La chirurgie cardiaque chez les octogénaires · La chirurgie cardiaque chez les octogénaires M....
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La chirurgie cardiaque La chirurgie cardiaque chez les octogénaireschez les octogénaires
M. Buche ECU-UCL, Mont-Godinne 27 mars 2010
Démographie de la BelgiqueDémographie de la BelgiqueNatalité de 1980 à 2006
fr.wikipedia.org//démographie de la Belgique
Démographie de la BelgiqueDémographie de la Belgique
Espérance de vie à la naissance
19981998 20092009
HommeHomme 73.1 ans73.1 ans 76.06 ans76.06 ans
FemmeFemme 79.8 ans79.8 ans 82.53 ans82.53 ans
CIA - The World Factbook - Belgium
4,5 %
Démographie de la BelgiqueDémographie de la BelgiquePopulation totale 2007 par âge
http://statistiques.wallonie.be
Démographie de la BelgiqueDémographie de la Belgique
Perspective de population 2011-2051
AnnéeAnnée 20112011 20212021 20312031 20412041 20512051
% des 80 ans % des 80 ans et pluset plus
5.1 %5.1 % 5.7 %5.7 % 6.9 %6.9 % 9.0 %9.0 % 10.4 %10.4 %
http://statistiques.wallonie.be
Distribution des âges des opérés cardiaques en Belgique
BACTS – Final reports 2007
Distribution des âges des opérés cardiaques en Allemagne
Dtsch Arztebl Int. 2009; 106 : 416
14
2521 23
18
27 2522 20
40
46
61
37
77 78
70
83
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2.8%
4.8%3.5% 3.8%
2.9%
4.7%4.4%
4% 3.4%
7.6%8.3%
9.3%
12.5%
8.4%
16.8% 17.1%
15%
18%
Evolution du nombre absolu / pourcentage des patients > 80 ans Evolution du nombre absolu / pourcentage des patients > 80 ans opérés cardiaques aux Cliniques de Montopérés cardiaques aux Cliniques de Mont--GodinneGodinne
Distribution des interventions chez les patients > 80 Distribution des interventions chez les patients > 80 ans opérés cardiaques aux Cliniques de Montans opérés cardiaques aux Cliniques de Mont--Godinne Godinne
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
PACVALVE
PAC+VALVE 0
5
10
15
20
25
30
35
40
PACVALVEPAC+VALVE
LVEF, left ventricular ejection fraction; BMI, body mass index; n/s, non-significant
Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS, German Federal Quality Assurance Office, 2008
Facteurs de risque et comorbidités chez les opérés cardiaques jeunes et âgés
Circulation 2004; 110 : 1213-1218
TIME showed early benefits in angina relief and improvement in quality of life at the price of a small, early intervention hazard…
After 1 year there was, however, no longer any significant difference in death, myocardial infarction (MI), or symptomaticstatus between the 2 treatment strategies, mainly because ofthe fact that a large percentage (43 %) of medical treatment-assigned patients needed late revascularization for refractoryangina.
Circulation 2004; 110 : 1213-1218
Circulation 2004; 110 : 1213-1218
Circulation 2002; 105 : 2378-2384
Patients undergoing CABG had more unstable angina and severe coronary disease. Those treatedwith PCI were more likely to havea history of previous MI and acute MI as the indication for catheterization.Patients in the PCI and medical therapy groups had lower ejection fractions and more history of congestive heart failure than their surgical counterparts.
Circulation 2002; 105 : 2378-2384
Circulation 2002; 105 : 2378-2384
CABG
PCI
Medical
McKellar et al. Nature Clinical Practice 2008; 5 : 11
Results of pooledResults of pooled estimates for 30 dayestimates for 30 day mortality, short and longmortality, short and long--termterm survivalsurvival
McKellar et al. Nature Clinical Practice 2008; 5 : 11
The ESC Textbook of cardiovascular medicine. Chapter 15., Fox K. Management of angina pectoris, pp. 425
Indications des revascularisations myocardiques avec angor chronique stable
Evaluation préopératoire du risque de décès
http://www.euroscore.org [195]
Evaluation préopératoire des complications postopératoires
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. pp. 117.
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. pp. 117.
