La gestione delle cronicità e delle riacutizzazioni sul territorio · 2018-01-15 · La gestione...
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La gestione delle cronicità e delle
riacutizzazioni sul territorio
Dott. Roberto Lacava
57° CONGRESSO NAZIONALE SIGG
Milano, (MiCo) 21-24 novembre 2012
• Continuity of care
• Secondo l’OMS, la continuità delle cure è uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al tradizionale concetto di cura quello della presa in carico del paziente ai diversi livelli della rete assistenziale tra territorio e ospedale.
IL DIRITTO ALLE CURE
SANITARIE • • La legge 23 dicembre 1978 n. 833, che istituisce il
Servizio Sanitario Nazionale garantisce il diritto alle cure attraverso le Regioni e le Unità Sanitarie Locali (divenute successivamente Aziende Sanitarie Locali – A.S.L.).
• In base a tale legge, le ASL sono obbligate a provvedere alla «tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione».
• Le prestazioni devono essere fornite agli anziani, come a tutti gli altri cittadini, qualunque siano «le cause, la fenomenologia e la durata» delle malattie.
IL DIRITTO ALLE CURE SANITARIE: Progetto obiettivo: tutela della salute dell’anziano
(1992)
- Utilizzo di tutte le strutture sanitarie (medicina generale, medicina specialisti, ospedali, day hospital, case di cura private convenzionate…)
- Servizi specifici: Unità valutativa Geriatrica, ospedalizzazione a domicilio, assistenza domiciliare integrata, Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
Chi è il nostro Paziente?
COMPLESSITA’ PAZIENTE ANZIANO
Giovane-adulto Anziano
Invecchiamento
Comorbilità
Polifarmacoterapia
Diversa psicodinamica
Condizioni socio-ambientali M
ALA
TT
IA
Caratteristiche dell’assistenza al paziente anziano
• Necessità di un’assistenza di tipo:
– Continuativo
– Multidimensionale e multidisciplinare (geriatra, MMG, specialista, assistente sociale, infermiere)
– Multilivello (basata su una rete di servizi integrati, con monitoraggio delle condizioni del paziente a 360°)
• Finalità: • favorire la precoce identificazione di un deterioramento clinico
• prevenire le possibili complicazioni del quadro clinico
CONTESTO
Territorio 5.455 Kmq, orograficamente
disomogeneo
192 comuni (uno con più di 100.000 ab.)
Popolazione complessiva 905.000
Densità abitativa variabile
Realtà culturalmente disomogenee
Cinque realtà aziendali (con differente
assetto organizzativo, estranee sul
piano della comunicazione)
CALABRIA
Ambiti di cura
OSPEDALE TERRITORIO
La gestione delle cronicità e delle
riacutizzazioni sul territorio
• Dimissioni protette (dall’ospedale)
- Lungodegenza riabilitativa
- Cure domiciliari
- Cure residenziali
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Assistenza
Programmata
Assistenza
Infermieristica Servizio
Assistenza
Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio
Day Hospital
Day Surgery
Short
Week Surgery
Residenze
Sanitarie
Assistenziali
Anziani
Disabili fisici
Disabili Psichici
Sistema Semiresidenziale
Country
Hospital
Residenze Sanitarie Medicalizzate
Hospice
D.S.M.
M.M.G.
