LA FASCIA DESDE LA MEDICINA OSTEOPATICA

ELIAS ANTONIO STAMBULIE PADILLA

Universidad Nacional de ColombiaFacultad de medicina

ColombiaBogotá, Colombia

2020

LA FASCIA DESDE LA MEDICINA OSTEOPATICA

Elias Antonio Stambulie Padilla

Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:Magister en Medicina Alternativa, con profundización en Osteopatía

y Quiropraxis

Director (a):MD. MSc ABEL HERNÁNDEZ ARÉVALO

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.Maestria en Osteopatía.

Profesor departamento de Medicina Física y Rehabilitación.

Codirector (a)MD. MSc RAFAEL DIAZ

Especialista en Salud Ocupacional. Maestria en Medicina Alternativa. Osteopatia y Quiropraxis.

Docente de Osteopatia. Universidad Nacional de Colombia.

Revisión del Estado del ArteMaestría en Medicina Alternativa

Facultad de Medicina

Universidad Nacional de ColombiaBogotá, Colombia

2020

Dedicatoria

A Dios que me inspira a soñar y hacer los

sueños realidad.

A mi Padre quien está en el cielo viéndome.

A mi madre y mi hermano quienes son fuente

de inspiración y superación.

A mi esposa Claudia, quien sin su amor y

apoyo incondicional no hubiera logrado el

sueño de culminar este hermoso proyecto.

A mis tutores y profesores de maestría que

me enseñaron que la búsqueda del conoci-

miento bien vale la pena el esfuerzo.

A mis amigos y amigas por su ánimo y apoyo.

Y no menos importante a mis pacientes que

ponen su fe, esperanza y confianza de su sa-

lud en mis manos.

Este trabajo es un gesto de mí hacia todos

ustedes para “honrarlos”.

¡Infinitas gracias!

DEDICATORIA III

AGRADECIMIENTOS IV

Agradecimientos

Gracias a Dios por permitirme el desarrollo de esta tesis, para poner este conocimien-to e investigación al servicio de los demás.

Agradezco enormemente a la Universidad Nacional de Colombia por haber creado este espacio académico para la formación en Osteopatía y Quiropraxis a nivel de maestría. Al Dr Abel Hernández, médico especialista en fisiatría y Magister en Osteo-patía y Quiropraxis de la Universidad Nacional de Colombia, quien con su ayuda y pa-ciencia, me fue mostrando el camino para terminar este trabajo de tesis. Al Dr Rafael Díaz, médico y profesor del programa de Maestría en Osteopatía y Quiropraxis de la Universidad Nacional de Colombia, por alentarme con su pasión a estudiar cada día más esta hermosa profesión.

A todos mis profesores de maestría, quienes enseñan esta profesión con la conscien-cia plena y absoluta que no solo se atienden y se hace terapia a pacientes con un úni-co fin terapéutico, más aun, servimos a los pacientes para que se vean ellos mismos con “amor y compasión” en sus propios caminos hacia la autocuración.

RESUMEN Y ABSTRACT V

Resumen

La fascia es un tejido fundamental en el ser humano, da forma, delimita, conecta y re-gula muchos procesos. La fascia se ha visto tradicionalmente como un tejido de sos-tén. Desde la primera descripción de la fascia se han hecho grandes cambios tanto en su concepto como en el entendimiento de su función en el organismo. Se describirá este tejido desde el punto de vista de varias ciencias hasta llegar a la visión integrativa de la osteopatía. En este trabajo se discutirá como se encuentra distribuida la fascia en el organismo, sus más recientes propiedades fisiológicas, histológicas y de me-canotransducción; y finalmente el impacto positivo de la osteopatía al manipular este tejido en patologías mecánicas osteomusculares, inflamatorias, inmunes, emociona-les, quirúrgicas, etc; su utilidad en espacios intra y extrahospitalarias, en conjunto con otros manejos médicos o como tratamiento único. Y los desafíos actuales que enfren-ta la osteopatía para darle a la fascia la importancia al significado vital que cumple.

Palabras Claves: fascia, osteopatía, manipulaciones.

LA FASCIA EN LA MEDICINA OSTEOPATICA VI

Abstract

Fascia is a essential tissue in the human being, it shapes, delimits, connects and regu-lates many processes. Fascia has traditionally been viewed as a support tissue. Since the first description of the fascia, great changes have been made both in its concept and in the understanding of its function in the organism. This tissue will be described from the point of view of various sciences until reaching the integrative vision of os-teopathy. This work will discuss how fascia is distributed in the organism, its most recent physiological, histological and mechanotransduction properties; and finally the positive impact of osteopathy when manipulating this tissue in inflammatory, immune, emotional, surgical pathologies, etc; its usefulness in intrahospital and out-of-hospital spaces, in conjunction with other medical procedures or as sole treatment. And the current challenges facing osteopathy to give fascia importance to the vital meaning it fulfills.

Key Words: fascia, osteopathy, manipulations.

CONTENIDO VII

ContenidoDedicatoria ............................................................................................................ 3

Agradecimientos .................................................................................................... 4

Resumen ............................................................................................................... 5

Abstract ................................................................................................................. 6

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 8

OBJETIVOS .......................................................................................................... 9

General .................................................................................................................. 9

Específicos ............................................................................................................ 9

MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 10

1. Antecedentes ..................................................................................................... 10

2. Fundamentos conceptuales .............................................................................. 11

2.1.1 Biología molecular del desarrollo del ser humano ....................................... 11

2.1.2 Embriología de la fascia ............................................................................... 12

2.1.3 Histología de la fascia .................................................................................. 13

2.1.4 Anatomia de la fascia ................................................................................... 14

2.1.5 Fisiología de la fascia ................................................................................... 19

3. Teorías y mecanismos de las fuciones de las fascias. ..................................... 21

3.1 Teoría de la tensegrividad ............................................................................... 21

3.2 Biotensegrividad ............................................................................................. 22

3.3 Mecanismo de mecanotransducción ............................................................... 22

4. La fascia desde la medicina osteopática ........................................................... 24

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 32

5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................... 32

5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................... 33

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 34

INTRODUCCIÓN

Es interesante cómo ha evolucionado a través de la historia el conocimiento y enten-dimiento sobre el cuerpo humano. Desde los primeros que intentaron describir los fenómenos de la naturaleza, así como la posición del hombre dentro de ésta, y actual-mente, gracias a la tecnología, ver el cuerpo en sus infinitas interconexiones. Pasar de ver el cuerpo como una estructura rígida y densa a entender que está integrado por formas: rígidas (comprimidas y duras) y deformables (fascias). De aceptar la fas-cia como un tejido de relleno, que se disecaba en los procedimientos quirúrgicos, a entender que gracias al sistema facial, existen redes de comunicación que permiten al cuerpo su supervivencia y adaptación al medio ambiente cambiante.

Describiremos la importancia de la fascia a través de la historia del ser humano, ya que sin ella, no hubiéramos podido sobrevivir; como también evidenciar las implica-ciones que tiene este tejido no solo mecánicas sino también bioquímicas y metabóli-cas en la red del cuerpo humano.

INTRODUCCIÓN VIII

OBJETIVOS

General

Describir el estado del arte de la fascia en la medicina osteopática.

Específicos

1. Reconocer la importancia de la fascia como estructura de interconexión del cuerpo humano.2. Hacer un recorrido en el conocimiento de la fascia, desde la visión académi-ca convencional: anatomía, embriología, histología, fisiología y biología molecular, hasta llegar a la visión integrativa de la medicina osteopática.3. Establecer la interrelación de este tejido con las distintas partes del cuerpo humano.4. Reconocer la importancia de evaluar este tejido en la consulta del paciente.5. Reconocer la importancia de incluir el manejo de la fascia en el tratamiento del paciente.

OBJETIVOS IX

10

MARCO TEÓRICO

1. Antecedentes

Desde hace aproximadamente 30 años, se han dado avances en cuanto a la defini-ción y caracterización de la fascia; esto se debió en parte a la necesidad de describir las diferentes partes del cuerpo con su correspondiente tejido fascial, así como tam-bién en tratados de cirugía, por ejemplo: los planos de la fascia, espacios fasciales, y sistemas fasciales 21. En 1989 el Comité Federal en Terminología Anatómica (FCAT por sus siglas en inglés), empezó a describir la existencia de un tejido que corres-ponde a la fascia superficial y profunda; luego en el año 2011 el Programa Federal Internacional en Terminología Anatómica (FIPAT) definió a la fascia (en acuerdo con el FCAT) como: vaina, lámina o cualquier otra agregación disecable de tejido conec-tivo, que se forma debajo de la piel para unir, encerrar y separar los músculos y otros órganos internos 3. En ese entonces se le dio a la fascia una segunda definición como tejido conectivo, cuya función era definir, separar, y soportar diferentes estructuras desde la piel, pero descartando la epidermis.

