ECLAMPSIE PEC Neurologique BUGNON. O Saint Etienne DESC Réa mèd Juin 2007.
LA CRISE D ECLAMPSIE Exposé oral du 9 décembre 2004 Céline ARON.
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LA CRISE D ’ ECLAMPSIELA CRISE D ’ ECLAMPSIE
Exposé oral du 9 décembre 2004
Céline ARON
Quelques chiffres
• 1/2000 grossesses dans les pays développés
• 1% à 1/1700 grossesses dans les PVD
• mortalité maternelle due à l ’éclampsie:50000 femmes/an dans le monde2,2% des morts maternelles en France
• mortalité périnatale due à l ’éclampsie:1 à 3%
définition
• Survenue, chez une patiente atteinte de
PE, de convulsions et/ou de troubles de la
conscience ne pouvant être rapportés à
une autre cause neurologique.
Physiopathologie
• Faille dans les mécanismes d ’autorégulation cérébrovasculaires
• facteurs endothéliaux
• altérations métaboliques
Facteurs de risques
• Ceux de la pré éclampsie
• Age maternel: jeune nullipare++
• facteurs ethniques
• manque de surveillance prénatale
Facteurs de risques
• Ceux de la pré éclampsie: génétiques immunologiques: primipaternité,... age maternel environnementaux: vie en altitude, stress,.. Patho. maternelles: obésité, HTA, thrombophilie,.. Liés à la grossesse: grossesse multiple,...
Facteurs prédictifs
• Céphalées
• SFHTA
• barre épigastrique
• prise de poids rapide, œdèmes
• ROT vifs
Diagnostic clinique
• 4 périodes:
1. Période d’ invasion: <30s, secousses fibrillaires ( face, cou,
MS)
2. Période tonique: 20 à 30s, contractures généralisées
3. Période clonique: >1min, convulsions de la 1/2 sup du corps,
pas de perte d ’ urines
4. Période comateuse
Diagnosticclinique
• HTA, SFHTA • Symptômes de dysfonctionnement cérébral
local:
hyperROT, cécité corticale, confusion,…
• Atteintes d ’ordre systémique:
œdèmes, douleur épigastrique,...
Diagnosticbiologique
• Signes d ’hémolyse, cytolyse, atteinte hépatique
et rénale
protéinurie
NFS, plaq, haptoglobine, recherche de schyzocytes
ASAT, ALAT, LDH, bilirubine
TP, TCA, Fg, Facteurs de coag
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie
Diagnosticexamens complémentaires
• Scanner cérébral
• IRM
• Doppler transcranial
Diagnostic différentiel
• Épilepsie
• accès palustre
• crise de tétanie
• tumeur cérébrale
• thrombophlébite cérébrale
Complications
• Décollement placentaire• insuffisance rénale sévère• HELLP• CIVD• Œdème pulmonaire• arrêt cardio-respiratoire• séquelles neurologiques• mort maternelle et/ou périnatale
Prise en charge
• Recommandations de l ’ACOG: (22)
urgence+++ en unité de réanimation
Sulfate de magnésium: - dose de charge: 4 à 6g IV (dilué ds 100mL) sur 15 min
-dose d ’entretien: 2g/h IVSE
ttt antiHTA pour maintenir PAD entre 105 et 110 mm Hg
évaluer délai d ’accouchement selon stabilisation
Prise en charge
• Protocole de Poissy libération voies respiratoires: canule +/- intubation MgSO4 en réanimation sous surveillance
electrocardiographique, oxymétrie de pouls
-4g IV en charge sur 10 à 15min (5min si crise) puis 2g/h IVSE
-si créatininémie >=100µmol/l: 2g/h en charge puis 1g/h
-si crise sous ttt: bolus de 2 à 4g IV sur 5min. Contrôle de l ’HTA
Prise en charge
• Protocole de Poissy: PEC obstétricale
- avant 28 SA révolues:
maturation pulmonaire fœtale
prolonger la G aussi lgt que possible selon bilan maternel et fœtal
extraction fœtale si aggravation sous MgSO4
-après 28 SA:
extraction fœtale le + rapidement possible sous MgSO4
Prise en charge
• Recherche de complications telles que HELLP, CIVD, insuffisance rénale, SDRA
numération globulaire et plaquettaire BHC facteurs de coagulation urée, créatininémie saturation en O2 IRM si déficit neurologique
Prise en charge
• Post-partum:
- MgSO4 pdt au moins 24h avec surveillance des
constantes cardiorespiratoires
-contrôle de l ’HTA
-surveillance des signes prédictifs de crise
-surveillance de la normalisation biologique
-CI de la bromocriptine
Prise en charge
• Anticonvulsivants:
Sulfate de magnésium diazépam ( Valium®) phenytoïne
Prise en charge
• Sulfate de magnésium :
• Action sur la mécanique physiopathologique :
Libération de NO et de prostacyclinesvasodilatation
Blocage des R-NMDA au niveau de l’hippocampeprévention des crises convulsives
Prise en charge
• Sulfate de magnésium:
• Utilisation :
Nécessite une surveillance en service de réanimation avec monitorage cardio-respiratoire, et oxygénation.
