LA DIMISSIONE PROTETTA DELLANZIANO (CON FRATTURA DI FEMORE) Daniela Mazzali Responsabile Servizio...
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LA DIMISSIONE PROTETTA LA DIMISSIONE PROTETTA DELL’ANZIANODELL’ANZIANO
( (CON FRATTURA DI CON FRATTURA DI FEMOREFEMORE))
Daniela MazzaliDaniela MazzaliResponsabile Servizio Assistenza Anziani Responsabile Servizio Assistenza Anziani
Unione Comuni Modenesi Area Nord Unione Comuni Modenesi Area Nord
Reggio Emilia – 8 giugno 2007 – Convegno regionale AGE
Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e …progettazione
G.Pico della Mirandola
E’ uno dei 7 Distretti della Azienda USL di Modena, collocato nella zona di pianura a nord della provincia ed è articolato in 9 comuni.Popolazione complessiva: 82.301 abitanti.Popolazione ultrasessantenne: 22,0 % (la quota degli ultra75enni rappresenta il 10, 3% dell’intera popolazione).
Distretto di MirandolaDistretto di Mirandola
Distretto di Mirandola: i numeri della Distretto di Mirandola: i numeri della “rete”“rete”
2 Ospedali : Mirandola e Finale Emilia con 62 posti letto di Lungodegenza Post-Acuzie e Riabilitazione Estensiva.
9 Servizi Sociali Comunali con 13 assistenti sociali.
67 Medici di Medicina Generale organizzati in 5 Nuclei di Cure Primarie con gli infermieri del Serv.Infermieristico Domiciliare e gli assistenti sociali dei Comuni.
Rete dei servizi per anziani non autosufficienti: 5 strutture residenziali con 304 posti convenzionati (con 2 nuclei ad alta intensità assistenziale di 20 posti letto ed un nucleo Alzheimer di 30 posti letto) , 5 Centri Diurni, 9 servizi di Assistenza Domiciliare Comunale (SAD) organizzati in 5 punti intercomunali di erogazione corrispondenti all’articolazione dei Nuclei di Cure Primarie.
La rete dei servizi distrettualeLa rete dei servizi distrettuale
DistrettDistrettooOspedaleOspedale Servizi SocialiServizi Sociali
dei Comunidei Comuni
servizi territoriali di cure servizi territoriali di cure primarie, salute mentale, sanità primarie, salute mentale, sanità pubblica e integrazione socio-pubblica e integrazione socio-
sanitaria.sanitaria.
Strutture residenzialiStrutture residenzialie semiresidenzialie semiresidenziali
Integrazione Integrazione ospedale-territorioospedale-territorio
IntegrazioneIntegrazione socio socio sanitariasanitaria
Perché l’integrazione?Perché l’integrazione?
Genera maggiore Genera maggiore efficacia efficacia assistenzialeassistenziale
Favorisce Favorisce uso più efficiente delle uso più efficiente delle risorserisorse
Riduce il disagioRiduce il disagio dei cittadini dei cittadini
Punti “forti” della rete nel territorio di Punti “forti” della rete nel territorio di MirandolaMirandola Territorio omogeneoTerritorio omogeneo (sociale, economico, (sociale, economico,
demografico).demografico).
ReteRete sociale sociale consolidata consolidata e diffusa.e diffusa.
Assistenti sociali motivate e adeguate al Assistenti sociali motivate e adeguate al ruolo di ruolo di responsabili del casoresponsabili del caso..
Buon livello di collaborazioneBuon livello di collaborazione con i medici con i medici di medicina generale.di medicina generale.
Atteggiamento “Atteggiamento “universalisticouniversalistico” ” nell’accesso ai servizi e nell’accesso ai servizi e flessibileflessibile nella nella risposta al bisogno.risposta al bisogno.
Strategie di integrazione agevolate Strategie di integrazione agevolate da:da:
Istituzioni (Comuni, ASL ed IPAB) Istituzioni (Comuni, ASL ed IPAB) capaci di capaci di condividere le responsabilitàcondividere le responsabilità nel rispondere ai cittadini.nel rispondere ai cittadini.
Atteggiamento Atteggiamento collaborativocollaborativo e e flessibileflessibile degli operatori. degli operatori.
Strumenti di integrazioneStrumenti di integrazione attivi da attivi da tempo.tempo.
Processo continuo di Processo continuo di miglioramentomiglioramento e e di di svilupposviluppo..
