Francesco Selvaggi Seconda Università di Napoli I Divisione di Chirurgia Generale.
La chirurgia del cancro della tiroide Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia...
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La chirurgiaLa chirurgia del cancro della tiroidedel cancro della tiroideProf. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale
Seconda Università degli Studi di NapoliSeconda Università degli Studi di Napoli
Seconda Università degli studi di Napoli Facoltà di Medicina e Seconda Università degli studi di Napoli Facoltà di Medicina e ChirurgiaChirurgia
Dipartimento universitario di internistica Dipartimento universitario di internistica
clinica e sperimentale “F. Magrassi – A. Lanzara”clinica e sperimentale “F. Magrassi – A. Lanzara”
““Memorial Day” A. LanzaraMemorial Day” A. LanzaraL’evoluzione di una scuola di chirurgiaL’evoluzione di una scuola di chirurgia
VII Divisione di Chirurgia Generale VII Divisione di Chirurgia Generale 186 ca tiroidei riscontrati su 1123 tiroidectomie dal 2002 al 2006186 ca tiroidei riscontrati su 1123 tiroidectomie dal 2002 al 2006
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Diagnosi n° %
Carcinoma FollicolareCarcinoma PapillareCarcinoma MidollareCarcinoma AnaplasticoMicrocarcinoma papillareMicrocarcinoma follicolare
4999921413
26.353.24.81.077.56.9
Chirurgia
Tiroidectomie totali- con linfoadenectomie LCTT Near-TotalLobectomia- totalizzazioni
155722744
83.346.514.52.2100
La chirurgia del Cancro della Tiroide
3,8
1,6
Complicanze
IpoparatiroidismoTransitorioPermanente
Lesione NLRTransitoriaDefinitiva
70
30
N° di pazienti %
Complicanze su 184 interventiComplicanze su 184 interventiEsperienza personaleEsperienza personale
• Incidenza in aumentoIncidenza in aumento– Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di
abitanti (M/F:1/4)abitanti (M/F:1/4)
– L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del
collo ha garantito una diagnosi nelle fasi collo ha garantito una diagnosi nelle fasi
precoci di malattia.precoci di malattia.
• Decorso eccellenteDecorso eccellente– Tasso di sopravvivenza a lungo termine Tasso di sopravvivenza a lungo termine
libero da malattia: 90% in 20 annilibero da malattia: 90% in 20 anni
Mazzaferri et al, Mazzaferri et al,
20062006
• Forme più aggressiveForme più aggressive– Scarsa risposta al trattamentoScarsa risposta al trattamento
– Decorso sfavorevoleDecorso sfavorevole
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Introduzione Introduzione
Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità
• Variabili del pazienteVariabili del paziente– Età <15 aa o >45 aaEtà <15 aa o >45 aa– Sesso maschileSesso maschile– Anamnesi familiare di ca tiroideoAnamnesi familiare di ca tiroideo
• Variabili del tumoreVariabili del tumore– Tumore > 4 cmTumore > 4 cm– Malattia bilateraleMalattia bilaterale– Estensione extratiroideaEstensione extratiroidea– Varianti scarsamente differenziateVarianti scarsamente differenziate– Tumori o metastasi che concentrano Tumori o metastasi che concentrano
scarsamente il radioiodioscarsamente il radioiodio– Metastasi linfonodaliMetastasi linfonodali– Metastasi a distanzaMetastasi a distanza
Fattori predittivi di alto rischioFattori predittivi di alto rischio
La chirurgia del Cancro della Tiroide
– Età 15-45 aaEtà 15-45 aa– Sesso femminileSesso femminile– Anamnesi familiare negativa per ca Anamnesi familiare negativa per ca
tiroideotiroideo– T1-T2 N0 M0T1-T2 N0 M0
• Vengono considerati a Vengono considerati a bassissimo rischiobassissimo rischio gli incidentalomi papillari gli incidentalomi papillari
di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente
irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo
controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia
soppressiva con L-T4 e attento follow up.soppressiva con L-T4 e attento follow up.
Cooper et al.,2006Cooper et al.,2006
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Fattori predittivi di basso rischioFattori predittivi di basso rischio
Carcinomi differenziatiCarcinomi differenziati
““Low risk”Low risk”Età < 45 aaEtà < 45 aaM0M0T1/T2 (<4cm)T1/T2 (<4cm)Istotipo (papillare)Istotipo (papillare)
Carcinomi differenziatiCarcinomi differenziati
““High risk”High risk”Età > 45 aaEtà > 45 aaM+M+T3/T4 (>4cm)T3/T4 (>4cm)Istotipo (Follicolare o varianti Istotipo (Follicolare o varianti aggressive carcinoma papillare)aggressive carcinoma papillare)
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer.