Por último, el Comité de Nomenclatura de Fascia (año 2014), nacido de la Sociedad en Investigación de la Fascia (fundada en 2007), hizo la siguiente definición de la fas-cia: consiste en un continuo tridimensional de tejidos conectivos fibrosos blandos, que contienen colágeno, sueltos y densos que impregnan el cuerpo. Incorpora elemen-tos como tejido adiposo, adventicia y vainas neurovasculares, aponeurosis, fascias profundas y superficiales, epineuro, cápsulas articulares, ligamentos, membranas, meninges, expansiones miofasciales, periostio, retináculos, septos, tendones, fascia visceral y todo el tejido conectivo endo, peri y epimisio que rodea a los músculos. El sistema fascial penetra y rodea todos los órganos, músculos, huesos y fibras nervio-sas, dotando al cuerpo de una estructura funcional y proporcionando un entorno que permite que todos los sistemas del cuerpo funcionen de manera integrada 2; convir-tiéndose ésta última en la definición más completa y actualizada del tejido fascial.

11

2. Fundamentos conceptuales

Antes del aporte de la biología molecular a la embriología, ésta última era vista como una simple ciencia de observación de cómo el ser humano se desarrollaba 8. Ahora se comprende mucho mejor, como de un simple ovulo fecundado se puede desarrollar un organismo constituido por billones de células, que se agrupan para formar órganos y sistemas con características y funciones distintas, y lograr la integración de todos estos sistemas de células que permite la supervivencia del ser humano.

2.1.1 Biología molecular del desarrollo del ser humano

La biología molecular explica cómo se da el proceso de desarrollo del ser humano, partiendo de la comprensión del mismo genoma humano que comunica en su estruc-tura su evolución biológica, y está constituido por 23 mil genes, que codifican a más de 100 mil proteínas. Esta capacidad está condicionada por diferentes mecanismos, tales como: el que distintos genes puedan transcribirse para un mismo resultado bio-lógico, este ADN transcrito puede procesar por su parte a distintos ARN mensajeros; y los ARN mensajeros pueden traducirse (cortase y empalmarse) en uno o varios ri-bosomas (llamados también polirribosoma o polisoma) para así producir proteínas. Y por último, las proteínas pueden asimismo transformarse a través de modificaciones postraduccionales que se pueden dar en dos sitios: el retículo endoplásmico y el apa-rato de Golgi en sus isoformas que cumplirán distintas funciones en el organismo 12.

Existen cuatro categorías básicas de señalización química en los organismos multice-lulares: paracrina, autocrina, endocrina y por contacto directo. La principal diferencia entre las distintas categorías es la distancia que viaja la señal a través del organismo para alcanzar a su célula diana. Todos estos procesos citados están regulados por vías de señalización celular que pueden ser paracrínas y por factores de crecimiento de fibroblastos, proteínas Hedgehog y proteínas WNT. Esta señalización es indis-pensable para la comunicación entre células ya que se presentan como patrones de inducción de una célula sobre otra; a la competencia (capacidad de respuesta a la in-ducción) de dicha célula inducida, y por último a un factor de competencia que active a su vez a la célula o tejido inducido 2.

12

También existen distintas moléculas como el colágeno, ácido hialurónico, fibronectina y laminina que crean el andamio donde las células se pueden fijar o mover (migrar); aquí aparece otro tipo de receptor que se llaman integrinas que unen la matriz ex-tracelular al citoesqueleto usando a su vez otras proteínas contráctiles tipo actina. Otras formas de comunicación intercelular son: las proteínas de conexión, que se da entre una célula y otra; y las de tipo gap, la cual se da de forma directa. Existe toda una red con numerosas posibilidades de conexión que garantizan la transducción de señales, de modo qué si una vía se bloquea por alguna mutación, esto no generará una malformación o muerte del organismo tan fácilmente, sino que se dará uso de otra vía alterna 6.

2.1.2 Embriología de la fascia

En el momento que se da la fecundación entre el ovulo y el espermatozoide, en el trascurrir de varias horas hasta aproximadamente tres días, se empieza a ver cla-ramente la división y segmentación de un grupo de células que cuando alcanzan la duplicación a 16 células se le denomina mórula y una nueva división generará una masa celular interna (embrioblasto) que dará lugar a las estructuras propias del em-brión, y una masa celular externa que se convertirá luego en el trofoblasto que será la estructura en contacto con la capa interna del útero para luego transformarse en la placenta. Alrededor del día 8 el blastocito esta casi por completo metido en el estroma endometrial y se empiezan a dar otras divisiones: el embrioblasto se divide en la capa hipoblastica y la capa epiblástica; y a su vez el trofoblasto se divide también en dos capas: una capa interna llamada citotrofoblasto y una externa llamada sincitiotrofo-blasto. Aproximadamente en el día 11 y 12 aparece una línea celular nueva entre la superficie interna del citotrofoblasto y la superficie externa de la cavidad exocelómica provenientes a su vez del saco vitelino: el mesodermo extraembrionario; y luego se transformará entre el día 15 a 16 en la capa germinativa mesodérmica.

En la tercera semana se produce el proceso llamado gastrulación, es decir, el embrión produce las 3 capas germinativas: ectodermo, mesodermo y endodermo a partir del epiblasto. Cada una de estas capas dará tejidos y órganos del embrión. Para el in-

13

terés de este trabajo nos centramos en el mesodermo que empezará a diferenciarse hacia la cuarta semana. El periodo embrionario se sucederá al final del segundo mes y el mesodermo junto con el resto de las otras 2 hojas empezará a formar los tejidos y órganos específicos creando las características físicas externas del cuerpo.

El mesodermo formará el mesoblasto paraxial, el mesodermo intermedio y las lámi-nas laterales.

El mesodermo paraxial se transformará en somitas y formará al final de la tercera semana los fibroblastos, condroblastos y osteoblastos. El mesodermo intermedio for-mará los nefrotomas. Y las láminas laterales junto con el endoblasto el tubo digestivo. Otros autores sugieren que desde la visión primitiva el tejido fascial influye sobre la forma de los tejidos que envolverá y contendrá 8

2.1.3 Histología de la fascia

El tejido fascial es una red de fibras (colágeno, elastina) que se distribuyen de ma-nera diferente en el cuerpo donde se encuentre y están inmersos dentro de la matriz extra- celular (constituida por glicoproteínas y proteoglicanos) que contienen ácido hialurónico y liquido intersticial 40. Algunos autores denominan células parecidas a los fibroblastos: fasciocitos. Así como también se ha encontrado la presencia de otro tipo de células llamadas telocitos las cuales han concentrado mucho interés científico. Di-cho interés radica en que estas células poseen características anatómicas y fisiológi-cas que las diferencian del resto de las células del tejido conectivo: están constituidas por telópodos, a través de los cuales entran en contacto células del sistema inmune, muscular, vasos sanguíneos y células del epitelio de varios órganos; encontrándose abundantemente en tejidos que rodean los órganos. Las funciones de estas células no están claramente establecidas, sin embargo, se cree que cumplen funciones de soporte estructural, y ayudan a regular la organización de otras células; por ejemplo: en sitios anatómicos sometidos a estrés mecánico como es en el tracto gastrointes-tinal y vejiga, los cuales están sometido a constantes cambios y deformaciones. Así también los telocitos han sido relacionados con la regulación de otras células del sistema inmune a través de la expresión de IL-6, en especial, en el corazón, piel e

14

intestino 26.

Asi también, el citoesqueleto y los microtúbulos de la matriz extracelular forman un complejo entramado que sostiene, forma y comunica bidireccionalmente. Estudios recientes in vitro con modelos matemáticos exponen que los microtúbulos pueden funcionar individualmente como “transistores mecánicos”, dependiendo a su vez de la posición espacial que posean, y pueden controlar a través de pequeñas fuerzas mecánicas un gran tránsito de transporte de otras fuerzas en un momento dado 25.

2.1.4 Anatomia de la fascia

La fascia se divide en superficial y profunda. La fascia superficial se encuentra a nivel del tejido celular subcutáneo y a través de ligamentos muy finos se conecta a la piel, así como también a la fascia profunda; y ésta última discurre paralela a la anterior y recubre las estructuras más internas del cuerpo desde músculos hasta paquetes vas-culonerviosos y al hueso (uniéndose directamente al periostio), excepto en cara, en donde solo existe fascia superficial.

En las extremidades las fascias se engruesan y forman compartimentos con los mús-culos que comparten la misma inervación y se denominan tabiques intermusculares. A nivel de las articulaciones la fascia se envuelve sobre sí misma y forma los retiná-culos. En otros lugares la fascia se encuentra sobre la superficie interna de las cavi-dades corporales, es decir a nivel torácico, abdominal y pélvico 35.

