La Autopsia La Consulta Final

8/9/2019 La Autopsia La Consulta Final

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Vol. 8/No. 3/Julio-Septiembre, 1997

Rev Biomed 1997; 8:171-196.

Solicitud de sobretiros: Dra. Leticia Rodrguez Moguel, Hospital de Especialidades del CMN Ignacio Garca Tellez, IMSS, Calle 34 x 41 N 439 Ex

terrenos "El Fnix". Col. Industrial, C.P. 97150, Mrida, Yuc. Mxico.

Recibido el 18/Julio/1997. Aceptado para publicacin el 30/Julio/1997.

La autopsia: la consulta final.

Coordinadora: Leticia Rodrguez-Moguel1.

Mauro R. Snchez-Mena2, Gilberto Medina-Escobedo1, Beatriz E. Vega-Ramos1, Alvaro Bolio-Sols1,

Socorro Valencia-Arana3, Jorge Sosa-Muoz4, Manuel Echeverra-Eguiluz5, Jos Rivero-Lpez6.

1Departamento de Patologa, 2Departamento Clnico de Terapia Intensiva, 4Departamento Clnico de

Medicina Interna, 5Departamento Clnico de Neonatologa, 6Unidad de Cuidados Intensivos, Hospitalde Especialidades CMN Ignacio Garca Tellez, IMSS, 3Servicio Mdico Forense, Procuradura Ge-

neral de Justicia del Estado de Yucatn, Mrida, Yucatn, Mxico.

INTRODUCCION.

L Rodrguez-Moguel.

La autopsia es un procedimiento mdico que

emplea la diseccin, con el fin de obtener informa-

cin anatmica sobre la causa, naturaleza, exten-

sin y complicaciones de la enfermedad que sufri

en vida el sujeto autopsiado (1). Existen diversos

sinnimos para este procedimiento y entre stos

destaca el de estudiospostmortem; si bien la pala-

brapostmortem literalmente significa despus de

la muerte, algunos autores consideran que los ejer-

cicios postmortem son aquellos que se realizan

despus de cualquier acontecimiento, con el pro-

psito de evaluacin y de superacin personal (2).

La autopsia es considerada en algunas pu-

blicaciones como la ltima posibilidad de consulta

mdica, ya que la interpretacin de los hallazgos

postmortem, nos permite conocer las bases ana-

tmicas de los sntomas y signos, ejercicio que co-

nocemos como correlacin anatomoclnica. Dicho

de otra manera, nos muestra el status del proceso

patolgico en el momento de la muerte. La difu-

sin formal de los resultados de la autopsia en una

Vivir ofrece una certeza: la muerte. La muerte, tema

central en la vida del hombre fue desde siempre, preocupacin

para quien se sabe finito: para el que quiere explicar este mis-

terio y, al intentarlo, construye un pensamiento mgico, mti-

co, religioso. De seguro que sin la muerte el hombre no hubie-ra creado la filosofa. Y esta inquietud que primero se expres

en la poesa y en las artes todas, termin por convertirse en

objeto de estudio para la medicina.

Federico Ortiz Quesada

Simposio


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Revista Biomdica

L Rodrguez-Moguel, MR Snchez-Mena, G Medina-Escobedo y col.

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conferencia clinicopatolgica, permite la integra-

cin de las ciencias bsicas, con la medicina clni-

ca y brinda la oportunidad de un juicio abierto

con todos los asistentes (3).Pero, qu es lo que puede esperarse de un

examenpostmortem del cuerpo humano? Si bien,

la motivacin ms comn para solicitar una autop-

sia, es conocer la causa de la muerte, este procedi-

miento hoy por hoy se realiza con objetivos muy

variados, como son: la validacin de los diagns-

ticos clnicos, el control de calidad de la atencin

mdica hospitalaria, el control de calidad de las

pruebas de laboratorio, la obtencin de certifica-

dos de defuncin con mayor certeza y por lo tanto

con datos epidemiolgicos ms confiables, la de-terminacin de consejo gnetico, enseanza del

personal mdico y paramdico del hospital y de

estudiantes de medicina y creacin de lneas de in-

vestigacin, entre otros (4-7).

La posibilidad de disecar el cuerpo humano

y examinarlo despus de la muerte, ha representa-

do un triunfo sobre tabes sociales a lo largo de la

historia de la medicina. Sin embargo, este proce-

dimiento ha redituado con innumerables conoci-

mientos y hoy por hoy es considerado como un

factor relevante en el desarrollo de la medicina

moderna. Durante dcadas, se acept sin dudas a

la autopsia como un elemento valioso en el cuida-

do del paciente y en la educacin de mdicos y

otros especialistas de la salud, por lo que los hos-

pitales universitarios de algunos pases requeran

de cierta tasa anual de autopsias para ser acredita-

dos como centros calificados para la enseanza (3).

Sin embargo, en la dcada de los sesenta comen-

zaron a ser comunes las publicaciones que resalta-

ban la disminucin en el nmero de autopsias enhospitales de Estados Unidos de Amrica (8-9),

que unos aos ms tarde incluy a nuestro pas ya

que slo algunos hospitales de la ciudad de Mxi-

co haban alcanzado por corto tiempo las cifras re-

comendadas en otros pases (10). Como resultado

de esta disminucin en este procedimiento, surgie-

ron numerosas publicaciones que resaltaban la uti-

lidad y vigencia de la autopsia y el riesgo de no

considerarla como un procedimiento valioso de es-

tudio para un paciente.

Convencidos de la utilidad y de los enormes

beneficios de la autopsia y con el objetivo de in-crementar las autopsias en nuestro medio, un gru-

po de clnicos y patlogos decidimos divulgar al-

gunos de los tpicos desarrollados en el Tercer

Curso de Patologa para Clnicos (Procedimientos

en Patologa), del H. de Especialidades Ignacio

Garca Tllez del IMSS, en el que sobresale la

defensa de la autopsia y el simposio que se desa-

rroll al final del mismo, en forma de coloquio

interactivo.

