un ulterio-re codice? Accanto a questa osserva-zione ne potrebbe essereavanzata una ancor piùradicale: che bisogno c’è diun codice deontologicoper i medici?

Etica e deontologiaPer rispondere a questedue osservazioni occorro-no alcune premesse: l’etica

è strettamente legata a ciòche ci permette di afferma-re che un comportamentosia buono o cattivo (legatoal bene o al male) ovveroal rapporto fra la proprialibertà e il rispetto deglialtri; la deontologia sifonda sull’assunto kantia-no che sia possibile deriva-re da un insieme di princi-pi universali la bontà omeno delle azioni del sin-golo, a prescindere dall’e-sperienza. Nel momento in cui si èpassati da un’etica “teolo-gica”, legata cioè a unprincipio assoluto esternoall’uomo e per tutti immu-tabile, a un’etica relativi-stica in cui i principi sonoin qualche misura stabilitida un accordo fra aggrega-zioni umane, la necessitàdi stabilire in modo accet-tabile per tutti che cosa sialecito, cosa moralmentedesiderabile e che cosaillecito diventa sempre piùforte. Cioè mentre per l’e-tica la bontà delle azioni èdesunta principalmentedai loro scopi, la deontolo-gia afferma che fini e mezzisono strettamente dipen-denti gli uni dagli altri, edi conseguenza che l'utiliz-zo di giusti mezzi dovràrisultare in un fine giusto.Poiché la definizione di unmezzo come giusto è piùfacile (infatti è in genere

misurabile e osservabileoggettivamente, al contra-rio delle intenzioni: l’usodi una chiave per aprireuna porta è “oggettivo”,che cosa farò nella stanzain cui entro è “soggetti-vo”) che definire lo scopodi una azione, i codicideontologici vengono adassumere il ruolo di garan-ti della eticità delle azionidi chi vi aderisce. Quindiil codice deontologico èutile come protezione perchi entra in rapporto conchi lo osserva, ma nel con-tempo condiziona il rap-porto fra i due soggetti ene limita la libertà.In ambito medico il codicepuò avere anche lo scopodi “proteggere” il medicoda possibili attacchi giudi-ziari, fornendogli la giusti-ficazione di essersi attenu-to a quanto stabilito dalcodice; va osservato chel’applicazione rigida puòcomunque portare a para-dossi quali la condannaper aver violato il codicenel tentativo, riuscito, disalvare la vita a una perso-na in circostanze eccezio-nali o meno drammatica-mente il dover rimborsareil costo della camicetta ereggiseno strappate perpoter applicare il defibril-latore in caso di arrestocardiaco.Il basarsi sulla definizione

dei mezzi fa sì che nonpossa praticamente esiste-re un codice deontologicouniversale applicabile aqualunque professione(non sarebbe utile obbliga-re il pompiere ad usare lachiave al posto dell’asciadi fronte a una porta chiu-sa durante un incendio),ma che ogni attivitàumana a partire dalla pro-pria epistemologia necostruisca uno ad essa ade-guato e funzionale.

Le peculiarità dell'ambito riabilitativoL’ermeneutica della medi-cina riabilitativa è diversada quella delle restantispecialità mediche: il loroscopo infatti è guarire lapersona malata mentre loscopo della medicina riabi-litativa è curare la personadisabile aiutandola ariprendere competenza sudi sé anche attraverso ilraggiungimento del mag-gior grado di autonomiapossibile. Ne consegue cheanche l’epistemologia dif-ferisce: infatti nella medi-cina d’organo il modellodiagnostico è basato su diun criterio causale (ilmicobatterio causa latubercolosi, l’ostruzionedella cerebri media causanel cervello necrosi neilobi frontale, parietale e

temporale) nel caso dellamedicina riabilitativa ilcriterio è di tipo probabili-stico interazionista (lelesioni ossee provocatedall’infezione a secondadella localizzazione, dellostato generale e dellenecessità della persona inrelazione alle condizioniambientali inducono unariduzione dell’autonomiadelle persona, la presenzadi precedenti alterazioninervose od osteoarticolari,la capacità psichica di rea-zione alla situazione, iltipo di attività lavorativaindurranno una disabilitàpiù o meno grave). Un modello causale preve-de che data la condizioneA (ad sempio l'infiamma-zione) ne consegua unaspecifica terapia B (adesempio il farmaco antin-fiammatorio), il modellointerazionista di fonte allastessa condizione didisfunzionalità (alterazio-ne della capacità di deam-bulare) può scegliere,anche in relazione allepreferenze della personaaffetta, opzioni fra loromolto differenti (uso dicarrozzina, modificazionedell’ambiente, trainingdelle capacità residue,…).Ne consegue che mentrenel primo caso la costru-zione di un codice deonto-logico è relativamentesemplice, cioè è più faciledefinire quali sono i mezzi“giusti” da utilizzare inogni particolar situazione,nel secondo caso la situa-zione è più complessa esoprattutto vi sarannodelle situazioni in cui i cri-teri previsti dal codice

della medicina d’organonon saranno applicabilisenza ulteriori specificazio-ni. Quindi il codice deontolo-gico della riabilitazionenon si sostituisce a quellodell’ordine dei medici, masi affianca per tutto quantoè specifico del modellodella medicina riabilitati-va. Inoltre il modello orga-nizzativo della medicina èsostanzialmente basato sudi un rapporto medicopaziente uno a uno, even-tualmente con interventidi più medici che si susse-guono sequenzialmente esenza grosse interazionicon altri professionistisanitari; viceversa lamodalità di intervento inriabilitazione è basata sul-l’intervento multidiscipli-nare e multiprofessionale(team riabilitativo). Èchiaro che i casi contem-plati dal codice deontolo-gico dell’ordine dei mediciin molte situazioni riabili-tative non saranno appli-cabili o la situazione nonsarà semplicemente con-templata. Viceversa codicideontologici delle profes-sioni sanitarie della riabili-tazione contemplanoovviamente una casisticacentrata sugli altri compo-nenti del team riabilitati-vo, non potendo entrarenel merito per quanto con-cerne l’attività medica e inparticolare quella delmedico specialista inmedicina fisica e riabilita-tiva. Da qui dunque la giu-stificazione per la creazio-ne di un codice deontolo-gico per la medicina riabi-litativa.

I lavori della sezione«etica in riabilitazione»I punti principali su cui lasezione di etica in riabilita-zione si è dovuta soffermarenel formulare il codicedeontologico della medicinariabilitativa sono sostanzial-mente il rapporto medico-assistito e i rapporti nell’am-bito del team riabilitativo efra team e istituzioni. L’esperienza di tutti coloro iquali operano in ambito ria-bilitativo è che, nelle fasiiniziali della disabilità, èmolto difficile prevedere illivello di autonomia rag-giungibile dal paziente pro-prio perché l’interazione dipiù fattori rende la previsio-ne simile a quella del mete-reologo: accurata a brevetermine, sempre meno cor-retta in modo esponenzialeman mano che ci si sposta amedio e lungo termine.Inoltre la collaborazionedella persona rappresenta unelemento fondamentale peril raggiungimento dei risul-tati possibili, e questa colla-borazione dipende anchedalla speranza che i proprisforzi conseguano il risultatosperato. Entrambi questi fattori ren-dono inapplicabile (almenonelle fasi iniziali del rappor-to) il modello contrattuali-stico alla base della medici-na d’organo: come posso sti-pulare un contratto se nonso prevedere il risultato fina-

le e se questo dipende dallasperanza di uno dei con-traenti che a sua volta con-segue alle affermazioni del-l’altro contraente?Banalmente come potreiattuare un consenso infor-mato esaustivo al livellorichiesto dall’attuale giuri-sprudenza nel momento incui non solo non possiedo leinformazioni sull’esito, mal’esito stesso dipende daquanto il firmatario del con-senso è veramente disponi-bile ad impegnarsi? Ovviamente il codice deon-tologico deve assumersi ilcompito di definire comecorretto un approccio ditipo “tutoriale” e non con-trattuale nel rapporto framedico e paziente, stabilen-do i criteri per il passaggiofra i due tipi di rapporto. Per quel che riguarda l’a-spetto etico del team riabili-tativo consideriamo adesempio gli aspetti legatialla comunicazione di infor-mazioni: il rispetto della pri-vacy è fondamentale tantoche era già previsto nel giu-ramento di Ippocrate:«Tutto ciò ch'io vedrò eascolterò nell'esercizio dellamia professione, o anche aldi fuori della della professio-ne nei miei contatti con gliuomini, e che non dev'esse-re riferito ad altri, lo taceròconsiderando la cosa segre-ta». Nel caso del team riabilitati-

vo l’applicazione integral-mente rigida del principioporterebbe a non comunica-re ai membri del team infor-mazioni utili allo svolgimen-to del loro compito, d’altrocanto il comunicare a tutti imembri dell’equipe ogninotizia potrebbe essere unainutile violazione della riser-vatezza cui la persona assisti-ta ha diritto. Si pensi ad esempio a notizieriguardanti le relazioni affet-tive, che sono fondamentaliper definire una strategia perl’eventuale rientro a casacon un caregiver efficiente equindi è opportuno siano aconoscenza dell’assistentesociale, ma non è necessariosiano fornite ad esempio alterapista occupazionale. D’altro canto lo stato emoti-vo affettivo della persona necondiziona in qualche misu-ra la motivazione, per cui ilconoscere le cause di un

eventuale stato depressivopuò essere utile anche a ope-ratori non professionalmen-te responsabili per questoaspetto della cura.Anche qui la differenza delmodello riabilitativo rispet-to a quello delle medicinespecialistiche d’organo risul-ta evidente: in quest’ultimocaso siamo di fronte a unacomunicazione esclusiva fradue persone, nel nostro casola comunicazione, anche seè fra due persone di neces-sità ne coinvolge altre.Quindi mentre nel caso delneurologo o dell’ortopedicoil paziente comunica in rela-zione solo alla fiducia cheripone nel medico e questilo può rassicurare sulla nondivulgazione di quantoappreso, nel caso del fisiatrala situazione è complessa inquanto il flusso di informa-zioni è costituito anche dauna serie di interazioni

comunicative. Infatti il medico deve comu-nicare che potrebbe essereutile al paziente far conosce-re alcune informazionianche ad altri operatori, aquesto punto la persona assi-stita potrebbe decidere dinon comunicare alcuneinformazioni al medico, madi riservarsi di comunicarledirettamente ad altri profes-sionisti, oppure potrebbedecidere di non fornire alcu-ni dati al medico o ad impe-gnarlo a non trasmetterli adaltri, infine potrebbe sce-gliere di affidarsi al fisiatraper quanto concerne lacomunicazione o meno dialcuni dati ad altri. Si rende quindi evidentecome l’esigenza di un medi-co specialista in medicinariabilitativa sia essenzialeper potere prendersi curadella persona disabile por-tandola al massimo grado diautonomia possibile tramitel’utilizzo di risorse psichiche,farmacologiche, strumentalie di professionisti della ria-bilitazione coordinate nelprogetto riabilitativo. Lecompetenze superano quellenecessarie a comprendere lalesione e fanno capire il per-ché lo specialista d’organoper quanto competente sianel proprio campo, non è ingrado di svolgere efficace-mente il compito di riabili-tare né tantomeno di dirige-re un team riabilitativo con