En el cráneo la fascia extracraneal es una capa superficial que envuelve los músculos de la cara y cuero cabelludo. Intracranealmente la fascia son los tejidos meníngeos: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre constituye la hoz del cerebro, la cual tiene una capa externa adherida a la cara interna del cráneo y otra interna o me-níngea que se continua con la médula espinal. La capa externa de la duramadre que es más fibrosa; está más fuertemente adherida a las suturas craneales y a la base del cráneo. Estas dos capas al separarse (replegarse) conforman la hoz del cerebro y la hoz del cerebelo, la tienda del cerebelo y el diafragma de la silla turca; así como

15

también a los senos venosos. Luego de la duramadre o paquimeninge están las lep-tomeninges: aracnoides y piamadre. Entre estas dos últimas, está el espacio suba-racnoideo, el cual está atravesado por finas y numerosas trabéculas constituidas por fibroblastos que asemejan a una telaraña, de ahí su nombre y es por donde circula el LCR, atravesado por arterias y venas. Estas leptomeninges acompañan a la salida de todos los nervios craneales. La piamadre le da el aspecto brillante al cerebro y acom-paña a las arterias cerebrales cuando estas penetran la corteza cerebral. “Aunque se afirma habitualmente que el encéfalo flota en LCR, en realidad está suspendido por las trabéculas aracnoideas en el espacio subaracnoideo lleno de LCR” 35.

A nivel de la columna vertebral las meninges anteriormente descritas se les denomina meninges espinales. Estas meninges rodean y sostienen la medula espinal. La dura-madre forma el saco dural espinal el cual es como su nombre lo indica una envoltura que va desde el foramen magno del cráneo hasta una fijación en el coxis a través del filum terminal. Luego la aracnoides espinal aparece como una capa en contacto estrecho con la duramadre pero no está adherida a esta. Más abajo está el espacio subaracnoideo con su LCR y las trabéculas aracnoideas. Y finalmente inferior a la anterior se encuentra la piamadre espinal quien está estrechamente en contacto con la medula espinal; de modo que ésta última se encuentra fijada por el filum terminal y por los ligamentos dentados que la sujetan al saco dural en su aspecto lateral. Estos ligamentos dentados se fijan superiormente a la duramadre craneal e inferiormente al cono medular. Aquí se pueda explicar cómo el movimiento respiratorio primario des-crito por Dr William Sutherland es realmente un movimiento cráneo sacral; y de este movimiento se logra transmitir a las demás estructuras fasciales en el cuerpo humano a partir de la columna vertebral.

La fascia en el cuello se divide en fascia cervical superficial y profunda. La superficial está relacionada con el musculo platisma y la profunda está dividida a su vez en 3 laminas: superficial, pretraqueal y prevertebral. La fascia cervical profunda superficial envuelve todo el cuello haciendo y forma parte del tejido subcutáneo y se relacionan arriba con las líneas nucales del hueso occipital, huesos temporales, borde inferior del maxilar inferior, hioides y las espinas de las vértebras cervicales; abajo se rela-ciona las clavículas, manubrio del esternón, acromion y espinas de las escapulas; y

16

posteriormente se relaciona con el ligamento nucal. La fascia pretraqueal va desde el hueso hioides hasta la cara interna del tórax para conectarse con el pericardio fibroso; envuelve también la glándula tiroides, tráquea y esófago para luego relacionarse con la fascia bucofaríngea. Superior al hioides forma el tendón intermedio del musculo digástrico por el que el hueso hioides se apoya. Así como también forma el borde lateral del tendón intermedio del omohioideo. Y por último la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una especie de tubo que rodea la columna vertebral y sus músculos, llega hasta la base del cráneo e inferiormente se continua con la fascia endotorácica y se convierte en su aspecto anterior con el ligamento anterior del cuello y lateralmente se continua con la vaina axilar que rodea el plexo braquial. En especial anotar que la vaina carotidea recibe las 3 láminas de la fascia cervical profunda 35.

La fascia en el tórax toma su nombre según el musculo que cubra o con la estructura que se relacione, por ende, se describe la fascia pectoral por el músculo pectoral ma-yor, dicha fascia es en donde descansa la región posterior de las mamas y la fascia clavipectoral que envuelve el musculo pectoral menor. A su vez la cara interna del tórax está cubierta por la fascia endotorácica que se relaciona con la pleura parietal. La pleura en el tórax se divide en parietal y visceral; y la mediastínica que se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma en la región inferior siendo una estructura muy dinámica y relacionada íntimamente a través de tejido conectivo laxo de las estructuras viscerales. En el mediastino medio se encuentra el pericardio, el corazón y los vasos mayores. El pericardio tiene dos capas: una capa interna que es el pericardio seroso que está en contacto intimo con el corazón, y una capa externa llamada pericardio fibroso (más rígida) que se continua inferiormente con el centro tendinoso del diafragma (o ligamento pericardiofrénico) y con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda; anteriormente se conecta con los ligamentos esterno-pericárdicos y posteriormente se relación con el mediastino posterior. Debido a estas relaciones anatómicas el pericardio del corazón está muy adherido en su posición y al mismo tiempo influyen en él los movimientos de los grandes vasos, caja torácica y diafragma. 35

La fascia del abdomen se extiende en la región anterolateral y posterior, además del peritoneo. La pared anterolateral posee una capa superficial adiposa (fascia de Cam-

17

per) y una capa profunda y membranosa (fascia de Scarpa); ésta última se conecta con la fascia perineal (fascia de colles). La fascia profunda se divide a su vez en 3 capas: superficial, intermedia y profunda que envuelven 3 músculos: musculo oblicuo externo, interno y transverso; y a su vez envuelven también la aponeurosis (“o tendo-nes planos extendidos”). En otra parte está la fascia endoabdominal que envuelve la cara interna de la pared abdominal. Mas profundo a esta fascia esta la fascia transver-sal, luego le sigue una capa grasa extraperitoneal y más abajo el peritoneo parietal.

El peritoneo es una capa transparente y serosa que se divide en dos: el parietal que tapiza la cara interna de la cavidad abdominopélvica y el visceral que su nombre in-dica lo que envuelve. Una distinción importante aparte de la anatómica es la relación que tienen cada una con la sensibilidad al dolor; la parietal es directamente lineal al sitio del dolor en el compromiso de dicho tejido; pero en la visceral el dolor es mal localizado ya que es inervada por fibras sensitivas de los nervios espinales en la línea media de los dermatomas; por tal motivo el intestino anterior refleja el dolor al epigas-trio, el intestino medio a la región umbilical y el intestino posterior al hipogastrio. La ca-vidad peritoneal cubre todos los órganos excepto los riñones y la vejiga. En el hombre esta cavidad está cerrada, pero en la mujer no, ya que se continua con las trompas, útero y vagina hacia el exterior. El peritoneo en total tiene más superficie corporal que la misma piel debido a sus innumerables repliegues que conecta la pared abdominal a las vísceras y éstas entre sí. De ahí que se deriven distintos nombres a las distintas estructuras que están conformadas por el peritoneo: mesentério, omento mayor y menor, y los ligamentos: falciforme, hepatogástrico, hepatoduodenal, gastrofrénico, gastroesplénico, gastrocólico y el mesocolon que une principalmente las vísceras a la pared posterior 35.

La fascia pélvica se divide en parietal y visceral. La primera cubre los músculos del suelo de la pelvis: obturador, piriforme, coccígeo, elevador del ano y una parte del es-fínter de la uretra. La segunda cubre los órganos pélvicos. Ambas fascias en el suelo de la pelvis forman el arco tendinoso de la fascia pélvica que va desde el pubis hasta el sacro. La fascia a nivel pélvico tiene distintas características anatómicas: laxas y condensadas. Las laxas forman los espacios retropúbicos y retrorectal o presacros que permiten amortiguar la expansión de la vejiga y el recto cuando se repletan y en

18

forma más condensada forman los ligamentos suspensorios de las vísceras pélvi-cas35.

Luego la fascia de la pared abdominal en su aspecto más inferior y anterior se con-tinua con la fascia de scarpa, ligamento inguinal y pubis, con la cresta iliaca en la región lateral; y la region posteromedial con el sacro, cóccix y tuberosidad isquiática hasta llegar en conjunto a conectar con la fascia lata que envuelve los músculos de la parte lateral del muslo y al unirse a otras fibras forman el tracto iliotibial que une el músculo del tensor fascia lata con el glúteo mayor. En el muslo los músculos están separados en 3 compartimentos (anterior, medio y posterior) gracias a la fascia lata y a 3 tabiques intermusculares que llegan hasta la rodilla donde se continua con la fascia crural (o fascia profunda de la pierna) hasta llegar a la región distal donde se transforman en los retináculos de los músculos extensores del pie. En las piernas también se hayan los tabiques intermusculares anterior y posterior que dividen los 3 compartimentos: anterior, lateral y posterior que contienen a su vez cada uno a los músculos flexor dorsal, fibular y flexor plantar; éste último dividido por el tabique inter-muscular transverso que separa los músculos superficial y profundo.