El resultado final de este esfuerzo, es una

constelacin de artculos que consideran temas desumo inters como: los antecedentes histricos de

la autopsia, la posicin del clnico ante la muerte,

la utilidad y los beneficios de la autopsia, la defini-

cin de los diferentes tipos de autopsia y los obje-

tivos de cada uno de ellos, un panorama de la fre-

cuencia de las autopsias en nuestro pas y en el

Centro Mdico Nacional Ignacio Garca Tllez

del IMSS, la frecuencia y relevancia de las discre-

pancias de diagnstico pre ypostmortem y cmo

realizar una autopsia. Finalmente, mdicos de di-

ferentes especialidades contestan varias preguntas

como son: es la autopsia un procedimiento obso-

leto?; es la autopsia un acierto o un error en la

eduacin mdica?; es til la autopsia en

neonatologa? y es til la autopsia en medicina

crtica peditrica?

EL CLINICO Y LA MUERTE.

MR Snchez-Mena.

La vida y la muerte son dos conceptos que

aun cuando son opuestos no pueden existir uno

sin el otro, uno condiciona la existencia del otro.

Estos dos trminos han estado arraigados en to-

das las culturas, que generalmente han

conceptualizado la vida como la fuerza interna,

mediante la cual obra el ser que la posee. Dicha

fuerza proviene de Dios o los Dioses segn sean


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La autopsia.

mono o politestas. Esto implica la existencia de

una fuerza divina y de un alma que habita el cuer-

po durante el transcurso de la vida terrena, es de-

cir, el tiempo transcurrido desde el nacimiento hastala muerte. En este lapso se acepta la existencia de

la fusin alma y cuerpo, que tambin establece

la existencia de una vida despus de la muerte o

sea la vida eterna.

Los egipcios crean que el alma (K) exista

mientras existiera el cuerpo y por eso

embalsamaban los cadveres; adems para prote-

ger esa alma y asegurar su existencia, se coloca-

ban rplicas del cuerpo en la tumba y sta se pro-

tega para evitar la destruccin. Los aborgenes de

Jaba lanzaban flechas al aire para que el espritulas empleara como gua en su viaje al ms all. Para

las culturas occidentales la muerte es la separacin

del cuerpo y del alma y prevalece la creencia de la

reencarnacin o la resureccin, por lo que preser-

var el cuerpo ntegro e inhumarlo es la costumbre

prevaleciente, lo que explica la poca aceptacin de

las mutilaciones o la incineracin.

En nuestro pas, la muerte es un tpico de

convivencia cotidiano. A la muerte se le componen

poesas y canciones, se le venera y se mantiene la

creencia de la resurreccin y de la vida eterna.

Nuestra poblacin no est exenta de las creencias

y mitos relacionados culturalmente con la muerte.

La influencia de estas creencias o rasgos cul-

turales no slo han caracterizado la conducta de

los miembros de una civilizacin, sino que han tras-

cendido por generaciones y constituyen la base con-

ceptual con la que stas se conducen ante la muer-

te tanto en el aspecto de entender la muerte, como

en sus actitudes hacia procedimientos funerarios y

la aceptacin de procedimientos quirrgicosmutilantes o de la donacin de rganos.

Para el mdico la muerte es el cese de las

funciones vitales y tiene dos puntos de vista. El

primero es el trmino del ciclo de vida que sobre-

viene como un evento natural, situacin que debe

identificarse con precisin y no obstaculizar su cur-

so, ya que en ciertas circunstancias prolongar la

vida es tambin alargar la agona. El segundo es

la interrupcin de la vida como consecuencia de

un proceso patolgico. Ambas situaciones tienen

importancia, pues requieren de la atencin mdica

para aliviar o evitar el dolor o para que sean evita-dos mediante la identificacin de la causa que pone

en peligro la vida cuando esto sea posible.

El clnico establece con respecto al evento

de la muerte una clasificacin con el fin de deter-

minar una postura ante este evento:

Amenaza o peligro de muerte. Cuando

existe algn estado clnico que pone en peligro la

vida del paciente y requiere de la atencin del cl-

nico para la identificacin y correccin de los fac-

tores precipitantes, o de la asistencia funcional,

cuando sta es necesaria y posible.Muerte inminente. Evento en el que la en-

fermedad se encuentra en estado terminal e irre-

versible y ante el cual las medidas terapeticas o la

aplicacin de recursos de apoyo funcional no mo-

dificaran el curso de la enfermedad. En estos ca-

sos se debe dirigir la atencin al alivio del dolor,

ms que a la prolongacin de la vida y limitar la

aplicacin de medidas heroicas.

Muerte cerebral. Es el cese de la funcin

del sistema nervioso central con persistencia de la

actividad neurovegetativa, que es limitada y con-

duce a la claudicacin de la funcin de los rga-

nos y finalmente a la falla orgnica y la muerte bio-

lgica. Es reconocida por la prdida del estado de

conciencia, del automatismo respiratorio, de la pr-

dida de los reflejos en ausencia de hipotermia pro-

funda, efecto de sedantes o alcohol, as como en

la ausencia de respuesta oculovestibular, a la

atropina, nulo consumo de O2

por el cerebro, y

registro electroencefalogrfico isoelctrico. Antes

se consideraba que el cese de las funciones vitales,especficamente la respiracin, cardaca y circula-

toria implicaba la muerte. Los avances tecnolgi-

cos han permitido el soporte funcional de estos

rganos y circunstancialmente la recuperacin pos-

terior del paciente. Por esto, el concepto de muer-

te cerebral ha tenido la aceptacin mdica y legal

para dictaminar la irreversibilidad del proceso de

muerte.


