La maladie rénale chronique: causes et conséquences

Thierry Lobbedez Néphrologie CHU de Caen 20 avril 2014

Pourquoi cette présentation ?

L’insuffisance rénale est une maladie grave qu’il faut savoir reconnaitre

L’insuffisance rénale est une pathologie couteuse pour la société

Cas clinique

Patient de 32 ans consultant pour une fatigue

Une maladie rénale malformative connu depuis l’enfance

Il n’a pas vu de médecin depuis 3 ans

Examen clinique: haleine ammoniacale, pâleur cutané, pas d’autre anomalie clinique

Il est possible que l’état clinique du patient soit lié à une insuffisance rénale…

Cas clinique

Comment faire pour évaluer sa fonction rénale ?

Un dosage de la créatininémie qui est de 650 mol par litre

Comment estimer la gravité de cette insuffisance rénale ?

Estimation du débit de filtration glomérulaire qui est de 7 ml par minute

Quelle doit être la conduite à tenir ?

Préparation à la dialyse et à la greffe

Le traitement de suppléance

Dialyse péritonéale Hémodialyse Transplantation rénale

Evolution de ce patient à ce jour

Arrêt de travail pour une durée de 1 mois

Choix de la dialyse péritonéale,

En dialyse depuis deux ans

A repris son travail à temps plein

Il est inscrit sur liste d’attente pour une greffe rénale

Le chemin idéal pour ce patient

Insuffisance rénale chronique

Greffe rénale Greffe rénale

Dialyse

Que faudrait il pouvoir faire pour améliorer la prise en charge ?

La prise en charge idéale

Maladie causale

Insuffisance rénale chronique

Insuffisance rénale terminale

Prévention

Ralentir

Organiser l’accès au traitement de suppléance

Comment faire pour reconnaitre une maladie rénale chronique ?

L’histoire commence en 1836, avec Mr Bright

Un patient albuminurique et urémique meurt d’une insuffisance cardiaque

Et une question: « comment une atrophie rénale peut entrainer une hypertrophie cardiaque ? »

Quelles sont les trois grandes fonctions du rein ?

Trois grandes fonctions du rein ?

Fonctions des 1 à 2 millions de néphrons ?

Epuration des produits du catabolisme azoté

Equilibre hydro-électrolytique et acido-basique

Fonctions endocriniennes

Insuffisance rénale=altération des fonctions du rein

Les signes de l’insuffisance rénale

Très peu de signes spécifiquement rénaux

Les signes sont liée aux dysfonctions des autres organes

Mais symptomatologie très riche…

Conséquences de l’insuffisance rénale ?

INSUFFISANCE RENALE

Toxines urémiques Anomalies endocriniennes Anomalies biologiques

DYSFONCTIONS D’ORGANES Maladie causale

Estimer la fonction rénale= fonction du néphron

Filtration glomérulaire Fonctions tubulaires

Toxines urémiques Hydro électrolytique Acido-basique

Endocriniennes

Hématologique Métabolisme osseux

LE NÉPHRON

Faire le diagnostic de l’insuffisance rénale ?

Filtration glomérulaire Toxines urémiques

Dosage des toxines urémiques ?, mais plus de 100 toxines identifiés…..

[Vanholder R, Kidney Int 2003; 63: 1935-1943]

Faire le diagnostic de l’insuffisance rénale ?

Estimer la concentration des toxines urémiques en utilisant des produits que l’on peut doser facilement

Urée sanguine [2,5-6,6 mmol par litre]

Créatinine plasmatique [40-100 mol par litre]

On utilise la créatininémie, mais il faut en connaître les limites de la mesure:

Apport alimentaire: prélèvement à jeun

Exercice physique: le matin

Etat d’hydratation

Masse musculaire

Le diagnostic de l’insuffisance rénale

Si la créatinine est supérieure aux normes on peut dire qu’il existe une insuffisance rénale

En cas d’insuffisance rénale il faut estimer sa gravité avec la clairance de la créatinine

La clairance (=capacité de nettoyage du sang par le rein) est la quantité de plasma épurée par minute

Comment faire en pratique…..?