Cesare Cerri è professore ordinario di medicinariabilitativa presso l’Università Milano Bicocca,dove è direttore della scuola di specializzazione inmedicina riabilitativa e presidente del corso dilaurea in fisioterapia. I suoi interessi di ricerca vertono principalmente suiproblemi legati alla disabilità correlata adalterazioni del sistema nervoso centrale (gravicerebrolesioni e Parkinson) con particolare riguardoagli aspetti cognitivi e psichici, un secondo filone diricerca riguarda le disfunzioni del sistemaosteoscheletrico (rachialgie croniche e disfunzioniarticolari) e infine i problemi etici ed epistemologicilegati alla riabilitazione.Proprio questo interesse lo ha portato a riceverel'incarico di presiedere i lavori della sezione «eticain riabilitazione» della Simfer.

Etica e medicina: quando il giuramento di Ippocrate non basta più.Il primo codice deontologico cirimanda tra il 460 e il 377 avantiCristo a Ippocrate, nel cui celebregiuramento il medico si impegnava -e si impegna ttutt’ora - in primoluogo a tramandare la sua arte aifigli e ai discepoli, quindi a prodigarsinei limiti delle sue possibilità per ilbene dei malati, a non rivelare isegreti professionali, a nondiffondere notizie sull'uso dei veleni.La deontologia delle diverseprofessioni, non solo quellesanitarie, ha compiuto importantipassi in avanti soprattutto a partiredal secondo Dopoguerra, e sonoforse maturi i tempi per ladefinizione di un codice dellamedicina riabilitativa, che necomprenda le più intime peculiarità.

o senza degenza.In medicina possiamo parla-re di due competenze neces-sarie per esercitare la profes-sione: la competenza profes-sionale e quella relazionale equindi etica. Attenzione ache la competenza relazio-nale non è la compassione,possiamo infatti condividerein linea di principio la cini-co battuta del dottor House:«Preferisci un medico che titiene la mano mentre muorio uno che non ti parla men-tre ti guarisce?»; tuttaviasarebbe meglio avere unmedico che “ti tiene lamano” mentre ti guarisce.La competenza etica ha ache fare con il setting valo-riale della società e, soprat-tutto, della persona, ma,come abbiamo accennatonelle premesse, anche con imodelli epistemologici del-l’attività che si svolge. In questo contesto il codicedeontologico fornisce alcu-ne indicazioni su comeaffrontare gli specifici pro-blemi che si pongono almedico specialista in medi-cina fisica e riabilitativa,proponendosi, per restare inambito riabilitativo, comeun ausilio più che comeun’ortesi lasciando allaresponsabilità etica del sin-golo le decisioni da prende-re e le responsabilità daassumersi.

Cesare Cerri

Un codice deontologicoper la medicina riabilitativaPresupposti e necessità della definizione di un codice deontologico per la professione. La sezione Simfer «etica in riabilitazione» è già al lavoro

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l eFISIOviews

Le esperienze di mentoring tra i ricercatori della riabilitazione

F O R M A Z I O N E

Molto sviluppato in ambitoaziendale, il mentoring fariferimento alla relazionetra un soggetto esperto euno con meno esperienza alfine di consentire a que-st'ultimo di essere guidato eprotetto durante il percorsodi crescita professionale.

Per fare luce sulle esperien-ze di mentoring vissute dairicercatori che operano nelsettore della riabilitazione,un gruppo di studiosi cana-desi ha organizzato un focusgroup ed effettuato intervi-ste individuali coinvolgen-do soggetti a vari livelli di

carriera che svolgono laloro attività presso ospedali,università e istituti di ricer-ca ospedalieri dell’Ontario.Sebbene si tratti di una rac-colta di esperienze che ven-gono vissute in una realtà atratti molto diversa da quel-la italiana, i contenuti del-

l'articolo del dottor Egan ecolleghi può suggerire spun-ti interessanti. E comunquele indicazioni emerse nonhanno un interesse pura-mente locale, in quanto ipercorsi di crescita profes-sionali seguono in granparte del mondo itinerarisimili e condividono lemedesime problematiche.Intanto, tutti i partecipantihanno confermato la gene-rale importanza del mento-ring per l’apprendimentodell’attività di ricerca e pergli avanzamenti di carriera.Quando questo non è avve-nuto nonostante la presenzadi un mentore, la causa del-l’insuccesso è stata spessoindividuata nel mancatoriconoscimento da parte dichi svolgeva il ruolo diguida del fatto che il sogget-to meno esperto assumevaman mano un ruolo diverso,per esempio da studente acollega. Altra situazioneclassica è la mancanza di

fiducia e il mancato ricono-scimento che certe diffi-coltà che talvolta ostacola-no l’impegno personale pos-sono essere di natura tem-poranea e indipendentidalla volontà del giovanericercatore.Al contrario, le relazioni dimentoring più fruttuosesono caratterizzate da unavisione proiettata nel futu-ro, dalla capacità di indivi-duare un piano di crescita edalla focalizzazione suimomenti di passaggio piùcritici e impegnativi.Tutti i partecipanti hannoriconosciuto l’importanza diavere indicazioni pratichesulle modalità migliori peraccedere alle informazioninon facilmente reperibili edi una guida sul modomigliore di trattare le que-stioni più delicate, chepotrebbero porre il ricerca-tore inesperto in situazionidi vulnerabilità.Nella realtà professionale dicoloro che hanno parteci-pato allo studio si sono rive-late molte carenze nellerelazioni di mentoring, inparticolare nei ricercatoriche si formano al di fuoridalle istituzioni accademi-che. Le transizioni profes-sionali, come ad esempio daclinico a ricercatore, sonospesso affrontate individual-

mente, senza il sostegno diun mentore e con gravi dif-ficoltà. È comune l’espe-rienza di essere lasciati solisulla base dell’approccio“impara a nuotare o affoga”e, al di là delle considerazio-ni individuali, i partecipan-ti hanno fatto notare chequesto atteggiamento com-porta anche notevoli costieconomici e il mancato svi-luppo di alcuni talenti. In alcuni casi, presso le uni-versità sono stati appronta-ti programmi formali dimentoring che però si sonorivelati generalmente diffi-cili da sostenere per l’impe-gno richiesto dall’affianca-mento sistematico di unafigura esperta a un ricerca-tore junior. Tuttavia gliautori evidenziano unarichiesta di mentoringmeno formalizzato chepotrebbe essere realizzatointroducendo una filosofiadi lavoro meno competitivae maggiormente basatasulla collaborazione, da rea-lizzare anche tra gruppi diricerca diversi.

G. P.

Egan M, Byrne K, Stolee P, KingJ. Mentoring experiences ofaging and disability rehabilita-tion researchers. RehabilitationResearch and Practice 2010.

L’insufficienza cardiaca cro-nica è una condizione graveche comporta un peggiora-mento della qualità dellavita. È stato ampiamentedimostrato che l’endurancetraining (Et) - ossia l’allena-mento alla resistenza - è ingrado di migliorare le capa-cità aerobiche di questipazienti, di influire positiva-mente sulla circolazionesanguigna periferica e sullastruttura muscolo-scheletri-ca. Ultimamente è stato propo-sto anche il ricorso al TaiChi, arte marziale di origineorientale che comportamovimenti molto rallentati,come possibile trattamentonon farmacologico dei sog-getti con insufficienza car-diaca. Le evidenze scientifi-che, sia pur limitate, indica-no un effetto positivo delTai Chi nell’aumentare la

tolleranza all’attività fisica,un’influenza su alcuni para-metri fisici come la pressio-ne del sangue, il ritmo car-diaco, il peptide natriureticodi tipo B o i livelli di cateco-lamina e, più in generale, auna migliore qualità di vita.Gli effetti di un allenamentocombinato che comprendes-se sia Tai Chi che Et nonerano ancora stati approfon-diti prima di un recente stu-dio italiano, effettuato da unteam dell’unità di ricercacardiovascolare dell’IrccsSan Raffaele Pisana di Romae pubblicato su RehabilitationResearch and Practice. Gli autori hanno inseritonella sperimentazione 60pazienti dall’età media di 73anni, con diagnosi di insuffi-cienza cardiaca cronicadovuta a disfunzione sistoli-ca del ventricolo sinistro,non ospedalizzati e che

seguivano un programma diriabilitazione cardiaca pressoil day hospital dell’istitutoromano. Suddivisi in modorandomizzato in due gruppi,metà dei pazienti sono statisottoposti a endurance trai-ning e l’altra metà a unacombinazione di Et e TaiChi. L’impegno complessivodi entrambi i gruppi è statolo stesso, con quattro sedutesettimanali per una duratacomplessiva di 12 settimane.Da questo studio pilota sonoemersi due risultati originali.«Prima di tutto – scrivonogli autori – abbiamo dimo-strato che un approcciocompleto, comprendente siail Tai Chi che l’endurancetraining, migliora la tolle-ranza all’esercizio fisico e laqualità della vita nei pazien-ti anziani con insufficienzacardiaca cronica in misuramaggiore del solo allena-

mento aerobico. Inoltre inostri dati suggeriscono cheanche il profilo emodinami-co è migliore nei pazientiche hanno seguito un pro-gramma combinato con idue tipi di attività».In particolare, l’inclusionedegli esercizi di Tai Chi haportato a un più accentuatoabbassamento della pressio-ne sistolica e della concen-trazione plasmatica dell’Nt-proBnp, un peptide che, adalti livelli, viene inveceassociato a diverse anomaliecardiache.Si è poi notato un aumentodella forza muscolare, altravariabile di grande valore inpazienti anziani spesso debi-litati e infine si sono osser-vati effetti estremamentepositivi a livello psicologico.Depressione, stress psicolo-gico, benessere, soddisfazio-ne della propria vita, perce-zione del proprio stato disalute: su questi aspetti chespesso subiscono un peggio-ramento nei pazienti soffe-renti di insufficienza cardia-ca cronica, il Tai Chi hamostrato di apportare bene-fici importanti.