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La Muerte somtica. Es la consideracin

del organismo como un todo e implica el cese de

las funciones orgnicas incluyendo respiracin, cir-

culacin y la actividad cerebral, as como el dete-rioro de las clulas, que se manifiestan con varios

cambios como la frialdad, la rigidez y la lividez

cadavrica.

La funcin del clnico es proteger la vida,

prevenir la muerte y cuidar la salud. Por ello es

necesario aplicar todas las medidas de investiga-

cin necesarias para identificar las alteraciones del

estado de salud que ponen en peligro la vida de

los pacientes, conocer la incidencia de estos tras-

tornos, as como los factores relacionados con

ellos, a fin de poder establecer estrategias para eldiagnstico oportuno y la planeacin del tratamien-

to de las alteraciones especficas. Ante la muerte,

se requiere la certeza diagnstica y la consigna-

cin de la enfermedad principal para poder esta-

blecer un adecuado conocimiento de las patolo-

gas prevalecientes y poder desarrollar programas

de atencin y asignar los presupuestos y recursos

necesarios para evitar los procesos mrbidos o la

mortalidad relacionada a fin de evitar el deterioro

del estado de salud ya que esto representa un cos-

to social y econmico para la poblacin. Es nece-

sario que al momento de consignar los diagnsti-

cos en el acta de defuncin se haga en forma co-

rrecta la identificacin de la enfermedad principal

de sus complicaciones y de la causa de la muerte.

Los casos en los que en vida no se haya podido

definir la causa de la muerte, es menester recurrir

a los estudios posmortem para su identificacin

anatmica.

Existe otra problemtica que el mdico debe

tratar: la atencin de los familiares del paciente coninminencia de muerte o cuando ste fallece. Hay

que considerar que los deudos, familiares o amigos

sufren y habitualmente tienen rechazo o negacin

a la autopsia; incluso suelen manifestar conductas

o posturas inadecuadas, por lo que deben tenerse

las consideraciones necesarias y proporcionar la

informacin en forma tica y comprensible.

ANTECEDENTES HISTORICOS.

G Medina-Escobedo, L Rodrguez-Moguel.

La autopsia es un procedimiento mdico des-tinado a obtener informacin morfolgica sobre las

causas de una enfermedad o los cambios produci-

dos por sta. Debe distinguirse de la diseccin,

procedimiento anatmico que permite estudiar la

estructura del cuerpo humano, sin fines mdicos

(1). La diferencia entre ambos trminos no siem-

pre es clara y a menudo se confunden; esta confu-

sin es producto de variaciones histricas en el sig-

nificado de las palabras. La autopsia tambien es

conocida como examen postmortem, necropsia,

necroscopa, o tanatopsia (2). Tantos sinnimossugieren que ninguno de los nombres es aceptado

del todo, o que aquello nombrado es considerado

inaceptable, desagradable o repulsivo.

La aceptacin del estudio anatmico del

cuerpo humano est condicionada por factores cul-

turales, sociales o religiosos (1). El factor cultural

est representado por el nivel educativo y el am-

biente intelectual de una sociedad. En aquellas so-

ciedades donde el nivel educativo es alto y el am-

biente intelectual es libre se acepta la diseccin

en humanos mejor que en sociedades menos edu-

cadas. Antes del Renacimiento, slo en Grecia e

Italia coincidieron ambas circunstancias. En Gre-

cia, en el Museo de Alejandra durante el perodo

helnico, se localiz una de las escuelas de Medi-

cina ms importantes de la antigedad; all Herfilo

(335-280 a. de C.) y Erasstrato (310-250 a.de C.)

realizaron disecciones en humanos. En Italia, en la

Universidad de Bolonia, durante la Baja Edad

Media (Siglo XIII), Tadeo de Alderoto (1266-

1275) efectu disecciones como parte de la ense-anza mdica (3).

La forma de percibir la muerte es un factor

social que facilita o dificulta la aceptacin de la

autopsia. La muerte puede ser tomada como

designio divino, como un problema personal de

aquel que muere, o ser causa de dolor familiar. Si

se cree que la divinidad es responsable de la muerte

es innecesario realizar autopsias, pues la causa de



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la muerte es evidente; pero si es un problema

personal del individuo con Dios, la autopsia puede

o no ser importante, pero no hay motivo para

rechazarla; y si la muerte causa intenso dolorfamiliar es poco probable que se acepte la autopsia

en el pariente muerto (1,4). Las epidemias

representan una fuente de intensa tensin social.

De hecho las primeras autopsias conocidas se

hicieron hacia el siglo VI durante una epidemia

de plaga en Bizancio. Se sabe tambin que en 1286

en Italia, el monje mendicante Fray Salimbene

inform de una epidemia en gallinas, que al ser

examinadas, tenan abscesos en el corazn.

Cuando varias personas tambien fallecieron, una

de ellas fue autopsiada y se le encontr un abscesoen el corazn; no se conoce ahora cul pudo ser

aquella enfermedad (1,3). Sin embargo es claro que

se pens en una conexin entre la enfermedad de

las gallinas y la muerte de los seres humanos, y

eso llev a realizar las autopsias.

El renacimiento de los estudios anatmicos

se inici con autopsias y no con disecciones. Los

conocimientos anatmicos establecidos por Galeno

se consideraban firmes y no haba motivo para

dudar de ellos. En cambio s era necesario

explicarse la muerte de algn personaje. No fue

coincidencia entonces que la Escuela de Medicina

en Bolonia hacia el siglo XIV dependiera de la ms

antigua Escuela de Derecho y que por causas

legales se efectuaran autopsias antes que

disecciones anatmicas. Por ejemplo, en 1302

Bartolom de Varignana realiz la autopsia de un

tal Azzolino, de quien se sospechaba haba muerto

envenenado, pero se ignora el resultado de la

necropsia. Las autoridades civiles en algunos casos

apoyaron esta actividades: Federico II, SacroEmperador Romano y Rey de Jerusaln (1194-

1250) emiti la primera ley que autorizaba las

disecciones; y en Europa, hacia 1360, la legislacin

municipal promovi las disecciones al igual que

otras ciencias y esto se hizo con los cadveres de

criminales ejecutados en la ciudad (1,3).

