LA GESTIONE DEL GOVERNO CLINICO - fondazionemileno.it · La Fondazione partecipa attivamente a...

LA GESTIONE DEL GOVERNO CLINICO

Nuove linee ed indirizzi nella gestione sanitaria alla luce del nuovo quadro normativo sulla responsabilità dei Profili sanitari e della normativo ISO9001 nella ed. 2015

15 novembre 2017

15/11/2017 La gestione del Governo Clinico 1

Destinatari: tutti i dipendenti e consulenti che svolgono la loro attività nell’ambito della Fondazione

OBIETTIVI DEL CORSO

Diffusione dei concetti e della prassi del Governo Clinico, così come applicato dalla Fondazione

Durata: 4 ore

Valutazione apprendimento: test scritto a scelta multipla



Il Governo ClinicoFondamenti e modalità applicative

nella Fondazione

I Rischi da gestire sono di diversa natura; oltre ai Rischi sanitari (prevalenti) ci sono anche i rischiriconducibili a cogenze, tra cui gli Illeciti amministrativi, la Sicurezza dei lavoratori, la Privacy, ecc…

UNA TAPPA DEL PERCORSO

La Fondazione ha iniziato da diversi anni un percorso di introduzione nei fatti e nelle pratiche della gestione della cultura del rischio

«Gestire» i rischi significa identificarli, quantificarli, conoscere le circostanze che possono favorirne l’insorgenza e DECIDERE se, come e quando trovare delle contromisure


RICHIAMI: IL RISCHIO CLINICO

Allora il Rischio è ….

l’eventualità di subire un danno come conseguenza di un errore

5La gestione del Governo Clinico

L’analisi dell’errore è quindi finalizzata alla quantificazione

e classificazione del rischio; ciò orienterà le scelte

strategiche e gestionali conseguenti per la gestione del

medesimo (Trasferimento, ritenzione, condivisione,

eliminazione ecc.).

Il rischio sara rappresentato non solo dalla probabilità di

occorrenza dell’evento avverso, ma anche dal possibile

danno per il paziente. Ne deriva che il Rischio (R) sarà

espresso come prodotto della probabilita di

accadimento dell’evento (P) per la gravità del danno

associato (D)R = P x D

15/11/2017

Possibilità che un paziente subisca un “danno o disagio

involontario, imputabile alle cure sanitarie, che causa un

prolungamento del periodo di degenza, un

peggioramento delle condizioni di salute o la morte.(Ministero della Salute, 2007)

GESTIRE I RISCHI ALLA LUCE DELLA NUOVA EDIZIONE 2015 DELLA ISO9001

Considerata la crescente attenzione alla gestione dei rischi rivolta dalle leggi, istituzioni e persino normative volontarie come la ISO9001:2015 diventa strategico affrontare la complessità dell’operatività

con strumenti integrati semplici ed efficaci così da introdurre la cultura del rischio nei processi decisionali ed esecutivi a tutti i livelli (direzionali ma anche operativi)


GOVERNO CLINICO SIGNIFICA GESTIRE IL RISCHIO SANITARIO COME PARTE INTEGRANTE DELLA GESTIONE

OPERATIVA alla luce delle Linee Guida sanitarie sulle buone prassi di diagnosi e cura

IERI (L. 208/2015)

Richiesto per tutte le strutture accreditate

Richiesto dal Manuale di Accreditamento limitatamente alla vigilanza su alcuni indicatori-spia (es. infezioni nosocomiali, piaghe da decubito, cadute dei pazienti, somministrazione dei farmaci, …)

OGGI ANCHE (+ L. GELLI n. 24/2017)

Richiesto per TUTTE le strutture sanitarie

Necessario per tutelare la Struttura Sanitaria nei confronti di procedimenti di risarcimento intentati da Assistiti in quanto garanzia che tutta l’operatività sanitaria è improntata alle buone pratiche riconosciute

Introdurre il GOVERNO CLINICO nella gestione operativa della FONDAZIONE è un requisito obbligatorio e non più rimandabile, importante non solo nell’ottica di allineare l’operato di tutti gli operatori alle buone prassi

riconosciute ma ora necessario per tutelare la Struttura verso Assistiti e terzi.Condiziona il mantenimento dell’Accreditamento

PERCHE’ IL GOVERNO CLINICO DIVIENE NECESSARIO?