On utilise des estimateurs de la fonction rénale [formules de calcul]

Permettent d’estimer la fonction glomérulaire

Equation MDRD DFG = 186 x créatininémie-1,154 x âge-0,203 x 0,742 (si ♀) x 1,212 (noir) Equation CKDEPI DFG= 141 x min(cr/К,1)α x max(cr/К,1)-1,209 x 0,993Age x 1,018 (si♀) x 1,159 (noir)

Bien mais il faut un Smartphone pour faire le calcul…. Equation de Cockcroft et Gault

(140-âge) x poids (Kg) Clairance (mL/mn) = K=1,04 (♀) K=1,23 PCr (μmol/L)

Définition et classification de l’insuffisance rénale

Définition: DFG < 60 ml/mn pendant plus de 3 mois

Insuffisance rénale chronique [KDIGO 2012]

[www.kdigo.org]

Les conséquences pour la santé

Autres conséquences biologiques

Anomalies hydro électrolytiques et acido-basiques

• Hyponatrémie

• Hyperkaliémie

• Acidose métabolique

Anomalies endocriniennes

• Anémie normocytaire normochrome et arégénérative (carence en EPO)

• Hyperphosphatémie, hypocalcémie (hyperparathyroïdie)

Et l’examen clinique dans tout ça…?

Manifestations cliniques Des signes neurologiques Cardio-pulmonaires Digestifs Cutanés Et autres…..

Manifestations cliniques de l’insuffisance rénale

Deux grandes situations

Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale chronique

• Signes liés à la cause • Signes liés à l’insuffisance rénale • Avec des marqueurs de gravité

• Signes liés à l’insuffisance rénale • Plus insidieux • Gravités possibles [décompensation]

Quand faut il penser à une insuffisance rénale ?

Le diagnostic doit être évoqué de façon systématique par le dépistage

Le diagnostic peut être évoqué devant certains signes cliniques

Maladies pouvant causer une insuffisance rénale

DIABÈTE MALADIE CARDIOVASCULAIRE AUTRES PLUS RARES

Le dépistage de l’insuffisance rénale

BANDELETTE URINAIRE CRÉATININE SANGUINE ÉCHOGRAPHIE RÉNALE

La biopsie rénale

Biopsie au pistolet Examen du glomérule

Quand faut il penser à une insuffisance rénale ?

Principaux signes fonctionnels

• Fatigue, fatigabilité anormale +++

• Troubles du sommeil

• Diminution de l’appétit

• Dégout de la viande

• Prurit

• Polyuro-polydipsie (au stade de début)

Quand faut il penser à une insuffisance rénale ?

Examen cutané

• Pâleur (anémie)

• Teint bistre (mélanodermie)

• Lésions de grattage (au niveau des lombes)

• Lésions bulleuses (dos des mains)

• Givre d’urée

Anomalies des phanères

• Cheveux fins secs et cassants

• Ongles équi-segmentés avec perte de la lunule

Quand faut il penser à une insuffisance rénale ?

Neurologique

• Céphalées

• Confusion

• Convulsions

• Coma

• Polyneuropathie

Ophtalmologique

• Syndrome de l’œil rouge (conjonctivite)

• Œdème papillaire (lié à l’hypertension artérielle)

Cavité buccale

• Périodontite

• Xérostomie

• Haleine ammoniacale

Quand faut il penser à une insuffisance rénale ?

Cardio-pulmonaire

• Hypertension artérielle

• Frottement péricardique

• Œdème aiguë du poumon

• Tachycardie, anomalies du rythme cardiaque

Digestifs

• Ulcère gastroduodénal

• Hémorragie digestive [ulcère, angiodysplasie, thrombopathie urémique]

Quand faut il penser à une insuffisance rénale ?

