LA MALADIE CANCEREUSE. Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan...

LA MALADIE CANCEREUSE

EpidémiologieCancérogénèseClassificationDiagnostic et bilan préthérapeutiquePronosticStratégies thérapeutiquesActualité de la recherchePlan cancer

EPIDÉMIOLOGIE

• Définitions

• Facteurs de risque

• Prévention / dépistage– Définitions– Exemples d’organes

EPIDÉMIOLOGIE Définitions

• Éio descriptive: répertorie = indicateurs de mobidité / mortalité– Incidence = nx cas obs. / an ds 1 pop.donnée– Prévalence=nbre total de cas obs. ds 1 pop. À1 instant t.– Taux de mortalité: sur 1 an

• Éio analytique (causale): – indispensable à la prévention et au dépistage– identifie les F.D.R:

• Enquêtes cas / témoins (rétrospectives)• Études prospectives + fiables

EPIDÉMIOLOGIE

• Définitions



EPIDÉMIOLOGIE Facteurs de risque 1/3

• Personnels: génétiques +++• Environnementaux: 90% des K

– Facteurs extérieurs réellement involontaires(suppression passe par décision politique, administrative ou réglementaire)

– Facteurs extérieurs volontairesCf. diapo suivante


Facteurs extérieurs volontaires1. Tabac:

• hydrocarbures du goudron

• Risque augmente 1/ âge de début

• étude prospective anglaise

2. Alcool (co-carcinogène)

3. Alimentation (R de 10 à 70 %)• Gras (K digestifs et hormonaux)

• Nitrites

• Additifs: -antioxydants ( I. K Es)

-aflatoxine (cocarcinogène de HBV ds CHC)


Facteurs extérieurs involontaires4. Virus:

• HPV 16 / K col• EBV: LNH de Burkitt / cavum• HBV: foie• HTLV: LNH t et LÄ

5. Expositions professionnelles• Amiante: poumon, mésothéliome• Asphalte: poumon• Poussières de bois exotique (ébénistes): ethmoïde• Amines aromatiques, peinture: vessie• Radium, arsenic: peau

6. Radiodiagnostic7. Sarcomes radio-induits

EPIDÉMIOLOGIE

• Définitions



Prévention / dépistagedéfinitions 1/5

• Prévention primaire:– Lutte contre carcinogène connu– Vise à incidence du K– Ex lutte: tabac, alcool, US alimentaires

• Prévention secondaire:– Traitement des états pré cancéreux– / actions de dépistage, de diagnostic précoce

• Prévention tertiaire:– Prévention des séquelles thérapeutiques– Réinsertion des maladies traitées


« 6 commandements de l’OMS »1. Ne fumez pas2. Modérez votre consommation de boissons alcoolisées3. Évitez les expositions au soleil excessives4. Respectez les consignes de sécurité dans vos activités

professionnelles5. Consommez fréquemment fruits et légumes6. Evitez excès de poids7. Limitez la consommation d ‘aliments riches en

matières grasses


• Dépistage:– MEE K avant apparition S.cl– Exemples: mammographie, haemocult

• Diagnostic précoce:– Dès les 1er signes de la maladie– Auto-examen / examen clinique (TR)


• Dépistage individuel:– Efficacité réduite en terme de santé publique

• Dépistage de masse:– Population géographiquement définie

– Convocation individuelle

– Test (budget préalablement défini)


• Qualités OMS du test de dépistage:– Sensibilité: peu FN

– Spécificité: peu de FP

– Pour maladie fréquente et grave, curable, longue période infra-clinique

– Réalisation peu coûteuse, simple, bien acceptée par la population

– Réduisant la mortalité

EPIDÉMIOLOGIE

• Définitions



Prévention / dépistageK SEIN

• I: 25000 nx cas / an en France stable:

– car I annuelle annule faibles progrès bénef.thérapeutique.– - 20% de par ttt adjuvant

• Prévention primaire: inconnue• Dg précoce:

– autopalpation, ( de 10 à 15 %)– Ex.cl 2 à 3 x / an % (K d’intervalle): espérée de 20 à 25

%• Dépistage: mammographie / 2 à 3 ans

: 25% N+ 90% si Dg / Scl de 35%

Prévention / dépistageK COLO-RECTAL

• I annuelle: stable : 15000 DC / an (curabilité < 40%)• Importance prévention / dépistage car:

– K influencé par US alimentaires– 90% polypes adN précméde K pd x ans– Temps de doublement long– Survie à5 ans:

• 80% pr stades A (infiltrant pas toute la paroie)• 20% pr stades C 5N+)