El factor ms importante en la aceptacin de

la autopsia es el religioso. La religin establece

un vnculo entre el mundo y el hombre; le permite

al ser humano comprender las fuerzas de la natu-

raleza y conocer las causas de los fenmenos del

mundo que lo rodea. En algunos grupos humanosla enfermedad o la muerte son causados por esp-

ritus o agentes de la naturaleza externos al orga-

nismo, pero visibles y aparentes a los sentidos,

como los espritus de bosques o aguas. En otras

sociedades se considera que la ira de algn ser so-

brenatural o dios es la causa de la muerte y es in-

dispensable conocer cmo se ofendi al dios para

reparar la falta. En ambos casos, el estudio del

cuerpo de la vctima no proporciona datos tiles

para aplacar al dios o fuerza natural responsable

de la enfermedad o la muerte (5).Las antiguas religiones no favorecieron el

estudio de los cuerpos humanos. En Egipto se hi-

cieron miles de evisceraciones para momificar los

cadveres, pero se aport muy poco a la anato-

ma, pues el fin era preservar el cuerpo para la in-

mortalidad, no entender las causas de las enferme-

dades. En Roma existi la tradicin de no tocar a

los muertos y en Grecia la de quemar los cadve-

res. Las religiones reveladas monotestas tampoco

favorecieron las autopsias. El judasmo considera

que no debe tocarse un cuerpo hecho a imagen y

semejanza de Dios y que vuelve impuro a quien

entra en contacto con l. El Talmud permite una

autopsia slo si es til para salvar la vida de un

acusado de homicidio. El islamismo prohbe dise-

car o mutilar los cadveres (3).

El cristianismo en sus primeros siglos no pro-

hibi la autopsia, pero tampoco la favoreci. Ter-

tuliano (160-230) y Agustn (354-430) escribieron

contra la diseccin, ms por motivos humanita-

rios o estticos que teolgicos. Vindiciano, mdi-co amigo de Agustn, escribi: "Placa al antiguo

anatomista examinar las vsceras de los difuntos

para aprender de qu manera haban muerto, pero

por humanidad nos es prohibido". El Concilio de

Tours en 1163 afirm que "la iglesia aborrece la

sangre", lo cual significaba que los clrigos no po-

dan hacer ciruga en vivos o muertos, pero ya

que la mayora de los mdicos eran clrigos, el re-

La autopsia.


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sultado fue que no se hacan autopsias, aunque no

se prohibi del todo. Ms tarde, en 1299, Bonifacio

VIII escribi en la bulaDe Sepulturis: "Las per-

sonas que corten los cuerpos de los muertos y br-baramente los cuezan, para separar los huesos de

la carne y transportarlos y enterrarlos en su pro-

pio pas, estn por ese acto excomulgados". Esto

se haca para llevar a casa los huesos de quienes

moran en las Cruzadas. La prohibicin se refera

a cocer los cuerpos, pero se entendi como prohi-

bicin de cualquier diseccin (1,3).

Al paso de los siglos la actitud de la Iglesia

Catlica fue cambiando, y se hicieron autopsias

en personajes de la Iglesia. En 1410, Pietro

DArgelata realiz la autopsia del Papa AlejandroVI, pues ste muri en forma sbita y misteriosa

en Bolonia. Los papas tambin permitieron la rea-

lizacin de disecciones; Sixto IV (1471-1484) y

Clemente VII (1523-1534) autorizaron a las uni-

versidades de Bolonia y Padua a realizar

disecciones con fines de enseanza mdica (3).

En algunas ocasiones las dudas religiosas fueron

motivo de autopsia. En 1533 Hernando de

Seplveda y Rodrigo Navarrro efectuaron en La

Espaola, ahora Repblica Dominicana, la prime-

ra autopsia del Nuevo Mundo; se trat de unos

gemelos toracpagos y el problema era saber si

tenan un alma o dos, y poder administrar uno o

dos bautizos; en la autopsia se hallaron duplicados

todos los rganos, excepto el hgado, que era uno

solo, y esto justific los dos bautizos administra-

dos (6). En 1556 fue puesta a consideracin de

Carlos I de Espaa la cuestin de si los catlicos

cometan pecado al realizar disecciones; el rey con-

sult a la Facultad de Teologa de la Universidad

de Salamanca, que declar: "La diseccin de cuer-pos humanos sirve a un propsito til, y es por

tanto permisible a cristianos de la Iglesia Catli-

ca". No es extrao que se hiciera la autopsia de

Ignacio de Loyola en 1566, en la cual se encontra-

ron clculos renales y vesicales (1).

La autopsia no estuvo limitada a Europa.

En la Nueva Espaa Alonso Lpez de Hinojosa

hizo algunas autopsias para conocer la causa de

una epidemia de cocoliztle, sin xito. En el siglo

XVII en la autopsia del Arzobispo y Virrey Fray

Garca Guerra se hall un absceso heptico roto

y abierto al trax. Al morir en 1700 Don Carlosde Sigenza y Gngora se confirm el pronstico

escrito en su testamento, donde se lea que al

examinar los riones, uretero y vejiga "se

encontrara una piedra grandsima que es la que

me ha de quitar la vida" (7).

La evolucin de la autopsia como procedi-

miento mdico comienza con la publicacin en

1507 de " De abditis non nullis ac mirandis

morborum et sanationum causis" (Sobre algunas

causas ocultas y milagrosas de las enfermedades y

su curacin), por el mdico florentino AntonioBenivieni (1443-1502). La obra fue publicada

por un hermano de Benivieni varios aos despus

de su muerte, basado en los escritos dejados por

l. En ella se describen 110 casos mdicos, 15 de

ellos con autopsia; la autopsia entonces no era

excepcional y al menos en Florencia era aceptada.