LA STORIA

Il Sistema, che definisce l’organizzazione, i processi attuati e le linee guida di riferimento, è definito “integrato” in quanto esteso a comprendere i diversi ambiti specifici richiamati da leggi e normative specifiche in un corpo

univoco e organico di pratiche (processi e procedure)

1998

SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’

2000

VISIONE PER PROCESSI

MANUALE DELL’ACCREDITAMENTO

2007 2010

MODELLO ORGANIZZATIVO 231

2015

GOVERNO CLINICO

2017

SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO



PROGETTAZIONE PROTOCOLLI

E LINEE GUIDA(PC-FONDAZIONE – PC-A2)

PR

OC

ESSI

PR

IMA

RI

PR

OC

ESSI

SU

PP

OR

TOP

RO

CES

SI D

I C

AP

AB

ILIT

IES

LABORATORI (PC-E4)

PC-FONDAZIONERapporti con la PA

Rapporti con Assistiti & Customer Satisfaction

PR

OC

ESSI

D

IREZ

ION

ALI

PR

OC

ESSI

PR

INC

IPA

LI

GOVERNO CLINICO (PC-C3)

AC

QU

ISTI

PC

-B1

PER

SON

ALE

PC

-B2

QU

ALI

TA’

PC

-B4

IGIE

NE

PC

-B5

DA

TI E

D

OC

UM

ENTI

PC

-B3

CA

SA d

i C

UR

A

PC

-Cd

C

CEN

TRO

di

RIA

BIL

IT.N

E P

C-C

DR

PSI

CH

IATR

IAP

C-P

SI

AM

BU

LATO

RI

PC

-CFK

T

EROGAZIONE SERVIZI SANITARI (PC-FONDAZIONE – PC-A3)

SAU

PC

-B6

STR

UM

ENTI

PC

-B7

NO

N C

ON

FOR

MIT

A’

PC

-B8

CO

MU

NIC

AZI

ON

EP

C-B

10

SIC

UR

EZZA

PC

-B1

1

IL SISTEMA DI GESTIONE Ed. 2017


Con la nuova edizione ISO9001 il cosiddetto «Risk based thinking» (pensiero orientato al rischio) diviene centrale per tutta l’operatività aziendale, considerato lo specifico contesto



1115/11/2017 La gestione del Governo Clinico

La Fondazione ha adottato specifici Sottosistemi di gestione del rischio a tutela del soddisfacimento delle Parti interessate - Ciascuno dei Sottosistemi analizza i rischi classificandone impatti, gravità e probabilità di accadimento, ne

monitora l’insorgenza, ne studia l’eventuale mitigazione intraprendendo azioni di miglioramento continuo.

ORGANIZZAZIONE DEL GOVERNO CLINICO

PROCESSO PC-C3 IL GOVERNO CLINICO

Il Processo descrive l’organizzazione, le attività e le prassi attraverso cui la Fondazione governa le attività di assistenza sanitaria perseguendone il continuo miglioramento e la salvaguardia di elevati standard di

assistenza così da promuoverne l’eccellenza


OWNER: Coordinatore Sanitario

RESPONSABILI: DS/DM/RSM ed ev. delegati

ATTORI: Tutte le professioni sanitarie

LIVELLI DI GOVERNO CLINICO

L’analisi degli elementi attuali di gestione consente di definire il Governo Clinico della Fondazione al LIVELLO 2, in quanto:• il processo del GOVERNO CLINICO è definito ma non ancora attuato consapevolmente e universalmente nella Fondazione• pur disponendo di un Sistema di misure completo, esteso ed adattabile non è sempre evidente la correlazione tra le scelte

operative di governo e i risultati dei fatti clinici• è ancora prevalente l’approccio reattivo (che agisce prevalentemente in presenza di eventi avversi).