• Dépistage / haemocult (Apt) - colonoscopie

Prévention / dépistageK COL

• I annuelle: : 2000 DC / an en France• prévention / dépistage: modèle car:

– Dysplasie K is K infiltrant 3/5 ans 5/10 ans

– Prévention primaire: info% f.d.r– Dépistage:

• Frottis• Consensus de Lille: -1er à âge 1er R.Sex, 2 ème 1 an plus tard, puis / 3

ans 65 si sont Nx (40-60 ans+++)

• Prévention secondaire:– de- en – de K inv.– Recrute et ttt des états précurseurs++++

Prévention / dépistageK PROSTATE

• I annuelle: avec espérance de vie : 9000 DC / an en France• Prévention primaire: ?• Dépistage: PSA? Car:

– Se pas Sp ( à 75% ds Adn prostate)– VPN 98% si <2.5 ng– VPP 90% si > 20 ng

• Diagnostique précoce: TR % hommes 60 à 70ans

Prévention / dépistageK CUTANÉS 1/2

1. 2 types de K cutanés:– Épithéliomas:

• Zones découvertes ( f ace)

• N avec soleil

• Hydrocarbures (huiles, goudrons), arsenic, Ry X

– Mélanome malin• N double tous les 10 ans

• UVB

• Phototype clair

• Curabilité faible ou nulle

Prévention / dépistageK CUTANÉS 2/2

2. Prévention primaire:• Bon usage du soleil• Australie: chapeau, chemise, tube de crème

3. Prévention secondaire:(Dépistage des états pré-cancéreux)

• Hyperkératose:• Kératolytiques• Azote liquikde• Excision

• Mélanome malin: (100% guérisons si < 0.75 mm)• FDR: ATCD familiaux, naevus dysplasique• Accroissement taille

Bords irréguliersCouleur: modification, polychromieDerme ulcéré, inflammation

Prévention / dépistageK BRONCHIQUES

• 1ère cause de DC mondial depuis 1985• Paradoxe de l’echec de la lutte contre le K:

(Malgré amélioration des possibilités chirurgicales pour le groupe dépisté)– Prévention n’est pas un concept facile (stop tabac)

– Dépistage / RP faciement accepté mais efficacité nulle

CANCEROGÉNÈSE

•BIOLOGIE DU CANCER

•GÉNÉTIQUE DU CANCER

Cibles biologiques

CANCEROGÉNÈSE



BIOLOGIE DU CANCER

• Cycle cellulaire

• Prolifération

• Invasion

• Pouvoir métastatique

BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire

»SCHEMBIOLOGIE DU CANCER

BIOLOGIE DU CANCER

• Introduction


• Prolifération

• Invasion


BIOLOGIE DU CANCERintroduction 1

• Un tissu sain est le résultat de la juxta-position d’un grand nombre de cellules identiques

• A chaque instant, le nombre de cellules qui naissent = le nombre de cellules qui meurent

• Un gramme de tissu = 109 cellules

• L’organisme = 6 x 1013 cellules

BIOLOGIE DU CANCERintroduction 2

• La naissance d ’un cancer : événement rare

• Un individu sur 3 aura un cancer

• Population de cellules issues d ’une cellule mère originelle

• Rupture de l ’équilibre = perte de l’autocontrôle cellulaire

BIOLOGIE DU CANCER

• Introduction


• Prolifération

• Invasion


BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 1

BIOLOGIE DU CANCER cycle cellulaire 2

BIOLOGIE DU CANCER


• Prolifération

• Invasion


BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 1/2

1. Temps de doublement – f on de: • durée du cycle cellulaire

• coeff. de prolifération

• coeff. de pertes– Varie de 1 sem. À X ans– Corrélé au taux de guérisons– Diminue au court du temps (modèle gompertzien

de croissance)

BIOLOGIE DU CANCER Prolifération 2/2

2. Tumeur:– Au diagnostic, 1 cm² = 10 9 cellules– 1 cm² = 30 temps de doublement– 10 cm² = 40 temps de doublement = MORT– Infra-clinique pendant des années