De Abditis es el libro ms antiguo que se conoce

donde la autopsia est registrada como un proce-

dimiento sistemtico y valioso para completar el

estudio de los pacientes. Pero las descripciones

clnicas eran muy breves, y con frecuencia se re-

curra a la magia, la astrologa o a desequilibrios

humorales para explicar las enfermedades. Las

autopsias se limitaban a explorar una parte del

cuerpo y si los hallazgos eran suficientes y confor-

me con los cambios esperados, se daba por termi-

nada (3,8).

En 1543 Andres Vesalio public "De humani

corporis fabrica", obra en la cual revisaba los con-

ceptos anatmicos de la poca. El desarrollo de la

anatoma est ligado en gran parte con el desarro-llo de la patologa, puesto que al hacerse

disecciones muchos hallazgos eran anormales, y a

su vez, las autopsias aportaban conocimientos

sobre las caractersticas normales de los rganos.

Despus de Benivieni y Vesalio, sigui una poca

de acumulacin de conocimientos obtenidos en

autopsias y disecciones, hasta la siguiente gran

modificacin conceptual (1,3,8).



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Esta fue dada por Juan Bautista Morgagni

(1682-1772) con su obra "De sedibus et causis

morborum per anatomem indagatis" (Sitios y cau-

sas de enfermedad investigados por anatoma). Estemdico nacido en Forli, cerca de Bolonia, Italia,

public su obra en 1761 a los 79 aos de edad,

despus de medio siglo de prctica acadmica y

privada. Est escrita en forma epistolar, e incluye

70 cartas a un colega con la descripcin de ms de

700 autopsias, no todas suyas, pues tambin in-

cluy observaciones de otros mdicos, en particu-

lar de su maestro Antonio Valsalva. La obra se

caracteriza por el detalle en la descripcin de la

enfermedad y sus sntomas, el nfasis en la corre-

lacin anatomoclnica y la bsqueda del sitio oasiento de la enfermedad; y la discusin se basa en

hechos clnicos o anatmicos. Es lo que Virchow

llam el concepto anatmico: para razonar sobre

un proceso patolgico se le debe adjudicar una lo-

calizacin en el cuerpo. Este cambio fue ms con-

ceptual que prctico en cuanto a las tcnicas de

autopsia, pero estableci las bases para el desa-

rrollo de la medicina moderna (1,5,8).

Rodolfo Virchow (1821-1902) realiz el

siguiente cambio conceptual en la evolucin de la

autopsia. Naci en Schivelbein, Pomerania, en el

norte de Alemania; fue profesor de patologa,

antroplogo, higienista y poltico liberal en el

parlamento alemn. En su poca la autopsia era

un procedimiento que completaba las observacio-

nes clnicas y con frecuencia se limitaba el estudio

al examen de un rgano. Virchow logr hacer de

la patologa una ciencia e insisti en estudiar to-

dos los rganos en forma ordenada y minuciosa,

inclusive con el microscopio (1,8).

Antes de Virchow se us muy poco el mi-croscopio, en parte porque las tcnicas de fabri-

cacin de microscopios no permitan buena re-

solucin ni grandes aumentos, y por otra parte

porque no se pens en algn uso til para el apa-

rato. La publicacin de "Die cellularpathologie

in Ihrer Begrndung auf Physiologische und

Pathologische Gewebe" (La patologa celular ba-

sada en la histologa fisiolgica y patolgica)

en 1858 estableci como concepto moderno de

enfermedad, que toda lesin afecta a la clula y

los cambios morfolgicos y funcionales son expre-

siones de la enfermedad, por esto el estudio mi-croscpico es parte necesaria de toda autopsia. La

autopsia, en el concepto moderno, no se limita a

estudiar los cambios anatmicos, tambin se to-

man en cuenta las modificaciones funcionales que

pudieron hallarse en vida, para entender en su to-

talidad el fenmeno dinmico y cambiante de la

enfermedad. Esta es la mayor contribucin de

Virchow (1,8,9).

LA AUTOPSIA Y SUS OBJETIVOS.

BE Vega-Ramos.

Por siglos el objetivo de la medicina ha sido

el mejoramiento de la salud de los enfermos, para

aliviar el dolor, ayudar al enfrentamiento con la en-

fermedad, y en algunos casos para facilitar el en-

cuentro con la muerte; toda esta actividad le ha

permititido al mdico a lo largo del tiempo, ali-

mentar su espritu. Durante siglos lo principal para

el mdico era que, si el paciente se senta mejor,

ste haba hecho algo bueno; la cura era muy rara

hasta hace aproximadamente un siglo y el mdico

prcticamente se dedicaba a hablar, escuchar, pal-

par y sobre todo a consolar.

Con el desarrollo de la medicina moderna en

el ltimo siglo, empezamos a entender las particu-

laridades de la ciencia mdica y la cura real lleg

en forma de vacunas, antibiticos, hormonas y ci-

ruga. Con esto, el clnico se alej de su funcin

tradicional de consolar para enfocarse hacia la na-turaleza de la enfermedad y por supuesto tuvo la

necesidad de habilitarse en la complejidad tecno-

lgica del diagnstico y de la terapetica. Con lo

anteriormente mencionado, el significado del pa-

ciente cambi para el mdico. Este ya no era un

fin ni el objeto de atencin que previamente haba

sido, ahora tena una misin, proveer al clnico de

algo interesante y cada enfermedad era ideal para

La autopsia.