En el miembro superior la fascia se divide en superficial y profunda. La superficial es la que está en contacto con el tejido celular subcutáneo; y la profunda que forma tabiques intermusculares envuelve los músculos hasta llegar a los huesos. La fascia profunda del brazo se continua en la región superior con la fascia deltoidea, pectoral, axilar y por último con la fascia de los músculos anterior y posterior de la escapula, y distalmente terminan en los epicóndilos del humero y el olecranon para luego conti-nuar con la fascia del antebrazo. En el brazo la fascia se divide en los tabiques inter-musculares que forman el compartimento anterior o flexor y el posterior o extensor. En el antebrazo la fascia se extiende más allá de los extremos distales del radio y cubito para formar el retináculo de los músculos extensores, cuya función es mantener en su posición a los tendones extensores; y en la región anterior del antebrazo la fascia supera también los limites distales de los huesos para conformar el retináculo de los flexores (o también llamado ligamento transverso del carpo), que es el techo del túnel del carpo por donde discurren los tendones flexores y nervio mediano. Finalmente, la fascia del antebrazo se continua con la fascia palmar que forma la aponeurosis pal-

19

mar que se continua con las vainas fibrosas de los dedos y terminan en los retináculos de la piel 35.

Todo el sistema fascial está inervado e integrado a la vez por el sistema nervioso au-tónomo llegando al epi, endo y perineuro en donde conserva importantes receptores nociceptivos.

2.1.5 Fisiología de la fascia

La fascia cumple muchas funciones en el organismo dependiente del sitio donde se halle, por ejemplo: en los miembros inferiores la fascia envuelve estrictamente los músculos de modo que cuando estos se contraen no se expandan demasiado y así se hace más efectiva su función; y actuando en conjunto con las válvulas bombean la sangre en contra de la gravedad de un modo más eficiente. En un sentido patológico las fascias pueden marcar el camino de la propagación de tumores y procesos infec-ciosos en el organismo debido a su cualidad de aislamiento e interconexión de grupos musculares y órganos entre sí. Al envolver la fascia estructuras vasculares, nerviosas y musculo esquelética de forma global hace considerar que tienen funciones de pro-piocepción y coordinación motora 45.

La fascia tiene la capacidad de envolver, penetrar, apoyar y formar los vasos sanguí-neos, el tejido óseo, el tejido meníngeo, los órganos y músculos; así como darle forma y función a cada órgano cumpliendo una de las leyes de la osteopatía. De esta mane-ra la fascia forma desde la piel hasta el periostio una estructura mecano-metabólica de tres dimensiones3.

Todo esto permite que el sistema fascial envíe, reciba y comparta información sobre la tensión en el organismo. La fascia está relacionada directamente con las termi-naciones mielinizadas propioceptivas (Ruffini, Golgi y Pacini) y no mielinizadas, que conectan con el periostio cuya función gobierna la propiocepción, interocepción y nocicepción de modo que envían información aferente a la región anterior del cíngulo y a la región dorsal posterior de la ínsula gracias a conexiones tálamo corticales de modo que alteraciones en las vías de transmisión de la interocepción pueden disregu-

20

lar dichos centros de gestión de emociones en el cerebro. Estudios recientes también ponen de manifiesto la relación de los centros donde se procesa el dolor como son: la “corteza prefrontal, la región anterior del cíngulo y el tálamo, que son las mismas zonas en donde se regulan en forma crítica y selectiva la atención, memoria y con-ciencia de equivocación”; de modo que a través de las manipulaciones osteopáticas hoy en día se puede entender que al aliviar el dolor de un paciente se mejora también la disfunción cerebral asociada. De igual manera y desde el punto de vista inflama-torio el dolor está mediado por citocinas como IL-1b, IL-6 y TNF alfa, que generan alteración cognitiva. La osteopatía representa una opción no farmacológica y efectiva que podría integrarse a las actuales guías de manejo del dolor con la probabilidad de mejorar la esfera cognitiva asociada de los pacientes 33.

Los fasciocitos cumplen la función de producir ácido hialurónico que sirve para me-jorar la tolerancia a la fricción ejercida por los tejidos circundantes y rellena los espa-cios entre células. Entre ellas se encuentran los telocitos que forman una red dentro de la red fascial y forman uniones entre células del igual y de distintos fenotipos de modo que parecen que pueden influir en el ambiente metabólico y en procesos de reparación y remodelación; aun cuando todavía hay información de estas células por determinar.

En enfermedades sistémicas que generen desorden visceral, metabólico, alimentario y/o esquelético tendrán repercusiones en la función de la fascia generando: disminu-ción en su capacidad mecanotransductora y si dicha alteración permanece por años los movimientos entre los tejidos se tornarán lentos, no coordinados y generarán me-tabolitos anaeróbicos que serán reconocidos por el sistema nervioso central como fatiga; ejemplo clásico de esta situación: la fibromialgia.

Existe evidencia que sugiere que la disminución de la viscoelasticidad de la fascia es una causa importante de activación de receptores nociceptivos. De modo que el ácido hialurónico se volverá pegajoso y menos lubricante alterando las líneas de dis-tribución de la fuerza en el tejido fascial resultando en un tono fascial disfuncional que actúa de forma independiente a la intervención del tejido nervioso. Lo cual produce un ambiente inflamatorio que es registrado por los fibroblastos los cuales a su vez gene-

21

ran un edema independiente de la influencia de la permeabilidad vascular; todo esto resultará en aumento de la tensión, isquemia y subsecuente rigidez y dolor; ejemplo clásico: los puntos gatillo 11,41.

El sistema fascial a través de los fibroblastos influye en el sistema inmune y tenien-do en cuenta que dicho sistema llega hasta los huesos se puede hablar entonces de osteoinmunologia. Ya que ambos comparten células y sistemas de comunicación molecular de modo que si la fascia se inflama se activarán a su vez mecanismos inflamatorios que terminarán en la activación de osteoclastos y resorción ósea que derivarán en osteoporosis. Así también estudios demuestran que la osteopatía ayuda a movilizar células mononucleares periféricas y citoquinas como eotaxin-2, IL10 e IL 16, que modulan la respuesta inflamatoria 13.

En otros estados patológicos las alteraciones en la función de las fascias generan un ambiente inflamatorio crónico que conduce a un proceso de calcificación, fibrosis y fibromatosis que favorecen un círculo vicioso en donde los receptores nociceptivos son más sensibles y se activarán más rápido que el tejido muscular.

3. Teorías y mecanismos de las funciones de las fascias.

3.1 Teoría de la tensegridad

La persona que creó el término de tensegridad fue el señor Richard Buckminster Fuller (1895 – 1983) quien fue un hombre catalogado por muchos, adelantado a su tiempo, y trabajó en distintos campos del saber cómo diseño, arquitectura, ciencia, cartografía y educación. Fue quien diseñó en 1947 el primer domo geodésico: una estructura flexible, deformable y liviana 1.

El término tensegridad surge de la unión de tensión + integridad. Las estructuras de tensegridad consisten en la unión de cuerdas (en estado de tensión) con barras (en estado de compresión) y tiene innumerables beneficios: son estables, eficien-tes, deformables, fáciles de ajustar, con remodelación confiable y con alto control de

22

precisión. Ejemplo clásico de una estructura de tensegridad en la naturaleza es la telaraña46.

3.2 Biotensegridad

Nuestro organismo está regulado dentro del sistema de barras (tejidos duros) y cuer-das o tejidos blandos (o cadenas miofaciales): es decir biotensegridad, por lo sitios donde estas estructuras se articulan. Estos sitios que se articulan poseen una tensión interna (o pretensado). Esto permite que el movimiento en un punto específico en el cuerpo esté censado segundo a segundo por el resto de la red, lo cual disminuye la posibilidad de fatiga del sistema ya que toda la red se encuentra en constante re-troalimentación en sus fuerzas de tensión y subsiguiente adaptación. Los huesos y músculos que se relacionan en forma antagónica generan una fuerza mecánica de balance que a su vez crea un ambiente de tensión isométrica; de modo que todo el cuerpo desde el citoesqueleto y su relación con la matriz extracelular hasta los órga-nos y tejido musculoesquelético, se encuentran en una relación de biotensegridad (estabilidad) 7,46.

3.3 Mecanismo de mecanotransducción

El solo hecho que la fascia se encuentra inmersa en todo lo ancho y largo del cuerpo humano explica que dicho tejido funciona como un sistema de señalización mecano- sensitiva. Este entramado tejido evidencia células que están estrechamente relacio-nadas y adheridas a la matriz extracelular a través de receptores integrinas y que a través del estrés mecánico circundante se transfieren estímulos al interior de la célula que orientan el crecimiento, remodelación y viabilidad de la misma. Esta capacidad celular mecanosensitiva le permite a la célula actuar con otras como una unidad fun-cional, a tal punto que un ambiente demasiado concurrido o estirado puede generar el suicidio celular o por el contrario favorecer la reproducción celular respectiva.