Come in ogni ambito sistemico è necessario misurare il livello di governo attualmente esercitato dalla Fondazione .


PIANIFICARE IL GOVERNO CLINICO: GLI ELEMENTI IN GIOCO

REQUISITI LEGISLATIVI

REQUISITI CONTRATTUALI (L’Accreditamento)

VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA ATTUALE

INDIRIZZI STRATEGICI DELLA DIREZIONE

OBIETTIVI STRATEGICI ED OPERATIVI DEL GOVERNO CLINICO

AZIONI DI GOVERNO / RISULTATI ATTESI


PIANIFICARE IL GOVERNO CLINICO: REQUISITI LEGISLATIVI

I. L. 28 dicembre 2015 n. 208 – Art. 1 commi da 538 a 540II. L. 24/2017 (Legge Gelli) Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita

nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie

Introdurre il GOVERNO CLINICO nella gestione operativa è un requisito obbligatorio per allineare l’operato di tutti gli operatori alle buone pratiche riconosciute e per tutelare così la Struttura verso Assistiti e terzi.

Condiziona il mantenimento dell’Accreditamento


PIANIFICARE IL GOVERNO CLINICO: REQUISITI CONTRATTUALI

Il vigente Manuale di Accreditamento della Regione Abruzzo (LR. 32/2007) richiede (distintamente pertitolo di accreditamento): l’applicazione di Linee Guida predefinite per l’Assistenza al paziente (tipicamente 2 almeno) il monitoraggio di specifici rischi predefiniti, in considerazione della tipologia di accreditamento, come

meglio indicato di seguito.

L’Accreditamento prescrive, in aggiunta a quanto sopra, anche l’esistenza di un sistema di verifica delleCartelle cliniche con criteri riferiti a:• documentazione della completezza del percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo-assistenziale,• integrazione delle attività medico-infermieristiche,• identificabilità delle responsabilità delle attività svolte,• Documentazione e leggibilità.


PIANIFICARE IL GOVERNO CLINICO: REQUISITI CONTRATTUALI


LA MATRICE DEI PROTOCOLLI/LINEE GUIDA E RISCHI SOGGETTI A VIGILANZA OBBLIGATORIA (1/3)


PIANIFICARE IL GOVERNO CLINICO: VALUTAZIONE STATO ATTUALE

Rilievi da controlli ASL/Enti di vigilanza Stato Sinistri, risarcimenti sanitari e reclamiNon conformità sanitarieMisure della rilevazione Customer Satisfaction

(Gradimento Pazienti)Misure della rilevazione Employee Satisfaction (Gradimento

Dipendenti)Misure del monitoraggio insorgenza rischi sanitari

sotto vigilanza (se presenti)Altri rischi emergenti riconducibili all’Area sanitaria


Clinical Audit

Clinical

Governance

Openness

Education &

training

Clinical

effectiveness

Research

and

Development

Risk

Managemennt

(*) Quale strumento del Governo Clinico, l’audit clinico si basa sulla revisione sistematica della documentazione clinica e costituisceun processo clinico di miglioramento della qualità delle cure

22

STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO

Fin dal suo avvento il Governo clinico dovrebbe consolidare un grado di maturità 2 – 3 facendo leva su strumenti di sicura efficacia:• Formazione• Gestione del rischio• Efficacia clinica• Ricerca sviluppo e aggiornamento continuo• Apertura al cambiamento/Proattività• Audit Clinici (*)


Compresi i requisiti occorre sviluppare le strategie selezionando gli strumenti più adatti al contesto

IL PIANO / PROGRAMMA DI GOVERNO CLINICO 2017

OBIETTIVI PRIORITARI 1. Assicurare il rispetto delle Linee Guida/Protocolli ministeriali/elettivi su almeno 2 patologie tipo con Audit clinici a campione

2. Monitorare tutti i rischi sanitari richiesti dal Manuale dell’Accreditamento utilizzando il Sistema di Gestione Indicatori (SGI) già in uso