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el diagnstico y el tratamiento. El clnico se senta

satisfecho si el caso era un reto intelectual inde-

pendientemente de si el paciente se senta mejor o

peor. Cuando la disciplina de la patologa se defi-

ni en el siglo XIX, los cirujanos descubrieron otra

cosa adems del cuidado del paciente y el estudio

del material quirrgico, la autopsia y la valora-

ron como otra forma de entender la historia natu-

ral de la enfermedad. En Viena Karl Rokitansky

(1804-1878) creador de la patologa general no

tena prctica clnica y fue de los primeros en prac-

ticar la patologa de tiempo completo. El y otros

como l virtualmente escribieron los libros moder-

nos de anatoma patolgica. Un poco ms tarde,Virchow en Berln escribi un libro con el que na-

ci la medicina cientfica moderna. La patologa

se inici como el estudio cientfico e intelectual de

la enfermedad y no como una profesin de con-

suelo (1).

Inicialmente el objetivo y la fascinacin de

realizar una autopsia era aprender sobre la anato-

ma y la enfermedad (2) y este objetivo probable-

mente no ha variado mucho. Cuando un clnico pide

la realizacin de la autopsia del que fue su pacien-

te, su inquietud inicial es quiero saber. Sin em-

bargo el conocimiento no es necesariamente ino-

cuo y puede producir incertidumbres que se rela-

cionan con tres aspectos del conocimiento: 1) in-

seguridad que deriva del conocimiento actual de

la medicina; 2) inseguridad de su dominio imper-

fecto sobre este conocimiento y por ltimo 3) cmo

distinguir entre su propia ignorancia y el poder res-

tringido de la medicina (3). Esta inseguridad se

podra subsanar si durante su formacin como

mdico, la autopsia lo acompaara enriquecindolocon sus hallazgos anatmicos.

Los objetivos actuales de la autopsia se

puden dividir en inmediatos y mediatos. Los

objetivos inmediatos satisfacen la inquietud del

mdico cuando decide saber, ya que le permiten:

1) conocer la causa de la muerte; 2) establecer

una correlacin anatomoclnica y en consecuencia,

3) comprender el cuadro clnico; 4) comparar los

diagnsticos clnicos y anatmicos; 5) evaluar las

discrepancias si es que las hubo entre los

diagnsticos pre y postmortem y 6) evaluar el

tratamiento. Estos objetivos inmediatos con-tribuyen de dos maneras a mejorar la calidad de

la atencin hospitalaria hacia los pacientes, ya que

por un lado, eleva la certeza diagnstica del o de

los mdicos que solicitan la autopsia al conocer

el grado de discrepancia entre los diagnsticos

pre y postmortem y sus probables causas (4) y

por el otro incrementando la calidad del hospital

al mejorar la calidad del conocimiento de sus

mdicos (5).

Los objetivos mediatos de la autopsia son el

de brindar apoyo a: a) La familia; b) la sociedad;c) estudiantes de medicina; d) a los clnicos y a la

prctica mdica y por supuesto a e) los patlogos

y a la prctica de la patologa (1).

La autopsia ayuda a la familia de mltiples

maneras. Una de ellas es asistindolos en la libe-

racin de culpas y penas por la muerte del fami-

liar (6), como fuente de informacin gentica y

la alerta de posibles riesgos de contagio. Auxilia

a la sociedad ya que mejora las estadsticas vita-

les (7-10) y es una fuente de rganos y tejidos

para trasplante. Adems identifica nuevas enfer-

medades ocupacionales y ambientales, detecta

epidemias incipientes de enfermedades infeccio-

sas, provee informacin para asistencia legal y

judicial (11) y asegura la calidad de los diagns-

ticos clnicos y por lo tanto de la atencin hospi-

talaria de la comunidad (5), entre otras.

Una de las contribuciones ms importantes

al estudiante de medicina es que los ayuda a acep-

tar a la muerte como una parte inexorable de la

biologa de los organismos vivientes. A los clni-cos y a la prctica mdica les descubre nuevas en-

fermedades, expresiones poco comunes de enfer-

medades conocidas (12, 13) y complicaciones de

la teraputica empleada, provee material para in-

vestigacin y formulacin de hiptesis. A los

patlogos les da la oportunidad de participar en la

nueva corriente de la ciencia de las autopsias y vi-

gilan que la discrepancia de los datos siempre se



9/26

179


utilicen para mejorar la prctica mdica ya que de

acuerdo a Feinstein deducir un diagnstico ana-

tmico es una gran proeza de virtuosismo intelec-

tual".

PANORAMA DE LA FRECUENCIA DE AU-

TOPSIAS EN MEXICO.

L Rodrguez-Moguel, G Medina-Escobedo, B

Vega-Ramos.

Es indiscutible que el descenso progresivo

en la realizacin de autopsias, que se ha observa-

do particularmente en los ltimos 30 aos, ha oca-sionado serias consecuencias en la educacin m-

dica y ha privado de sus mltiples beneficios no

slo al grupo mdico, sino tambin a la sociedad

en general. Este descenso ha sido motivo de nu-

merosas publicaciones, en las que se han analiza-

do las causas del mismo y las posibles soluciones

que podran revitalizarla (1-2).

De acuerdo a los informes de las Activida-

des de estudios profesionales de los EUA, la tasa

de autopsias descendi de 41% en 1960 a 34.9%

en 1972 y a 21.7% en 1975 ; en 1981 y 1983 fue

de 15% (2). En 1985 la tasa global de autopsias en

el mencionado pas fue de 10 y 15%, incluyendo

los estudios medicolegales (3). En otros pases

como Yugoeslavia se observ un descenso de 21%

en 1970 a 10% en 1984 (4).

Por lo que respecta a nuestro pas, cabe se-

alar que la prctica de autopsias en forma organi-

zada, con propsitos asistenciales, acadmicos y

de investigacin, tiene una historia breve, ya que

se inici alrededor de la tercera dcada de este si-glo, por lo que se ha considerado que sta podra

ser una de las causas por la que siempre hemos

realizado un nmero reducido de autopsias, a ex-

cepcin de algunos hospitales de la capital (5-6).