BIOLOGIE DU CANCER


• Prolifération

• Invasion


BIOLOGIE DU CANCER Invasion 1/2

Plusieurs étapes:1. Fixation cell. Tale/ matrice extra cellulaire

2. Sécrétion enzymes protéolytiques

collagénases

D’où lyse de la matrice extra cellulaire

3. Chimiotactisme: mobilité et pénétration de la cellule K

BIOLOGIE DU CANCER Invasion 2/2

4. Rupture de la mb Basale

5. Infiltration locale des Tissus ss jacents

6. INVASION = POUVOIR métastatique

Exemple: lymphangite carcinomateuse:

valeur pronostique d’une diffusion

métastatique générale et contre indique l’exérèse chirurgicale

http://robertsreview.com/

BIOLOGIE DU CANCER


• Prolifération

• Invasion


BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 1/2

• Principale cause de DC par K• Cell. K sg.circulante: -necessaire

-non suffisant• Facteurs tumoraux: mutations / sélection

de clones métastatiques• Réactions de l’hôte:

d’EGF– Hormones– Système immmunitaire

BIOLOGIE DU CANCER pouvoir métastatique 2/2

• dissémination lymphatique:– Destruction– Développement intra GG

• dissémination sanguine– Après dissémination Ly ou directement– veinulescœur Droit AP parenchyme Po

– Filtre Po V.Pulm cœur G emboles Aiels

Métastases du rein


Métastases cérébrales

Métastases hépatiques


Cancer à rechercher en fonction du site métastatiques

• M1 Poumon : K Sein, K digestif

• M1 Os: K Sein, bronches, prostate rein thyroïde

• M1 Foie: digestif, Sein

• M1 cérébrales: Poumon, sein, mélanome

• M1 cutanées: Sein, digestif, poumon

Métastases à rechercher en fonction du cancer

• K digestif: M1 Foie, ovaire, péritoine

• K bronchique: M1Foie, os , surrénales, cérébrale, cutanée

• K Sein: M1 pleuro-pulmonaires, osseuses hépatiques, ovariennes, cérébrales, cutanées

• K prostate: M1 os, ganglions rétropérit.

CANCEROGÉNÈSE



GÉNÉTIQUE DU CANCER

• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuele• Facteurs génétiques

– Gènes oncogènes– Anti-oncogènes– Autres systèmes géniques

GÉNÉTIQUE DU CANCER généralités

• Risque génétique = 30% des K

• Études épidémiologiques corrèlent:– Incidence de ? K– Liens de parenté des sujets atteints– Mode de transmission

• > 200 mutations prédisposent aux K

• Gènes Dominants / récessifs

GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 1/2

• Rareté des familles

• Caractérisés par:– Incidence très de K– Âge précoce de diagnostic– (état pré K fréquent)

GÉNÉTIQUE DU CANCER K familiaux 2/2

• K coliques:– PCF (A dom.):-Adéno.K de 15 / 25 ans

-50% de K à 40 ans-100% de à 60 ans

de Lynch (A dom.): colon prox. PCF

• Mélanome multiple atypique• K sein héréditaire• NEM• Pédiatriques (Rb bilatéral/ Wilms)• Neurofibromatose de Von Reckling Hausen)

GÉNÉTIQUE DU CANCER K à regroupement familial

• % pop. Normale:– regroupements de K à I > à pop. Normale– Évoque transmission A Dom.– Âge plus précoce

• Carcinogènes exogènes?

• Ex: colon, sein, Estomac, ovaire…


• Généralités• K familiaux• K à regroupement familial• Prédisposition individuelle• Facteurs génétiques


GÉNÉTIQUE DU CANCER Prédisposition individuelle

• Aberrations chromosomiques constitutionnelles• Anomalies de l ‘embryogenèse• Génodermoses d ‘instabilité chromosomique:

– MEE % Lymphocytes et / ou fibroblastes du nombre d’anomalies ds le temps

– Ex: xeroderma pigmentosum (sensibilité particulière aux UV

avec K peau multifocaux)

GÉNÉTIQUE DU CANCER Facteurs génétiques

• Gènes oncogènes

• Anti-oncogènes

• Autres systèmes géniques

Facteurs génétiquesgènes oncogènes

• Dérivent des gènes normaux (proto-oncogènes) existant chez tout être vivant

• Proto-oncogènes codent pour protéine intervenant % X cell. (F de croissance- R mb – T Kinase)

• Proto-oncogène oncogènesTranslocation, mutation ponctuelle, amplification

Facteurs génétiquesgènes anti-oncogènes

• Rb = rétinoblastome. Rôle inconnu mais lié aux produits de gène transformants des virus à ADN qui inactiveraient d’où K.

• P53: deLi Fraumeni (Ar): 1er allèle muté de façon germinale risque de x K ( s ein, sarcome, cerveau, LÄ). 2ème allèle muté % cell. K

Facteurs génétiquesautres systèmes géniques 1/2

1. De réparation des lésions d’ADN– Alkylants: excision/réparation– Rayons X– Réparation conformationelles de l’ADN par les topo-

isomérases

2. Du métabolisme des carcinogènes exogènes; se fait en 2 phases:

– Activation carcinnogène / les cyt. P450– Conjugaison (au GLC, au gluthation, aux sulfates)

pour élimination molécules

Facteurs génétiquesautres systèmes géniques 2/2

3. Gènes contrôlant pouvoir invasif et métastatique:

• Étudiés + tardivement• Phénomène complexe multi-étapes entre cel.