Ringer and Landerson.Endocrine-related Cancer 2004
La chirurgia del Cancro della Tiroide
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Algoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideoAlgoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideo
Qual’ è il trattamento chirurgico più adeguato per il carcinoma differenziato della tiroide…
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Tiroidectomia TotaleTiroidectomia Totale
Carcinomi differenziatiCarcinomi differenziati
““High risk”High risk”
Tiroidectomia TotaleTiroidectomia Totale??
Loboistmectomia?Loboistmectomia?
Carcinomi differenziatiCarcinomi differenziati
““Low risk”Low risk”
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica Carcinoma differenziato della tiroideCarcinoma differenziato della tiroide
• Nodulo solitario a citologia: “neoplasia follicolare”. Rischio di Nodulo solitario a citologia: “neoplasia follicolare”. Rischio di malignità 15-20%.malignità 15-20%.
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Scelta del tipo di tiroidectomiaScelta del tipo di tiroidectomia
Tiroidectomia totale ? Lobectomia
• CDT già diagnosticato attraverso l’esame citologico.
Tiroidectomia totale
• Citologia indetarminata: >4.0 cm, marcate atipie cellulari, familiarità per carcinoma tiroideo, storia di pregressa esposizione a radiazioni Tiroidectomia
Totale
• Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia totale.totale.
• Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia.Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia.
• Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo.Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo.
• Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico.Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico.
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Vantaggi della LobectomiaVantaggi della Lobectomia
• Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all’85%)Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all’85%)
• Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico. Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico.
• Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile. Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile. La Tg può essere usata quale marker indicativo di persistenza o recidiva di La Tg può essere usata quale marker indicativo di persistenza o recidiva di malattiamalattia
• Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio.Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio.
• Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza.Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza.
Cooper et al, 2006
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Vantaggi della Tiroidectomia TotaleVantaggi della Tiroidectomia Totale
• In casi di CDT < 2 cm ed in In casi di CDT < 2 cm ed in alternativa alla tecnica alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale. chirurgica tradizionale.
• Tiroidectomia con tecnica Tiroidectomia con tecnica videoassistita (videoassistita (MIVAT, MIVAT, Minimally Invasive Video-Minimally Invasive Video-Assisted ThyroidectomyAssisted Thyroidectomy).).
Permette di ottenere la stessa Permette di ottenere la stessa radicalità oncologica radicalità oncologica dell’intervento tradizionale, con dell’intervento tradizionale, con il notevole vantaggio di un il notevole vantaggio di un decorso post-operatorio decorso post-operatorio significativamente migliore sia significativamente migliore sia in termini di dolore che di in termini di dolore che di risultato estetico. risultato estetico.
Miccoli P et al, 2004
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Metastasi linfonodali:Metastasi linfonodali:Quale deve essere l’estensione della Quale deve essere l’estensione della
linfadenectomia nel carcinoma linfadenectomia nel carcinoma
differenziato della tiroide. . .differenziato della tiroide. . .
La chirurgia del Cancro della Tiroide
I Livello:I Livello: Triangolo sottomandibolareTriangolo sottomandibolare
II Livello:II Livello: III superiore della V. Giugulare InternaIII superiore della V. Giugulare Interna
III Livello:III Livello: III medio della V. Giugulare InternaIII medio della V. Giugulare Interna
IV Livello:IV Livello: III inferiore della V. Giugulare InternaIII inferiore della V. Giugulare Interna
V Livello:V Livello: Triangolo posteriore del colloTriangolo posteriore del collo
VI Livello:VI Livello: Compartimento centraleCompartimento centrale
La chirurgia del Cancro della Tiroide
• In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono
presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore
che può arrivare all’80% in età pediatrica. che può arrivare all’80% in età pediatrica.
• In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano
meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi. meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi.
Schlumberger M, et al2003
La chirurgia del Cancro della Tiroide
• L’esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello L’esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello
(“compartimento centrale”) in corso di tiroidectomia totale è (“compartimento centrale”) in corso di tiroidectomia totale è
argomento ancora controverso argomento ancora controverso
• può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei
pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette
di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso
vengano asportati e tipizzati istologicamente almenovengano asportati e tipizzati istologicamente almeno sei sei linfonodi. linfonodi.
American Joint Committee on Cancer .Thyroid. 2002
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Metastasi linfonodali: Metastasi linfonodali: che fare nel compartimento centrale? che fare nel compartimento centrale?