Postoperative complications of CAB surgery
With regard to the patients'general perception of theirWith regard to the patients'general perception of their currentcurrent
healthhealth status, 82 (59 %) consideredstatus, 82 (59 %) considered theirtheir health to be good or health to be good or
excellent, 40 (29 %) fair, and 16 (12 %) poor. Health perceptionexcellent, 40 (29 %) fair, and 16 (12 %) poor. Health perception
waswas unrelated to IMA use (p > 0.12) or completeness of unrelated to IMA use (p > 0.12) or completeness of
revascularization (p > 0.72). Whenrevascularization (p > 0.72). When asked, in retrospect, if theyasked, in retrospect, if they
wouldwould undergo CABG again, 106 (77 %) patients responded "yes, undergo CABG again, 106 (77 %) patients responded "yes,
definitely", whereasdefinitely", whereas only 8 (6 %) responded "no, definitely".only 8 (6 %) responded "no, definitely".
Quality of life wasQuality of life was evaluated by a standardized questions (Karnofsky).evaluated by a standardized questions (Karnofsky).
Over a 5Over a 5--yearyear followfollow--up : 89 % of patients were free of anginaup : 89 % of patients were free of angina afterafter bypassbypasssurgery. Eightysurgery. Eighty three percent werethree percent were totallytotally independent in the activities of independent in the activities of daily living afterdaily living after surgery; theysurgery; they could engage in moderatecould engage in moderate physicalphysical activity activity and go out shopping on theirand go out shopping on their own. 97 % of patients were living at home. own. 97 % of patients were living at home. Only 3 % were in assisted living facilities and rehabilitationOnly 3 % were in assisted living facilities and rehabilitation centers.centers.
Karnofsky performance status scores improvedKarnofsky performance status scores improved from a mean of 67 beforefrom a mean of 67 beforeoperation to 78 afteroperation to 78 after operation.operation.
ChronicChronic renalrenal failure and preoperativefailure and preoperative functional classification (NYHA) functional classification (NYHA) statusstatus werewere foundfound to to bebe sensitive sensitive predictorspredictors of of postoperativepostoperative qualityquality of of life life afterafter CABG; CABG; otherother coco--morbiditiesmorbidities ((diabetesdiabetes mellitusmellitus, congestive , congestive heartheartfailurefailure, stroke, hypertension, , stroke, hypertension, peripheralperipheral vascularvascular diseasedisease, and , and soso forthforth) ) werewere not not significantsignificant..
Wilson M. Am J Cardiol 2005; 95 : 761
Karnofsky Performance ScaleKarnofsky Performance Scale
Wilson M. Am J Cardiol 2005; 95 : 762
2.5 % population générale USA2.5 % population générale USA
11.7 % 11.7 % > 75 ans> 75 ans
Lancet 2006; 368 : 1005-11
Valve diseases thus represent an important public-health problem
0
2
< 45 45-54 55-64 65-74 ≥
75
4
6
8
10
14
%
Age
Prévalence des valvulopathies
Distribution des valvulopathiesDistribution des valvulopathies (cœur gauche)(cœur gauche)
SAO 43.1 %
Max. jet Veloc. ≥
2.5 m/sec.
IM 31.5 %IM ≥
2/4
SM 12.1 %IAO
13.3 %
Lung B. et al, Eur. Heart J. 2003; 24 : 1231-1243
Etiologies des sténoses aortiquesEtiologies des sténoses aortiques
Lung B. et al, Eur. Heart J. 2003; 24 : 1231-1243
Dégénératives81.9 %
Endocarditiques 0.8 %
Inflammatoires 0.1 %
Autres 0.6 %
Congénitales 5.4 %
Rhumatismales 11.2 %
16.8 % pts16.8 % pts < 50 ans< 50 ans
44.9 % 44.9 % 5050--70 ans70 ans
30 %30 % 7070--80 ans80 ans
8.3 %8.3 % > 80 ans> 80 ans
0.5 % 0.5 % > 90 ans> 90 ans
Lung B. et al, Eur. Heart J. 2003; 24 : 1231-1243
Distribution des âges des porteursDistribution des âges des porteurs d'une valvulopathied'une valvulopathie
Histoire naturelle des sténoses aortiques Histoire naturelle des sténoses aortiques
Légères Modérées Sévères
Pic vélocité (m/sec.)
Gradient moyen (mmHg)
Surface (cm2)
Surface indexée (cm2 / m2)
Progression
↑ pic vélocité 0.3 m/sec / an ↑
gradient moyen 7 mmHg /an
↓
surface 0.1 cm2 / an
< 3.0
< 25
> 1.5
3.0 - 4.0
25 - 40
1.0 – 1.5
> 4.0
> 50
< 1.0
< 0.6
Histoire naturelle des sténoses aortiquesHistoire naturelle des sténoses aortiques
Traitement médical des sténoses aortiques sévèresTraitement médical des sténoses aortiques sévères
Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007; 28 : 230-268
Indications opératoires des sténoses aortiques
Task Force Members. Eur Heart J 2007; 28 : 230
Choice of the prosthesis : in favour of bioprosthesis
Structural valve deterioration of bioprosthetic valves
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. Circulation, 2006 : e186
Lung B. et al. Eur Heart J 2003; 24 : 1231
Distribution between mechanical prosthesis and bioprosthesis according to age in patients operated on for aortic stenosis
Mortalité hospitalière après remplacement valvulaire aortique
Lung B. et al. Eur Heart J. 2005; 26 : 2714-2720
Mean age : 64 ± 13 y.