POLIAMBULATORIO
OSPEDALE
Visite domiciliari
Ricoveri ordinari Ambulatori
SERT
CONSULTORI
MODELLO ESISTENTE
BISOGNO ASSISTENZIALE
MMG Forme di associazione
Ospedale
RSA/CP
Lungodegenza Riabilitazione
ADI
DISTRETTO Elaborazione della
proposta assistenziale
Ospedale di Comunità
Emergenza Guardia Medica
Servizi
ospedalieri
Organizzazione
Professionisti
Rete
strutture territorio
Servizi sociali
Professionisti
Ospedale
Collegamento
Coordinamento
Comunicazione
Interdipendenza INTEGRAZIONE
Territorio
ALLEANZA TRA SETTING
domicilio
residenza
ospedale
- progetto assistenziale
- ambito di cura
Rideterminazione :
domicilio
residenza
dimissione
protetta
• reparto ospedaliero
• distretto
• comune
DIMISSIONE PROTETTE ITER VALUTATIVO
Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta:
PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale
o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta:
Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo
oppure
Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche
Nostra esperienza
2009-2012
Deliberazione ASP CZ (ex A.S.7)n. 3945/CS
del 23.12.2004
• Istituzione della Unità di Valutazione Territoriale
• Componenti:
Direttore del Distretto o suo delegato con funzioni di coordinamento
Medico specialista in geriatria
Infermiere Professionale
Assistente sociale
MMG
• L’UVT sarà integrata all’occorrenza dai tecnici ed i professionisti necessari per soddisfare le esigenze dei diversi livelli assistenziali
Fig. 2. Il percorso assistenziale e la dimissione
Antenna
ospedaliera
Reparto
ospedaliero
Reparto
ospedaliero
Reparto
ospedaliero
Unità di valutazione
interaziendale
Incontro team ospedaliero con
quello extraospedaliero e con il
MMG dell’utente
Strutture
residenziali
Assistenza
domiciliare
sanitaria
Strutture
riabilitative
Hospice
Gareri et al., Giorn Gerontol, 2012
Confronto dati, quadriennio 2009-2012*
n media dimissioni per mese
Dimissioni Protette nel 2009 111 10,18
Dimissioni Protette nel 2010 148 12,33
Dimissioni Protette nel 2011 196 16,5
Dimissioni Protette nel 2012* 166* 18,44*
* al 30/09/2012 P for trend < 0,000
Media delle richieste di D.P. per mese, Quadriennio 2009-2012*
* Dati al 30 settembre 2012
* Dati al 30 settembre 2012
Reparto di Richiesta di Dimissione Protetta
2009 2010 2011 2012* Totale reparto
Ortopedia 32,43% 23,65% 27,04% 26,51% 27,23%
Geriatria 22,52% 27,03% 21,43% 17,47% 22,04%
Medicina 19,82% 21,62% 18,88% 17,47% 19,45%
Neurologia 9,01% 10,14% 15,82% 12,65% 12,48%
NeuroChirurgia 6,31% 4,05% 1,53% 13,86% 6,32%
Chirurgia 3,60% 4,05% 5,10% 4,22% 4,38%
Cardiologia 0,90% 0,68% 2,55% 3,01% 1,94%
Medicina d'Urgenza 0,00% 2,03% 3,06% 1,20% 1,78%
Pneumologia 0,90% 2,70% 1,53% 0,00% 1,30%
Nefrologia 2,70% 0,68% 0,51% 1,20% 1,13%
Rianimazione 0,00% 0,00% 1,53% 0,00% 0,49%
Dermatologia 0,00% 0,00% 0,00% 1,81% 0,49%
Mal. Infettive 0,90% 0,00% 0,51% 0,00% 0,32%
Otorino 0,00% 0,68% 0,00% 0,60% 0,32%
UTIC 0,00% 0,00% 0,51% 0,00% 0,16%
Pediatria 0,90% 0,00% 0,00% 0,00% 0,16%
Ginecologia 0,00% 1,35% 0,00% 0,00% 0,00%
Oncologia 0,00% 1,35% 0,00% 0,00% 0,00%
* Dati al 30 settembre 2012
Percorso proposto dall’UVT
2009 2010 2011 2012 Totale
RSA 50,00% 48,20% 54,97% 49,62% 50,87%
ADI 29,79% 25,18% 17,22% 14,29% 20,89%
Riabilitazione 14,89% 20,86% 19,87% 23,31% 20,12%
Lungodegenza 0,00% 3,60% 0,66% 5,26% 2,51%
Non Dimissibili 2,13% 0,00% 3,97% 1,50% 1,93%
CP Anziani 2,13% 0,72% 0,66% 3,01% 1,55%
RSA M 1,06% 0,00% 1,99% 1,50% 1,16%
già dimessi 0,00% 0,00% 0,00% 1,50% 0,39%