Giampiero Pilat

Caminiti G, Volterrani M,Marazzi G, Cerrito A, MassaroR, Arisi A, Franchini A,Sposato B, Rosano G. Tai Chienhances the effects of endu-

rance training in the rehabili-tation of elderly patients withchronic heart failure.Rehabilitation Research andPractice 2011.Tai Chi nella riabilitazione

dei pazienti cardiopatici

P A Z I E N T E C A R D I O P A T I C O

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La paura di cadere è moltocomune nelle personeanziane e, secondo diversistudi, comporta un peg-gioramento della qualitàdella vita. In particolareci si riferisce a ridottamobilità, maggiore ansia,sintomi depressivi più fre-quenti, aumento dell’uti-lizzo dei medicinali e per-sino un maggior rischio diincorrere negli episodiche si temono, ossia lecadute. Come se nonbastasse, la minore atti-vità fisica porta a suavolta a una perdita diforza muscolare e a un piùdifficoltoso controlloposturale, il cui effetto èaumentare il rischio dicadute. Chi ha paura di caderetende a camminare inmaniera più prudente,diminuendo la velocità ela lunghezza del passo eprolungando la fase in cuientrambi i piedi sono inappoggio.La correlazione tra l’in-vecchiamento e la paura

di cadere è forte e, sicco-me le donne vivono più alungo degli uomini, nellamaggior parte dei casisono loro a soffrire di que-sti timori. Sono state dun-que donne anziane acostituire la coorte per uninteressante studio brasi-liano che ha verificato lapossibilità di utilizzare iparametri del cammino eil test di mobilità TimedUp and Go (si tratta,com’è noto, di un test chevaluta il grado di capacitàfunzionale) per discrimi-nare tra coloro che temo-no di cadere e chi non haquesta paura. Siccome iparametri che caratteriz-zano il cammino sonoaltamente correlati traloro, l’applicazione dell’a-nalisi multivariata è statascelta come metodologiaappropriata per la deter-minazione degli effettiindipendenti che questevariabili esercitano sullapaura di cadere.Il campione era compostoda 154 donne anziane, di

età compresa tra i 64 e gli83 anni, che sono statesuddivise in due gruppi aseconda che avesseroun’alta o una bassa pauradi cadere, misurata sullabase di un sistema comu-nemente accettato (ilFalls Efficacy ScaleInternational score). Pertutte le partecipanti si èpoi calcolato il punteggiodel test Timed Up and Goe sono stati misurati ottoparametri relativi al cam-mino. L’analisi dei dati ha rive-lato che la lunghezza delpasso è la variabile chemaggiormente ha diversi-ficato i soggetti dei duegruppi - più del test dimobilità e più della velo-cità del cammino - ed èstato regolarmente osser-vato un passo più brevenei soggetti che temonodi cadere.Lo studio aggiunge nuoveconoscenze alla disciplinadella gait analysis e puòessere utile nell’identifi-cazione delle donneanziane che soffrono mag-giormente della paura dicadute, condizione che,con la riduzione delle atti-vità motorie, rappresentauna variabile importantenella transizione versouna condizione di maggio-re debolezza. «Per questi soggetti – sug-geriscono gli autori dellostudio – sarebbe opportu-no studiare appositi pro-grammi di riabilitazioneprogettati per prevenire lecadute, combattere lapaura di cadere e, in ulti-ma analisi, il declino fun-zionale».

Giampiero Pilat

Kirkwood RN, de SouzaMoreira B, Vallone ML,Mingoti SA, Dias RC,Sampaio RF. Step lengthappears to be a strong discri-minant gait parameter forelderly females highly con-cerned about falls: a cross-sectional observationalstudy. Physiotherapy 2011Jun;97(2):126-31.

FISIOviews

Utilizzo delle red flagsper la diagnosi

C O L O N N A

La lunghezza del passo può essere indice della paura di cadere

G E R I A T R I A

La gran parte dei pazientiche si sottopone a cure fisio-terapiche per far fronte aldolore lombare soffre di pro-blematiche di natura mecca-nica e solo in rari casi lacausa risiede in una patolo-gia spinale seria. È comun-que necessario che questeeccezioni vengano identifi-cate e trattate in modo tem-pestivo e appropriato.Esistono indicatori che pos-sono far sospettare la presen-za di tali patologie; sono uti-lizzati da più di mezzo secolodai medici e, più recente-mente, anche dai fisioterapi-sti: si chiamano red flags ealcuni tra i più comuni sonoindicati nella tabella in que-sta pagina. Queste “bandie-rine rosse” sono ormai rico-nosciute come componentichiave per la sicurezza delpaziente e sono presenti innumerose linee guida, ma«c’è la necessità di strumen-ti per effettuare un controllopiù standardizzato delle redflags e di migliorarne l’utiliz-zo e la documentazione daparte dei fisioterapistidurante il trattamento deipazienti con dolore lomba-re». Le parole sono di FraserFerguson, dell’NHS QualityImprovement Scotland diGlasgow che, con due colle-ghi, si è proposto di realizza-re questo obiettivo in Scoziae ha condotto uno studioprospettico e multicentricopubblicato su Physiotherapy.Prima di tutto il gruppo diFerguson ha messo a puntouno strumento informaticoaccessibile da Internet, basa-to sulle linee guida piùaccreditate, che consente ladocumentazione della prati-ca clinica in un appositodataset. I ricercatori hannopoi reclutato tutti i fisiotera-pisti presenti nei centri cheforniscono servizi contro ilmal di schiena presenti inScozia e hanno effettuatodue fasi di monitoraggio, dicinque settimane ciascuna, a

distanza di un anno, nel2008 e nel 2009. Nel perio-do intercorso tra i due moni-toraggi, gli autori della speri-mentazione hanno svoltoun’attività di sensibilizzazio-ne presso i fisioterapisti,hanno arricchito i tool cheraccolgono la documenta-zione e hanno riportato idati relativi al primo moni-toraggio evidenziando learee di miglioramento. I risultati sono stati moltopositivi. I dati raccolti, rela-tivi a 2147 pazienti, mostra-no che l’utilizzo delle redflags è aumentato e la docu-mentazione è passata dal33% al 65% dei casi; in par-ticolare quella relativa alcontrollo per verificare lapresenza della sindromedella cauda equina è salitadal 60% all’84%. C’è statauna grande variabilità tra i

vari centri sparsi sul territo-rio scozzese e solo in dueregioni si è raggiunto il100% della documentazio-ne.«Questa iniziativa di ampiorespiro, estesa a tutta laScozia, ha portato – com-mentano gli autori – a unmiglioramento considerevo-le nella documentazionedelle red flags. Tuttaviamolto resta da fare, poichéancora un paziente su cin-que non riceve il trattamen-to ottimale indicato dallelinee guida. Questo compor-ta implicazioni significativeper la sicurezza dei pazientied evidenza la necessità dimigliorare la formazione deifisioterapisti in questo setto-re».L’obiettivo dello studio scoz-zese era di favorire un utiliz-zo più esteso della documen-tazione da parte dei fisiotera-pisti nel controllo e nellagestione del dolore lombare:non è stato progettato percatturare i miglioramentidella fisioterapia nei pazien-ti. Tuttavia è emersa la chia-ra evidenza di un’associazio-ne diretta tra il processo e ilrisultato. L’applicazionedelle linee guida nella prati-ca e un approccio integratoe rigoroso hanno mostratoancora una volta di portare abenefici evidenti.

R. T.

Ferguson F, Holdsworth L,Rafferty D. Low back painand physiotherapy use of redflags: the evidence fromScotland. Physiotherapy 96(2010) 282–288.

LLEE RREEDD FFLLAAGGSS

� Dolore toracico� Deficit neurologico molto diffuso� Abuso di droghe/Hiv� Età inferiore a 20 anni o superiore a 55� Perdita di peso� Restrizione severa e persistente

della flessione lombare� Dolore costantemente progressivo,

non meccanico� Dolore notturno� Tosse e starnuti� Pregressa anamnesi di cancro� Traumi recenti

AAllccuunnee rreedd ffllaaggss ppeerr llaa ssiinnddrroommee ddeellllaa ccaauuddaa eeqquuiinnaa

� Alterato controllo della vescica� Anestesia a sella� Alterato controllo dell’intestino� Deficit neurologico molto diffuso

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È noto che il dolore lom-bare, il low back pain, al difuori di una modesta per-centuale di casi in cui sipossono identificare causegravi, pone notevoli pro-blemi di diagnosi, poiché èattualmente difficile, siapure con qualche eccezio-ne, riferirlo a un gold stan-dard radiologico o stru-mentale. Ciò vale anche per unaparte della patologiadisco-radicolare lombare,considerata l’elevata pre-senza di immagini radiolo-giche di ernia discale nellapopolazione asintomaticae le guarigioni clinichestabili ottenute medianteterapia conservativa, senzache le immagini radiologi-che cambino. La diagnosi clinica del lowback pain, basata sull’a-namnesi e sull’esame fisi-co, rappresenta ancoraoggi, nonostante il grandesviluppo tecnologico deimezzi di indagine, l’ap-proccio principale a questoproblema.Considerata l’alta preva-lenza di questi disturbi,sarebbe quindi di estremanecessità trovare test cli-nici condivisi e riproduci-bili inter-operatore checonsentano una diagnosi

utile sia per la scelta tera-peutica, sia per assegnare ipazienti a un gruppo dia-gnostico omogeneo, baseindispensabile per studiarein modo più corretto l’effi-cacia delle terapie.L’esame dell’amplissimaletteratura in propositopermette di identificare aquesto proposito alcunecorrenti principali di pen-siero.