Anomalies endocriniennes

• Gynécomastie

• Diminution de la libido

• Règles irrégulières [spoting]

• Diminution de la fertilité

Et autres divers….

Quel est le devenir d’un insuffisant rénal ?

Augmentation du risque de décès

Augmentation du risque d’événement cardiovasculaire

Risque d’hospitalisation

Impact sur la qualité de vie

Nos objectifs

Prévenir l’insuffisance rénale

Dépister dans les populations à risque

Ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale

Optimiser la prise en charge des formes avancées

Les objectifs du cours

Connaitre les trois principales fonction du rein

+++ Savoir estimer la fonction rénale (créatinine, DGF mesuré, DFG estimé) et connaitre les limites de l’estimation

Connaitre la définition de la clairance rénale (glomérulaire)

Savoir citer les principales anomalies biologiques observées au cours de l’insuffisance rénale

Estimation du débit de filtration glomérulaire

Clairance rénale dite « endogène »

• Clairance à la créatinine

• P (créatininémie en mol/l): prélèvement le matin à jeun

• U (concentration urinaire de la créatinine en mol/l)

• V volume des urines des 24 heures

Les limites de la méthode

• Il faut garder les urines 24 h (erreur de recueil)

• Sécrétion tubulaire en cas d‘insuffisance rénale (surestimation du DFG)

Possibilité de faire une clairance « exogène » si besoin [inuline, iohexol]

Définition et classification de l’insuffisance rénale

Insuffisance rénale aigüe [KDIGO 2012]

[www.kdigo.org]

Estimation du débit de filtration glomérulaire

• Clairance rénale: quantité de plasma qui va être épurée d’une substance par unité de temps par le rein.

Filtré librement par le glomérule

Aucun transport tubulaire

Clairance rénale = Clairance glomérulaire= Débit de filtration glomérulaire

U x V Cl= P

V=volume des urines de 24 h U=concentration urinaire

P= concentration plasmatique

Feuille de Calcul de Cockcroft normalisé et MDRD abrégée

Renseigner les cases prévues à cet effet.

Déplacement entre les cases par simple tabulation.

Données Résultats

Créatininémie (µM) 300 pour MDRD et Cockcroft MDRD abrégée 14 ml/min/1.73m2

Age (années) 77 pour MDRD et Cockcroft

Cockcroft 20 ml/min

Sexe (F=2,M=1) 2 pour MDRD et Cockcroft soit

Cockcroft corrigé 17 ml/min/1.73m2

Ethnie (W=1, B=2) 1 pour MDRD

Poids (kg) 90 pour Cockcroft Surface corporelle m2 2,01

Taille (cm) 170 pour Cockcroft et surface corporelle

Du Bois D. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med. 17:863; 1916.

Cockcroft DW. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 16:31; 1976.

Levey AS. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation from the MDRD study group. Ann Intern Med. 130:461; 1999.

Levey AS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 11:155A sept.; 2000.

Évaluation de la fonction rénale. Poids de 90 kg

Feuille de Calcul de Cockcroft normalisé et MDRD abrégée

Renseigner les cases prévues à cet effet.

Déplacement entre les cases par simple tabulation.

Données Résultats

Créatininémie (µM) 300 pour MDRD et Cockcroft MDRD abrégée 14 ml/min/1.73m2

Age (années) 77 pour MDRD et Cockcroft

Cockcroft 14 ml/min

Sexe (F=2,M=1) 2 pour MDRD et Cockcroft soit

Cockcroft corrigé 14 ml/min/1.73m2

Ethnie (W=1, B=2) 1 pour MDRD

Poids (kg) 65 pour Cockcroft Surface corporelle m2 1,75

Taille (cm) 170 pour Cockcroft et surface corporelle

Du Bois D. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med. 17:863; 1916.

Cockcroft DW. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 16:31; 1976.

Levey AS. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation from the MDRD study group. Ann Intern Med. 130:461; 1999.

Levey AS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 11:155A sept.; 2000.

Évaluation de la fonction rénale. Poids de 65 kg