La dialyse péritonéale Docteur ALLARD Catherine Néphrologie CHR Bonsecours.
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La dialyse péritonéale
Docteur ALLARD Catherine
Néphrologie
CHR Bonsecours
Généralités Insuffisance rénale terminale = DFG < 10
ml/min ( Stade 5 ANAES) Incidence: 160 pmh en Lorraine Age moyen à la mise en dialyse: Modalités de traitement:
Hémodialyse Dialyse péritonéale Transplantation rénale
La dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale
Principes physiques de la DP
Diffusion Convection (agent
osmotique)
Modèle des 3 pores: Grands pores (gros solutés) Petits pores (eau, solutés
solubles) Ultra petits pores (eau+++)
Le péritoine
Le cathéter
Différents types: Tenckhoff droit Missouri Col de cygne
Aucune preuve scientifique de supériorité
Le cathéter
Le cathéter Préparation du patient
Psychologique Examen clinique Locale:
Repérage en position assise Tonte et asepsie de la peau Vidange des réservoirs
Pose par opérateur fidélisé: Techniques: au trocard à l’aveugle, péritonéoscopie,
laparotomie (95%) Accès pariétal droit ( cf sens du transit)
Le cathéter 2 dacrons: proximal et distal Trajet sous-cutané:
1er segment:vers en haut 2ème segment:
concave vers le bas dans le tissu sous cutané Dacron distal à 2 cm del’émergence cutanée Orifice d’émergence regardant vers le bas
POUR FORCER ET FIXER LA DIRECTION CAUDALE DE L’EXTREMITE PROXIMALE
Le cathéter: le pansement Meilleur pansement: la peau +++
Maturation parfaite de la fibrose autour des dacrons car Pas de mobilisation du cathéter Pas de risque de contamination par les germes de
la peau
TECHNIQUE DE MONCRIEF
Principes de base pour un orifice sain Maturation de la fibrose altérée par la présence:
De germes D’air D’antiseptiques (bétadine)
Deux mois pour: Fibrose de bonne qualité Épithélialisation du sinus
Tout traumatisme de l’émergence fait le lit de l’infection
Deux mois pour la cicatrisation… Cathéter parfaitement stabilisé:
Premier pansement fait au bloc pour 15 jours Mise en place du prolongateur au bloc
Pas de soin traumatisant Pas de contact avec l’eau de ville
Film étanche pour douches et bains pdt les2 premiers mois
Le cathéter, les complications Mécaniques (30%)
Précoces Fuites Déplacement Douleur
Tardives Hernie Aspiration épiploon
Infectieuses ( 70%) Émergence Dacron sous- cutané Tunnel Péritonite
Infection de l’émergence Orifice sain Orifice douteux
Rechercher écoulement +++, importance du prélèvement
Infection péritonéale 2ème cause de transfert en HD Germes:
70% gram + 20% Gram -
Infection du liquide de dialyse Signes cliniques
Poche « trouble » Douleur abdominale Fièvre modérée, inconstante
Conduite à tenir Prevenir le centre Conserver les poches de draînage
Conduite à tenir devant tout liquide trouble Bandelette urinaire sur dialysat drainé Si infection péritonéale:
Leucocyte +++ Hématie +/-
Conduite à tenir devant tout liquide trouble Si leucocytes positifs ou douteux
Cytologie + formule ( pot à ECBU) Examen direct ( pot à ECBU) Mise en culture du dialysat ( hémoc)
Eléments du diagnostic d’infection péritonéale Liquide trouble +/- douleur abdominale Cytologie du liquide
>100 leucocytes/mm3 dont plus de 50% de PNN
Examen microbiologique: Gram+ Gram- Négatif
Traitement d’une infection du dialysat Lavage péritonéal ( si douleurs+++) Antibiothérapie selon protocole puis
adaptée à l’antibiogramme Héparine intra- péritonéale jusqu’à
obtention d’un liquide clair
NE JAMAIS LAISSER LE PATIENT VENTRE VIDE
Les solutions en dialyse péritonéale Elles comprennent toutes:
Agent osmotique: Glucose
Isotonique Intermédiaire hypertonique
Acides aminés ( Nutrineal®) Polymères de glucose ( Extraneal®)
Les solutions en dialyse péritonéale Electrolytes:
Sodium Potassium Calcium
1, 75 mmol/l 1,25 mmol/l
Lactates Bicarbonates: les nouvelles solutions
Physioneal® Bicavera®
Indications des solutions Elles sont fonctions de:
L’état de surcharge hydrosodée du patient De la présence d’une infection du liquide
Solutions hypertoniques contre indiquées De la présence d’une hyperparathyroidie
secondaire et du niveau de calcémie PD1 riches en calcium PD4 pauvres en calcium
De la durée estimée en dialyse péritonéale( solutions biocompatibles)
Modalités de dialyse péritonéale Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
Autres Dialyse péritonéale intermittente ( DPI) Dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC) Dialyse périonéale continue optimisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA Principe
Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA
Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA Schéma de dialyse péritonéale continue
ambulatoire
Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA Les différents systèmes:
Non déconnectables: UV flash (BAXTER)
Déconnectables: UV flash (BAXTER) Doubles poche ( BAXTER) Stay Safe
LE CHOIX DEPEND DU DEGRE D’AUTONOMIE DU PATIENT
Système Double Poche
Système Uv Flash
Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
Principe
Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
Schéma de DPA
Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
Les cycleurs: Home Choice ( BAXTER)
Serena (GAMBRO)
Sleep safe ( FRESENIUS)
Explorations fonctionnelles en DP Tests de perméabilités
PET test (D/P glucose, créatinine) Temps APEX (D/P glucose; D/P urée) Permettent d’évaluer si le péritoine est:
Hypoperméable Hyperperméable
Indications: 1 mois après le début DP 1 à 2 fois /an 1 mois après un épisode d’infection du liquide de DP
Explorations fonctionnelles en DP Mesure de la pression intra péritonéale PIP
18 cm H20 = volume intra-péritonéal bien toléré
Mesure de l’épuration: Clairance normalisée hebdomadaire de la
créatinine Cible > 60 l/sem/1,73m2
Kt/V urée hebdomadaire >2, 1
Conclusion DP = alternative à l’hémodialyse au cours
du ttt de IRCT Permet préservation du capital vasculaire
en particulier chez le patient jeune Permet une prescription personnalisée,
adaptée aux résultats des explorations fonctionnelles…avec des limites!
Conclusion
Conclusion
Conclusion