Definizione “chiara” dei punti di Definizione “chiara” dei punti di contatto ed integrazione tra contatto ed integrazione tra
professionistiprofessionisti
Conoscenza del proprio ruolo e del Conoscenza del proprio ruolo e del ruolo dell’altro ( ruolo dell’altro ( rispettorispetto e e collaborazionecollaborazione).).
Formazione comuneFormazione comune per la per la gestione di gestione di protocolli integratiprotocolli integrati (es.:ADI, dimissioni (es.:ADI, dimissioni protette, nuclei cure primarie, presa in protette, nuclei cure primarie, presa in carico dei soggetti affetti da carico dei soggetti affetti da demenza ,ecc..).demenza ,ecc..).
Modalità di Modalità di contatto semplicicontatto semplici e e poco poco formaliformali..
Modelli di integrazioneModelli di integrazione I I Nuclei di Cure PrimarieNuclei di Cure Primarie e l’ e l’ Assistenza Domiciliare Integrata Assistenza Domiciliare Integrata ((ADIADI))
L’Unità di Valutazione Geriatrica L’Unità di Valutazione Geriatrica ((UVGUVG) e la rete dei servizi per gli ) e la rete dei servizi per gli anzianianziani
Il Il Consultorio PsicogeriatricoConsultorio Psicogeriatrico
LaLa Dimissione ProtettaDimissione Protetta
Servizio Sociale UVG
ospedale
Volontariato, famiglia
(Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare
Strutture: Case Protette,
Centri Diurni, RSA
Modello assistenziale a rete Modello assistenziale a rete e dimissioni protettee dimissioni protette
ospedale
Servizio Sociale
(Serv. Ass. Domiciliare del Comune), Assegno di cura, Serv. Infermieristico Domiciliare
Nuclei di Cure PrimarieMMG, AS, IP
Strutture: Case Protette,Centri Diurni, RSA
Dimissioni protette
Volontariato, famiglia
Il percorso DP in 4 fasi:Il percorso DP in 4 fasi:
1.1. Identificazione e “screeningIdentificazione e “screening”” del paziente a rischio: del paziente a rischio:
2.2. Segnalazione del caso:Segnalazione del caso: attivazione del percorso attivazione del percorso “Dimissione Protetta”attraverso la segnalazione da “Dimissione Protetta”attraverso la segnalazione da parte delle UU.OO. Ospedaliere al Punto unico di parte delle UU.OO. Ospedaliere al Punto unico di Riferimento per le Dimissioni Protette.Riferimento per le Dimissioni Protette.
3.3. Valutazione dei bisogni socio-sanitariValutazione dei bisogni socio-sanitari:: valutazione valutazione funzionale/analisi dei bisogni da parte del ”case-funzionale/analisi dei bisogni da parte del ”case-manager” che individua il percorso più idoneo per la manager” che individua il percorso più idoneo per la dimissione del paziente.dimissione del paziente.
4.4. Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi socio-sanitari: socio-sanitari: E’ la fase della valutazione E’ la fase della valutazione multidimensionale svolta in reparto da parte di multidimensionale svolta in reparto da parte di figure figure professionali differentiprofessionali differenti a seconda della complessità a seconda della complessità socio-sanitaria del caso (MMG, AS, IP, specialista socio-sanitaria del caso (MMG, AS, IP, specialista territoriale o ospedaliero ecc.). Per l’accesso alla rete territoriale o ospedaliero ecc.). Per l’accesso alla rete dei servizi per anziani non autosufficienti è attivata dei servizi per anziani non autosufficienti è attivata l’UVG, che è la forma più frequentel’UVG, che è la forma più frequente
Percorso Dimissione Protetta:Percorso Dimissione Protetta:modello operativomodello operativo
UU.OO. OspedaleMedico, caposala
Segnalazione alPunto Unico
per le D.P.