Tumorales et normales (protéases, f acteurs anti-angiogéniques)…

• Intervention de phénomènes immunologiques)

ANATOMOPATHOLOGIE HISTOIRE NATURELLE DU CANCER

Le développement du cancer (du développement clonal initial à partir d'une cellule-souche à la dissémination métastatique du processus cancéreux) passe par différents stades, caractérisables sur le plan morphologique, mais également sur le plan génétique ou moléculaire.Nous prendrons comme modèle de description un carcinome dont les différentes phases d'extension sont caractéristiques.

http://www.anapath.necker.fr/enseign/GlossaireAP/Metastatique

http://www.anapath.necker.fr/enseign/poly/chap10_nem.html


• Ce sont les plus fréquentes• Lymphophylie• Tumeur épithéliale maligne (carcinome) des

revêtements malpighien, urothéliaux (VEU), glandulaires

• Les tumeurs épithéliales reproduisent ces différents aspects (structure jointive, rarement cell. Indépendantes)

• Cytokératine +


1) États pré- cancéreux, Dysplasie

2) carcinome in situ: – pas de franchissement de la membrane basale.

– N’existe donc que dans structures épithéliales limitées par une membrane basale, ce qui est propre aux carcinomes

– MO: densité cell. Basophilie, augmentation du rapport nucléocytoplasmique, polymorphisme et anomalies nucléaires,Nombreuses mitoses


3) Phase locale de cancer = INVASION– Envahissement d’un organe A l'état normal, le seul

tissu ayant cette propriété est le trophoblaste, permettant ainsi la nidation de l'embryon dans la muqueuse utérine. Perte de l’inhibition de contact. enzymes

– Extension locorégionale manifestation clinique :- effet de masse (ex. : distension douloureuse d'une capsule rénale ou hépatique)- obstruction (exemple : ictère)- effraction d'un canal (exemple : hématurie par env. des CPC –-douleurs par envahissement d'un plexus nerveux


4) Phase générale de cancer

• L'essaimage direct par une cavité naturelle(plèvre, péritoine, ménninges, articulation)

• La transplantation par un instrument, biopsie; ostéosarcomes, mésothéliomes

• L'extension lymphatique (sein, troisier)

• L'extension hématogène (organes relais: foie, os, poumon)

• Autres voies de dissémination (gaines nerveuses)


Les CARCINOMES EPIDERMOIDES ont des causes bien connues, différentes selon les organes : o Peau : exposition aux UV o Col utérin : virus oncogènes (papillomavirus) o Voies aériennes : fumée du tabac o OEsophage : tabac et alcool.

Les carcinomes épidermoïdes invasifs sont souvent précédés par des lésions non-invasives, limitées à l'épithélium, dont le dépistage et le traitement sont à la base de la prévention de ces cancers


Tumeurs à différenciation glandulaire• Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois ces

tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein).

• Les tumeurs malignes st des ADENOCARCINOMES.• Quand la prolifération tumorale forme des cavités plus ou

moins dilatées à type de kyste, ces tumeurs sont appelées cystadénome et cystadénocarcinome, respectivement


Les adénocarcinomes sont les cancers les plus fréquents. Ils ont pour origine soit:

• des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive entre l'oesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face)

• ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie).

Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondérante (>95 % des tumeurs malignes de l'organe).

Les adénocarcinomes les plus fréquents sont : sein et prostate

Les adénocarcinomes peuvent être : o Bien différenciés : constitués de glandes individualisées

Moyennement différenciés : structures polyadénoïdeso Peu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement

mucosécrétion intracellulaire.

http://www.chups.jussieu.fr/polys/anapath/Cours/POLY.Chp.4.5.html

MOYENS DIAGNOSTIQUE

• Histologiques

• Morphologiques

• biologiques

MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 1/2

TYPE de TISSU TYPE de CANCERÉpithélial malpighien

Glandulaire

urothélial

Epidermoïde

Adénocarcinome

Carcinome urothélial

Conjonctif fibroblastique

Adipeux

Muscle lisse

Fibrosarcome

Adiposarcome

léiomyosarcome

Neuroectoderme mélanome

Cellules germinales Tératome malin

séminome

Tissus embryonnaires Dysembryomes Néphroblastome

Neuroblastome Hépatoblastome

MOYENS DIAGNOSTIQUE Histologiques 2/2

• Cytologie:– Pleurale: ponction pleurale

– Péritonéale: ponction d’ascite

– Urinaire

– Ponction cytologique: sein, ganglions, tumeur accessible

• Histologie:– Biopsie percutanée, endoscopique, chirurgicale,

médullaire,

MOYENS DIAGNOSTIQUE

• Histologiques

• Morphologiques

• biologiques

MOYENS DIAGNOSTIQUE biologiques 1/3

Tumeur Biochimie/hémato. marqueurs

SEIN / ACE, CA 15 3

COL Insuffisance rénale? SCC

CORPS

OVAIRE CA 125

COLO-R Perturbations hépatiques?