Este mecanismo es el que explica como el movimiento cambia la expresión génica, la producción de proteínas y demás aspectos del metabolismo celular; lo anterior se basa en estudios que demostraron que diferentes estímulos extracelulares inducen

23

en cuestión de segundos la producción de actina perinuclear que a su vez regula la función del núcleo 44. Es de esta forma como se entiende que cuando movemos un brazo el musculo se contrae, el hueso se tensiona, la piel se estira todo en respuesta al estrés mecánico y cuando esto cesa todos los tejidos vuelven a su posición inicial sin sufrir daño alguno como ocurre en todo sistema tenségril 18. In vitro se han hecho observaciones sobre como el fibroblasto se puede reorientar cuando son puestos en cajas de cultivo deformables que al cambiar su forma se evidencia reorientaciones de sus células en las primeras 3 horas con mantenimiento de esta nueva orientación una vez el estímulo deformante había cesado; en este mismo campo otros autores han evidenciado cambios iniciales en el citoesqueleto de actina en los primeros 15 minutos concluyendo que así como ocurre in vitro puede ocurrir en vivo 5.

Estudios más recientes demuestran que la fascia puede ser un tejido activo. Posee células con capacidad propia de contracción, gracias a la presencia de miofibroblas-tos que responden a diferentes estímulos químicos inflamatorios y simpáticos, por lo tanto, la fascia puede influir en la dinámica musculoesquelética hasta cierto nivel: en el de la mecanosensación y que a su vez influye en la coordinación motora global. El trabajo que se desarrolló en esta investigación puso de manifiesto cómo el tejido fascial puede cambiar su aspecto histológico dependiendo de la zona del cuerpo don-de se encuentre. La evidencia actual describe que la fascia al permanecer contraída por un largo periodo de tiempo genera endurecimiento tisular y cambios en la matriz extracelular con su consecuente ruptura de fibras de colágeno. En fases iniciales, estos cambios se dan con intensidad leve, sin efecto directo en el tejido muscular, y asintomático para el paciente; estos conceptos se mezclan a favor con otros estudios que ponen de manifiesto la relación existente entre la actividad simpática y la rigidez fascial. En suma, todos estos mecanismos patológicos a largo plazo se presentan con compensaciones aparentemente reguladas terminando en rigidez y contracturas musculares 9,43.

El concepto de la mecanotransduccion explica lo que día a día se observa en los pa-cientes y cómo la fascia esta directamente implicada en ello.

24

4. La fascia desde la medicina osteopática

La medicina osteopática ayuda a recuperar el ambiente adecuado de tensión de la fascia cambiando el tono, densidad y viscosidad que todo el sistema necesita para el adecuado movimiento y subsecuente función.

Aunque se sabe que la fascia es un tejido estrechamente interconectado y presente en toda la extensión del cuerpo humano; a manera de facilitar el proceso de compren-sión académica se va a exponer varios estudios en donde se demuestra el efecto lo-cal y a distancia del tratamiento general osteopático (TGO) sobre la fascia en diversas condiciones médicas y enfermedades.

La piel, el tejido adiposo y la fascia forman en sumatoria una sola estructura que tiene como base el musculo y los huesos. Modelos matemáticos y celulares in vitro evalúan la forma en como la manipulación de la fascia influye en los resultados terapéuticos. Por ejemplo, con movimientos laterales, perpendiculares o longitudinales dependien-tes del objetivo del terapeuta lograron medir la presión promedio ejercida en una te-rapia sobre un tejido y puede llegar a 10 kilos, comprobándose que, aunque se incide en la piel que es un tejido superficial se logra transmitir este estímulo enteramente a la fascia profunda. 16.

Al manipular la fascia a nivel craneal pueden sucederse cambios muy interesantes; en este estudio en el que se realiza una manipulación tipo CV4 se logró regular proteí-nas tipo AB amiloide en ratas con cambios cerebrales compatibles con alzheimer, así como mejoría en la neurotransmición relacionada con la memoria espacial de dichas ratas. El autor describe que al parecer la presión mecánica ejercida sobre la cabeza de ratas envejecidas mejoraron los “sustratos linfáticos” que podrían estar implicados en la dinámica de los fluidos cerebrales. A su vez dicha técnica podría mejorar la lim-pieza de las proteínas AB a través de la activación de vasos linfáticos meníngeos que podrían estar relacionados en la eliminación de sustancias toxicas en el sistema ner-vioso central 49; la explicación de este hallazgo se describe detalladamente en este estudio que demostró que la técnica CV-4 “reduce el volumen del cuarto ventrículo y redistribuye el líquido cefalorraquídeo aumentando el flujo vascular cerebral”, que

25

a su vez aumenta la fuerza de cizallamiento en la pared endotelial cerebral condu-ciendo a un aumento en la integridad de la barrera hematoencefálica, limitando así la circulación y posterior depósito de proteína amiloides que se dan en la enfermedad de alzheimer 32. Así también este estudio en pacientes con migrañas de alta frecuencia (de 8 a 15 días por mes) demostró que la osteopatía a través del manejo de disfuncio-nes somáticas encontradas en el examen físico inicial, por medio de técnicas miofas-ciales, balance ligamentario y manipulaciones craneales concentradas en “alteracio-nes de los tejidos, rango de movimiento, asimetrías y puntos dolorosos” mejoraron las escalas de ansiedad y de discapacidad en estos pacientes en 4 sesiones realizadas en un periodo de 8 semanas 29, de la misma forma al manipular las fascias craneales pueden darse mejoras en la cefalea tensional crónica a través de manipulaciones que corrigen asimetría y limitaciones en rango de movimientos y posturas anormales del cráneo en posición antepulsión lo cual es frecuente encontrar en estos pacientes 17.

La influencia de la osteopatía craneal puede ayudar en enfermedades psicosomáticas como se evidencia en este estudio con un grupo de soldados que habían sufrido trau-ma craneoencefálico y estrés postraumático que a la segunda sesión de osteopatía craneal los pacientes experimentaron mejorías en la intensidad de las cefaleas y de la ansiedad con manipulaciones en cabeza en un 80% de la hora de la terapia, un 5 a 15% abordajes en sacro y región lumbar y otro 5% en el resto del cuerpo 24. Inclusive en este estudio randomizado de casos y controles que incluyó a 24 individuos sanos a quienes se le realizó osteopatía en sus disfunciones somáticas, versus un toque no terapéutico se demostró a través de resonancia magnética arterial que se sucedían cambios en la circulación cerebral con disminución de la oxigenación en corteza pre- frontal al terminar la sesión y luego aumento de la oxigenación en la corteza cíngular 3 días después, lo cual fortaleció las evidencias que sostenían hasta ese momento que la osteopatía interviene sobre el aspecto anatómico de la fascias y su respuesta neurofisiológica con importantes implicaciones clínicas 47.

Dos reportes de casos de pacientes con trauma cráneo encefálico recibieron durante la estancia hospitalaria sesiones de osteopatía con especial énfasis en técnicas mio-fasciales y de balance ligamentario, obteniendo mejorías clínicas significativas, en la cefalea y en el mareo; según este autor, el mareo fue una complicación pos-TCE

26

debido a una disfunción somática cervical consistente “en alteraciones en las señales propioceptivas de las articulaciones intervertebrales, ligamentos y músculos cervica-les posturales profundos”. Y en el otro caso la cefalea postcraneotomía se consideró que el dolor se originaba por un aumento en la sensibilización del sistema nervioso central. Esta sensibilidad aumentada se evidencia con disminución del umbral noci-ceptivo observado en estudios de electromiografía; y corresponden a los hallazgos del examen físico palpatorio con cambios en la textura del tejido muscular que se suceden en los miotomas del segmento espinal afectado; con compromiso del huso muscular al activarse inapropiadamente la motoneurona del segmento sensibilizado. El mecanismo de acción de la osteopatía es que “promueve un reseteo de este huso muscular disfuncional con disminución de la entrada nociceptiva y propioceptiva al cordón espinal 31.

A nivel local también se puede realizar manipulaciones fasciales efectivas en patolo-gías que comprometen una zona anatómica especifica como en este reporte de caso de un paciente con hombro congelado después de una lesión traumática en la cual el paciente estaba sujetado a una cuerda y ésta fue halada de tal forma que se ocasionó una hiperextensión del hombro derecho generándole 18 meses de dolor moderado a severo y limitación global de la movilidad. En este estudio se comprobó que las mani-pulaciones osteopáticas de hombro fueron efectivas; y que la patología se debió a la sumatoria de varios factores: fascia arrugada, con mal plegamiento que no permitía deslizarse en su propio plano y puntos gatillos asociados en el elevador de la escápu-la, trapecio, supraespinoso y pectoral menor derecho que en consecuencia genera-ban disfunción somática a nivel de vértebras cervicales, dorsales, sacras y costillas 14.