AZIONI 1. Conferma e validazione Sistema interno Linee guida/Protocolli2. Monitoraggio rischi clinici soggetti a vigilanza obbligatoria (mediante SGI)3. Audit clinici (Monitoraggio applicazione Linee guida/protocolli)4. Formazione operatori

TEMPISTICHE


AZIONE 1: CONFERMA E VALIDAZIONE SISTEMA INTERNO LINEE GUIDA/PROTOCOLLI


AZIONE 2: MONITORAGGIO RISCHI CLINICI (MEDIANTE SGI)

Misurare con rilevazioni tempestive e puntuali su tutti gli Assistiti 2017 l’insorgenza dei rischi soggetti a vigilanza obbligatoria (ossia richiesti dal Manuale dell’Accreditamento) distintamente per sito

ModalitàTutti i DM/DS/RSC dovranno sensibilizzare e delegare personale sanitario in servizio sui siti vigilando sulla puntuale registrazione degli eventi.

FrequenzaLe registrazioni su SGI dovranno essere puntuali con rilevazione delle statistiche trimestrali.

StrumentiIl Sistema Misure della Fondazione sarà l’infrastruttura di supporto da aggiornare e da cui estrarre le statistiche di sito.

RisultatiIl DM/DS/RSC emette una relazione di sintesi trimestrale per pubblicare verso CS e commentare i risultati statistici.

La Fondazione partecipa attivamente a Gruppi di Lavoro tematici di rischio aperti dalla ASL di riferimento per evidenziare i risultati conseguiti in termini di prevenzione e monitoraggio continuo


AZIONE 3: AUDIT CLINICI (MONITORAGGIO APPLICAZIONE LINEE GUIDA/PROTOCOLLI)

Monitorare con lo strumento dell’Audit clinico la corretta applicazione delle Linee guida/protocolli di Indirizzo diagnosi e cura di patologia

ModalitàAudit clinici condotti secondo Procedura standard PC.3.1 Audit Clinici

FrequenzaLe registrazioni su SGI dovranno essere puntuali con rilevazione delle statistiche trimestrali.

StrumentiSono definite delle Griglie di supporto che in base ai Protocolli e Linee Guida applicabili stabiliscono gli elementi significativi da valutare e un sistema di valutazione standard documentato, assistito da unnFoglio di calcolo.

RisultatiIl Responsabile del Team di Audit consegna i risultati dell’analisi e una Relazione di sintesi in cui sono evidenziati gli elementi salienti emersi e gli spunti di miglioramento

Dopo discussione e condivisione con il CS i risultati vengono comunicati e commentati con il DS/DM/RSC al fine di definire una o più azioni a supporto della corretta applicazione dei Protocolli e Linee Guida applicabili, ivi incluse

azioni di formazione e informazione nonché comunicazione allargata ove utile


AZIONE 4: FORMAZIONE

Svolgere azioni formative mirate per aumentare la consapevolezza e la sensibilità degli operatori sanitari alle buone pratiche e alla vigilanza dei rischi

Gli eventi organizzati sono finalizzati a: diffondere la condivisione della prassi del Governo clinico, come attuata all’interno della Fondazione e tenuto conto dei

riferimenti legislativi, normativi e della buona pratica medica (vedi processo PC-C3 Governo Clinico) confermare il Sistema interno delle Linee Guida e Protocolli applicabili, anche alla luce di quanto richiesto dal Manuale

dell’Accreditamento esaminare il Piano di Governo clinico della Fondazione e il relativo Programma per conoscerne obiettivi, responsabilità

e modalità attuative diffondere gli Audit clinici come strumento di valutazione della prassi medica attuata alla luce delle Linee guida di

rferimento.



Il Governo ClinicoL’ Audit Clinico

• dal lat. “audio, is, ivi, itum ire”: udire, ascoltare, aver udito

“It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a hospital

that it shold do the sick no harm”

Fu proprio Florence Nightingale ad indicare la necessità di garantire

che i pazienti non si trovassero a dover soffrire anche per le indesiderate conseguenze dell’assistenza loro prestata, in aggiunta a quelle dovute alla loro malattia.