La informacin recabada en 1973, por Flores

Barroeta y cols. revel que el porcentaje de au-

topsias realizado en ese ao, en algunos hospitales

del IMSS del Distrito Federal y del Valle de Mxi-

co vari del 2% al 93% ; la cifra ms baja corres-

pondi a la Clnica No. 60 y la ms alta al hospital

de Ginecoobstetricia No. 1. El porcentaje de au-

topsias en los hospitales del CMN (hoy Siglo XXI)oscil entre 35% y 71%. Estos porcentajes corres-

pondieron a los hospitales de Cardiologa y

Neumologa y al H. General (hoy H. de Especiali-

dades), respectivamente (5). En ese mismo ao, el

porcentaje de autopsias realizado en otros hospi-

tales del Sector Salud vari del 30% al 76%; la

cifra ms baja correspondi al Adolfo Lpez

Mateos del I.S.S.S.T.E. y la ms alta al Instituto

Nacional de Cardiologa; el porcentaje del hospi-

tal General de la SSA en ese mismo ao fue del

33%. Al reunir el total de defunciones y el totalde autopsias del DF y Valle de Mxico en ese ao,

se observ que el porcentaje global de autopsias

para esta regin fue de 36. 3 (5).

En 1988, Alonso de Ruiz comunic los da-

tos obtenidos en una encuesta de las autopsias rea-

lizadas en 1984 en algunos hospitales del DF y sta

revel un descenso en los porcentajes de autop-

sias con respecto a 1973 en todos los hospitales

encuestados, excepto en uno. (cuadro 1). En esa

misma publicacin se informa que el porcentaje de

autopsias realizado en 15 hospitales de diferentes

estados del pas en general es bajo (cuadro 2) (6).

En el Hospital de Especialidades del CMN

Ignacio Garca Tllez del IMSS ( antes El F-

nix) se realizaron en promedio 18 autopsias por

ao de 1966 a 1985, aunque desde 1976 se realiz

un descenso progresivo, que fue dramtico de 1986

a 1992, ya que en esta poca slo se realizaban

autopsias en forma espordica y su porcentaje en

esta poca vari de 0 a 1 % (cuadro 3). A partir

de 1993, se inici un incremento lento hasta al-canzar la cifra actual de 6.1% (cuadro 4). El de-

partamento clnico ms demandante de este tipo

de estudios es el de neonatologa, el cul como

otros servicios, ha obtenido los beneficios de la

correlacin anatomoclnica postmortem y de la

comparacin de los diagnsticos clnicos con los

anatmicos, lo que les ha permitido modificar cier-

tas estrategias de abordaje clnico, como lo seala

La autopsia.


10/26

180

Revista Biomdica

el Dr. Echeverra Eguiluz en el coloquio interactivo.

Es evidente, como apunta la literatura (7-9) y los

logros alcanzados en nuestro medio, que existen

muchas razones para insistir en realizar un mayornmero de autopsias en nuestros hospitales. Sabe-

mos bien, que la autopsia permite la ratificacin o

rectificacin de los diagnsticos clnicos, incluso

aquellos obtenidos por los mtodos modernos de

diagnstico. Adems, este procedimiento es un va-

lioso instrumento para descubrir y caracterizar

nuevas entidades nosolgicas y para elaborar es-

tadsticas ms precisas de enfermedad y mortali-

dad (7, 10).

Si todo lo anterior es cierto, por qu este

tipo de procedimiento ha disminuido a cifras tantrgicas, como las sealadas anteriormente? Se

han analizado numerosas causas en diversas

publicaciones, pero entre stas destacan el

desinters de clnicos y patlogos, la falta de

informacin de la poblacin en general y el

desinters de las facultades de medicina para utilizar

este procedimiento como un instrumento deenseanza. El desinters de los clnicos se ha

atribuido entre otras cosas a la falta de entrega de

los resultados del estudio por el patolgo, o a una

entrega muy tarda de stos y por otro lado, a su

nuevo y amplio armamentario de diagnstico que

incluye procedimientos imagenolgicos, endos-

cpicos o serolgicos de diagnstico (10). Algunos

autores han aadido, como otra causa de la

disminucin en este tipo de estudios, a la

identificacin de errores de diagnstico clnico que

podran inducir una demanda legal (8). Aunque estepeligro siempre existe, porque el error mdico es

inevitable, esto puede solucionarse enviando los

resultados de la autopsia a un comit de mortalidad

hospitalaria, para que en forma interna se tomen

las medidas adecuadas. As la autopsia cumplira

con su funcin de control de calidad de la atencin

mdica e incidira en la mejora de ese sistema

(10). Entre las causas del desinters de los

patolgos se ha sealado que stos consideran que

este procedimiento es tedioso, prolongado, que

requiere de ms esfuerzo que el que consume una

biopsia o una pieza quirrgica y que carece de

remuneracin especial. Una consecuencia de este

desinters, es la enseanza inadecuada de la

patologa, que en los ltimos aos ha estado

especialmente enfocada a la identificacin de

lesiones, en detrimento del estudio de los

mecanismos de la enfermedad, lo que ha

incrementado el desinters de estos especialistas

por la autopsia (11).

Por otra parte, la dedicacin del patolgo aldominio de nuevas tcnicas auxiliares de

diagnstico, como la inmunohistoqumica y la

biologa molecular que le consumen esfuerzo y

tiempo, ha contribuido a que este especialista

pierda inters en las autopsias.

Cal es entonces, el porcentaje ideal de

autopsias en un hospital de enseanza? Es dif-

cil contestar esta pregunta por las opiniones tan

Cuadro 1

Porcentaje de autopsias realizadas en

hospitales del Distrito Federal, Mxico.