A nivel visceral un estudio de casos y controles describe la efectividad de manipula-ciones osteopáticas más farmacología (casos) comparado con solo farmacoterapia (controles) en 32 pacientes con EPOC moderado a severo. El tratamiento osteopático se centró “en el seno maxilar, los ligamentos vertebral-pleurales, los nervios frénicos, las costillas, la pleura, los pulmones, los bronquios, los músculos subclavios y los ligamentos trapezoide y conoide”. Los resultados demostraron mejoría en la función pulmonar y calidad de vida medidos objetivamente con espirometría y cuestionarios de bienestar global de dichos pacientes 15.

27

En ginecobstetricia también podemos impactar a través de manipulaciones a distan-cia como en este estudio de casos (TGO más tratamiento estándar de parto vaginal) y controles (solo tratamiento estándar de parto vaginal) donde se redujo la duración de parto vaginal con un protocolo que consistió en técnicas de descompresión suboc-cipital, liberacion de entrada torácica, TGO de costillas (T12), inhibición paraespinal (L1-L2) y sacra (S2-S4); todo esto con el propósito de aumentar el drenaje linfático y venoso en la región toraco – abdomino – pélvico, disminuir el estímulo simpático y aumentar la parasimpático del útero. Se hizo especial énfasis en la descompresión suboccipital para activar del X par craneal ya que este regula la actividad parasimpá-tica del útero, aunque este mecanismo no se entiende por completo 30. En pacientes con dolor posparto ya sea por vía vaginal o cesárea, en este estudio de 54 casos se encontraron lesiones osteopáticas a nivel de caderas, región lumbar y en las char-nelas occipito cervical y toraco – lumbar, así como limitación en la movilidad en la articulación sacroilíaca que después de terminar el tratamiento con osteopatía hubo mejoras estadísticamente significativas en un 22%, con VAS en cero a nivel lumbar, abdominal y vaginal. Según el autor el dolor posparto por vía vaginal se ocasiona por cambios en la estructura ósea de la pelvis y distención fascial que ocasiona laxitud de sus ligamentos; en el dolor post cesárea se encontraron en más de la mitad de los casos disfunción en el diafragma abdominal posiblemente generado por una tracción fascial por la columna anterior a su vez causado por una tensión miofascial uterina y disfunción fascial de la pared abdominal debido a la cesárea ; el TGO a nivel de la charnela toracolumbar ayudó a regular la disfunción somática, tono autonómico muscular del útero con disminución en los calambres, y moduló la tensión fascial pélvica 20. Este otro estudio demuestra que los cambios anatómicos que se dan en el embarazo de un feto en crecimiento y los cambios que se suceden por las hormonas de la madre hacen más factible la aparición del dolor lumbar; todo esto produce final-mente que la pelvis se ubique en posición anterior y se dé como reacción en cadena cifosis compensatoria, posición antepulsión del cráneo; con compromiso subsecuente de los ligamentos y ensanchamiento de la sínfisis del pubis y de las articulaciones sacroilíacas así como contracturas musculares compensatorias para lograr así más soporte estructural. La osteopatía logró un menor deterioro de la función lumbar y dis-minución del dolor comparado con otros tratamientos a través de un protocolo de 12 técnicas que incluyeron desde CV4, varios segmentos articulares del tórax y la colum-

28

na vertebral y el sacro y, las disfunciones somáticas en este grupo de pacientes sin presentarse efectos secundarios 27. Otro estudio de 4 reportes de casos de mujeres embarazadas en las que se tuvo en cuenta 7 escenarios distintos: “TGO preoperato-ria para parto por cesárea primaria, TGO preoperatoria para cesárea repetida, TGO en el trabajo de parto para pacientes que desean prueba de trabajo de parto con ce-sárea anterior, TGO para parto vaginal con cesárea anterior exitoso, TGO en la cita de seguimiento posoperatorio, y TGO para embarazos ectópicos con cicatriz por cesárea manejados con metotrexato sistémico”. El autor describe que la cicatriz de cesárea afecta la fascia perineal y transversal produciendo adherencias hasta sacro; y debido a la conexión de éste al útero a través de los ligamentos útero-sacros y al ligamento ancho por el que se asocian las arterias uterinas se puede finalmente afectar la perfu-sión y la movilidad del útero; por ende, todas las vísceras abdominales y pélvicas peri cicatriciales pueden verse comprometidas debido a la estrecha interconexión fascial. El abordaje que se le realizó a las pacientes fueron diferentes, pero todos enfocados a la mejoría del drenaje linfático y a la corrección del tono simpático elevado, así como a la liberación miofascial 36. En relación a la liberación miofascial se han realizado in-vestigaciones in vitro demostrándose, que la liberación miofascial tiene efectos sobre la disminución de la tensión de la arquitectura de la matrix extracelular aumentando de este modo la capacidad de curación de las heridas 48.

Revisiones sistemáticas evidencian a su vez la efectividad de la osteopatía en en-fermedades aparentemente inflamatorias como se demostró con pacientes con sín-drome de intestino irritable con manipulaciones abdominales, espinales y en sacro sugiriendo teorías que a través de la osteopatía se puede incidir sobre la movilidad del órgano y sobre el eje hipotálamo-hipofisis-adrenal 37. Otro reporte de caso, con un pa-ciente con gastroparesia diabética y otras múltiples comorbilidades que lo obligaban a hospitalizarse cada 6 a 8 semanas tuvo una importante mejoría en sus síntomas gas-trointestinales empezando por la liberación de los 4 diafragmas y luego resolviendo en cada cita disfunciones somáticas a distancia 50. Inclusive en enfermedades genéticas que producen alteraciones funcionales en varios órganos estudios han demostrado la efectividad de la osteopatía en la mejoría de dichas funciones como por ejemplo en la fibrosis cística y la disminución del síndrome obstructivo intestinal distal. Según estos autores se examinó “cambios en la textura del tejido a nivel toracolumbar y craneosa-

29

cral; así como especial énfasis en la movilidad y motilidad al estómago, los ángulos hepático y esplénico, el ciego y el colon sigmoide”. El TGO se centró en normalizar el tono autónomo, mejorar el drenaje linfático y liberar las restricciones intestinales a través de manipulaciones en los 5 diafragmas, disfunciones somáticas en columna vertebral y costillas, y técnicas viscerales directas incluyendo el ordeño colónico 34.

Otros autores han demostrado la efectividad de la terapia manual osteopática en fi-bromialgia con manipulaciones consistentes en energía muscular, trust y liberaciones miofasciales y de ligamentos articulares y craneales 23. En la columna vertebral se encuentran articulaciones y husos neuromusculares con capacidad de mecano-trans-ducción activando fibras aferentes de umbral bajo (A-beta) y alto (A-delta que media la primera respuesta al dolor y, fibra C que media la sumación temporal) que al ser estimulados por el trust cambian la entrada de la información y/o la ampliación no-ciceptiva; por ejemplo en este estudio experimental de sujetos sanos a los cuales le realizaron trust lumbar y posterior medición del dolor a través de sensibilidad térmica puso en evidencia como esta técnica genera efectos analgésicos neurofisiológicos locales y sistémicos debido a un estímulo inhibitorio del dolor, a través de las fibras tipo C, las cuales inhiben el asta dorsal de la medula espinal. La sumación temporal es otra teoría que explica “cómo un aumento en la frecuencia de la entrada nocicep-tiva estándar aumenta la percepción del dolor”; en este estudio se demostró que el trust disminuyó el tiempo de este fenómeno neurofisiológico. Estos hallazgos según los autores fueron comparados con otros procedimientos como andar en bicicleta y ejercicios de extensión de columna lumbar, demostrando los efectos clínicos supe-riores del trust y que podrían replicarse en el futuro en pacientes con lumbalgia para así determinar los mecanismos terapéuticos en este grupo de pacientes: midiendo la duración analgésica de dicha manipulación espinal y la frecuencia de las mismas que deberían tener este tipo de pacientes 42.