ACE, CA 19 9

FOIE Cholestase anictérique

cytolyse

AFP

ACE, CA 19 9


Tumeur Bioch./hémato marqueurs

PANCREAS Cholestase CA 19.9

TESTICULE LDH bHCG, AFP,

PROSTATE Insuffisance rénale.

PAL (osseuse)

PSA

THYROIDE Dysthyroïdie Thyroglobuline

thyrocalcitone


VESSIE Fonction rénale TPA

POUMON /

SCC

CYFRA 21-1

NSE

ORL GGT SCC

AUTRES MOYENs DIAGNOSTIQUE

• Histologique

• Morphologique

• biologique

MOYENS DIAGNOSTIQUE Morphologiques

• 1/10 MEE tumeur insoupçonnée• 1:10 Dg reste méconnu• Décrit la lésion:

– Topographie, aspect imagerie, taille, bords, nombre, coté, – Ses rapports avec organes de voisinage: refoulement, compression,

envahissement

• Du moins invasif au plus invasif– Radiographies standard– Echographie– TDM– IRM– Scintigraphie: osseuse, thyroïdienne– PET scanner– Endoscopie et biopsie

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC

• Généralités

• De la tumeur

• Du malade (clinique)

• Du médecin

• Des traitements


généralités

• Données qui permettent de prévoir évolution d’un cancer

• Indispensables pour l’élaboration d’une stratégie thérapeutique

(le maximum n’est pas l’optimum)


• Généralités

• De la tumeur


• Du médecin

• Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC De la tumeur 1/5

1. Données anatomopathologiques:• Type histologique:

– Ex pour un même organe: sarcome/carcinome– Tumeur germinale/ adénocarcinome Ov

• Grade histologique (SBR, gleason)• Différentiation• Infiltration:

– Appréciée après chirurgie– Dukes, clark, breslow,épaisseur myomètre– Ly, vasc, périnerveuse, stroma réaction– Rupture Capsulaire


2. Données cliniques• Extension loco-régionale

Tumeur extension pariétale (colon, vessie) Siège initial (MM, langue, ht/bs rectum, larynx CV)

Extension GG

• Métastases Guérissables / opérables


3. Données biologiques:• Souvent insuffisantes• Marqueurs tumoraux (Con Fon masse Tale)

Ig monoclonale ACE CA15 3 AFP Hormones: βHCG, thyroglobuline, thyrocalcitonine, métabolites

des catécholamines, ssérotonine, 5HIAA)• Récepteurs Hormonaux• C Erb B2• Cytométrie de flux• Amplification: oncogènes, recepteurs EGF…


4. Classification• Avantages

Standardisation des donnéescliniqnues Reproductibilité du langage Impose de ne pas corriger la classification en

fonction de l’évolution

• Système clinique TNM*• Autres classifcations

FIGO, Ann Arbor, Dukes, Clarck, Breslow…

TNMT (tumeur) mesure l’extension de la tumeur primitive

T0 Tumeur cliniquement non perceptible

Révélée par ganglion ou métastases

T1, 2, 3 L’indice traduit la dimension et/ou l’infiltration péri tumorale.

T4 Extension débordant l’organe d’origine et intéressant

les structures voisines

N (node = ganglion)

N0

Décrit l’aspect des ganglions

Absence de ganglions régionaux palpables

N1 à N4 Anomalies croissantes des GG locorégionaux dans leur aspect et leur distribution

M (métastases) Signale l’absence (M0) ou la présence (M1) d’une localisation tumorale à distance (par voie sanguine ou lymphatique)