16.1 % pts < 50 y.46.4 % pts 50 – 70 y.32.1 % pts 70 – 80 y.5.4 % pts > 80 y.
Postoperative complications and deaths
Zingone et al. Ann Thorac Surg 2009; 87 : 71
Kolh et al. Eur Cardiovasc Surg 2007; 31 : 600
Eur J Cardiothoracic Surg; 2006; 30 : 722
Characteristics of patients with and without AVR
Eur J Cardiothoracic Surg; 2006; 30 : 722
Survival of patients with severe AS with and without AVR
Eur J Cardiothoracic Surg; 2006; 30 : 722
Eur Heart J 2006; 27 : 1690-1698
ActuarialActuarial survivalsurvival was 85 % at 1 year and 66 % at 5 years. was 85 % at 1 year and 66 % at 5 years.
AmongAmong hospitalhospital survivors, the score on the Karnofsky performance survivors, the score on the Karnofsky performance scale 1 monthscale 1 month afterafter dischargedischarge hadhad improved 50 % from a preoperativeimproved 50 % from a preoperative median score of 30 % (severlymedian score of 30 % (severly disabled, requiringdisabled, requiring special care) to special care) to a postoperativea postoperative median score of 80 % (being able to perform normal median score of 80 % (being able to perform normal activityactivity withwith onlyonly moderatemoderate symptoms). The New York Heart symptoms). The New York Heart Association classification improved a median of 2 classes in thiAssociation classification improved a median of 2 classes in this s group. Thesegroup. These benefitsbenefits werewere sustainedsustained at the 3at the 3--monthmonth followfollow--up.up.
Arch Surg. 1998; 133 : 887-893
Edwards SAPIEN Medtronic CoreValve
Péricarde bovinStent Inox (balloon expandable) 14-16 mmTailles 23 et 26Introducteur 22 – 24 F (transfémoral)
26 F (transapical)
Péricarde porcinStent Nitinol (auto expandable) 50 mmTailles 26 et 29Introducteur 18 F (transfémoral)
(21 F transapical)
PAVIPAVI
S. Ao calcifiée (pure ou prédominante) < 0.7 cmS. Ao calcifiée (pure ou prédominante) < 0.7 cm22
(bioprothèse dégénérée : valve(bioprothèse dégénérée : valve--inin--valve)valve)Symptomatologie NYHA III / IVSymptomatologie NYHA III / IVContreContre--indications chirurgie conventionnelleindications chirurgie conventionnelle-- comorbidités : Euroscore comorbidités : Euroscore ≥≥ 20 20
score Parsonnet score Parsonnet ≥≥ 3030STS score STS score ≥≥ 2020
-- anatomie chirurgicale hostile : déformations thoraciquesanatomie chirurgicale hostile : déformations thoraciquesséquelles de brûlureséquelles de brûlure
de radiothérapiede radiothérapieaorte porcelaineaorte porcelainepontages perméables mal placéspontages perméables mal placés
-- cirrhose ?cirrhose ?