Traitement de la crise : 4g en charge IV sur 15 min puis 2g/h IVSE
Crises récurrentes traitées par bolus de 2g.
Prise en charge
• Sulfate de magnésium:
• Précautions :
Risque de surcharge: surveillance++ antidote: 1g de gluconate de Ca++ IV sur 10 minutes
Elimination rénale
taux plasmatique thérapeutique: entre 2 et 4 mmol/L
Prévention de l ’éclampsie chez femmes ayant PE sévère
• Revue de la littérature:Baha MDAm J Obstet Gynecol (2004) 190; 1520-6Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:lessons learned from recent trial
4 essais randomisés comparant l ’ utilisation du MgSO4 avec un groupe contrôle ou placebo.
Taux d ’éclampsiemortalité maternellemorbidité maternellemortalité et morbidité périnatale
• The Magpie Trial : (24)
• Essai randomisé multicentrique entre juillet 1998
et novembre 2001. Comparaison MgSO4/placebo
chez 10141 femmes éclamptiques ou PE sévère.
Résultats
Survenue de crises
MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)
Moodley et al. 1/112 ( 0,9% ) 0/116 (0%) _
Coetzee et al. 1/345 ( 0,3% ) 11/340 (3,2%) 0,09
Magpie Trial 40/5055 (0,8%) 96/5055 (1,9%) 0,42
Belfort et al. 7/831 ( 0,8%) 21/819 (2,6%) 0,33
TOTAL 46/6343 (0,6%) 128/6330 (2%) 0,39
Résultats
• Le sulfate de magnésium réduit
significativement le taux d ’éclampsie chez
des patientes ayant une PE sévère
Résultats
• Effets du MgS04 sur la mortalité maternelle:
(Magpie Trial) 11/5055 pour le groupe MgS04 20/5055 pour le groupe placebo
RR = 0,55 (IC = 95%)
Pas de démonstration du bénéfice du MgS04 sur la mortalité maternelle
Résultats
Survenue de décollement placentaire
MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)
Moodley et al. 0/112 0/116 -Magpie Trial 62/4387 (1,4%) 113/4331(2,6%) 0,54
Belfort et al. 8/831 (1,0%) 6/819 (0,7%) 1,30
TOTAL 70/5330 (1,3%) 119/5266 (2,3%) 0,67
Résultats
• Le sulfate de magnésium n ’est pas associé
à une diminution du taux de décollement
placentaire chez lez femmes ayant une PE
sévère.
Résultats
Survenue de détresse respiratoire
MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)
Moodley et al. 0/112 0/116 _
Coetzee et al. 1/345 ( 0,3% ) 0/340 _
Magpie Trial 51/4399 (1%) 26/4993 (0,5%) 1,96
Belfort et al. 11/831 ( 1,3%) 3/819 (0,4%) 3,61
TOTAL 63/6287 (1%) 29/6268 (0,46%) 2,06
Résultats
• L ’utilisation du MgS04 dans la PE sévère
est associée à une augmentation
significative du taux de détresse respiratoire
Résultats
Mortalité périnatale
MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)
Moodley et al. 20/117 (17%) 25/118 (21%) 0,81
Coetzee et al. 38/348 (11%) 38/354 (8,0%) 1,38
Magpie Trial 576/4538(13%) 558/4486 (12%) 1,02
TOTAL 634/5003(13%) 601/4958 (13%) 1,03
Résultats
• Le MgS04 n ’affecte pas le taux de mortalité périnatale.
• Le MgS04 n ’affecte pas les taux d ’apgar<7 à 5 minutes de vie, de DR, d ’intubation, d ’hypotonie, et la durée de séjour des Nnés en USI.
• Collaborative Eclampsia Trial : (18)
• 1680 femmes éclamptiques en Afrique du Sud, de l’ouest, Amérique du sud et Inde.
• Comparaison du MgSO4 avec Diazépam et Phénitoïne.
• Récurrence de la crise: de 52% et 56% respectivement si utilisation de MgSO4 P/R phénithoïne et diazépam.
• Taux de mortalité: de 26% et 50% respectivement.