CSM 0,00% 1,44% 0,00% 0,00% 0,39%
CP Disabili 0,00% 0,00% 0,66% 0,00% 0,19%
Dati 2009 Dati 2012*
Tempo di attesa per UVT, (giorni) 2,23+1,82 3,18+2,89
Valutazioni UVT nelle 24 ore 44,44% 31,78%
Valutazioni UVT nelle 72 ore 77,77% 48,6%
* Dati al 30 settembre 2012
2 GERIATRI
CURE DOMICILIARI
ED ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI
27 DPGR n. 12 del 31 gennaio 2011
ADS – assistenza domiciliare sanitaria
Il modello organizzativo nell’ASP di CZ
GOIP
Aziendale
Analisi, controllo, indirizzo
Punto
ADS
UVT
DSS
Dalla ricezione della domanda
alla erogazione delle prestazioni
PST
PAI - Piano assistenziale
individualizzato
ADS – assistenza domiciliare sanitaria
Il modello organizzativo nell’ASP di CZ
• è la sede di ricezione della richiesta di
assistenza domiciliare (direttamente e/o
tramite il Punto Unico di Accesso
distrettuale);
• è la sede dell’equipe multiprofessionale
che eroga le prestazioni domiciliari;
• svolge una funzione di segreteria/punto
informativo;
• è sede dell’armadio farmaceutico del
Servizio.
Punto ADS
ADS – assistenza domiciliare sanitaria
Il percorso assistenziale
SEGNALAZIONE
Medico di MG
SEGNALAZIONE
Ospedale
PUNTO ADS
Valutazione congruità richiesta (Immediata)
URGENZA Entro 24 h.
EQUIPE di
VALUTAZIONE DOMICILIARE Valutazione domiciliare (entro 48h)
UNITA’ DI VALUTAZIONE
TERRITORIALE (VMD) entro 7 giorni
UNITA’ FUNZIONALE
DISTRETTUALE Erogazione assistenza urgente o
programmata
ASSISTENZA
DOMICILIARE SEMPLICE programmata
ALTRA
DESTINAZIONE
Convocazione componenti UVT Coordinatore UVT
Definizione elenco casi da trattare Coord. Inferm. ADS
Assesment multidimensionale
UVT (Infermiere, FT, Ass. Soc., MMG,
M. spec., Psicologo, Rappr. MMG, Geriatra,
Coord. Medico e Inf.co ADS, figure ad invito)
Rilevazione bisogni assistenziali UVT
Definizione progetto assistenziale:
- stesura piano operativo (mod.PO)
- attivazione Servizi (ADS, U.O.R., S.
sociali, Cure palliative, Med. Spec.,
MMG, CSM, SFT, familiari)
UVT, Coord. Medico e Infermieristico ADS
Verbalizzazione seduta UVT
Coordinatore UVT
L’Assistenza Domiciliare Sanitaria
VMD
LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI
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CURE DOMICILIARI
Le cure domiciliari consistono in un insieme coordinato
di interventi sanitari e/o sociali per la cura e l’assistenza
alle persone non autosufficienti ed in condizioni di
fragilità.
Gli obiettivi che le cure domiciliari si prefiggono sono quelli di:
- stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale
e migliorare la qualità della vita quotidiana della persona
anche nella malattia in fase avanzata, evitando il ricorso
inappropriato all’ ospedale o ad altra struttura
residenziale;
- consentire il recupero delle capacità residue di
autonomia e di relazione della persona;
- supportare la famiglia.
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CURE DOMICILIARI
Cure Domiciliari Prestazionali Integrate (CDI)
Le CDI si rivolgono a persone che presentano un bisogno complesso,
sanitario o socio-sanitario, che implica l’adozione di interventi ad
integrazione multi professionale e continuativi nel tempo e quindi una
presa in carico.
Richiedono la definizione di un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) basato su una valutazione globale di tutti i bisogni della persona
(valutazione multidimensionale) condotta da una equipe dedicata
rappresentata dall’ Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM).