Infermiere DP (case-manager):
valuta il caso
Attivazione Nucleo di Cure Primarie
(MMG, Assistente Sociale)
Attivazione UVARAttivazione UVAR(Handicap Adulto)(Handicap Adulto)
Attivazione NODOAttivazione NODO(pz. oncologici)(pz. oncologici)
Riabilitazione extra-Riabilitazione extra-ospedalieraospedaliera
(fisiatra)(fisiatra)
UVGPz. > 65 anni
Altri specialisti ospedalieri(es. ass. domiciliare pz. pneumologici)
SAD, ADI, SADI
RETE DEI SERVIZIRSA, CP, CD, Assegno di cura
L’èquipe di valutazione è sempre formata da tre
professionisti: l’assistente sociale, l’infermiera delle DP = UVG, e un medico ( anziani
= geriatra) che insieme gestiscono il
colloquio valutativo, alla presenza di un famigliare
Percorso semplificato con contatto telefonico o
èquipe ridotta :
•Quando la persona è già conosciuta dalla rete dei servizi ( consultorio, assegno di cura, SAD, CD, CP, ecc…•C’è una valutazione recente e serve solamente un aggiornamento del progetto
dall’analisi del bisogno al piano di dall’analisi del bisogno al piano di lavorolavoro
VMD geriatrica, Vecchiato e coll. 2002, modificataVMD geriatrica, Vecchiato e coll. 2002, modificata
Valutazione multidimensionale
del bisogno
Definizionedel problema
Definizione delprogetto
personalizzato(PAI)
Sintesi e selezioneSintesi e selezionedei fattori dei fattori osservabiliosservabili
Valutazione del rischioValutazione del rischioe delle potenzialitàe delle potenzialità
IndividuazioneIndividuazionedelle risorsedelle risorsenecessarienecessarie
Strumenti della VMD geriatricaStrumenti della VMD geriatrica
Piano Piano Assistenziale Assistenziale IndividualeIndividuale
Sintesi della valutazione delle Sintesi della valutazione delle condizioni socialicondizioni sociali
Sintesi della valutazione delloSintesi della valutazione dellostato di salute fisico estato di salute fisico e
mentalementale
Strumenti della VMD geriatricaStrumenti della VMD geriatrica
Piano AssistenzialePiano Assistenziale IndividualeIndividuale
IndicazioneIndicazionedegli Obiettivi: degli Obiettivi:
SANITARI, SANITARI, SOCIO-ASSISTENZIALI, SOCIO-ASSISTENZIALI,
RELAZIONALIRELAZIONALI
Sintesi della valutazione di Sintesi della valutazione di Nursing (nutrizione, necessitàNursing (nutrizione, necessità
tutelari e infermieristiche,tutelari e infermieristiche,rischio decubiti, necessitàrischio decubiti, necessità
riabilitative)riabilitative)
Tempi di verifica (follow-up)Tempi di verifica (follow-up)
Strumenti della VMD geriatrica
Piano AssistenzialePiano Assistenziale IndividualeIndividuale
Inserimento nellaInserimento nella rete dei servizi:rete dei servizi:
Indicazione del progetto di curaIndicazione del progetto di cura
Il piano viene concordatoIl piano viene concordatocon l’anziano e la sua famigliacon l’anziano e la sua famiglia
Il processo di dimissione comprende:
•l’attività di l’attività di informazione e orientamento alla famigliainformazione e orientamento alla famiglia
•la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER-la sua messa in contatto con associazioni ( es. AUSER-trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..) trasporti), ASDAM- ore di sollievo, ecc..)
•la la supervisione del percorso amministrativosupervisione del percorso amministrativo per ausili, per ausili, domande di contributi, ecc..domande di contributi, ecc..
•i servizi di i servizi di adattamento ambientale domesticoadattamento ambientale domestico ( CAAD ( CAAD
•l’incontro domanda/offertal’incontro domanda/offerta del lavoro di cura del lavoro di cura
•l’addestramento/formazione assistenzialel’addestramento/formazione assistenziale in situazione in situazione della famiglia e dell’assistente famigliare (prox: anche della famiglia e dell’assistente famigliare (prox: anche presa in carico SAD ad attivazione immediata)presa in carico SAD ad attivazione immediata)
Le nuove risorse:Le nuove risorse: le assistenti famigliari le assistenti famigliari
L’assistenza prestata dalle “L’assistenza prestata dalle “badantibadanti” (assistenti ” (assistenti familiari) ci pone un nuovo livello di sfida familiari) ci pone un nuovo livello di sfida dell’integrazione, oltre ad essere una risorsa: dell’integrazione, oltre ad essere una risorsa:
..
Utente-Utente-famigliafamiglia
Assistente familiareAssistente familiareRete dei serviziRete dei servizisocio-sanitarisocio-sanitari
Qualificazione del lavoro di cura a Qualificazione del lavoro di cura a domiciliodomicilio
494494 assistenti famigliari assistenti famigliari straniere sono state straniere sono state
supportate dal Servizio supportate dal Servizio AnzianiAnziani dal 2004 a dal 2004 a
tutt’oggitutt’oggi
Adattamento dell’ambiente Adattamento dell’ambiente domesticodomestico
Si rivolge alle persone con Si rivolge alle persone con disabilità con l’obiettivo di disabilità con l’obiettivo di sviluppare una sviluppare una cultura cultura diffusa della diffusa della accessibilità, fruibilità accessibilità, fruibilità e vivibilità e vivibilità dell’abitazionedell’abitazione, al fine di , al fine di rendere più efficaci le rendere più efficaci le politiche orientate alla politiche orientate alla domiciliarietàdomiciliarietà..