• Généralités

• De la tumeur


• Du médecin

• Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 1/2

1. Âge– Influence le délai diagnostic

• Retard par négligence, isolement noyés dans poly pathologie

– Pron. Des K des sujets jeunes

– Influence les possibilités thérapeutiques

2. Sexe• Valeur pronostic réduite

• + mauvais: sein homme, MM femme

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du malade (clinique) 2/2

3. Grossesse• péjoratif sur MM• K col avancé• Pas d’ I pron. Sur K sein

4. État général: • AEG• dénutrition

5. Facteurs psychologiques:• Observance• Qualité relation médecin malade


• Généralités

• De la tumeur


• Du médecin

• Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC Du médecin

1. Précocité du diagnostic

2. Pluridisciplinarité

3. expérience médicale

4. Qualité de la relation médecin / malade


• Généralités

• De la tumeur


• Du médecin

• Des traitements

ÉLÉMENTS DU PRONOSTICDes traitements 1/2

1. Chirurgie exérèse• À visée curatrice• Chances de guérison fonction de:

Importance et qualité de l’exérèse Anatomopathologie, examen extemporané Marges

2. Radiothérapie• Stérilisation tumorale fonction de:

Type histologique Dose Effet oxygène Tolérance des tissus sains

ÉLÉMENTS DU PRONOSTICDes traitements 2/2

2. Radiothérapie (suite)• Dosimétrie

Volume cible Choix des énergies Facteur temps (fractionnement, étalement)

3. Chimiothérapie / hormonothérapie• Chimio sensibilité• Effet dose• Rythme d’administration• Poly chimiothérapies• Antécédents

NOTIONS THERAPEUTIQUES

I. Traitements loco régionaux

II. Chirurgie

III. Radiothérapie

IV. (chimiothérapie)

NOTIONS THERAPEUTIQUES I. Traitements loco régionaux

• Maladies locorégionales

• À visée curative

• Moyens:– Chimiothérapie néoadjuvante– Chirurgie– Radiothérapie– Stratégie/ multidisciplinarité



II. Chirurgie

III. Radiothérapie


NOTIONS THERAPEUTIQUES II. chirurgie 1/4

1. Chirurgie de la tumeur primitive• Seule parfois suffisante• Stadification per opératoire• De la tumeur primitive:

Compromis stérilisation/morbidité +/- FF : ORL, SEIN Attention ensemencement per op (mésot.Sarc.Tes)


1. Chirurgie de la tumeur primitive (suite)• Exérèse possible:

ligature première des vaisseaux Manipulation minimale de la tumeur Limites R0? Clips pour la RT

Exérèse impossible: Dérivation Geste palliatif Biopsie de documentation


2. Chirurgie des métastases• Des métastases multiples dans certains cas:

Pulmonaires: sarcome de bas grade, rein, colon hépatiques dans le K colon

• À discuter en fonction• Type de K

• Difficulté du geste envisagé

• Impact sur la survie


3. Chirurgie des urgences• Cancer révélé par

une occlusion Torsion d’organe: testicule, ovaire, volvulus grêle Hémorragie digestive, urogénitale, hémoptysie…

• Pour préserver une fonction menacée• Compression médullaire• Syndrome cave supérieur• Nephrostomie per cutanée ( insuffisance rénale)



II. Chirurgie

III. Radiothérapie


NOTIONS THERAPEUTIQUES III. Radiothérapie

A. Bases physiques

B. Effets biologiques

C. notions de radiobiologie

D. Considération cliniques

E. complications

III. Radiothérapie A. Bases physiques

• Particules: photons, électrons• Energie

– varie de 4 à 32 Mev– 1 Mev traverse 1mm d’eau et 6000

ionisations

• Dose délivrée exprimée en Gray– 1 g y: = densité d’energie de 1 joule/kg

= 2 1014 ionisations/ gr de tissu

III. Radiothérapie B. Effets biologiques

• Ionisation de l’eau des cellules– Formation de radicaux libres(OH* Et H*)– D’où interactions avec Adn et Mb cell.– Doses:

Élevées: mort cell. Immédiate

Faibles: perte de capacité de %, X d’où mort différée

• Système de réparation des lésions radio- induites +/- efficace et rapide

III. RadiothérapieC.notions de radiobiologie

• Fractionnement– D’1 dose en pls scéances – Permet récupération Tissus sains– Classiquement1,8 à 2 Gy par fraction– Séquelles tardives fonction de la dose / fraction

• Étalement: temps du début à la fin du ttt– Réactions aïgues plus faibles si l’étalement est long

• Débit de dose (cGy/mn)– Faible: 0.5 à 5– HDD: 75 à 120; désobstruction bronchique

• Modulation de l’action– O2, G2, radio-sensibilisants et radio-protecteurs

III. Radiothérapie D. Considération cliniques

• À visée curative– Stérilisation tumorale– Minimum de complications à long terme– Traitement exclusif ou combiné– Radio curabilité

• fonction du point de départ anatomique (doses seuil d’organes )