I requisiti indispensabili per l’attivazione delle CDI sono: 1. condizione di non autosufficienza, fragilità e patologie in atto o
esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio;
2. adeguato supporto familiare o informale;
3. idonee condizioni abitative;
4. consenso informato da parte della persona e della famiglia.
LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI
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CURE DOMICILIARI
Cure Domiciliari Integrate (CDI)
Le CDI di primo e secondo livello si rivolgono a persone che, pur non
presentando criticità specifiche o sintomi particolarmente invalidanti, hanno
bisogno di continuità assistenziale con interventi che si articolano sui 5
giorni (primo livello) o 6 giorni ( secondo livello).
Le CDI di terzo livello si rivolgono a persone che presentano dei bisogni
con un livello di complessità assistenziale elevato in presenza di criticità
specifiche:
1. malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive
in fase avanzata;
2. fasi avanzate e complicate di malattie croniche;
3. pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale;
4. pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo;
5. pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza.
A determinare l’elevata intensità assistenziale delle CDI di terzo livello
concorrono l’instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo, la
necessità di un particolare supporto alla famiglia. Gli interventi si articolano
su 7 giorni settimanali.
LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI
PERCORSI ASSISTENZIALI
ASSISTENZA DOMICILIARE
ASSISTENZA DOMICILIARE
Operatori Dedicati Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Rev Totale
Medici 1 1 1 1 4
Infermieri 3 12 8 3 26
Terapisti della Riabilitazione 3 4 4 3 14
Assistente Sociale 0 0 0 1 1
STANDARD DI SERVIZIO gg/sett 5 6 6 6 6
h/die 6 9 9 9 6
PUNTI ADI 1 2 1 1
PRESENZA PUA Distrettuale Distrettuale Distrettuale Comunale
Servizi ad erogazione diretta, ASP CZ, per Distretto, dati 2011
Attività clinica di tipo valutativo e diagnostico
Prestazioni relative ai trattamenti farmacologici e al mantenimento
dell’omeostasi
Terapie iniettive
Terapia infusionale Sc e EV
Emotrasfusione
Paracentesi
Gestione pompe antalgiche
Prestazioni relative alla funzione respiratoria
Gestione tracheostomia e cannula tracheale
Aspirazione bronchiale
Prestazioni relative alla funzione alimentare
Gestione nutrizione enterale (SNG, PEG, PEJ)
Gestione nutrizione parenterale
Prestazioni relative alle funzioni escretorie
Gestione cateterismo urinario (CVC; nefrostomia)
Gestione alvo comprese le enterostomie
Trattamento delle lesioni cutanee ed alle alterazioni dei tessuti molli
Prestazioni relative ai trattamenti di tipo riabilitativo
ADS gli standard di servizio – la tipologia delle prestazioni
Pazienti assistiti in ADI, dati 2011
722 891
672 668
2953
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino Totale
ADI
Dati ASP di Catanzaro anno 2011
587 785
557 552
2481
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino Totale
ADI numero di assistiti >65/pop residente
Dati ASP di Catanzaro anno 2011
ADI numero di assistiti> 65/popolazione residente, dati 2011
24%
32%
22% 22%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino
Dati ASP di Catanzaro anno 2011
Distribuzione percentuale di assistiti in ADI > 65/popolazione
residente, per distretto, dati 2011
2 GERIATRI
U.O. Tutela Salute Anziani A.S. P. CZ
CATANZARO
DIRETTORE
2 GERIATRI 2 MEDICI
1 ASS.SOCIALE
2 INFERMIERI
AMBULATORIO
CENTRO UVA
UVGT
UVT
1 AMMINISTRATIVO
U.O. Tutela Salute Anziani A.S.P.
CATANZARO
VISITE
Geriatriche
DOMICILIARI
VISITE UVA
DOMICILIARI
VISITE
Geriatriche
AMBULATORIALI
VISITE UVA
AMBULATORIALI
DB1 DB2
2 GERIATRI
PREVENZIONE
CONCLUSIONE
T E R R I T O R I O
O S P E D A L E
•OBIETTIVI E SOLUZIONE
FINALE
GRAZIE