Accesso tramite Accesso tramite operatori socialioperatori sociali o o sanitarisanitari che hanno in che hanno in carico la persona.carico la persona.
Consultorio psicogeriatricoConsultorio psicogeriatrico
Centro di orientamento, formazione e Centro di orientamento, formazione e sostegno per le famiglie e gli operatori della sostegno per le famiglie e gli operatori della rete dei servizi:rete dei servizi:
psicologo, consulente legale, consulente psicologo, consulente legale, consulente ambientale, consulente assistenzialeambientale, consulente assistenziale;;
collegamento con le associazioni dei collegamento con le associazioni dei famigliari e con gli operatori della rete famigliari e con gli operatori della rete sociale;sociale;
attività di formazione sulle problematiche attività di formazione sulle problematiche della della demenza agli operatori territoriali ed demenza agli operatori territoriali ed ospedalieriospedalieri..
RISULTATI -1RISULTATI -1
L’attivazione del progetto (periodo compreso L’attivazione del progetto (periodo compreso da 1.1.2003 al 31.12.2006) ha permesso:da 1.1.2003 al 31.12.2006) ha permesso:• l’effettuazione di n° l’effettuazione di n° 1430 dimissioni 1430 dimissioni protette.protette.
Vediamo le tabelle dei dati:Vediamo le tabelle dei dati:
0
20
40
60
80
100
120
140
2003 2004 2005 2006
Dimissioni protette 2003- 2006: provenienza delle richieste
Lungodegenza Fin.
Lungodegenza Mir.
Medicina
Ortopedia
Chirurgia
P.S./Astanteria
Pneumologia
Cardiologia
Extra-Distretto
Altro
Dimissioni Protette 2003- 2006: reparti di provenienza
18%
9%
5%
5%3% 1% 3% 2%
30%
24%
Lungodegenza Fin. Lungodegenza Mir. Medicina Ortopedia
Chirurgia P.S./Astanteria Pneumologia Cardiologia
Extra-Distretto Altro
0
50
100
150
200
250
300
2003 2004 2005 2006
Destino Dimissioni Protette 2003- 2006
Casa Protetta RSA Centro Diurno Domicilio ADI
0
50
100
150
200
250
300
2003 2004 2005 2006
Tipo di dimissione 2003- 2006
Sanitaria
Socio-sanitaria
Sociale
Dimissione di tipo socio-sanitario nel 73 % dei casiDimissione di tipo socio-sanitario nel 73 % dei casi
RISULTATI -2RISULTATI -2
L’ attivazione del percorso ha permesso la L’ attivazione del percorso ha permesso la realizzazione di alcuni “punti cruciali”:realizzazione di alcuni “punti cruciali”:
evitare che la “segnalazione” ai servizi territoriali evitare che la “segnalazione” ai servizi territoriali socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di socio-sanitari restasse tale senza la realizzazione di un un piano assistenziale individuale ed integratopiano assistenziale individuale ed integrato; ;
identificare tempestivamente i casi più identificare tempestivamente i casi più complessicomplessi (pazienti con problematiche socio-(pazienti con problematiche socio-sanitarie ad alto rischio di “rientro” nella rete sanitarie ad alto rischio di “rientro” nella rete ospedaliera) attraverso il Servizio di ospedaliera) attraverso il Servizio di Pronto Pronto SoccorsoSoccorso;;
riduzione delle giornate di degenza nelle UU.OO. per acuti facilitando il ricorso alla post-. per acuti facilitando il ricorso alla post-acuzie e alla rete dei servizi; acuzie e alla rete dei servizi;
RISULTATI -3RISULTATI -3
mantenere la prevalenza all’interno della rete stessa gli interventi di tipo domiciliare;
uniformare le procedure e i percorsi di presa in carico dei pazienti attraverso la formazione continua del personale;
attivare un vero punto unico di riferimento vero punto unico di riferimento della continuità assistenzialedella continuità assistenziale non solo per il Distretto ma soprattutto per i servizi ospedalieri
DaDa G. Feltri “Qualità della cura a domicilio”G. Feltri “Qualità della cura a domicilio”