I test cliniciLe scuole statunitensi sirifanno in gran parte allatradizione osteopatica, cheutilizza manovre palpato-rie per valutare una suppo-sta malposizione di una ver-tebra, o per testare palpa-toriamente la mobilitàpassiva intersegmentale,cioè tra due singole verte-bre: la letteratura è con-corde nell’affermare unlivello molto basso diriproducibilità di questisegni (1).Altre scuole si basano solosull’anamnesi, sui segnineurologici eventuali esulle immagini.Un notevole miglioramen-to di questo tipo di esamee una nuova classificazionedei disturbi in base a sinto-mi e segni sono opera di

McKenzie (2), basato sullastoria del dolore e sumanovre che migliorano opeggiorano il dolore stesso.Un approccio diverso daquelli precedentementeelencati è quello propostoda R. Maigne (3), chedescrive un esame segmen-tale, cioè di ogni singolaarticolazione interverte-brale o “segmento mobileintervertebrale”, e unesame dei tessuti molli(soft tissues) mediantemanovre semplici e stan-dardizzate di provocazionedel dolore, ma in sé nondolorose, quindi manovreche mettono in luce ilfenomeno della allodinia,più un esame della mobi-lità regionale attiva e pas-siva, alla ricerca dei movi-menti dolorosi.La diagnosi così ottenutapermette una più precisaidentificazione del seg-mento mobile vertebralesofferente e una conse-guente mirata terapia contecniche manuali o infil-trative delle strutture inte-ressate dal disturbo. In un nostro precedentestudio (4) su 64 pazientiavevamo valutato la ripro-ducibilità interoperatoredi una serie di test, direttia valutare la mobilità e il

dolore provocato dalmovimento, più due test diprovocazione del dolore,descritti da R. Maigne,volti a identificare concertezza il segmento mobi-le vertebrale (Junghans)sofferente (fig. 1), e i qua-dri di dolore miofascialenella regione lombare enegli arti inferiori, chepotevano essere dipenden-ti, con meccanismo rifles-so metamerico, da quelsegmento mobile.

L’esame clinico «codificato»In questo studio di riprodu-cibilità interoperatore su75 pazienti successivi, pre-sentatisi alla nostra struttu-ra per dolore lombosciatal-gico, abbiamo utilizzato unesame clinico più comple-to, che comprende, oltre aitest suddetti, i classici segnineurologici e i test per ladura madre e per le radicidei nn. spinali: segno diNeri 1°supino, seduto ederetto, Lasègue,Wa s s e r m a n n - B o s c h i .Abbiamo definito questoesame clinico «codificato»,poiché è indispensabile siaeseguito sempre con le stes-se modalità. Sono stati valutati:� la presenza percentualedel segno sul totale deipazienti esaminati;� la valutazione percen-tuale della concordanza(percent agreement) tra idue operatori sul totale deisegni presenti per ogni test;� il coefficiente Kappa diCohen, che permette divalutare la riproducibilitàdi un test al di là dellacasualità.Nel complesso i risultatihanno dimostrato unabuona riproducibilità del-l’esame clinico codificato,specie per l’esame segmen-tale. L’esame «codificato»permette di valutare tuttele componenti e i tipi didolore lombosciatalgico, ele sue sedi di origine.

Le terapie conservativeRiteniamo utile un accennoalla strategia di trattamentoriabilitativo del dolore lom-bosacrale per il ritorno a unanormale attività quotidiana,incluse le attività lavorativee gli sport, che nella nostrapratica clinica è basata su trepilastri fondamentali.1. Diagnosi. È basata sull’e-

same clinico codificato sue-sposto, che ci permette diformulare una “diagnosi ditrattamento” e di monitoriz-zare obbiettivamente i risul-tati.2. Terapia antalgica. Questaè basata essenzialmente sutre elementi.� Autotrazione vertebraledi Lind-Natchev (5), per lepatologie disco-radicolari,anche con segni neurologicipurché non gravi o ingrave-scenti. Questa metodica,una vera riprogrammazionesensitivo-motoria del rachi-de lombare, è già di per sériabilitativa, poiché ripristi-na direttamente una norma-le e indolore mobilità verte-brale.� Manipolazioni vertebralisecondo le norme dettate daR. Maigne.� Trattamento del doloremio-fasciale con infiltrazionie tecniche manuali su tuttigli elementi della “sindromecellulo periosteo mialgica”descritta da R. Maigne e sutrigger e tender point e tautband muscolari.3. Stabilizzazione spinale eriabilitazione del rachidelombare.Abbiamo potuto constatarenel corso degli anni come inmolti casi gli esercizi tradi-zionali provocavano aggra-vamenti del dolore, specienei casi cronici o nei postu-mi di intervento.Il problema è stato affronta-to dagli australianiRichardson C et al (6) sunuove basi, con un attentostudio sperimentale e clinicodelle funzioni della muscola-tura paravertebrale; in base aquesti dati, hanno conclusoche il vero sistema stabiliz-zante il rachide lombare ècostituito dai muscoli piùprofondi, il “sistema locale”, eda un solo muscolo addomi-nale, il trasverso dell’addo-me, e che la causa principaledell’instabilità è la perditadel controllo neuromotorio,automatico, di questi musco-li, e hanno elaborato unanuova proposta di tratta-mento di questo problema. Il “sistema globale”, cioè imuscoli deputati a muovereil rachide, se mal utilizzati,possono destabilizzarlo ulte-riormente.Il trattamento consta sostan-zialmente di tre fasi.In un primo tempo è neces-sario far percepire al pazien-te la contrazione dei muscoliprofondi, il multifido e il tra-

sverso dell’addome, chesono all’inizio scarsamentecoscienti, e nello stessotempo a non utilizzare lamuscolatura globale, in par-ticolare i retti e gli obliquidell’addome, e a non modifi-care la posizione del rachidedurante l’esercizio. Per rea-lizzare questo obiettivo èindispensabile l’uso di unostrumento di biofeedbackpressorio, lo stabilizer che,posto sotto la regione lom-bare a paziente supino esotto il ventre a pazienteprono, lo informa di even-tuali movimenti della colon-na. La seconda fase consiste nel-l’introdurre movimenti eposizioni degli arti inferiorisempre più complesse, damantenere tenendo contrat-to il multifido e il trasverso,sempre senza muovere ilrachide.Nella terza fase, riabilitativa,l’acquisita capacità di man-tenere contratti questimuscoli, che si va automatiz-zando, viene impiegata nelleattività della vita quotidia-na, seduti, in piedi, e cammi-nando, senza più necessità diimpiegare gli apparecchi.

Bibliografia1) Mootz RD,Keating JCjr.Kontz HP,Milus TB,JacobsGE.Intra-and interobserverreliability of passive motionpalpation of the lumbarspine.J Manipulative PhysiolTher 1989 Dec;12(6):440-5.2) McKenzie RA. TheLumbar Spine. Mechanicaldiagnosis and therapy. SpinalPublication New ZealandLdt. Waikanae 1981.3) Maigne R. Douleur d’origi-ne vertébrale. 2006 Issy-les-Moulineaux: ElsevierMasson.4) Brugnoni G, Martini S,Lorenzetti N. Casoni A,Querci A, Senesi M.Riproducibilità interoperato-re di test clinici di medicinamanuale nella lombalgia.Atti 36° Congresso Simfer,Roma, 16-20 novembre 2008.5) Brugnoni G. 2008L’Autotrazione vertebrale. In:Valobra GN, Gatto R,Monticone M. NuovoTrattato di Medicina Fisica eRiabilitazione, vol II,cap.47,887-94, Utet Torino.6) Richardson C, Hodges P,Hides J 2004 TherapeuticExercise for LumbopelvicStabilization. 2nd edition,Churchill Livingstone.

FISIOviews

Riproducibilità di un esame clinico«codificato» per la lombosciatalgia e strategie terapeutiche conservative

L A V O R O O R I G I N A L E

GUIDO BRUGNONI

Specialista in ortopedia e traumatologia, medicina fisica e riabilitativa. Svolge la sua attività presso la casa di cura "Capitanio" di Milano

Fig. 1: test per valutare la sofferenza di un segmento mobile vertebrale (esame segmentale).a) Pressione assiale sulle spinoseb) Pressione laterale, destra e sinistra, sulle spinosec) Frizione sul legamento sopra e interspinosod) Frizione sulle articolazioni interapofisarie

24 FISIOviews

Propriocettività è il termi-ne introdotto daSherrington per descriveregli ingressi sensoriali cheoriginano nel corso dimovimenti, guidati da par-ticolari strutture: i proprio-cettori. Essi fornisconoinformazioni di retroazionesui movimenti propri del-l’organismo, in altre parolesegnalano istante per istan-te quali sono i movimentiche l’organismo stesso stacompiendo.Questi stimoli consentonoal sistema nervoso centralee al periferico di monitora-re la velocità, il livello dicontrazione dei muscoli, gliangoli biomeccanici in cuisi trovano le articolazionidurante il movimento, ladirezione degli spostamentidegli arti e della testa nellospazio.La prevenzione delle pato-logie articolari deve esserefinalizzata ai meccanismi dicontrollo neuromuscolarianticipatori (feedfoward) eriflessi (feedback) necessariper la stabilità articolare. L’allenamento atletico,svolto con continuità, puòmigliorare la sensibilitàpropriocettiva e quellacinestetica, ricercandoadattamenti neuromuscola-ri e stimolando le vie ner-vose afferenti a partenza dairecettori periferici.Gli atleti, infatti, possiedo-no capacità cinestetichepiù sviluppate e sanno indi-viduare con maggiore accu-ratezza la localizzazionedegli arti nello spaziorispetto ai sedentari. Unamaggiore consapevolezzadella posizione e del movi-mento articolare puòmigliorare il controllo neu-romuscolare feedforward efeedback, mentre informa-zioni periferiche afferentialterate possono ostacolarel’attività muscolare prepa-ratoria e reattiva con con-seguenti deficit del control-lo motorio e della stabilitàfunzionale.Il lavoro svolto vuolemostrare attraverso unostudio sperimentale, l’im-portanza dell’allenamento

propriocettivo come pre-venzione degli infortuni ingiocatori professionisti dicalcio a 5.