• La linfadenectomia La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe profilattica del compartimento centrale dovrebbe
rappresentare rappresentare l’approccio chirurgico inizialel’approccio chirurgico iniziale (insieme alla (insieme alla
tiroidectomia totale) tiroidectomia totale) nei pazienti nei pazienti con carcinoma differenziato della con carcinoma differenziato della
tiroide (>1.5 cm)tiroide (>1.5 cm)
Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004
La chirurgia del Cancro della Tiroide
La chirurgia del Cancro della Tiroide
• La linfadenectomia La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in latero-cervicale deve essere eseguita solo in
caso di coinvolgimento laterocervicale caso di coinvolgimento laterocervicale macroscopico.macroscopico.
Metastasi linfonodali: Metastasi linfonodali: che fare nei linfonodi laterocervicali ?che fare nei linfonodi laterocervicali ?
Sensibilità 27.2%; Valore predittivo negativo 42.6%
Ito et al 2007
• La linfadenectomia La linfadenectomia
sistematica sistematica in caso di in caso di
metastasi metastasi ((compartment-compartment-
oriented dissection)oriented dissection) riduce le riduce le
recidive e migliora la recidive e migliora la
sopravvivenza nei pazienti con sopravvivenza nei pazienti con
tumori T1-T2 (p<0.00001 and tumori T1-T2 (p<0.00001 and
p<0.005).p<0.005).
Zeiger Surg Clin N Am 2004
La chirurgia del Cancro della Tiroide
La chirurgia del Cancro della Tiroide
• Tiroidectomia totale + linfadenectomia compartimento centrale
• Linfadenectomia latero-cervicale• Monolaterale
– Evidenza di coinvolgimento linfonodale Tumore >1 cm– Bilaterale– Multifocalità– Forme familiari
Carcinoma midollare: che fare ?Carcinoma midollare: che fare ?
• Per recidiva loco-regionale si intende la presenza di tessuto metastatico
da Cancro Differenziato della Tiroide (DTC) nel letto tiroideo, nei tessuti
molli o nei linfonodi latero-cervicali.
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Prognostic Factors Associated with the Survival of Patients Developing Loco-Regional Recurrences of Differentiated Thyroid Carcinomas.
Agnes Rouxel, 2004
In un recente studio :
Su 3124 pazienti affetti da DTC 177 (6%) hanno sviluppato una LRR
In questi 177 pazienti si è registrato circa il 50% di decessi per complicanze relative al carcinoma
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Nei soggetti con LRR le sedi più frequenti in ordine di incidenza sono:
• Metastasi linfonodali (75%)
• Metastasi in loggia tiroidea (20%)
• Metastasi in muscoli e trachea (5%)
• Le recidive localizzate nel letto tiroideo sono associate ad un rischio di morte 5 volte maggiore di quelle localizzate in sede linfonodale latero-cervicale
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Sopravvivenza dei pazienti con LRR
Tempo Totale <45 aa >45 aa
A 5 anni 69.8% 92.7% 58.2%
A 10 anni 49.1% 89.3% 32.6%
A 20 anni 34.1% 76% 18.3%
Trattamento chirurgico del Cancro della Tiroide
Caratteristiche del tumore iniziale in pazienti con LRR
I pazienti con Carcinoma follicolare hanno rischio di morte 3 volte maggiore rispetto a quelli con Carcinoma papillifero
L’intervallo di Tempo tra trattamento iniziale e diagnosi di LRR è indipendente dalla grandezza dei tumori iniziali
I pazienti con età > 45 anni hanno un rischio di morte 5 volte maggiore rispetto ai pazienti con età < 45 anni
Non c’è differenza nei tempi di sopravvivenza tra soggetti sottoposti
a tiroidectomia totale o quasi totale, né fra soggetti sottoposti a dissezione linfonodale
radicale modificata o limitata!
La chirurgia del Cancro della Tiroide
Conclusioni
• Sulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere cheSulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere che la
Tiroidectomia Totale trattamento di scelta per il carcinoma differenziato
della tiroide giudicata fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza
a lungo termine.
• I microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo-I microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo-
istmectomiaistmectomia
• Linfoadenectomia si esegue se vi è evidenza pre o intraoperatoria di
linfonodi megalici espressione di malattia metastatica.
La chirurgia del Cancro della Tiroide
FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no low risklow risk))
La chirurgia del Cancro della Tiroide
La conoscenza della storia naturale del cancro della tiroide….. da una parte definisce il progredire delle acquisizioni biologiche e dall’altra indirizza l’evoluzione del pensiero chirurgico……..
Caracò A, Marcialis A. 1971