• type histologique,• du volume tumoral

• À visée palliative– Décompression, hémostatique,antalgique

III. Radiothérapie E. complications 1/2

1. Aigues– % tissus à renouvellement rapide si étalement– Générale: As, An, nausées, Céphalées

– Spécifique:• Crâne: HTIC, alopécie

• Os: douleurs, fractures

• Abdo-pelvien: dh cystite, rectite vulvite

• ORL: mucite, xérostomie, œdème laryngé

• Peau: radioépithélite

III. Radiothérapie E. complications 2/2

2. Retardée• 4 à 6 mois au – après la fin de la RT• À des degrés variables:

Ulcération Nécrose Fibrose Fistule, défaillance fonction de organe

• Effet mutagène: seconds K• Doses maximales:

Fo=30, me=45, Re=20, Po=20/25, test.Ov=5/20, cristallin5/15



II. Chirurgie

III. Radiothérapie

IV. Chimiothérapie

IV. CHIMIOTHÉRAPIE

A. Définitions et indications

B. Caractères généraux

C. Conditions de réalisation d ‘une cure

D. Classification / mécanismes d’action

IV. CHIMIOTHÉRAPIE A. Définitions et indications

• Apparue dans les années 1940• Isolée ou associée aux autres méthodes thérapeutiques,

en mono ou polyCT• 3 grandes indications:

– Néo adjuvant • en 1ère intention avant chirurgie• Si signes inflammatoires (sein) ou inopérable t1

– Adjuvante• Ttt locorégional possible• Pour réduire le risque de récidive à distance (micrométastases)• Pour un temps limité et déterminé

– Palliative

IV. CHIMIOTHÉRAPIE B. Caractères généraux 1/4

1) Diffusion à tt organisme: action ubiquitaire

2) Efficacité CT fonction de: – la tumeur:

• Type histologique, grade

• Phase du cycle cellulaire

– Le malade, – le spectre tumoral.


3) Drogues:– cycle indépendant:

• Moutardes azotées

– Cycle dépendant qq soit phase :• Alkylants• 5FU• nitrosourées

– phase dépendantes• Antimétabolites (phase S )• Poisons du fuseau (phase G2 et M)

4) C’est le principe de leurs associations pour tenter de vaincre les résistances cellulaires


5) Cytotoxiques entrainent la diminution des cellules K par 2 procédés +/- associés:

– Effet antimitotique– Effet cytotoxique (apoptose)

6) Action par interaction avec: – des protéines intracellulaire. – ou avec des acides nucleïques (ADN, ARN)

7) Classés selon leur principal mode d’action observé in vitro mais la plupart agissent par plusieurs mécanismes


8) Action non selective: – sur toutes les cellules à croissance rapide

– d’où les effets secondaires +/- communs:• Muqueuses digestives: mucite, diarrhée

• Moelle osseuse: anémie, thrombopénie, neutropénie

• Bulbes pileux: alopécie

9) Effets secondaires très nombreux mais – Varient d’une drogue à l’autre

– D’un individu à l’autre pour la même drogue

IV. CHIMIOTHÉRAPIE C. Conditions de réalisation d’1 cure

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1) Voie d’administration: PO, IM,IP,IR, IV2) Feu vert hématologique:

– En général PNN >1000/mm3PLQ > 100000/mm3

– Sinon doses réduites ou report de cure

3) Contre indications spécifiques:– Anthracyclines et 5FU: d’ordre cardiaque– Cisplatine: insuffisance rénale, ototoxicité, neuropathie– Vinca-alcaloïdes, taxanes, cisplatine: neuropathie

4) Respecter les doses maximales cumulées


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5) Avant toute injection, l’infirmier doit:– Verifier la prescription: nominative, datée,

signée par le médecin– Contrôler la dose: SC, dose cumulée

maximale– Se référer aux modalités de prescription

• Hydratation, antiémétiques

• Voie d’administration, protection de la lumière


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6) Pendant l’administration, surveiller les effets inattendus tels que :

• Hypotension artérielle (choc): taxanes, VP16

• Spasme coronarien: 5Fluorouracile (5FU)• extravasation: douleur, rougeur œdème

local au niveau d’injection


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7) Pendant l’intercure• Aplasie?

• Fièvre > 38 entre J8 et J15

• Frissons

• Risque si PNN> 500/mm3

• Nausées et vomissements retardés conseils diététiques

• Mucite: bains de bouche

• Diarrhée: hydratation, anti diarrheique sur avis

IV. CHIMIOTHÉRAPIE

A. Définitions et indications

B. Caractères généraux

C. Conditions de réalisation d ‘une cure

D. Classification / mécanismes d’action

D. Classification / mécanismes d’action1) Cibles biologiques

1/2• Les agents cycle-dépendants sont des molécules

qui interagissent de façon covalente avec l'ADN• phase-dépendants interagissent avec les

enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN • D’où rationnel pharmacologique:

– L’activité des agents phase-dépendants est augmentée par leur durée d'administration ;

– l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue.

