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La Malattia TromboembolicaVenosa

Dr. Angelo Ghirarduzzi

Responsabile SSD Angiologia

Dpt di Medicina Interna e Specialità

Mediche

ASMN – Reggio Emilia

Reggio Emilia 09.12.09

7/13/2013

Sistema Governo Clinico

Le Regioni elaborano programmi & piani che definiscono strategie per modulare i servizi

alle risorse disponibili.

1) Prestazioni misurate in termini di efficacia e di efficienza2) Servizi e Prestazioni “centrati sul paziente” = demandmanagement

3) Perseguimento di politiche di MCQ: la qualità di sistema4) L’applicazione dei LEA ( Livelli essenziali di Assistenza)

7/13/2013

Fondamenti del Sistema Governo Clinico

1) Definire protocolli diagnostico-terapeutici e di follow up standard, orientati dalla EBM, possibilmente informatizzati (tipo SAC Specifications for Acceptable Care / PCA profili di cura) = disease management

2) Ricercare l’ integrazione dei profili tra Specialisti Ospedalieri e MMG per obiettivi di maggiore efficienza dell’erogazione delle prestazioni = integrazione ospedale-territorio

7/13/2013

Data warehouse di tipo gestionale e clinico

Datawarehouse

Dati SDO

Dati costie consumi

DatiSAC

DatiPatidok Dati PCA

Dati SIO

Sistema Governo/

AuditClinico

SSD Angiologia

• Qualità dell’organizzazione e delle prestazioni professionali

• Rapporto costo-beneficio nella diagnostica e nella terapia

• Linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici.

• Qualità percepita

• Integrazione con territorio, diagnosi rapida, dimissione protetta e terapia domiciliare

Il Tromboembolismo Venoso

Il Tromboembolismo Venoso

E P I D E M I O L O G I AE P I D E M I O L O G I A

• Malattia Tromboemboembolica Venosa (MTV)

- Trombosi venosa profonda prossimale e distale

- Trombosi venosa superficiale

- Embolia Polmonare

- Complicanze della MTV = IpertensionePolmonare Cronica (IPC) e Sindrome post Flebitica(SPF)

•Malattia venosa cronica primaria (C0-C3)

•Insufficienza venosa cronica primaria (C4-C6)

La malattia venosa cronica

A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09

… Molto eterogeneo =

• pazienti che rischiano la vita per TEV (embolia polmonare)

• pazienti che permangono ad alta morbilità per eventi trombotici “minori” ma recidivanti (TVP distali e TVS), per SPF o IVC (ulcere)

• persone in perfetta salute con problemi di natura estetica (teleangectasie, s. varicosa …)

Ambiente clinico (clinical)della flebologia


TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)


• La trombosi venosa profonda (TVP) ed l’embolia polmonare (EP), rappresentano la terza patologia cardiovascolare per incidenza dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico cerebrale.

• Sono causa importante di mortalità, morbilità e disabilità.

Incidenza

Prevalenza

Tromboembolismo Venoso (TEV)

Primo episodio

1-2/ 1,000 persone/ anno

Ricorrenza

17% a 2 anni e 30% entro 8 anni

1/ 130 persone <65 anni

Tromboembolismo Venoso (TEV)

�Incidenza TVP 1 per 1000 abitanti = 500-500.000/anno

�Embolia polmonare con o senza TVP arriva fino a 350/500.000/anno

�L’incidenza è sostanzialmentesovrapponibile tra uomini e donne



Elevata incidenza nei p. ospedalizzati

�2-20% TVP prox

�0.1-5% EP fatale

Incidenza di EP

Nella popolazione ospedaliera è fino a 10 voltepiù alta che nella popolazione generale1–3

Incidenza annua di EP in un ospedale generale1 (% ricoveri)

0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79�� 80–89

Età (anni)

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

1. Stein PD, et al. Chest 1999; 116(4): 909–132. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med 1991; 151(5): 933–83. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158(6): 585–93

TEV: una strettarelazione fra TVP e EP

1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997; 45(7-8): 369–375

2. Girard P, et al. Chest 1999; 116(4): 903–908

Quasi il 50% dei pazienticon TVP prossimale ha EP asintomatica1

TVP (principalmenteasintomatica) si riscontra in circa l’80% dei pazienti con EP2



� Patologia frequente

� Patologia multifattoriale con ampia casistica di popolazione a rischio

� Esordio subdolo e natura silente = diagnosi precoce non sempre facile

� Esordio non raramente “complicato” (EP fatale prima manifestazione)


