La diagnostica per immagini nella patologia del colon

Ennio Biscaldi

U.O.C di Radiologia, Ospedale Galliera

Genova

ennio.biscaldi@gmail.com

TC & TC-PET

Il clisma a doppio contrasto Nel 90% della popolazione permette l’esplorazione di tutto il colon

Era accettato come l’alternativa alla colonscopia nello screening anche se la revisione della letteratura che considera questo impiego del clisma a DC risale agli anni ’94-’95

Costo intermedio tra la sigmoidoscopia e la colonscopia completa

Ha un basso rischio di perforazione (1:25000)

La sensibilità per gli adenomi maggiori di 1 cm è 75-90% La sensibilità per le piccole lesioni è del 50-80%

Introduzione

&  Glick, AJR 1998

Blakeborough A, Clin Radiol 1992; 52:142–148

Il clisma-TC del colon

ü  Metodica panoramica

ü  Modesto disconfort per il paziente (inferiore a quello procurato dal doppio contrasto)

ü  Necessario il mezzo di contrasto iodato ev

ü  Dose radiante poco superiore al doppio contrasto convenzionale Biscaldi E, ESGAR 2004

Obiettivi del Clisma-TC

•  individuazione e caratterizzazione della patologia •  riduzione degli errori diagnostici •  bilancio positivo fra costi e benefici

Fase 1 Preparazione del paziente

Fase 2 Tecnica di distensione

Fase 3

Realizzazione delle immagini

Fase 4 Lettura

delle immagini

Clisma-TC del colon

preparazione del paziente

•  pulizia intestinale (tenue e colon) essenziale per non creare ostacoli alla progressione del mezzo di contrasto endoluminale (proposta anche sonda rettale RSNA1995) e per prevenire falsi positivi da reflusso fecale nell’ultima ansa ileale

•  Soluzioni saline isoosmolari non assorbibili (PEG, SELG, ISOCOLAN)

preparazione del paziente

•  Iniezione di farmaci ipotonizzanti nella fase avanzata di distensione delle anse intestinali per prevenire falsi positivi dovuti a spasmi od onde peristaltiche

•  confort del paziente

•  massima evidenza dei segmenti di ridotta distensibilità per patologia parietale

ü  Contrasto endoluminale

ü  Contrasto endovenoso

Fase 2

Tecnica della distensione

Scelta del mezzo di contrasto endoluminale

•  trasparente

•  opaco

Il clisma TC del colon: modalità esecutive

Fase 1 Preparazione del paziente

Fase 3

Realizzazione delle immagini

Fase 4 Lettura delle immagini

clisma TC del colon

Fase 2 Tecnica di distensione

Realizzazione delle immagini TC

TC 16 strati

•  mA 250/450 0,6-0,7s •  kV 120 •  thickness 0.625mm

•  ricostruzione 1,25 mm •  1 mm

TC 8 strati •  mA 350-380; 0,7s

•  kV 120 •  thickness 1.25 mm •  Pitch 1.5-2 •  Intervallo 1.25 mm

~~ TC 64 strati

•  mA 250/450, 0,6-0,7s •  kV 120 •  thickness 0.625mm

•  ricostruzione 1,25 mm •  1 mm

•  iniezione e.v di MdC iodato –  Concentrazione: 370 mg I/100cc –  Temperatura: 37 ° –  Dose: 1,5 cc/Kg –  Flusso: 9-10 mg I/s

Bolus Tracking (100 HU) picco arterioso + 35”

–  Delay time:

Flusso:9-10 mg I/s

(Se MdC 350-370 mg I/100ml) Flusso : 3-3,5 cc/s

Influenza del pitch sul CTDi

•  Fattore T Stadiazione oncologica

Sensibilità/specificità TC il fattore T e N

&  Elmas N, Eur J of Radiol, 2002: ‘Computed tomography does not compete with endoscopy or double-contrast barium studies in the detection of colon cancer, but it is an established method in staging;

&  Elmas N. European Seminars on Diagnostic Interventional Radiology. Iraklion, Greece; September, 22–24, 1994.