Por otro lado, en los paciente a quienes se le han realizado cirugía abdominal hacer osteopatía en la etapa aguda en dichos pacientes disminuye el dolor y logra acortar la estancia hospitalaria a través de CV4, inhibición intestinal y balance de punto de tensión fascial del colon 22; otro estudio demostró tiempo de estancia hospitalaria más corta en paciente con infecciones respiratorias cuando se combinaba tratamiento

30

antibiótico intravenoso más osteopatía comparado con solo osteopatía o solo antibio-ticoterapia evidenciando que manipulaciones osteopáticas por ejemplo sobre las cos-tillas ayudan a activar líneas celulares del sistema inmune. El autor describe varios tipos de investigaciones en poblaciones de animales y seres humanos que datan del año 1912. Estos estudios evidenciaron que técnicas de bombeo esplénico y hepático mejoraban la función inmune: a través de un movimiento rítmico de alternancia de presión y relajación sobre la región abdominal y torácica generando que los ductos linfáticos se vaciaran y se llenaran en cada movimiento aumentando a su vez el flujo de linfa y el número de leucocitos en sangre periférica. En modelos de perros se com-probó que estas técnicas aumentaron el flujo de interleucinas IL6, IL8, IL10, MCP-1 y quimio-atracción de queratinocitos. El autor cita el estudio MOPSE en el cual se demostró que al realizarse dichas técnicas de bombeo linfático sobre pacientes con neumonía que recibían concomitante antibióticoterapia se recuperaron más rápido logrando menos estancia hospitalaria 38.

Por otro lado, hoy en día las intervenciones instrumentadas en columna han venido usándose con más frecuencia debido en parte a los avances en técnicas quirúrgicas y dispositivos para este fin, con la intensión de corregir trastornos estructurales de los discos intervertebrales; en este reporte de caso se trata de una paciente de 50 años de edad que le realizaron fusión espinal posterior T4-L4 y presentó posteriormente síndrome del dolor adyacente y radiculopatía L4-L5 derecha. Esta condición según el autor se presenta hasta el 3.9% de los pacientes con cirugía de fusión espinal. La osteopatía evidenció mejoría de sus migrañas, dolores cervicales, lumbares y sinto-matología sugestiva de ciática mejorando su calidad de vida y un alto nivel de funcio-nalidad. Estudios in vitro sugieren que el síndrome del dolor adyacente se da por un aumento de la presión axial sobre las vértebras superiores al segmento manipulado quirúrgicamente; este aumento de presión es proporcional al número de vertebras fu-sionadas. El mecanismo por el cual la osteopatía mejora la radiculopatía es descono-cido sin embargo varios autores proponen que al mejorar la restricción fascial en los tejidos blandos que pasan por la columna lumbar se disminuye la presión vertebral; otros proponen que al tratar las zonas de transición de la columna éstas quedan más libres en su movilidad segmental, mejorando el patrón respiratorio y circulatorio del paciente. El aumento de la circulación según el autor podría “liberar el edema loca-

31

lizado en la raíz nerviosa afectada, disminuyendo a su vez la presión y los síntomas de radiculopatía” 28.

Otro aspecto importante es comparar la osteopatía con otra clase de manipulaciones manuales como es el caso de la fisioterapia en donde esta última trabaja con estira-mientos; este estudio demuestra que las primeras activan mejor la excitabilidad de la corteza motora “de una manera más profunda”; el mecanismo de acción al parecer se debe a que “el tejido ligamentario y fascial paravertebral alterado genera a su vez aferencias alteradas y cambios en la plasticidad neuronal”. El autor plantea que la os-teopatía dirigida a la disfunción somática podría mejorar la excitabilidad coticoespinal, a través de la sumatoria de estímulos aferentes sensoriales evocados provenientes de los tejidos manipulados. Se cree que estos mecanismos modulan la ganancia del conjunto de neuronas motoras de potenciales postsinápticos inhibidores y excitado-res de las vías corticoespinales; con reequilibrio de las cadenas miofasciales que son parte a su vez del sistema nervioso simpático y parasimpático, todo este último me-canismo al parecer regulado a través del sistema endocanavinoide 39. En este mismo sentido y hablando del estrés, estudios demuestran como a través de la manipulación osteopática de las fascias a nivel craneosacral se puede mitigar el efecto negativo del estrés mental. En este estudio de casos y controles en 20 sujetos sanos que luego de haberse expuesto a un prueba aritmética se le realizaba una terapia en una única vez versus un toque no osteopático en los mismos huesos craneosacrales se comprobó el retorno más rápido a la línea de base del cronotropismo y de este modo se reguló la ausencia del parasimpático y la prevalencia del simpático; así como también hubo disminución de la elevación del cortisol 19; de modo que este estudio propone a la osteopatía como una importante herramienta en la prevención y reversión de disfun-ciones somáticas y psicosomáticas asociadas al estrés 10.

Finalmente, la manipulación de la fascia genera cambios celulares con efectos fisioló-gicos a niveles mecánicos, metabólicos y electromagnéticos que cambian la función en su núcleo. Esto último fenómeno electromagnético se explica por el potencial de membrana que genera una corriente eléctrica y por ende también, una energía mag-nética. El magnetismo es otra forma de comunicación de los sistemas biológicos y se produce de forma más rápida que la eléctrica atravesando cualquier estructura de la

32

materia. Las células fasciales se les puede observar en su forma “solida (músculos, huesos, grasa, ligamentos, etc) y líquida (linfa y sangre)” combinadas de tal manera que se convierte en un sistema auto regulable e indisoluble, y dicha morfología funcio-na independientemente del sistema nervioso central. El tejido fascial también tiene la capacidad de guardar memoria explicado como “una predisposición anticipatoria que la prepara para los cambios en su medio ambiente”. El alcance del toque osteopático de la fascia visto desde la fisiología y la física cuántica pueden explicar los efectos locales (en un tejido manipulado) y a distancia (de otro tejido no manipulado manual-mente) que se observan frecuentemente en los pacientes 4.

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

La fascia es el tejido más extenso en el ser humano que conecta todas las partes del cuerpo. Los estudios descritos de la fascia evidencian que es una estructura vital, con movilidad propia, y juega un papel regulador e integrador en múltiples funciones quí-micas y físicas que se explican a través de la mecanotransduccion y biotensegridad. Gracias a estas teorías es que se pueden comprender los efectos locales y a distan-cia que se suceden cuando se realizan manipulaciones osteopáticas en este tejido. La variedad de técnicas que se usan en osteopatía a nivel craneal, visceral y estruc-tural son muy seguras, efectivas y satisfactorias para el paciente. El tratamiento de las disfunciones somáticas en forma única o complementaria con otros tratamientos convencionales logra una respuesta más pronta y efectiva en múltiples patologías. La fascia desde la medicina osteopática tiene el potencial de poderla tratar en forma pre-ventiva tanto a nivel físico como emocional en la modulación del estrés que quizás es uno de los mayores desafíos hoy en día que enfrenta la raza humana. La fascia desde la osteopatía expone a la luz de la ciencia el alcance de estas respuestas terapéuticas que se dan en los pacientes. Este trabajo pone en evidencia como un toque terapéuti-co “osteopático” logra en el paciente una respuesta biológica positiva logrando lo que todo medico desea en sus pacientes: mejorar la calidad de vida.

33

5.2 RECOMENDACIONES

Este trabajo se apoya en múltiples estudios con poblaciones pequeñas. El po-tencial de estudio de la fascia es amplio y diverso. Se requieren más estudios con muestras poblacionales más extensas e in vitro, usando parámetros de medición que con la actual tecnología se podría evaluar y comprender objetivamente los fenómenos que se observan en la práctica diaria.

34

BIBLIOGRAFIA

1. About Fuller. Briography, Buchminster Fuller Institute, s. f. https://www.bfi.org/about-fuller/big-ideas.2. Baynes John W, Dominiczak M. Bioquimica médica. 3° edición. Elsevier Castellano. 2011. P. 442-443.3. Bruno Bordoni, Navid Mahabadi, Matthew Varacallo. Anatomy, Fascia. StatPearls Publishing. 2020. 4. Bruno Bordoni, Marta Simonelli. The Awareness of the Fascial System. Cureus. 2018. 10(10): p 3397.5. C. Neidlinger Wilke, E. Grood, L. Claes, R. Brand. Fibroblast orientation to stretch begins within three hours. Journal of Orthopaedic Research. 2002; 20: pp 953-956.6. Lodish Berk; Kaiser Kriger; Brescher Ploegh, Amon Scott. Biologia Celular y Mole-cular. 7. Edicion. Editoria médica panamericana.7. Randel L. Swanson. Biotensegrity: A Unifying Theory of Biological Architecture with Applications to Osteopathic Practice, Education, and Research, A Review and Analysi. Jaoa. 2013.8. Sadler T.W, Ph.D. Embriologia médica. 13 edición.9. Cornelia Kopeinig, Barbara Gödl-Purrer & Beate Salchinger. Fascia as a Proprio-ceptive Organ and its Role in Chronic Pain - a Review of Current Literature. Saf Health 1, A2. 2015.10. Michael A. Seffinger, Robert C. Ward, John M Junes, Felix J Rogers, Miachael M Patterson. Fundamentos de Medicina Osteopática. 2° edición. Buenos Aires, Argen-tina. Editorial Médica Panamericana. 2006; p: 22111. Bruno Bordoni, Kavin Sugumar, Matthew Varacallo. Myofascial Pain. Review. Sta-tPearls Publishing 2019. Publishing; 2020. 12. Baynes John W et al. Bioquimica Médica. Tercera edicion. Elseviern Castellano. 2005. Pag: 442-446.13. Blumer, J. Osteopathic Manipulative Treatment Induces Enhanced Intracellular Immune Response. Jaoa. 2014; 114: pp 813-814.14. Boucher, J. Restoration of Full Shoulder Range of Motion After Application of the Fascial Distortion Model. 2018; 118: pp 341-344.