� Il 30-50% delle TVP presenta un decorso asintomatico

� Il 90% delle TVP post operatorie sono asintomatiche

Diagnosi

1. Stein PD, et al. Chest 1995; 108(4): 978–812. Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997; 80(8): 1066–93. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989; 82(4): 203–5

Il TEV spesso non viene diagnosticatose non quando è troppo tardi

Oltre il 70% delle EP fataliviene scoperto post mortem1,3

Circa l’80% delle TVP èclinicamentesilente2,3

TROMBOEMBOLISMO VENOSOReggio Emilia 1997-2002

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3 4 5 6

età media

EP

TVP prox

Degenza media

TVP/EP 2 r̂ie

Neoplasie

CET UTVDDLMWH

Linee GuidaProfilassi

Angio-TC

Percorsi

diagnostici

1997 1999 2000 2001 20021998

Età e TVP

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79

600

500

400

300

200

100

0

Maschi

Femmine

Anderson et al. Arch Intern Med 1991

Incidenza Rate per 100.000

EPIDEMIOLOGIA

0.25> 65

0.154-65

0.0740-54

0.0425-39

0.0215-24

0.00060-14

0.1Popolazione generale

Persone/anno (%)Età

Dopo i 40 anni l’incidenza raddoppia per ogni decade di vita (Kearon, Semin Vasc Med 2001;1:7-26)

Prevalenza dei fattori di rischio di TEV di grado alto per sesso

0.3% 0.4%1.2%4.9%

15%

21%

79%

1.4%4.0%

13%

19%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

ness

un fa

ttore

di r

isch

io

alm

eno

1 fa

ttore

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isch

io

1 fa

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2 fa

ttori

di ri

schi

o

3 fa

ttori

di ri

schi

o

> 3

fatto

ri di

risc

hio

Donne (n= 9528) Uomini (n= 5652)

Prevalenza standardizzata per età

Prevalenza dei fattori di rischio di TEV di grado alto nelle donne (n= 9528) per classi di età

91%

9% 7%2%

27%

19%

6%1%

54%

46%

28%

14%

4%0.3% 0.1%

73%

0.5%0.8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

nessu

n fatto

re d

i ris

chioal

men

o 1 fa

ttore

di r

ischio

1 fa

ttore

di r

isch

io

2 fa

ttori

di ris

chio

3 fa

ttori

di ris

chio

> 3 fa

ttori

di ris

chio

18-45 46-74 >75_ anni

Prevalenza di pregressa TVP/EP per sesso e classi di età

1.5%

4.1%

10.8%

3.2%

1.5%

5.8%

11.1%

4.4%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

18%

21%

24%

27%

30%

18-45 46-74 75 Prevalenza

standardizzata per età

Uomini (n= 5652) Donne (n= 9528)

anni≥

Prevalenza di storia familiare di TEV per sesso e classi di età

11.1%

12.9%

7.0%

11.6%

16.8%

18.6%

12.5%

17.0%

0.0%

3.0%

6.0%

9.0%

12.0%

15.0%

18.0%

21.0%

24.0%

27.0%

30.0%




anni≥≥≥≥

Prevalenza di vene varicose per sesso e classi di età

9.9%

28.3%

35.9%

19.3%

30.8%

54.2%56.4%

43.6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%




anni≥

Il peso economicodel TEV

I costi diretti di un evento TEVsono paragonabili a quellidi IM o ictus1,2

2500 5000 7500 10000 12500

Costo medio per ricovero negli USA ($)

1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost 1999; 5(1): 2–92. Medicare & DRG. 1996. [http://www.hcfa.gov]3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med 1997; 126(6): 454–7

Costi sanitari addizionalia lungo termine di una TVP: 75% dei costi iniziali3

EP1

TVP1

IM2

Ictus2

0 15000

12795

9337

9643

6367

Complicazioni a lungotermine del TEV

Elevata percentuale di recidive

Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82(4): 423–8

Esito a lungo terminedella prima TVP

Incidenza cumulativa

TVP recidivante Sindromepost-trombotica

2 anni

5 anni

8 anni

17%

24%

30%

25%

30%

30%

Embolia polmonare

Pericolosa per la vita, elevata mortalità

Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353(9162): 1386–9

A tre mesi si ha 1 morto su 6 pazientiMortalità cumulativa (%) dopo EP acuta (escluse le EP accertate all’autopsia)

