La malattia diverticolare

complicata.

Quando è il momento della

chirurgia?

Dott. F. Tollini

Malattia diverticolare

Diverticolite Acuta non complicata (DNC)

Diverticolite Acuta complicata (DC)

Flemmone

Ascesso

Perforazione

Peritonite purulenta

Peritonite stercoracea

Occlusione

Diverticolite Cronica complicata

Fistola

Occlusione da stenosi (dubbio neoplastico) o aderenziale

Diverticolite Recidivante

Emorragia diverticolare

Classificazione di Hinchey

Class. di Hinchey modificata

Classificazione di Neff

Classificazione di Ambrosetti

Epidemiologia

La prevalenza della diverticolosi aumenta con l’età.

1/5 dei paz ha meno di 50 aa

Rischio di sviluppare una DA è 4%

15-25% delle DA ricoverate richiedono un trattamento chirurgico

Rischio Recidiva:

13-23% DNC (4% di seconda recidiva)

40% DC

Mortalità complessiva DC: 6-17%

Mortalità e morbidità >> in caso di perforazione

La perforazione è frequentemente la prima manifestazione della malattia

diverticolare

Diagnosi

Accurata valutazione clinica, indici di flogosi, studio radiologico

La clinica (dolore in FIS) da solo non è sufficientemente accurata

Dolore in FIS con PCR>50 mg/l è suggestiva di una DA

PCR>150 mg/l indicativa di DC

TC addome indicata nel sospetto di DA

ECO addome utile alternativa (“step up approach”)

Paz immunocompromessi

Insufficienza renale

Trapiantati

Corticosteroidi

Maggiore rischio di DC che richiede l’intervento chirurgico con > mortalità e morbidità

Valutare la resezione dopo il primo episodio

Trattamento DA non complicata

Terapia antibiotica nei paz immunocompetenti può

essere evitata

Suggerita una terapia antibiotica (G- e anaerobi)

nei paz con DNC e segni sistemici di infezione

Terapia orale efficace quanto quella EV

Trattamento domiciliare (comorbidità?)

Paz con riscontro TC di aria pericolica o

modesta raccolta

Terapia antibiotica

Monitoraggio clinico (Alta mortalità in caso di

sepsi)

DA complicata localizzata

DC - Ascessi

Piccoli (<4-5 cm) terapia antibiotica

Grandi (>4-5 cm) terapia antibiotica + drenaggio percutaneo

se il drenaggio non è disponibile o non praticabile, iniziale trattamento antibiotico con stretto monitoraggio clinico

Valutazione clinica, laboratoristica e radiologica del successo del drenaggio

Valutazione del colon a 4-6 settimane (rischio di ETPL)

DC – Peritonite diffusa

Riscontro TC di aria libera in addome senza segni di versamento possono essere trattati conservativamente in casi selezionati (attento monitoraggio)

Se il trattamento conservativo fallisce o non è indicato:

Hartmann (HP)

Resezione-anastomosi (PA) +/- stomia

Lavaggio laparoscopico

HP vs PA(+/- stomia)

Mortalità e morbidità simili

HP alta percentuale di stomia definitiva

PA minore durata del ricovero, costi minori,

minori complicanze gravi, maggiore tasso

di riconversione.

Terapia chirurgica della DAC (WSES)

Conferma imaging della

diagnosi

Forma lievi possono

essere trattate a domicilio

Ascessi trattati non

chirurgicamente

Chirurgia in elezione va

commisurata al paziente

ed eseguita in

laparoscopia

Classificazione

Tipo di imaging

Necessità di antibiotico

nel trattamento

domiciliare

Tipo di chirurgia nella

diverticolite perforata

Chirurgia in elezione

Considerare i fattori correlati al paziente e non il numero di precedenti DA

Le recidive (sia frequenza che gravità) sono determinate dalla gravità del primo episodio

<5% rischio DC dopo una DNC

Le recidive tendono ad essere meno gravi e diradate nel tempo

2,6-10,4% recidiva dopo resezione

Mortalità ~ 2,6%

Stomia ~ 14,2%

FR recidiva DA

Storia familiare di diverticolite

Giovani

Maschi

Indice di comorbidità

PCR elevata

Segni radiologici di DC al I° episodio

Colon coinvolto per più di 5 cm

Indicazioni chiare alla resezione in elezione

Stenosi

Fistole

Sanguinamento diverticolare ricorrente

Pazienti alto rischio (immunocompromessi)

Conclusioni

Orientamento verso un trattamento più conservativo della DC:

Antibiotici

Drenaggio radioguidato

Laparoscopia

Maggiore utilizzo di PA Vs HP

Trattamento sempre più individualizzato in base allo stato del paziente e allo stadio della malattia.

Attenta valutazione sulle indicazioni alla resezione in elezione, soprattutto gli anziani.

Grazie per l’attenzione.