• Pas de démonstration d’avantages ou de risques majorés pour le fœtus à court terme.
Conclusion
• Importance d ’un dépistage et d ’un diagnostic précoce
• MgS04 du taux d ’éclampsie si PE sévère de la mortalité maternelle P/R autres anticonvulsivants n ’affecte pas la mortalité néonatale ni la morbidité
périnatale le taux de DR
Conclusion
• MgS04 présente des effets secondaires mais pas
d ’effets menaçant le pronostic vital, si surveillance
maternelle étroite
• Coût faible
• administration facile
• accessibilité dans les PVD?
Bibliographie
Articles
1. ACOGDiagnosis and management of preeclampsia and eclampsiaObstet Gynecol 2002; 99:159-167
2. Chames et al.Late postpartum eclampsia : a preventable disease ?Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 :1174-7
3. Cissé et al.Indications thérapeutiques et pronostic de l’éclampsie au CHU de DakarJ Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 :239-245
4. Cunningham et al.Cerebral oedema complicating eclampsiaAm J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :94-100
5. Edouard D.Prise en charge de la toxémie gravidiqueRevue du gynécologue, 1994, 2, 7, 442-7
6. Einarsson, Sangi-Haghpeykar, and GarnerSperm exposure and development of preeclampsiaAm J Obstet Gynecol 2003 ; 188 :1241-3
7. Geller et al.The continuum of maternal morbidity and mortality : factors associated with severityAm J Obstet Gynecol 2004 ; 191 :939-44
8. Gilbert et al.The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsiaAm J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :1397-403
9. Jenkins et al.Severe preeclampsia at <25 weeks of gestation : Maternal and neonatal outcomesAm J Obstet Gynecol 2002 ; 186 :790-5
10. Katz et al. Preeclampsia into eclampsia : toward a new paradigm Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :1389-96
11. Khatun et al.Increased concentrations of plasma neuropeptide Y in patients with eclampsia and preeclampsiaAm J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :896-900
12. Lopez-Llera et al. Main clinical types and subtypes of eclampsia Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166 :4-9
13. MacKay et al. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia
Obstet Gynecol 2001 ; 97 : 533-8
14 . Masson C. Du sulfate de magnésium contre le risque de pré-éclampsie et d’éclampsie. A propos de The Magpie Trial : a randomised placebo-controlled trial.
Presse Med 2003 ; 32 :581-2
15. Mattar et al.Eclampsia VIII. Risk factors for maternal morbidityAm J Obstet Gynecol 2000 ; 182 :307-12
16. Mittendorf et al.Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infantsAm J Obstet Gynecol 2002 ; 186 :1111-8
17. Morris-Rush et al.Screening for postpartum depression in an inner-city populationAm J Obstet Gynecol 2003 ; 188 :1217-9
18. Neilson JP et al.Magnesium sulfate : the drug of choice in eclampsiaBMJ 1995 ; 311 : 702-3
19. Newman et al.Perinatal outcomes in preeclampsia that is complicated by massive proteinuriaAm J Obstet Gynecol 2003 ; 188 :264-8
20. Nilsson E. et al.The importance of genetic and environmental effects for preeclampsia and gestational hypertension : a family studyBJOG March 2004 ; 111 : 200-206
21. Poggi et al.Short delay of delivery to allow corticosteroid administration in a case of preterm antepartum eclampsiaObstet Gynecol 2003 ; 101 :1075-8
22. Sibai et al.Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: lessons learned from recent trialsAm J Obstet Gynecol 2004;190:1520-6
23. Sibai et al.Preeclampsia: an inflammatory syndrome?Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1061-2
24. Sibai et al.Eclampsia. VI. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive casesAm J Obstet Gynecol 1990 ; 163 : 1049-55
25. Sheth S. et al.Magnesium for preventing and treating eclampsia: time for international actionThe Lancet 2002; 359:1872-3
26. The Magpie Trial Collaborative GroupDo women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate?The Magpie Trial:a randomised placebo-controlled trial
27. Thomson S. et al.Clinical risk management in obstetrics : eclampsia drillsBMJ 2004 ; 328 : 269-71
28. Veltkamp R. et al.Late onset postpartum eclampsia without preeclamptic prodromi : clinical and neuroradiological presentation in two patientsJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ; 69 : 824-827
29. Zeeman GG. et al.Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imagingAm J Obstet Gynecol 2004 ; 191 : 1425-9
Sites internet:
www.sfar.orgconférence d ’experts. Société Française d ’Anesthésie et de RéanimationRéanimation des formes graves de préeclampsie
Ouvrages non publiés:
Protocoles en ObstétriqueHôpital PoissyPr Y. Ville