Materiali e metodi20 atleti (età 22±3anni;altezza 172±20cm; peso68±6kg), giocatori di serieA1 del campionato italianodi calcio a 5 hanno parteci-pato allo studio. Tutti i soggetti hanno effet-tuato due allenamenti lasettimana per quattro setti-mane. Ogni seduta ha pre-visto esercizi di equilibrio edi potenziamento funziona-le in situazioni destabiliz-zanti. Tutti gli esercizi sonostati svolti su pedana mobi-le a intensità incrementalie specifiche per ogni sog-getto.La pedana mobile effettuaun movimento ellitticomodificabile per velocità dirotazione e ampiezza delmovimento. La difficoltàdel compito motorio richie-sto è stata calcolata in basealle capacità iniziali delsoggetto e aumentata pro-gressivamente ogni setti-mana. Ogni seduta era cosi com-posta: 10 minuti di riscalda-mento, 20 minuti di lavorosuddivisi in 4 esercizi. All’inizio (T0) e al terminedel protocollo allenante(T1) tutti i soggetti sonostati sottoposti a test valu-tativi quali: baropodome-tria statica, stabilometria,analisi del cammino.L’acquisizione dei dati sta-bilometrici è stata eseguitaa occhi aperti e a occhichiusi per 51,2 sec.Allo stesso tempo è statoeseguito un test massimaleisometrico con cellula dicarico su leg extention.L’angolo gamba coscia èstato standardizzato a 90°.

RisultatiI risultati dell’esame stabi-lometrico mostrano unariduzione significativa a T1sia della superficie dell’ellis-se sia della lunghezza delgomitolo (rispettivamente

p<0.05; p<0.05). La ridu-zione si manifesta anche aocchi chiusi (p<0.05;p<0.02) (figg. 1 e 2).I test di forza isometricamostrano un aumento dellaforza dei muscoli estensoridegli arti inferiori. I valoridi forza aumentano inmedia del 13%, in partico-lare gamba destra (46,4 vs52,8); gamba sinistra (49,7vs 57,6); forza bilaterale(97,7 vs 108,3).Il test di salto verticale (SJ)ha mostrato un incrementodel 8% mentre il salto ver-ticale con contro movi-mento (CMJ) del 10%.

DiscussioneScopo del nostro lavoro diricerca è stato indagarecome un allenamento pro-priocettivo effettuato conun macchinario con inten-sità modulabili e parame-trizzabili possa migliorare lecapacita performanti delcalciatore di serie A di cal-cio a 5 e ridurre il rischio diinfortuni.In particolare abbiamoposto la nostra attenzionesul sistema senso motorioalla base dell’equilibrio, sta-tico e dinamico, e allecapacità contrattili deimuscoli degli arti inferiori.Dopo quattro settimane,due allenamenti a settima-na, i nostri dati in linea conquanto riportato in lettera-tura mostrano un incre-mento delle capacità d’e-quilibrio.In particolare si evidenziauna riduzione del 40% dellasuperficie dell’ellisse (20,28vs 12,94; p<0.05) diminui-scono anche la lunghezzadel gomitolo (178,28 vs147,94; p<0.05) e inmaniera significativa l’indi-ce di eccentricità (p<0.05).Questi dati confermano ilmiglioramento atteso dellecapacità senso motorie delcalciatore e mostranocome, dove sia possibileparametrizzare l’intensitàdell’allenamento in modospecifico all’individuo, cosìd’avere un carico allenanteottimale durante tutto il

corso del protocollo alle-nante, i miglioramentisiano maggiori di quellidocumentati in letteraturadopo un classico lavoropropriocettivo. I miglioramenti sono statiottenuti sia a occhi apertiche a occhi chiusi, confer-mando l’allenabilità deisistemi propriocettivi. I risultati dei test di forza edi salto hanno documenta-to un inatteso incrementodelle capacità contrattilidel muscolo. Infatti doposolo quattro settimane d’al-lenamento registriamo unmiglioramento del 8% nelsalto verticale senza contromovimento e del 10% nelsalto con contro movimen-to. Questo andamento èconfermato dalla massimaforza isometrica, incremen-to del 13%, sia nel testmono che bi podalico.Questo incremento puòessere attribuito a unamigliore capacità di sincro-nizzazione delle unitàmotorie, quattro settimanesono infatti poche per poterparlare di ipertrofia musco-lare. Il lavoro di prevenzione hadenotato un miglioramentodell’equilibrio, della stabi-lità e della forza, un incre-mento dell’attivazione disincronizzazione delle unitàmotorie, un miglioramentodella sinergia di co-contra-zione muscolare e un incre-mento del meccanismo direazione propriocettiva.Gli atleti che hanno parte-cipato allo studio sarannoseguiti durante la stagioneagonistica 2011/12 perosservare un'eventualeincidenza del lavoro pro-priocettivo strutturato sullastatistica degli infortunirelativi agli arti inferiori.

Bibliografia� Collins JJ and De LucaCJ. Open-loop and closed-loop control of posture: arandom-walk analysis of cen-ter-of-pressure trajectories.Exp Brain Res 95: 308-318,1993.� Dekel Y, et al. An explo-

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Metodologia di allenamento sensomotorio del giocatore professionista di calcio a 5 nella prevenzione degli infortuni

L A V O R O O R I G I N A L E

PROF. RAOUL SAGGINIPresidente del corso di laurea in fisioterapia, facoltà di medicina e chirurgia Direttore della scuola di specializzazione in medicina fisica e riabilitativa Ordinario di medicina fisica e riabilitativa, facoltà di scienze dell’educazione motoria presso l’Università degli studi “G. D’Annunzio”, Chieti-Pescara

PROF.SSA ROSA GRAZIA BELLOMOProfessore Associato di Medicina Fisica e Riabilitativa, Facoltà di Scienze dell’Educazione Motoria, Università degli studi “G. D’Annunzio”, Chieti-Pescara

DOTT. PIERPAOLO IODICEDipartimento di Neurosciences and Imaging, Università degli studi “G. D’Annunzio”, Chieti-Pescara

Fig. 1: sono riportati i valori relativi alla superficie ellisse(mm2) a occhi aperti (OA) e occhi chiusi (OC). Notiamo unadiminuzione della superficie significativa a T1 a OA(p<0,05) e a OC (p<0,05).

Fig. 2: sono riportati i valori relativi alla lunghezza delgomitolo (mm) a occhi aperti (OA) e occhi chiusi (OC).Notiamo una diminuzione della lunghezza del gomitolosignificativa a T1 a OA (p<0,05) e a OC (p<0,05).

FOCUS ON27

Professor Saggini, daquali figureprofessionali deveessere affrontato ilprogetto diriabilitazione in seguitoa un infortunio nellapratica sportiva?

La corretta organizzazionedel team di riabilitazione èun punto cruciale e spessocarente nella riabilitazionesportiva. Il ruolo di coordi-natore deve essere svoltoda un fisiatra che abbiaanche una cultura di fondolegata alla medicina dell’e-sercizio fisico, quindi allamedicina dello sport. Gli altri componenti sonogli ortopedici, i fisioterapi-sti, i laureati in scienzemotorie, i preparatori atle-tici, i massaggiatori sporti-vi e talvolta anche gli psi-cologi, ma è essenziale chea presiedere il progetto ria-bilitativo sia un fisiatra.

Come mai c’è questanecessità?

La ragione fondamentale èche dopo una lesione spor-tiva il recupero non puòessere solo locale, ma deveconsentire il ripristinogenerale dell’intera capa-cità prestativa corporea. Il problema è che spesso inItalia non viene seguitoquesto approccio e la riabi-litazione della lesione spor-tiva viene gestita dal fisio-terapista che si occupa disport, insieme soltanto almedico sportivo o all’orto-pedico. Si tratta di un per-corso settoriale e quindierrato. La cultura della riabilitazio-ne è molto ampia e profon-da e prevede l’uso di ener-gie fisiche evolute, di stru-mentazioni specifiche per

incrementare la forza, l’ela-sticità e le capacità senso-motorie complesse.Quindi un team multidisci-plinare coordinato un fisia-tra esperto di sport dovràessere la norma nel futurodella riabilitazione sportiva.

Ci può fare un esempiodella sequenza diinterventi che un fisiatradeve coordinare ai finidi una correttariabilitazione sportiva?

Possiamo considerare ilcaso di una lesione musco-lare di grado elevato. C’èuna prima fase di immobi-lizzazione o di messa ariposo con trattamenti conghiaccio, compressione ecosì via – quello che ècomunemente denomina-to protocollo Rice. Poi,nel giro di 48-72 ore, sideve passare all’utilizzo dienergie fisiche specificheche sono in grado di dre-nare la lesione muscolare edi permettere una miglioreriorganizzazione delle fibreinterrotte. Oggi si attivanoutilizzando già nelle prime72 ore dei sistemi di ter-moterapia endogena,profonda, fino circa alladecima giornata; poi si puòricorrere alle onde acusti-che controllate come quel-le che vengono chiamateHicu; successivamente sipossono applicare onded’urto di media intensità econ diverse focalizzazioni,per indurre una capacitàrigenerativa del tessuto eper elasticizzare al megliola cicatrice muscolare chesi viene a determinare.Quindi ogni fase è caratte-rizzata da un diversoapproccio terapeutico perraggiungere obiettivi spe-cifici ed è necessario pre-

stare molta attenzione,perché un utilizzo non cor-retto delle energie fisichepuò portare a risultati nondesiderati. Occorre peresempio evitare di inne-scare processi di riparazio-ne di tipo metaplasico:quadri di metaplasia calci-fica sono frequenti in unalesione muscolare nontrattata correttamente.Dunque il percorso riabili-tativo deve essere costrui-to ogni volta sulla basedelle condizioni delpaziente, sia nella faseacuta che nella fase dilesione ormai cronicizzatache magari tenda a ripeter-si.

Già nel sentirlaaccennare ai variinterventi terapeutici sicapisce che latecnologia è moltoimportante nellariabilitazione sportiva.