35

15. Buscemi Andrea, Vincenzo Pennisi, Alessandro Rapisarda, , Alfio Pennisi, and Marinella Coco Buscemi, A. Efficacy of osteopathic treatment in patients with stable moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled pilot study. 2019; Journal of Complementary and Integrative Medicine. 2019; 17: Issue 1. 16. Chaudry, H. Deformations Experienced in the Human Skin, Adipose Tissue, and Fascia in Osteopathic Manipulative Medicine.2014; 114: pp 780-787. 17. Deodato Manuela, PT, Franco Guolo, PT, Antonella Monticco, Mauro Fornari, Pao-lo Manganotti, Antonio Granato. Osteopathic Manipulative Therapy in Patients with Chronic Tension-Type Headache: A Pilot Study. 2019; 119: pp 682-687.18. Donald E. Ingber. Tensegrity and Mechanotransduction. J Bodyw Mov Ther. 2008; 12(3): pp 198–200.19. Fornari M, Luca Carnevali, Andrea Sgoifo. Single Osteopathic Manipulative The-rapy Session Dampens Acute Autonomic and Neuroendocrine Responses to Mental Stress in Healthy Male Participants. Jaoa. 2017; 117: pp 559-567. 20. Hastings V, MPH, Adrienne Marie McCallister, Sarah A. Curtis, Roseanna J. Va-lant, Sheldon Yao. Efficacy of Osteopathic Manipulative Treatment for Management of Postpartum Pain. Jaoa. 2016; 116: pp 502-509.21. H. Nicholson, S. Adstrum d. A history of fascia. Clinical Anatomy. 2019; 32: p. 862–870 .22. King H. Osteopathic Manipulative Therapy Is Feasible and Safe After Abdominal Surgery. Jaoa. 2016; 116: pp 489-490.23. King, H. Fibromyalgia Symptoms Reduced by Osteopathic Manipulative Medicine and Gabapentin. Jaoa. 2018; 118: pp 349-350. 24. King, H. Support for Application of Cranial Osteopathic Manipulative Medicine in Patients with PTSD and TBI. Jaoa. 2015; 115: pp 464. 25. Koch Matthias D, Schneider Natalie, Peter Nick & Alexander Rohrbach. Single microtubules and small networks become significantly stiffer on short time scales upon mechanical stimulation. Sci rep. 2017; 7: 4229. 26. Kondo Ayano, Kaestner Klaus H. Emerging diverse roles of telocytes. the Com-pany of Biologists. 2019; 146: 14. 27. L. Hensen, K. (2016). Pregnancy Research on Osteopathic Manipulation Optimi-zing Treatment Effects: The PROMOTE Study Protocol. Jaoa. 116, 716-724.

36

28. Lewis, D. (2017). Osteopathic Manipulative Treatment for the Management of Ad-jacent Segment Pathology. 117, 782-785. 29. Mariagrazia D’Ippolito, Marco Tramontano, Maria Gabriella Buzzi. Effects of Os-teopathic Manipulative Therapy on Pain and Mood Disorders in Patients with High-Fre-quency Migraine. JAOA. 2017; 117: 365-369.30. Martingano, D. Effect of Osteopathic Obstetrical Management on the Duration of Labor in the Inpatient Setting: A Prospective Study and Literature Review. Jaoa. 2019; 119: pp 371-378. 31. McCallister A, Christopher Brown, Michael Smith, Hugh Ettlinger, Gerard A. Balta-zar. Osteopathic Manipulative Treatment for Somatic Dysfunction After Acute Severe Traumatic Brain Injury. Jaoa. 2016; 116: pp 810-815.32. Michael McAree, OMS II; Alexis Dunn, OMS II; Jared Furtado, OMS II; Clinton Tim-merman, OMS II; Zachary Winchell, OMS II; Radhika Rani, OMS II et al. Osteopathic Cranial Manipulative Medicine and the Blood-Brain Barrier: A Mechanistic Approach to Alzheimer Prevention. Jaoa. 2019; 119: pp 25-28.33. Mirielle N. Rizkalla, MSc, Kyle K. Henderson, Kimberly Huntington-Alfano, Kurt P. Heinking, Anne Koronkiewicz, Michelle Knees. Does Osteopathic Manipulative Treat-ment Make a Neuropsy- chological Difference in Adults with pain ?. A Rationale for a New Approach. Jaoa. 2018; 118: pp 617-622. 34. Modlin S,Kristian Borofka, Danielle Franzini, Alaina C. Klene-Bowns, Victor A. Nuño. (2019). OMT for the Prevention and Management of Chronic Constipation and Distal Intestinal Obstructive Syndrome in Cystic Fibrosis: A Pilot Study. Jaoa. 2019; 119: pp 31-35.35. Moore Keith L. MOORE Anatomía con orientación clínica. 7° Edición. Barcelona, España. Wolters Kluwer S.A., Lippincott Williams y Wilkins. 2013. pp: 16, 91, 98,186-187, 309, 345, 872, 688-689, 985-988. 36. Mortingano D, Samantha Ho, Sharon Rogoff, Grace Chang, George C. Aglialoro. Management of Cesarean Deliveries and Cesarean Scars with Osteopathic Manipula-tive Treatment: A Brief Report. Jaoa. 116, pp 22-30. 37. Müller A, Helge Franke, Karl-Ludwig Resch, Gary Fryer, P. Effectiveness of Osteo-pathic Manipulative Therapy for Managing Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review. Jaoa. 2014; 114: pp 470-479.38. Noll, D. R. The Potential of Osteopathic Manipulative Treatment in Antimicrobial

37

Stewardship: A Narrative Review. Jaoa. 2016; 116: pp 600-608. 39. Ponzo V, Alex Martino Cinnera, Francesco Mommo, Carlo Caltagirone, MD; Gia-como Koch,Marco Tramontano. Osteopathic Manipulative Therapy Potentiates Motor Cortical Plasticity. Jaoa. 2018; 118: pp 396-402. 40. Pratt Rebecca L. Educational Avenues for Promoting Dialog on Fascia. Clinical Anatomy. 2019. 41. Ricard F, Sallé J. Tratado de Osteopatia. 3° Edición. España. Editorial médica panamericana. 2009. P: 2942. Robinson Michael E, Steven Z George, Mark D Bishop, Joel E Bialosky, Giorgio Zeppieri Jr. Immediate effects of spinal manipulation on thermal pain sensitivity: an experimental study. BMC Musculoskeletal Disorders 7. 2006; 68. 43. Schleip Robert, Giulio Gabbiani, Jan Wilke, Ian Naylor, Boris Hinz, Adjo Zorn et al. Fascia Is Able to Actively Contract and May Thereby Influence Musculoskeletal Dyna-mics: A Histochemical and Mechanographic Investigation. Front Physiol. 2019.44. Shao X, Qingsen Li, Alex Mogilner, Alexander D. Bershadsky, G. V. Shivashankar. Mechanical stimulation induces formin-dependent assembly of a perinuclear actin rim. Proc Natl Acad Sci USA. 2015; 112: pp 2595-260145. Stecco Carla. Functional Atlas of the Human Fascial System. Elsevier Churchill Livingstone. 2015. 46. Skelton Robert E, Mauricio C. de Oliveira. Tensegrity Systems. NY, USA. Springer. 2009. pp: 7-847. Tamburella F, Federica Piras, Fabrizio Piras, Barbara Spanò, Marco Tramontano, and Tommaso Gili. Cerebral Perfusion Changes After Osteopathic Manipulative Treat-ment: A Randomized Manual Placebo-Controlled Trial. Front. Physiol. 2019. 48. Thanh V. Cao, Michael R. Hicks, Manal Zein-Hammoud, and Paul R. Standley. Duration and Magnitude of Myofascial Release in 3-Dimensional Bioengineered Ten-dons: Effects on Wound Healing. J Am Osteopath Assoc. 2015; 115(2): p 72-82.49. Tobey H, Tyler Lucas, Douglas Bledsoe, Michael Mykins, Caroline Campbell, Stuart S Berr. Effect of Osteopathic Cranial Manipulative Medicine on an Aged Rat Model of Alzheimer Disease. J Am Osteopath Assoc. 2019; 119: pp 712-723.50. Valerie J. Van Ravenswaay, Simeon J. Hain, Sierra Grasso, Jay H. Shubrook. Effects of Osteopathic Manipulative Treatment on Diabetic Gastroparesis. Jaoa. 2015; 115: pp 452-458.