Espoir survie > 1 an / de bonne qualitéEspoir survie > 1 an / de bonne qualitéConsensus cardiologues Consensus cardiologues –– chirurgiens chirurgiens –– anesthésistes anesthésistes ––
réanimateurs réanimateurs -- gériatresgériatresEur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8
Sélection des patients
Bicuspidie aortique Bicuspidie aortique Calcifications valvulaires verruqueuses / Calcifications valvulaires verruqueuses / asymétriquesasymétriquesEndocardite active Endocardite active Sténose non protégée du TCSténose non protégée du TCSténoses coronariennes proximales multiples Sténoses coronariennes proximales multiples non corrigeables par PTCA (ou technique hybride)non corrigeables par PTCA (ou technique hybride)Bourrelet septal Bourrelet septal Bioprothèse valvulaire mitrale en placeBioprothèse valvulaire mitrale en placeThrombus apicalThrombus apical
Eur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8The leaflet – Edwards lifesciences. 2008; 7
Contre-indications au PAVI
Jonction sinoJonction sino--tubulaire > 45 mmtubulaire > 45 mmAnneau aortique < 19 mm / > 25 mm ou non dilaté Anneau aortique < 19 mm / > 25 mm ou non dilaté par ballon de valvuloplastie 23 mmpar ballon de valvuloplastie 23 mmPréférence personnelle du patient sans contrePréférence personnelle du patient sans contre--indication à une opération conventionnelleindication à une opération conventionnelleAngor instable Angor instable AVC récentAVC récentEmbolie pulmonaire récenteEmbolie pulmonaire récenteFEG < 20 %FEG < 20 %Infarctus < 1 moisInfarctus < 1 moisSaignement actif / coagulopathieSaignement actif / coagulopathie
Eur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8The leaflet – Edwards lifesciences. 2008; 7
Contre-indications au PAVI
Iliaques : Iliaques : -- < 6 mm (CoreValve) / < 9 mm (Edwards Sapien)< 6 mm (CoreValve) / < 9 mm (Edwards Sapien)-- calcifications sévèrescalcifications sévères-- tortuositéstortuosités
Aorte : Aorte : -- anévrismes Ao. thoracique / abdominale avecanévrismes Ao. thoracique / abdominale avecprotrusion du thrombusprotrusion du thrombus
-- coarctationcoarctation-- angulationsangulations-- arche "gothique"arche "gothique"-- calcifications / athérome sévères arche et calcifications / athérome sévères arche et aorte ascendanteaorte ascendante
ContreContre--indications à la voie transapicaleindications à la voie transapicaleRéparation anévrisme VG (Dohr)Réparation anévrisme VG (Dohr)Péricarde calcifiéPéricarde calcifiéBPCO sévèreBPCO sévèreApex inaccessibleApex inaccessible
Eur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8
Contre-indications à la voie transfémorale
The Belgian TAVI Registry Procedural success
The Belgian TAVI Registry 1-month MACE and survival
The Belgian TAVI Registry Long-term survival
ConclusionsConclusions
Les octogénaires semblent pouvoir être opérés de Les octogénaires semblent pouvoir être opérés de pontages coronariens / remplacement valvulaire pontages coronariens / remplacement valvulaire aortique avec un risque opératoire qui reste aortique avec un risque opératoire qui reste acceptable.acceptable.
Les octogénaires opérés avec succès semblent Les octogénaires opérés avec succès semblent avoir une espérance de vie qui rejoint celle de la avoir une espérance de vie qui rejoint celle de la population normale et une bonne qualité de vie.population normale et une bonne qualité de vie.
L'efficacité et la durabilité des remplacements L'efficacité et la durabilité des remplacements aortiques "percutanés" restent à valider. aortiques "percutanés" restent à valider.
Résultats voie transfémorale, valve CoreValve
J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 : 1829-36
Résultats voie transapicale, valve Edwards Sapien
J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 : 1829-36
Résultats voie transfémorale, valve Edwards Sapien
J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 : 1829-36
Wilson M. Am J Cardiol 2005; 95 : 762
Survie à long terme des octogénaires après pontage coronaire
Dtsch Arztebl Int. 2009; 106 : 416
Morbidité après remplacement valvulaire aortique chez l'octogénaire
Melby SJ. et al. Ann Thorac Surg. 2007; 83 : 1651-7
Mortality rates wereMortality rates were high in somehigh in some subgroupssubgroups
The mortality rate was 40 % (2/5) for immunologicallyThe mortality rate was 40 % (2/5) for immunologically
compromised patients, 45 % (5/11) for patients whocompromised patients, 45 % (5/11) for patients who required required
an intraaortican intraaortic balloonballoon pump (IABP) intraoperatively or pump (IABP) intraoperatively or
postoperatively, 20 % (5/20) for thosepostoperatively, 20 % (5/20) for those whowho hadhad undergoneundergone
previousprevious cardiaccardiac surgery, 41 % (12/29) for thosesurgery, 41 % (12/29) for those whowho hadhad
postoperativepostoperative renalrenal failure (rise of serumfailure (rise of serum creatinine creatinine
to to ≥≥ 2.0 g/dL), and 38 % (3/8) for those2.0 g/dL), and 38 % (3/8) for those whowho hadhad postoperative postoperative
permanent stroke.permanent stroke.
Melby SJ. et al. Ann Thorac Surg. 2007; 83 : 1651-7
Operative results
Kolh et al. Eur Cardiovasc Surg 2007; 31 : 600
Eur Heart J 2006; 27 : 1690-1698
Eur Heart J 2006; 27 : 1690-1698