La tecnologia ha un gran-de ruolo, perché permetteuna velocizzazione deitempi biologici. E, oltrealla rapidità, è essenziale– se ben utilizzata – per farsì che il recupero avvengain maniera corretta, sfrut-tando al meglio le capa-cità riparative naturali deltessuto stesso.Gli strumenti a disposizio-ne sono molti. Oltre aquelli di cui ho già accen-nato c’è ad esempio illaser: non viene impiega-to alla profondità e allapotenza espresse delleonde d’urto, ma ha dellecapacità molto interes-santi, specie sulle struttu-re tendinee o sui tessutimolli sovrastanti.

Quanto conta lacollaborazione attiva

del paziente?

È fondamentale e vienerichiesta in molti modi.Uno di questi è attraverso ilbiofeedback, un metodoparticolarmente indicatosia nel contesto della pre-venzione che del recuperointermedio e finale, quandoil soggetto esce dal periododi inattività e si avvia ariacquistare quelle capacitàche lo hanno caratterizzatoe ne hanno fatto un buonatleta; deve imparare a per-cepire il suo corpo e spessoci accorgiamo che alla fine,attraverso il potenziamentodi questa nuova sensibilità,è in grado di svilupparedelle capacità che primadell’infortunio non avevaancora scoperto dentro disé.Un altro aspetto importan-te è quello psicologico: nelcontesto della riabilitazionesportiva andrebbe sempreconsiderata, e uno psicolo-go dello sport dovrebbeessere inserito nel teamalmeno per la gestione degliatleti di medio e di altolivello, perché è in grado dideterminare un incrementodelle capacità volitive.

Le conoscenze e imetodi caratteristicidella riabilitazionesportiva possono esseredi aiuto anche nellariabilitazione generale?

Certamente. Molti risultatiottenuti in quest’ambitosono stati traslati con suc-cesso in ambiti riabilitativimeno specifici. Fare sport significa spessocompiere esercizi motoricomuni nella vita quotidia-na, come correre o cammi-nare, ma con intensitàdecisamente superiori. Lestrumentazioni utilizzate

per la riabilitazione deglisportivi sono abbastanzasimili a quelle impiegateper gli altri pazienti, soloche a volte sono più sofisti-cate. E metodiche comequella della propriocezionesono di ampio utilizzoanche al di fuori della riabi-litazione sportiva.

Come si diventaspecialisti inriabilitazione sportiva?

All’Università di Chieti,per esempio, dove ho pro-mosso l’istituzione di duecorsi di perfezionamentoinnovativi: uno sulle lesio-ni da sport un altro sullariatletizzazione dopo lalesione da sport.Si rivolgono ai medici maanche ai fisioterapisti e ailaureati in scienze motorie,

poiché ognuno ha un pro-prio percorso e, alla fine,dovrà svolgere uno specifi-co ruolo all’interno delteam di riabilitazione spor-tiva. Il ritorno in campodello sportivo nella riatle-tizzazione è compito preci-puo del laureato in scienzemotorie, mentre la ripara-zione del tessuto dopolesione acuta, con la gestio-ne manuale o con le ener-gie fisiche o attraverso larealizzazione di un taping –bendaggio terapeutico – èaffidata al fisioterapista. Naturalmente, come dice-vo, entrambi i percorsidevono essere realizzatisotto la supervisione delfisiatra esperto di sport, acui spetta il compito diorganizzare il percorso ria-bilitativo.

R. T.

Il ruolo del fisiatrain riabilitazione dello sportPer un percorso terapeutico ottimale in ambito sportivo è il fisiatra la figura più idonea per coordinare e organizzare il protocollo riabilitativo.Questo perché, in caso di infortunio, è necessario non solo curare la patologia locale, ma ripristinare l’intera capacità prestativa corporea

CCoonn iill pprrooffeessssoorr RRaaoouull SSaaggggiinnii,, pprreessiiddeennttee ddeellccoorrssoo ddii llaauurreeaa iinn ffiissiiootteerraappiiaa pprreessssoo llaa ffaaccoollttàà ddii mmeeddiicciinnaa ee cchhiirruurrggiiaa,, ddiirreettttoorree ddeellllaa ssccuuoollaa ddiissppeecciiaalliizzzzaazziioonnee iinn mmeeddiicciinnaa ffiissiiccaa ee rriiaabbiilliittaattiivvaaee oorrddiinnaarriioo ddii mmeeddiicciinnaa ffiissiiccaa ee rriiaabbiilliittaattiivvaapprreessssoo llaa ffaaccoollttàà ddii sscciieennzzee ddeellll’’eedduuccaazziioonneemmoottoorriiaa ddeellll’’UUnniivveerrssiittàà ““GGaabbrriieellee dd’’AAnnnnuunnzziioo”” ddiiCChhiieettii--PPeessccaarraa,, aaffffrroonnttiiaammoo aallccuunnii aassppeettttii ddii uunnttiippoo ddii rriiaabbiilliittaazziioonnee ppaarrttiiccoollaarree:: qquueellllaa cchheeccoonnsseennttee iill rreeccuuppeerroo ddeeggllii aattlleettii cchhee ddooppoo uunniinnffoorrttuunniioo ddeevvoonnoo rriittrroovvaarree aappppiieennoo lleeffuunnzziioonnaalliittàà ee llee pprreessttaazziioonnii pprreecceeddeennttii..GGllii oobbiieettttiivvii tteerraappeeuuttiiccii ssoonnoo qquuii mmoollttoo aammbbiizziioossii,,ppooiicchhéé lloo ssppoorrttiivvoo ddeevvee rriiaaccqquuiissttaarree llaappaaddrroonnaannzzaa ddeell ggeessttoo aattlleettiiccoo aa lliivveellllii aaggoonniissttiiccii ùùee ssoottttooppoorrssii aa ccaarriicchhii ee iinntteennssiittàà bbeenn ssuuppeerriioorrii aa qquueellllii nneecceessssaarrii nneellllaa vviittaa qquuoottiiddiiaannaa..

Raoul Saggini

IL CONGRESSO EUROPEO DELLA MEDICINA DELLO SPORT

A Salisburgo, in Austria, dal 26 al 29ottobre si terrà il settimo congressodell’European federation of sportsmedicine associations (Efsma -www.efsma.net), organizzato insieme alterzo congresso europeo di medicinafisica e riabilitazione. Titolo dellamanifestazione sarà «Prevention,performance, return to play, return tofunction».«Proprio in questo doppio appuntamentosi coglie una delle principali sfide che ciattendono in futuro: l’integrazione tra lacapacità prestativa e di recuperofunzionale a indirizzo riabilitativo» hacommentato il professor Raoul Saggini.

FOCUS ON FOCUS ON2928

Dottor Monticone, ci faun breve inquadramentodi queste patologie?

In età evolutiva il dismorfi-smo più noto è rappresenta-to dalla scoliosi, ovvero unacomplessa deformità strut-turale della colonna verte-brale che si torce nei trepiani dello spazio. Nellamaggioranza dei casi nonriconosce una causa nota(idiopatica), bensì multifat-toriale; in casi più gravi, èsecondaria a malformazionidei corpi vertebrali o a pato-logie neuromuscolari con-genite. Tra i dismorfismi sulpiano sagittale ritroviamofrequentemente l’ipercifosi(o dorso curvo) dorsale edorso-lombare, idiopatica osecondaria a un minoreaccrescimento in altezzanella parte anteriore deicorpi vertebrali (osteocon-drosi o morbo diScheuermann).I paramorfismi rappresenta-no invece disfunzioni beni-gne, prevalentemente

posturali, che colpisconotransitoriamente la colonnavertebrale in età evolutiva,in assenza di alterazionistrutturali degli elementicostituenti il rachide.

Come viene condotta lavalutazione del pazientein età evolutiva?

La valutazione del pazientecon patologie del rachide inetà evolutiva deve com-prendere la valutazione cli-nica e la valutazione radio-grafica. La valutazione clinica sidivide in una parte generalee in una specifica. La primaraccoglie le informazioniriguardanti la salute genera-le dell’apparato scheletrico,mentre la seconda raccoglieinformazioni più specificheper descrivere il dismorfi-smo vertebrale. Il principale test di valuta-zione nell’esame clinico delpaziente scoliotico è il testdi Adams, in grado di met-

tere in evidenza la presenzadel gibbo. La valutazioneradiografica rimane il riferi-mento standard, attraversola misurazione dell’angolodi Cobb. La misurazionedella rotazione vertebralesecondo Perdriolle si èdimostrata di grande utilitàclinica. Il segno di Risser èun ulteriore parametroradiografico di valutazione,utile a dare una indicazionesullo stato di accrescimentodel paziente.

Quali sono i principifondamentali deltrattamento riabilitativodel paziente con scoliosiadolescenziale?

Gli obiettivi del trattamen-to riabilitativo della scoliosisono diversi a seconda dellafase evolutiva. Quando la patologia è lieve,il trattamento è una pre-venzione dell’evolutivitàdel dismorfismo. Questafase terapeutica, tradizional-mente definita come “trat-tamento libero”, riguarda lascoliosi minore (al di sottodei 20° Cobb). La formaterapeutica principalmenteapplicata sono gli esercizispecifici.Le scoliosi superiori a 20°Cobb richiedono di interve-nire con una ortesi. Loscopo primario in questafase è quello di evitare l’ag-

gravamento della scoliosi,quindi di curare la malattia,ma anche, purtroppo a voltedimenticato, di trattare lemenomazioni, di evitare lelimitazioni dell’attività(disabilità) e della parteci-pazione (handicap).Quindi, se l’elemento prin-cipe è l’ortesi, il trattamen-to delle menomazioni edella disabilità sono tipichedell’intervento riabilitativo,sia cinesiterapico e conesercizi specifici, che psico-logico, ma anche educativo. L’attività fisica di caratteregenerale (sport) è importan-te in tutti i soggetti, indipen-dentemente dalla formapatologica di cui sono affetti,è complementare al tratta-mento specifico e deve esse-re raccomandata durantel’intera età evolutiva.

Qual è invece iltrattamento riabilitativoper i pazienti conipercifosi dorsale edorso-lombare?