&  Dixon AK. Br J Radiol 1981;54:655–9.

&  Thoeni RF, et al. Radiology 1981;141:135–8.

&  Zaunbauer W. Gastrointest Radiol 1981;6:79–84.

&  Grappe E. Radiology 1983;149:241–6.

&  Van Waes PF. Am J Roentgenol 1983;140:1137–42.

Sensibilità per il T variabile dal 97.2% al 89.1% Hundt W,. Eur Radiol 1999

Accuratezza per l’N variabile dal 26% al 73 % Balthazar EJ,. Am J Roentgenol, 1988.

•  Una metanalisi condotta da Wiering ha dimostrato che la PET-TC ha modificato la prognosi nel 31 % dei casi

✍ Flanagan FL, Ann Surg 1998; ✍ Miles KA, Griffiths MR. Br J Radiol. 2003

✍ Wiering B, Cancer 2005

La PET-TC

•  La Pet ha un valore predittivo positivo del 89% e negativo del 100% (1999, sola PET)

•  Flanagan e colleghi dimostrano l’utilità della Pet in pazienti con aumento del Cea e work-up negativo. Dal 38% al 77% delle diagnosi diventano positive

Altre metodiche di fusione delle immagini ecografia ibrida e di fusione (TC/RM) (1)

Patologia infiammatoria cronica intestinale

-  riconoscimento della malattia - individuazione del fronte di avanzamento - interessamento della parete a tutto spessore - coinvolgimento dei tessuti pericolici - dd con la malattia di Crohn - riconoscimento delle complicazioni

CUC e clisma-TC

Patologia infiammatoria intestinale: rischio di correlazione neoplastica e TC

• Attenzione alle masse che originano dalla parete colica

• Persiste la difficoltà della d.d. stenosi infiammatoria/neoplasia infiltrante

• TC come metodica prioritariamente indicata

Diverticolite vs neoplasia

Problematiche dosimetriche

Clisma baritato convenzionale acquisizione delle immagini

Fluoroscopia e acquisizione

delle immagini

tempo (min) dose profonda(mGy)

17 22,28 media

Clisma-TC del colon con 4 detettori

Acquisizione del volume con TC 4 strati

CTDI (mGy) 9.0

Clisma-TC del colon con 16 detettori

Acquisizione del volume con TC 16 strati

CTDI (mGy) 15.0-17.0

acquisizione delle immagini

Conclusione

•  Il doppio contrasto è accurato nell’individuazione del cancro del colon

•  Non valuta l’estensione extraintestinale di malattia

•  Il clisma TC del colon è un esame “one-stop-shop”

•  Progressiva conversione da radiologia convenzionale a neo-tomografie (US, TC, RM)

Conclusioni

Il futuro della diagnosi

•  Espressione del gene ABCG2, associato alla malattia metastatica e alla scarsa risposta al FOLFOX

•  Scarsa espressione del gene ABCG2= risposta al FOLFOX

Neki K, Kawahara H, Watanabe K, Toyama Y, Akiba T, Yanaga K. Usefulness of circulating tumor cells after preliminary chemotherapy for

prediction of response to further anticancer therapy in patients with initially unresectable metastatic colorectal cancer.

&  Anticancer Res. 2013;33(4):1769-1772.

•  Ricordiamoci dei limiti delle metodiche di imaging principale (e della PET soprattutto) dopo terapie e nel follow-up •  La TC è la metodica più disponibile e più diffusamente utilizzata Sensibilità della TC nel restaging: 64,7% Nel tumore del retto migliore efficienza in epoca di TMRà 82%

?  Bipat S, et al. Radiology. 2005

Ricordatevi di iscrivervi alla Sezione di Radiologia Addominale e Gastroenterologica

http://www.sirm.org/homepage/sezioni-studio/addominale

http://www.sirmgastrointestinal.weebly.com/

Ennio Biscaldi

Genova ennio.biscaldi@gmail.com