CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA

CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMAPlan du cours & stratgie de rflexionGnralits et dfinitionProblmatique : 1. Diagnostic2. Profondeur3. CauseDmarche Prise en charge

GENERALITES &DEFINITION

COMAS

CRISES CONVULSIVES PROLONGEES

URGENCES MENINGEES

URGENCES NEUROLOGIQUES

ALTERATION PROLONGEE DE LA VIE DE RELATION, avec ou sans perturbation des fonctions vgtativesDEFINITION du COMA

Confirmer DIAGNOSTIC

Apprcier PROFONDEUR

Rechercher CAUSEPROBLEMATIQUE

Confirmer DIAGNOSTIC

Apprcier PROFONDEUR

Rechercher CAUSEPROBLEMATIQUE

Confirmer DIAGNOSTIC

Apprcier PROFONDEUR

Rechercher CAUSEPROBLEMATIQUE

Penser et rechercher

HYSTERIE

SIMULATION1. DIAGNOSTIC

EVALUATION EN FONCTION DE LA NATURE ET DE LA QUALITE DE LA REPONSE A UNE STIMULATION2. PROFONDEUR

2. PROFONDEUR

GLASGOW COMA SCALE 15 = NORMAL 3 = DEGRADATION SEVERE (MORT CEREBRALE)

E = OUVERTURE DES YEUX

V =

REPONSE VERBALE

M =

REPONSE MOTRICE

Spontane

4

Oriente

5

Obit un ordre oral

6

A la demande

3

Confuse

4

Oriente la douleur

5

A la douleur

2

Inapproprie

3

Non oriente la douleur

4

Nulle

1

Incomprhensible

2

Dcortication = Flexion

3

Nulle

1

Dcrbration = Extension

2

Aucune

1

ECHELLE DE GLASGOW - LIEGE 20 = E4 V5 M6 R5 (NORMAL) 3 = E1 V1 M1 R0

E = OUVERTURE DES YEUX

V =

REPONSE VERBALE

M =

REPONSE

MOTRICE

R=

REFLEXES DU TRONC

Spontane

4

Oriente

5

Obit un ordre oral

6

Fronto-orbiculaire

5

A la demande

3

Confuse

4

Oriente la douleur

5

O.C.V. ou O.V.V.

4

A la douleur

2

Inapproprie

3

Non oriente la douleur

4

Photomoteur

3

Nulle

1

Incomprhensible

2

Dcortication = Flexion

3

O.C.H. ou O.V.H.

2

Nulle

1

Dcrbration = Extension

2

Oculo-cardiaque

1

Aucune

1

REMARQUES Rponse motrice dlicate si attelles ou pltres Rponse verbale impossible si intubation ou aphasie Ouverture de yeux impossible si atteinte III ou dme priorbitaire important Trs utile mais ne rsume pas le bilan cliniqueGCS = ou < 8 COMA PROFOND

3 ORIGINES

NEUROLOGIQUETOXIQUEMETABOLIQUE3. CAUSES

DEMARCHEdeREFLEXION

RECHERCHER LESSIGNES CLINIQUES DELOCALISATION

FOCALISATION DES LESIONS

AVEC S. de localisationSANS S. de localisationCOMA NEUROLOGIQUECOMA TOXIQUECOMA METABOLIQUECOMA

AVEC S. de LOCALISATIONH.E.D.CONVULSIONSCHIRURGIENON EPILEPTIQUEEPILEPTIQUE CONNUTRAUMATIQUENON TRAUMATIQUEPROCESSUS IC

AVEC S. de LOCALISATIONCONVULSIONSNON EPILEPTIQUEEPILEPTIQUE CONNUNON TRAUMATIQUEPROCESSUS ICH.I.C.S. MENINGESP.L.Cphales Vomiss. Etc.

SANS S. de LOCALISATIONTOXIQUEMETABOLIQUENEUROLOGIQUE

COMA TOXIQUEINTERROGATOIRE + CLINIQUE : calme hypoTA hypoventilationTOXIQUEEVACUATION + EPURATION

COMA METABOLIQUErechercher HYPOGLYCEMIE en prioritREVEILPrlvmt + SG30METABOLIQUE Profond. Variable svt hypertonieOUINONREINPOUMONFOIEIctre, etc.Ure ++

COMA NEUROLOGIQUERechercher des antcdents dhypertension intracrnienne et/ou des signes actuels dhypertension intracrnienne tmoins frquents doedme crbral dorigine variable

SI AUCUNE EVIDENCERepenser : - lhystrie - la simulation

Sinon P.L.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU TRAITEMENT1. CONTRLE DES INFLUENCES HYDROSTATIQUES et OSMOTIQUES2. RESTAURATION ET MAINTIEN DE LA PERMEABILITE DE LA B.H.E.3. CHIRURGIEVENTILATION ADEQUATESURELEVATION DE LA TETESEDATIONCORRECTION VOLUMESSTEROIDESANTI NMDAMODULATEURS AC. ARACH.INHIBITEURS CaVENTRICULO-STOMIEVOLET DECOMPRESSIFEVACUATION MASSES LESIONNELLES

S.G.

COLLOIDES :ALBUMINE 4%HEA 6%HEA 10%

CRISTALLOIDES ISO

S.S. HYPERTONIQUEMOYENS THERAPEUTIQUESSOLUTES DE REMPLISSAGEAPPORT HYPOTONIQUEHYPERGLYCEMIEAGGRAV. NEUROL. LACTATESAPPEL DEAU DU T. CEREB.PAS DE SOLUTE IDEAL

BUTS :PaCO2 ADEQUATE (30-35 mmHg) P.I.C. DEMANDE ENERGETIQUE

CONSQUENCES :ASPIRATIONS => P.I.C.INFECTIONMOYENS THERAPEUTIQUESVENTILATION

BUT = PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE de :DOULEURSTRESS & ANXIETEINADAPTATION A LA V.A.M.INTOLERANCE TRACHEALE A LA SONDEHYPERTONIE MUSCULAIREDECEREBRATION

CONSQUENCES : METABOLISME CEREBRAL => P.I.C.P.P.C. MOYENS THERAPEUTIQUESSEDATION

PRISE EN CHARGE INITIALEEVALUATION CLINIQUE INITIALEINTUBATION SI GCS =< 8 DOUCE et SOUS SEDATION ASSISTANCE VENTILATOIRE avec FiO2 = 50 %STABILITE HEMODYNAMIQUEABORDS FIABLESSURVEILLANCE DE P.A.REMPLISSAGE VASCULAIRE

PRISE EN CHARGE EN REANIMATIONEXAMEN CLINIQUETOMODENSITOMTRIETRAITEMENT CHIRURGICALV.A.M.POSTURESEDATIONHEMODYNAMIQUECORTICOTHERAPIEALIMENTATION et HYDRATATION

CONCLUSION

**