Anche in questo caso gliobiettivi del trattamentovariano in funzione dellafase evolutiva. In assenza diparticolare rigidità è possi-bile ottenere una correzionetotale semplicemente con ilconsiglio insistito di mante-nere una postura corretta.Se questo non basta, siinterviene con un tratta-

mento rieducativo che puòessere risolutivo se ben con-dotto e se accompagnato daun atteggiamento positivoda parte del paziente e dellafamiglia volto a correggereil difetto posturale. Unavolta iniziato il processo diirrigidimento è necessarioricorrere ad un trattamentoortesico associato ad untrattamento riabilitativo. Nei casi di ipercifosi dorsalee dorso-lombare secondariaa morbo di Scheuermann ènecessario un approccio piùprecoce rispetto alla sempli-ce ipercifosi, basato su eser-cizi e trattamento ortesico.Riguardo all’attività fisica,valgono le medesime consi-derazioni già fatte riguardoalla scoliosi.

Come avviene invece iltrattamento riabilitativodella scoliosi in etàadulta?

Per scoliosi dell’adulto sidefinisce la presenza clinicadi una deformità vertebraleevidente alla completamaturità scheletrica. Dolore(incidenza del 40-90% eprevalenza del 40-80%),progressione della curva edisabilità sono le principali

espressioni cliniche di unacolonna scoliotica in etàadulta. L’insorgenza di dolo-re è dettato da fattori clinici(età tra i 40 e i 60 anni, sededella curva lombare, attivitàlavorative manuali) e fatto-ri radiografici (gradi Cobbsuperiori a 45°, laterolistesi,cifosi dorso-lombare, dege-nerazione discale). I fattori responsabili per laprogressione di una curvascoliotica a maturità schele-trica raggiunta sono: gradiCobb elevati (superiore a30°), morfologia della curva(lombare), take off lombo-sacrale, rotazione apicale.La disabilità è conseguentealle alterazioni rachidee,alla disfunzione fisica del-l’apparato locomotore, aldecondizionamento psico-sociale e lavorativo secon-dario a dolore e deformità. Obiettivi del trattamentoriabilitativo sono il miglio-ramento delle capacità disostegno della colonna ver-tebrale e il recupero dellecurve sagittali, la gestionedel dolore cronico e delladisabilità mediante tecni-che antalgiche (farmacolo-giche, fisiche e manuali) el’approccio cognitivo com-portamentale.

R. T.

Trattamento riabilitativo delle patologie del rachideDismorfismi e paramorfismi: dalla valutazione del pazienteal trattamento riabilitativo, che si avvale di una molteplicità di tecniche

IIll ddoottttoorr MMaarrccoo MMoonnttiiccoonnee èè pprriimmaarriioo ddeellll’’uunniittààooppeerraattiivvaa ddii rriiaabbiilliittaazziioonnee nneeuurroommoottoorriiaassppeecciiaalliissttiiccaa ddeellll’’IIssttiittuuttoo sscciieennttiiffiiccoo ddeellll’’IIrrccccssFFoonnddaazziioonnee MMaauuggeerrii ddii LLiissssoonnee.. SSppeecciiaalliissttaa ddeelllleeppaattoollooggiiee ssppiinnaallii,, èè ssoocciioo ddeellllaa SSppiinnee SSoocciieettyy ooffEEuurrooppee.. AAffffrroonnttiiaammoo ccoonn lluuii llee pprroobblleemmaattiicchhee rriiaabbiilliittaattiivveelleeggaattee aa ddiissmmoorrffiissmmii ee ppaarraammoorrffiissmmii..

Marco Monticone

Senza dubbio i professionisti cheoperano nel campo della salute speri-mentano pesanti stress lavorativi, coneffetti negativi documentati sia sullapropria salute psichica e fisica siasulla qualità delle cure fornite.Tre ricercatori portoghesi hanno deci-so di approfondire lo specifico tipo distress sofferto dai fisioterapisti. A que-sto scopo hanno elaborato un questio-nario e lo hanno sottoposto a un cam-pione di 55 fisioterapisti che svolgonola loro attività in tre grandi ospedaligenerali ubicati nell’area di Lisbona:età media 35 anni, con un’esperienzalavorativa media di dieci, per la mag-gior parte donne e quasi tutti con unlavoro svolto in prevalenza conpazienti non particolarmente gravi econ prognosi favorevole.In risposta alla domanda «quanto tisenti stressato in conseguenza al tuolavoro», il 36% ha dichiarato di esse-re stressato e il 35% moderatamentestressato; se si aggiunge il 7% che si

considera altamente stressato si capi-sce che siamo di fronte a un proble-ma dalle dimensioni rilevanti. Lamaggior parte dei fisioterapisti delcampione esaminato ha però dichia-rato che i metodi adottati per far fron-te allo stress sono efficaci (42%) omoderatamente efficaci (45%).Significativa ma anche prevedibile è«la correlazione negativa rilevata trai livelli percepiti di stress lavorativo el’efficacia percepita nella capacità diaffrontare lo stress»: tradotta in lin-guaggio comune, la frase indica sem-plicemente che il basso stress rilevatoda alcuni fisioterapisti è il risultatonon del fatto di non avvertirlo madella capacità di utilizzare bene alcu-ni strumenti per combatterlo.Quanto alle principali fonti di stress,i ricercatori lisbonesi hanno eviden-ziato che il peso maggiore è assuntoda fattori come la mancanza di auto-nomia professionale, la scarsa orga-nizzazione nella catena gerarchica

che determina le decisioni lavorative,la disorganizzazione nella distribu-zione dei compiti, gli alti carichi dilavoro e il basso salario. Il sondaggioha dunque identificato cause di stresssimili a quelle già individuate in altristudi condotti in diverse parti delmondo e per altri professionisti delmondo della salute.Riguardo alla dimensione sociale, ipartecipanti hanno lamentato – e quisi tratta di una problematica non con-divisa per esempio con i medici – loscarso riconoscimento della profes-sione. Altri elementi segnalati sono iproblemi interpersonali, la mancanzadi supporto da parte delle istituzioni,il carico emotivo comportato dallaprofessione, in particolare in queicasi in cui si devono trattare pazienticon patologie gravi, con prognosiinfausta o con disabilità permanenti.Lo studio fa un passo oltre e identifi-ca le modalità con cui lo stress puòessere fronteggiato. L’elemento rico-

nosciuto come più efficace è il sup-porto emotivo fornito dalla famiglia,dagli amici, ma anche dalle altre per-sone che lavorano nelle strutture incui i fisioterapisti lavorano.A livello personale viene riconosciutal’importanza di sviluppare alcune abi-lità che aiutano a ridurre lo stress: lacapacità di problem solving riferitaall’ambito personale, la capacità diadattare con flessibilità le proprie con-vinzioni quando necessario e di con-centrarsi sui problemi con atteggia-mento positivo e infine la capacità diindividuare tempestivamente le situa-zioni che possono dar luogo a stress edi affrontarle il prima possibile.

Giampiero Pilat

Santos MC, Barros L, Carolino E.Occupational stress and coping resour-ces in physiotherapists: a survey of phy-siotherapists in three general hospitals.Physiotherapy 2010 Dec;96(4):303-10.

Una fotografia dello stress dei fisioterapisti

L’osteoartrosi è la malattiapiù comune che può colpirele articolazioni, e sotto que-sto nome raccoglie un grup-po di condizioni eterogeneeche causano gli stessi proble-mi dal punto di vista funzio-nale. Si tratta, infatti, di unapatologia degenerativa chederiva dalla distruzione bio-chimica della cartilaginearticolare nelle articolazionisinoviali, in particolare inquelle sottoposte a maggioresforzo, quale ad esempioquella del ginocchio.Lo scopo terapeutico deltrattamento non chirurgicodell’osteoartrosi consiste, perquanto possibile, nella elimi-nazione del dolore e dellelimitazioni funzionali.Per fare questo, bisognerebbeprima di tutto tentare unaterapia conservativa checomprenda la perdita dipeso, esercizio, fisioterapia escarico dell’articolazione.Nel caso questi provvedi-menti non funzionino, sipassa a farmaci contro ildolore e l’infiammazione,quali analgesici e Fans; neipazienti nei quali questi duetipi di intervento non dianosoluzioni, si considerano soli-tamente infiltrazioni intrarti-colari di corticosteroidi odegli analoghi del liquidosinoviale (viscosupplemen-tazione). Questo ultimo tipo di tera-pia, nota dagli anni Settanta,si è concentrata ad oggiesclusivamente sulla sommi-nistrazione di diversi tipi diacido ialuronico ricercando aseconda del peso molecolareazioni differenti.Infatti, il trattamento intrar-ticolare ideale per l’osteoar-trosi dovrebbe non solo for-nire una protezione mecca-nica della superficie dellacartilagine, ma anche ripri-stinare l’omeostasi dei con-drociti normalizzando il fisio-logico microambiente artico-lare e l’apporto di sostanzenutritive.La ricerca si è spostata quin-di nella direzione di sostitui-re l’acido ialuronico conmacromolecole che posse-dessero entrambe queste pro-prietà. Alla fine degli anni Novantadestarono grande interessegli studi sui polinucleotidiche dimostravano che unasoluzione ad alta densitàdegli stessi induceva unviraggio metabolico neifibroblasti cutanei. Altristudi hanno dimostrato che ipolinucleotidi erano in gradodi favorire la riparazione deltessuto osseo in quanto pro-muovevano la proliferazionedi osteoblasti umani in vitro. Queste considerazioni hannoportato alla recente commer-cializzazione di Condrotide,un innovativo dispositivomedico di classe III marcatoCE sterile e apirogeno, con-

