Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

Edad: 74 años

Sexo: Femenino

Motivo de ingreso: Neumonía grave de la comunidad

Antecedentes personales: HTA, hipotiroidea, estenosis mitral leve.

Medicación Habitual: Enalapril, Carvedilol, T4, AAS

Enfermedad actual: Paciente de 74 años que concurre derivada de demanda espontánea con diagnostico de NAC.

La paciente refiere haber comenzado hace una semana con tos no productiva y registros subfebriles. No refiere otra sintomatología. Al ingreso presenta regular mecánica con taquipnea, disnea en reposo, So2 89% (FiO2 0.21) 150/100 FC 101, afebril 36,7°. A la auscultación crepitantes bilaterales.

Se solicita Rx de tórax en la que se evidencia infiltrados alveolares bilaterales Se interna en clínica médica para tratamiento y control con diagnóstico de neumonía grave de la comunidad. Se inicia antibioticoterapia empírica con AMS-Claritromicina.

Se realiza TC de tórax.

La paciente evoluciona con

desaturación de 87%. Se decide realización de FBC con toma de

BTB para descartar BOOP e inicia Meprednisona 40 mg día.

Evoluciona con franca mejoría del cuadro.

Es dada de alta con seguimiento ambulatorio por servicio de Neumonología.

Actualmente con corticoides en descenso (A la derecha última radiografía de control de la paciente).

TC de tórax sin contraste: - Focos de consolidación en forma difusa con sectores que presentan broncograma aéreo en su interior distribuidos en ambos campos pulmonares. Alternan con áreas en "vidrio esmerilado".

- Las lesiones presentan una distribución preferentemente siguiendo el eje peribroncovascular acompañándose de engrosamiento del intersticio axial.

- Dado su distribución en parches y siguiendo el eje axial un diagnostico probable a tener en cuenta es el de un BOOP. - No podemos descartar patrones similares (BOOP like) como ser cuadros infecciosos de diversos orígenes, u otro tipo de lesiones. Sugerimos eventualmente de ser necesaria su evaluación mediante BAL y biopsia transbronquial.

Resultado de biopsia: Parénquima pulmonar con estructura general conservada y zonas con espacios alveolares ocupados por tejido fibroblástico. DIAGNOSTICO: NEUMONÍA EN ORGANIZACIÓN

Residencia de Clínica Médica 2

Viñeta Clínica: Bronquiolitis obliterante con neumonía en organización (BOOP)

La bronquiolitis obliterante con neumonía en organización (BOOP) idiopática es un síndrome clínico-patológico de causa desconocida descrita por Epler en 1985. Considerando que el hallazgo histológico fundamental es la neumonía en organización y que la bronquiolitis obliterante puede estar ausente en algunos casos, otros autores prefieren llamarla neumonía en organización criptogénica o COP. La mayoría de los casos de BOOP son idiopáticos, pero la lista de entidades asociadas va en aumento: infecciones (Adenovirus, CMV, Legionella); drogas (amiodarona, sales de oro, bleomicina); enfermedades del tejido conectivo ( LES, AR, poliomiositis); trasplante de órganos; injuria por inhalación; HIV; radioterapia; cirrosis; etc. El síndrome se inicia generalmente entre la quinta y sexta década de la vida y afecta a hombres y mujeres por igual. Casi tres cuartos de los pacientes presentan sintomatología por menos de dos meses. Clásicamente el BOOP comienza como un cuadro febril subagudo similar a la Influenza, seguido de tos, disnea progresiva y perdida de peso. Al examen funcional respiratorio suele presentarse con un patrón restrictivo. Este cuadro, que no responde a antibióticos, suele tener muy buena respuesta a corticoides. Las manifestaciones radiológicas son características e incluyen opacidades alveolares bilaterales difusas con volumen pulmonar conservado. Generalmente, las opacidades aumentan gradualmente desde su ubicación original o aparecen nuevas opacidades. Las opacidades son migratorias en 10 a 25% de los pacientes. Rara vez se ha descrito BOOP unilateral. La tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución muestra hallazgos similares a la radiografía de tórax con áreas de consolidación bilaterales y opacidades en vidrio esmerilado, pequeñas opacidades nodulares, dilatación y engrosamiento de paredes bronquiales. Las opacidades aparecen más frecuentemente en la periferia y en zonas basales. Las lesiones histopatológicas características de BOOP/COP incluyen una proliferación excesiva de tejido de granulación dentro de la vía aérea pequeña, esto es la bronquiolitis proliferativa, con extensión a los conductos alveolares. A ello se asocia una inflamación crónica en los alvéolos circundantes, que es la neumonía en organización. El tratamiento de elección son los esteroides orales, cuyo uso a menudo se asocia a una mejoría clínica espectacular y se describe una respuesta positiva en al menos dos tercios de los casos. Las recaídas, que ocurren especialmente en el primer año de tratamiento, se observan con una frecuencia que va desde el 13 al 58%. Estas recaídas, que pueden ser únicas o múltiples, ocurren ya sea al disminuir o suspender los corticoides, y no constituyen un signo de mal pronóstico ya que habitualmente responden a un incremento en la dosis de los mismos. Las recidivas no parecen influir en la sobrevida de pacientes con BOOP. La sobrevida a 5 años es del 73-95%.

BIBLIOGRAFIA R. ÁLVAREZ MOYA, S. ÁLVAREZ MOYA, J. ESTOPÀ DUESO. Bronquiolitis obliterante con neumonía obstructiva. MEDICINA GENERAL 2002; 45: 519-521 Cordier JF. Organising pneumonia. Thorax. 2000 Apr;55(4):318-28.