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Tempo dalla diagnosi (giorni)

14

12

6

4

2

0

8

10

16

0

Il 75% dei decessi per EP si verificanel primo periodo di ricovero

Incidenza dell’insufficienzavenosa cronica (IVC)

• 4^ posto tra le malattie croniche in ITA (SNAMID)

• 7^ malattia cronica trattata da GP in USA (registro)

• Alto costo per perdita giorni lavorativi


Kurz X, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Summary of an evidence-based report of the VEINES task force. Venous insufficiency Epidemiologic and economic Studies. Int Angiol 1999; 18: 83-102

2. Indichi le sue specializzazioni

Ortopedia2%

Chirurgia vascolare, angiologia

13%Chirurgia generale

17%

Cardiologia9%

Ginecologia4%

Endocrinologia e malattie ricambio

3%

Medicina estetica3%

Dermatologia4%

Medicina generale (MMG)

45%


Epidemiologia

• Prevalenza: 50% femmine adulte e 30% maschi adulti • Correlazione lineare con età• Malattia varicosa clinicamente manifesta (Classe 2) nel 20%

femmine adulte e 15% maschi adulti• Incidenza vene varicose per anno = 2.6% nelle donne e 1.9% negli

uomini (Framingham Study)• CEAP 4-6 = prevalenza 7%• Ulcere in fase attiva 0.3% e ulcere totali 1% della popolazione

adulta. • Ulcere: 70% guarisce in 6 mesi, 20% in due anni, 8% in 5 anni e

2% mai.


Nelzen O, et al. Leg ulcer etiology – a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991; 14: 557-64.

Evans CJ, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149-53

Ruckley CV, et al. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg 2002; 36: 520-5

Aspetti Socio economici

• Alta Prevalenza

• Costi diagnosi e Terapia

• Morbilità

• Deterioramento qualità di vita (depressione): Medical Otutcomes Study 36-item Short-form General Health Survey Questionnaire

• Perdita giornate lavorative


Costi

• Diretti- Medici e infermieri (il 20% del tempo lavorativo

degli infermieri sul territorio dedicato al trattamento delle ulcere delle gambe)

- Diagnosi- Terapie

• Indiretti- Giornate lavorative perse


Hampton S. Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br. J Community Nurs 2003; 8: 279-83.

Costi

• Influenzati da politiche governative• Difficoltà confronti diretti• Nei paesi occidentali 600-1200 milioni Euro / anno• 1-2% intero budget sanitario

- 55% farmaci e terapia chirurgica (33% medicazioni)- 25% degenze ospedaliere- 15% spese per medici - infermieri- 5% perdita ore lavorative


Hampton S. Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br. J Community Nurs 2003; 8: 279-83.

Levy E, et al. Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study. J Mal Vasc 2001; 26: 39-44

Misure per contenere i costi

• Consapevolezza del problema

• Diagnosi precoce e cura

• Terapia basata su rapporto costo/beneficio


Efficacia “economica” della prevenzione e trattamento

Cosa permette di risparmiare sui costi senza influire sulla qualità della terapia

- La gestione ambulatoriale riduce il costo della terapia dell’ulcera di circa 25 volte.

- Il trattamento in strutture dedicate che applichino protocolli condivisi risulta più efficace ed economico

- Gestione chirurgia vene varicose in DAY SURGERY.= riduzione costi a parità efficacia


Faresjo T, et al. Costs of the treatment of leg ulcers: initiating a quality assurance process. Int J Health care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1997; 10: 125-30.

Ellison DA, et al. Evaluating the cost and efficacy of leg ulcer care provided in two large UK health authorities. J Wound Care 2002; 11: 47-51.

Efficacia “economica” della prevenzione e trattamento

Cosa permette di risparmiare sui costi senza influire sulla qualità della terapia

- La medicazione con il migliore rapportocosto/beneficio è la semplice medicazione con un bendaggio multistrato


Mc Guckin M, et al. Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kingdom. Am J Surg2002; 183: 132-7.

Cullum N, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane database SysT rev 2001; CD000265

Carr L, Comparative cost-effectiveness of four-layer bandanging in the treatment of venous leg ulceration. J Wound Care 1999; 8: 243-8.

O’Brien JF, et al. Randomized clinical trial and economic analysis of four-layer compression bandanging for venous ulcers. Br J Surg 2003; 90: 794-8.

Gloviczki P. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR Study): randomized controlled trial. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005; 17: 275-6.

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