• 1854 guerra di Crimea

• Elevata mortalità dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico

• Introduzione metodiche Audit

• Riduzione dei tassi di mortalità dal 40% al 2%.

L’AUDIT CLINICO: LE ORIGINI


Il termine “Medical Audit” viene utilizzato nel 1956 da P.A. Lembcke nell’accezione di una revisione sistematica ed unavalutazione scientifica delle cartelle cliniche, per verificare i risultati delle pratiche clinico-assistenziali.

“l’obiettivo vero e proprio dell’audit medico è ciò che

Codman chiamava END RESULT. La diagnosi etrattamento hanno prodotto il massimo di cura omiglioramento clinico che ci si poteva aspettare?”

L’AUDIT CLINICO: STORIA DEL TERMINE


L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, checerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso unarevisione sistematica del processo assistenziale, mediante dei criteriprecisi e l’implementazione del cambiamento

Sono valutati sistematicamente aspetti della struttura, dei processi edegli esiti dell’assistenza, in rapporto ad espliciti criteri.

Dove è indicato, sono implementati i cambiamenti a livelloindividuale, di team o di servizio e sono effettuati successivimonitoraggi per confermare il miglioramento dell’assistenzasanitaria erogata.

L ’ AUDIT CLINICO: COSA E’


32

L’AUDIT CLINICO: COSA NON E’

Discussione dei casi clinici senza definire a priori glistandard con cui confrontarsi

Raccolta dei dati relativi alle attività che spesso nonvengono portati a conoscenza e discussi daiprofessionisti

Introduzione di cambiamenti delle prassi esistentisenza conoscere a priori il divario rispettoall’obiettivo che si ipotizza di raggiungere

Ricerca clinica per definire le caratteristiche dellabuona pratica in un ambito ignoto o pococonosciuto.

Ricerca epidemiologica di basso livello

Metodo per discutere singoli casi clinici

Dominio esclusivo dei medici

“Trovare le mele marce”

Caccia alle streghe

Riunioni inutili

Strumento manageriale


33

AUDIT CLINICO ORDINARIOAudit Clinico sistematico, pianificato e gestito nell’ambito del processo del Governo Clinico permisurare la qualità assistenziale

AUDIT CLINICO STRAORDINARIO (SIGNIFICANT EVENT AUDIT)Audit Clinico estemporaneo, pianificato a seguito di eventi inattesi / eccezionali che implicano azionispecifiche di indagine e approfondimento.• Elevata incidenza suicidi• Elevata incidenza mortalità• Contenzioso eccessivo fra operatori • Alta incidenza Reclami • Alta Incidenza eventi indesiderati (cadute, lesioni da decubito, infarti, …) • Alta incidenza uso antibiotici (sospette infezioni nascoste?)

L’AUDIT CLINICO: TIPOLOGIE

(*) Sebbene l’origine e le finalità delle due tipologie siano alquanto diverse possiamo considerare applicabile ad entrambe letipologie un medesimo processo, con fasi e peculiarità del tutto simili.


1. Tradurre in percorsi Percorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA (*) ) linee guida basatesull’evidenza attraverso gruppi di lavoro multidisciplinari e trans-professionali

2. Identificare e validare un set di criteri e indicatori condivisi che permettano una misurazionecontinua della qualità a livello di processo, struttura ed esito.

3. Identificare e validare standard riconosciuti e condivisi di best practice.

4. Pianificare un confronto sistematico tra ciò che viene fatto (indicatore) e quanto si dovrebbe fare(Standard) attraverso AUDIT CLINICI di PROCESSO, STRUTTURA, ESITO

(*) PDTA: rappresenta il risultato dell’adattamento locale delle Line Guida, tenendo conto delle specifiche caratteristicheorganizzative e gestionali del contesto di applicazione.