D. Classification / mécanismes d’action1) Cibles biologiques

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• L’activité de ces molécules n’est pas spécifique d’une cible moléculaire de la cellule cancéreuse (comme les thérapies ciblées).

• Elle est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes.

FAMILLE CHEF DE FILE ANALOGUE CIBLE EFFETSSECONDAIRES

INDICATION RESISTANCE REMARQUE

ADN (intercalation) Cardiotoxicité Sein réparation ADN

Neutropénie Autres gp 170

Toposomérase II Alopécie modification de la Topoisomérase II

Neutropénie Sein

Toxicité vésicale Poumon

Oxaliplatine ADN (Alkylation) Néphrotoxicité Très large

Carboplatine Protéines cytoplasm.

Neuropathie périph.

Mitochondrie Anémie Oxaliplatine : cancer colique

Nausées-Vomissements

Vinca-alcaloïdes

Vincristine Vinorelbine Tubuline : inhibe la polymérisation

Neurotoxicité Poumon, Sein Mutation sur la tubuline

Neurotoxicité Sein

Alopécie Ovaire

Neutropénie

Inhibiteurs de Topoisomerase

I

CPT-11 Topoisomérase I Diarrhées Colon Mutation sur Topo I

Poumon Mutation sur Topo II

Testicule gp 170

5FU Inhibe la TS Mucite Colon TS

Diarrhées Sein

Methotrexate Inhibe la DHFR Mucite Sein Mutation et

Neutropénie Ostéosarcome DHFR

Nephrotoxicité

T. Cérébrales

Mélanome

Divers Bléomycine Intercalant Toxicité Pulmonaire

Poumon, testicule Dose Max. < 150 mg/m2

Anthracyclines

Adriamycine Farmorubicine Dose Max. < 500 mg/m2

AlkylantCyclophosphamide

Ifosfamide ADN

Sels de Platine

Cisplatine Multifactorielle Oxaliplatine et Carboplatine : non néphrotoxiques

Docetaxel Tubuline : inhibe la dépolymérisation

réparation de l'ADN

Mutation sur la tubuline

Inhibiteurs de Topoisomérase

II

Etoposide Topoisomérase II Neutropénie

Taxanes

Paclitaxel

Antimétabolites

Capecitabine

NitosouréesBCNU CCNUFotémustine Alkylation Thrombopénie réparation

ACTUALITES DE LA RECHERCHE

• Chirurgie: coelioscopique• Modificateurs de la réponse biologique• Anti-angiogéniques

– Anticorps monoclonaus– Inhibiteurs destyrosines kinases

• En radiothérapie:– IMRT – gating – RT conformationelle– radiochirurgie

PLAN CANCER

Elaboré à la demande du Président de la République, le Plan de mobilisation nationale contre le cancer comporte:

• 70 mesures

• réparties en six chapitres :– prévenir, dépister, soigner,– accompagner, former, comprendre et découvrir.

PLAN CANCER

• Prévenir: cf épidémiologie et f.d.r volontaires et involontaires .

• Dépister – généralisation du dépistage du cancer du sein,– favorisation de celui du col, du côlon, – amélioration des conditions de détection

précoce d'une forme très grave de cancer de la peau : le mélanome

PLAN CANCER

– Soigner:• coordination des soins : réseaux ville /

hôpital,• règles de bonne pratique• l'accès le plus large possible aux

équipements et aux traitements innovants. • Information du patient • humaniser la relation médecin-malade.

PLAN CANCER

• Accompagner

Tout doit être mis en œuvre pour améliorer le maintien au domicile et le retour à l'emploi.

Le plan prévoit également de faciliter la présence des parents auprès de leur enfant malade.

PLAN CANCER

• Former

Dès le début des études médicales et soignantes, le cancer doit être enseigné certes comme une maladie, mais aussi comme une exigence d'accompagnement des patients. Des représentants des malades doivent être associés au dispositif de formation.

PLAN CANCER

• Comprendre et découvrir. Elucider les mécanismes du cancer, mettre au point de nouveaux outils de diagnostic, élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques plus efficaces… Tels sont les grands enjeux de la recherche. Aujourd'hui dispersés, ces efforts seront désormais mieux coordonnés.

LA MALADIE CANCEREUSE. Epidémiologie Cancérogénèse Classification Diagnostic et bilan...

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