tenente polinucleotidi a ele-vata concentrazione (20mg/mL). Le catene polimeri-che di Dna animale diCondrotide, sottoposte a pro-cedimenti di separazione,frammentazione, sterilizza-zione e polimerizzazione,acquisiscono la capacità ditrattenere le molecole d’ac-qua e di riorganizzare la pro-pria struttura formando ungel tridimensionale con ele-vate proprietà lubrificanti.Questo gel, una volta infil-trato nell’articolazione,forma una pellicola protetti-va sulle superfici articolari,migliorando la viscosità delliquido sinoviale e quindi lafunzionalità meccanica del-l’articolazione. La sua azioneperò non si ferma a questo;infatti successivamente ipolinucleotidi vanno incon-tro a una degradazione enzi-matica con liberazione dibasi azotate, del residuo zuc-cherino e dell’acido fosfori-co. Questo fa sì che le celluledella cartilagine ricevanonuovi substrati metabolicinecessari ai processi rigenera-tivi. La capacità di stimolazionedei condrociti da parte deipolinucleotidi è stata testatain vitro su colture di condro-citi umani provenienti dabiopsie e confrontata con l’a-cido ialuronico. L’attività diCondrotide è stata valutataper la produzione di matriceextracellulare e per la produ-zione di collagene di tipo 2,verificando che in entrambi icasi la produzione è risultatamaggiore rispetto all’acidoialuronico, e suggerendoquindi un effetto metabolicoamplificato rispetto all’acidoialuronico stesso.Un recente studio clinico indoppio cieco effettuato pres-so l’Università di Pavia haconfrontato l’efficacia diCondrotide rispetto all’acidoialuronico. 60 pazienti di etàcompresa tra 18 e 80 annicon gonartrosi secondariasono stati divisi in due grup-pi e sono stati trattati conun’infiltrazione settimanaleper cinque settimane diCondrotide o 2 ml di acidoialuronico 8 mg/ml e hannoricevuto un follow up a 12settimane dalla fine del trat-tamento. I criteri di inclusione com-prendevano, tra l’altro,gonalgia persistente da alme-no due mesi e diagnosi diosteoartrosi del ginocchio inbase alla classificazionedell’Acr. Prima di ogni infil-trazione i pazienti si sottopo-nevano a una valutazionefunzionale relativa al doloree alla capacità di movimen-to. L’endpoint primario era lavariazione del grado di dolo-re a riposo, durante il caricoarticolare e durante l’attivitàfisica. Il grado della gonalgiaè stato valutato tramite una

scala visuale analogica (Vas)da 0 a 10 cm. Tra gli end-point secondari era presentela valutazione del dolore,delle attività della vita quoti-diana e della qualità di vitasecondo il questionario Koos(Knee OsteoarthritisOutcome Score) e l’utilizzodi Fans. Il trattamento conCondrotide si è dimostratoben tollerato e rispetto all’a-cido ialuronico il Condrotideha dimostrato una più rapidaazione sul dolore già dallaprima infiltrazione che si èmantenuta costante al con-trollo dopo tre mesi dalla finedel trattamento. Anche perquanto riguarda il punteggio

Koos, la qualità della vita el’utilizzo di antinfiammatorinon steroidei, Condrotidesembra avere un miglioreeffetto rispetto al gruppotrattato con acido ialuronico,anche se il confronto non èstato controllato statistica-mente per tutti gli endpointsecondari. Nonostante si attendanoulteriori studi di maggioredurata che confermino que-sti ottimi risultati, Condrotideapre prospettive inattese neltrattamento dell’osteoartrosigrazie alle spiccate proprietàbiomeccaniche e metaboli-che dei polinucleotidi.

Susanna Guzzetti

Bibliografia• Editorial. The intra-articularviscosupplementation with poly-deoxyribonucleotides. The newoption to ameliorate clinical respon-se. Trends Med 2010: 10 (4): 183-190.• Roddy E, Doherty M. Changinglife-styles and osteoarthritis: what isthe evidence? Best Pract Res ClinRheumatol Feb 2006;20(1):81-97. • Perrot S, Poiraudeau S, Kabir M,Bertin P, Sichere P, Serrie A, et al.Active or passive pain coping strate-gies in hip and knee osteoarthritis?Results of a national survey of 4,719patients in a primary care setting.Arthritis Rheum. Nov 152008;59(11):1555-62.• Goldberg VM, Buckwalter JA.Hyaluronans in the treatment ofosteoarthritis of the knee: evidencefor disease-modifying activity.Osteoarthritis Cartilage. Mar2005;13(3):216-24. • Goldring SR. The role of bone inosteoarthritis pathogenesis. RheumDis Clin North Am 2008;34:56171.• Stitik TP, Levy JA.Viscosupplementation (biosupple-

Osteoartrosi: dall’acidoialuronico ai polinucleotidi

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CORSI E CONGRESSI 30

L’Agenda dell ’Ortopedico

20-22 ottobreLa postura: il moderno approccio multidisciplinaretra mente, corpo e gravità Roma, Hotel Villa EurSegretria Organizzativa: Tel. 011.23416116 - Fax 011.5805174iscrizioni@ecmforma.it - www.ecmforma.it

20-22 ottobre1st European NeuroRehabilitation Congress MeranoSegretria Organizzativa: pco tyrol congressTel. +43 (0)512575600 - Fax +43 (0)512575607enrc2011@cmi.at - www.enrc2011.eu

24-28 ottobre7° Corso EMRSS La riabilitazione nelle malattie rare di naturagenetica e non genetica SiracusaSegretria Organizzativa: EMRSS Tel. e fax: 09312390haimringschool@gmail.com - www.prmschool.com

28 ottobrePercorsi di terapia occupazionale nelle gravicerebrolesioni acquisite Porto Potenza Picena (MC)Segreteria Organizzativa: Centro di Formazione S.StefanoTel. 0733881085 - Fax 0733686881formazione@sstefano.it - www.sstefano.it

28-29 ottobreLinee guida di terapia occupazionale per lavalutazione e il trattamento dell’aprassia inpazienti con ictusVerona, Policlinico G.B. RossiSegreteria Organizzativa: Patrizia IanesTel. 045.8124573 (dalle 9-13) - Fax 045.8027276www.dsnnmm.univr.it

3-5 novembreAttualità e nuovi orizzonti nel recupero della persona con lesione midollarePadova, Villa BorromeoSegreteria Organizzativa: Medi K srlTel. 049.8170700 - Fax 049.2106351www.medik.net - lesione.midollare@medik.net

5 novembreIpercifosi e cifosi dorsolombare in età evolutiva Imparare tramite casi clinici: dalla pratica alla teoriaMilano, Centro VismaraSegreteria Organizzativa: Gruppo Studio Scoliosigss@gss.it - www.gss.it - www.isico.it

23-26 novembreXLVII Congresso Nazionale della Società Italianadi ReumatologiaRiminiSegreteria Organizzativa: AIM Group InternationalTel. 02.566011 - Fax 02.56609045sir2011@aimgroup.euwww.congressosir2011.com

17-19 novembreProtocolli per la gestione riabilitativa e dei rischiclinici nella persona disabile grave conpliriminorazioneAssisiSegreteria Organizzativa: CSC srlTel. 075.5730617 - Fax 075.5730619info@csccongressi.it - www.csccongressi.it

22-25 novembreXII° Convegno Nazionale SIPOLa riabilitazione in oncologia: integrazione di saperi e di tecnicheBrescia Segreteria Organizzativa: SGCTel. 030.292173 - Fax 030.292231congress@sgc.it

22-25 novembre6° Fourm Risk ManagementArezzoSegreteria Organizzativa: Gutenberg srl Tel. 0575.408673 - Fax 0575.20394www.forumriskmanagement.it - info@forumriskmanagement.it

26 novembreLe sindromi da sovraccarico funzionaleNuovi trend nella patologia di spalla, polso e ancaBari, Sheraton Nicolaus Segreteria Organizzativa: Studiogest srlTel. 800.16321www.studiogest.net - info@studiogest.net

29 novembre - 3 dicembre56° Congresso Società Italiana Gerontologia e GeriatriaFirenze, Palazzo dei CongressiSegreteria Organizzativa: PLS EducationalTel. 055.24621 - Fax 055.2462270sigg@promoleader.com

5-6 dicembreCorso nazionale SIMFER sulla comunicazione RomaSegreteria Organizzativa: Medi K srlTel. 06.48913318 - Fax 06.89280089www.simfer.it - segreteria.organizzativa@medik.net

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Hanno collaborato in questo numeroGuido Brugnoni, Cesare Cerri, Giampiero Pilat,

Raoul Saggini, Renato Torlaschi

1-3 marzo4° Congresso Nazionale CO.R.TE. Roma Segreteria Organizzativa: Jaka CongressiTel. 06.35497114 - Fax 06.35341535corte@jaka.it - www.jaka.itwww.corteitalia.org

22-24 marzoXV Congresso Nazionale Somipar ImolaSegreteria Organizzativa: New Progress Tel. 051.6486365 - Fax 051.6565061www.newprogress.com - info@newprogress.com

19 aprileGiornate riabilitative pediatriche 2012: la riabilitazione nel bambino con patologianeurochirurgica Genova, CISeF "G. Gaslini"Segreteria Organizzativa: Lena CosulichTel. 010.5636.865 - Fax 010.5636885 lenacosulich@cisef.org - www.cisef.org

21-22 aprileXXI Congresso Internazionale di RiabilitazioneSportiva e TraumatologiaFootball medicine strategies for knee injuriesLondra, Stamford Bridge StadiumSegreteria Organizzativa: Isokinetic - Cristina Zanetticongressi@isokinetic.com - www.isokinetic.comTel. 051.298 6814

28 maggio - 1 giugno18th European Congress of Physical andRehabilitation Medicine (ESPRM)Salonicco (Grecia)Segreteria Organizzativa: Goldair CongressTel +30 210 3274570 - Fax + 30 210 3311021info@esprm2012.eu - www.esprm2012.eu

2011 2012

40° CONGRESSO NAZIONALE SIMFERSI LAVORA GIÀ ALLA PROSSIMA EDIZIONE

Neanche il tempo di celebrare l’edizione 2011 chegià si pensa al prossimo congresso. Ma non puòessere altrimenti, almeno per una Società scientificache vuole mantenere il prestigio raggiunto.La quarantesima edizione del congresso dellaSocietà italiana di medicina fisica e riabilitazione siterrà a Sorrento (Hilton Sorrento Palace) da dome-nica 21 a giovedì 25 ottobre 2012 e sarà congiun-to con il nono Mediterranean congress of Prm (phy-sical and rehabilitation medicine).

Presidente del congresso sarà il professor RaffaeleGimigliano, past president Simfer, che in questimesi sta già lavorando al vasto programma scienti-fico dell’evento.Tutte le informazioni sull’evento saranno disponibilisul sito web dedicato: www.prmcongress2012sor-rento.org

Per informazioni e iscrizioni: Medi KTel. 049.8170700 - Fax 049.2106351info@medik.net - www.medik.net

Prof. Raffaele Gimigliano