34

L’AUDIT CLINICO: «FARE» GOVERNO CLINICO


5. Realizzare il cambiamento

3. Osservare la pratica e raccogliere dati

1. Identificare l’ambito e lo

scopo

2. Definire criteri, indicatori e standard

4. Confrontarei risultati concon criteri e standard

35

L’AUDIT CLINICO: LA SPIRALE DELLA QUALITA’


36

Oggetto ed estensione dell’Audit, incluso lasso temporale di indagine

Criteri (*):

o linee guida / Protocolli interni o esterni di riferimento

o eventi / pratiche da analizzare

o per ciascuno dati salienti da raccogliere

o campionamento o analisi sistematiche

o altri criteri suggeriti dal contesto (ad es. suddivisione per sesso dei dati e dei

risultati, selezione di classi di Assistiti per età, ecc.).

Standard di riferimento, intesi come valori obiettivo (quantitativi) target cui

riferire la raccolta dati

modalità di indagine, compiti, ruoli e responsabilità del Team.

L’AUDIT CLINICO: PREPARAZIONE

(*) I criteri di audit sono delle affermazioni esplicite che definiscono un risultato da misurare. Devono fare riferimento ad

aspetti essenziali dell’assistenza ed essere ricavati dalle migliori evidenze disponibili per assicurare che i dati che raccogliete

siano precisi e che raccogliate soltanto informazioni essenziali.


37

L’AUDIT CLINICO: TERMINOLOGIA ESSENZIALE

OBIETTIVO Vincere la gara di saltoVerificare la qualità dell’assistenza sul paziente fratturato in riabilitazione

CRITERIO Altezza superata Livello di applicazione PDTA medio

INDICATOREdistanza dell’asticella da terra espressa in cm, se superata entro il 3° tentativo

Percentuale media di fedele applicazione del PDTA sul campione

STANDARD 241 cm > 80%


38

ATTUAZIONE: ESEMPIO DI FOGLIO RACCOLTA DATI


AUDIT CLINICO RISULTATI DI SINTESI STATISTICI

Si è conclusa da poco la prima fase dell’Audit clinico al CdR di VASTO che ha interessato un campione di 39 Cartelle Cliniche (il cui numero è stato determinato in base ad un campione significativo dei dimessi del primo semestre 2017) suddiviso equamente per 3 percorsi diversi: Ictus cerebrale Frattura di femore Riabilitazione respiratoria (inclusi BPCO)

I risultati sono in fase di pubblicazione

ICTUS CEREBRALE FRATTURA FEMORE

RIAB. RESPIRATORIA

FRATTURA FEMORE

40

ANALISI DEI DATI ANALITICI SULL’OSSERVANZA LINEE GUIDA



ANALISI DEI DATI ANALITICI: MONITORAGGIO RISCHI SOGGETTI A VIGILANZA OBBLIGATORIA

1. Nessuno dei rischi occorsi è stato registrato su SGI2. In diversi casi (ca 20%) la CC non è stata registrata su SGI3. La statistica dell’incidenza infezioni desunta da SGI è

del tutto ERRONEA

RESPONSABILIZZAZIONE DI TUTTI GLI OPERATORI NELLA REGISTRAZIONE PUNTUALE DELLE INFO SANITARIE TUTTE

E DELL’INSORGENZA RISCHI IN PARTICOLARE

42

COMPRENDERE E MIGLIORARE

• Individuare le cause è la parte più difficile

• Una volta descritto il problema si tende ad arrivare subito alle conclusioni

• Utilizzare tecniche qualitative e quantitative per elencare i fattori causali che determinano lo scostamento

• Eliminare i falsi problemi

• Evitare conclusioni generiche o affrettate

• Verificare con osservazioni sul campo le cause principali (=validare i risultati)

• Concentrarsi su poche azioni sostenibili (massimo impatto con minimo sforzo)


43

CONCLUSIONI

Contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo

della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un

ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica.


LA GESTIONE DEL GOVERNO CLINICO - fondazionemileno.it · La Fondazione partecipa attivamente a...

Documents

Transcript of LA GESTIONE DEL GOVERNO CLINICO - fondazionemileno.it · La Fondazione partecipa attivamente a...