_____________________________________________________________________

HOSPITALES 1973* 1984

_______________________________________________________________________General del CMN

(Siglo XXI) del IMSS 71% 22.8%

Oncologa del CMN

Siglo XXI del IMSS 53% 23.3%

Especialidades del

CMN La Raza IMSS 18% 10.8%

General de la SSA 33% 39.3%

I.N.N. "Salvador Zubirn" 45% 27.5%

20 de Noviembre

del ISSSTE 32% 28.7%

Infantil de Mxico

"F. Gmez" 43% 29.4%

I. Nacional de Pediatra 70% 37.1%

*Flores Barroeta F, Aguirre Garca J, Diez Fernndez J y

cols. La utilidad de los estudiospostmortem. Patologa 1973;

13: 17-36 (con permiso del autor).

Alonso de Ruiz P. Autopsias en los Hospitales de Mxico.

Gac Med Mex 1988; 123: 349-352 (con permiso del autor).



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181

Cuadro 2Porcentaje de autopsias realizadas en algunos

estados mexicanos (1984).

Hospital Porcentaje

Hospital Regional de Zona

Chihuahua, Chi 0.2%

Clnica Hospital 14 IMSS

Veracruz, Ver. 1.0%

Hospital de Especialidades

IMSS, Puebla 1.8%

Hospial de Especialidades

IMSS, Torren, Coah. 4.9%

Hospital Civil de Len, Gto. 9.4%

Clnica-Hospital ISSSTE,

Gmez Palacio, Dgo. 9.8%

Hospital San Jos.

Monterrey N.L. 10.5%

Hospital Jos E. Gnzales.

Monterrey, N.L. 13.3%

Hospital General de Zona.

Morelia, Mich. 14.4%

Hospital General.

Hermosillo, Son. 17.4%

Hospital UniversitarioTorren, Coah. 22.9%

Hospital de Especialidades

IMSS. Monterrey, N.L. 28.7%

Hospital Infantil de

Monterrey NL. 52.8%

Alonso de Ruiz P. Autopsias en los Hospitales de Mxi-

co. Gac Med Mex 1988; 123: 349-352 (Con permiso

del autor).

Cuadro 3Nmero de autopsias del H. de Especialidades del

CMN Ignacio Garca Tllez (antes El Fnix)

(Mrida, Yucatn, Mxico) de 1966 a 1985.

Aos No.

1966-1970 33

1971-1975 167

1975-1980 110

1981-1985 52

variadas que se han publicado en la literatura,

que sugieren del 20% al 100%. El Dr. Aguirre

Garca acrrimo defensor de este procedimien-

to en Mxico, considera que un 30% de autop-

sias en un hospital general representa un nme-

ro adecuado de casos para la evaluacin de la

atencin mdica, para la educacin mdica con-

Cuadro 4Porcentaje de autopsias del Hospital de

Especialidades Ignacio Garca Tllez"

(antes El Fnix)

(Mrida, Yucatn, Mxico) de 1986-1996.

Ao Defunciones Autopsias Porcentaje

1986 509 1 0.19%

1987 530 0 0.0

1988 545 1 0.18%

1989 551 2 0.36%

1990 552 0 0.0

1991 583 1 0.17%

1992 584 6 1.0%

1993 636 12 1.8%

1994 736 50 6.7%

1995 792 59 7.4%

1996 832 51 6.1%

tinua y para la enseanaza de pre y posgrado

(11).

Si aceptamos la propuesta del Dr. Aguirre,

surge la pregunta: a quines debemos incluir en

ese porcentaje? Indudablemente que cada hos-

pital debe identificar los casos que ameriten la

autopsia; sin embargo la Comisin de Acredita-

cin de Organizaciones para el cuidado de la

Salud de los EUA sugiere 12 condiciones en

las que debe realizarse un estudiopostmortem.

La autopsia.


12/26

Entre stas destacan las siguientes: a) todas las

muertes en las que no se pudo establecer con

certeza la enfermedad principal o la causa de la

muerte; b) muertes en las que la autopsia puedaexplicar complicaciones desconocidas o imprevi-

sibles; c) muertes inexplicables que ocurran du-

rante un procedimiento mdico o quirrgico; d)

muertes de pacientes que participaron en un pro-

yecto de investigacin; e) todas las muertes obs-

ttricas; f) todas las muertes peditricas y

perinatales; g) muertes secundarias a enfermeda-

des infecciosas de alto riesgo (12).

DISCREPANCIAS ENTRE EL DIAGNOSTI-

CO CLINICO Y EL POSTMORTEM.

L Rodrguez-Moguel.

Es indiscutible que los beneficios ms rele-

vantes de la autopsia son la correlacin

anatomoclnica y la comparacin de los diagnsti-

cos clnicos con los hallazgos postmortem, ya que

ambos aumentan la perspicacia y la certeza de diag-

nstico del clnico. La correlacin anatomoclnica

permite comprender los sntomas y signos que pre-

sent el paciente en vida y la comparacin de diag-

nsticos clnicos y anatmicos, hace posible la eva-

luacin de las discrepancias pre y postmortem (1,

2). En virtud de que la autopsia, permite la

contrastacin de los hallazgos clnicos con los

morfolgicos, algunos autores consideran que la

autopsia representa el complemeto final de las in-

vestigacin clnica. Visto as, la autopsia no es una

medida simplemente correctiva de diagnsticos

equivocados con fines estadsticos, sino una vigi-lante del procedimiento y de las tcnicas de diag-

nstico y de refinamiento del conocimiento (1).

Desde luego, la autopsia no es el nico indicador

de la calidad de atencin hospitalaria, pero s uno

de los ms valiosos, porque hace posible el acer-

camiento a un grupo seleccionado de pacientes:

los que mueren a pesar del esfuerzo del mdico y

de sus recursos tecnolgicos y teraputicos.

La comparacin sistematizada de diagnsti-

cospre ypostmortem data de principios de siglo.

Uno de los primeros estudios de este tipo fue pu-

blicado en 1912 por Cabot, mdico internista dela ciudad de Boston. El analiz 3000 autopsias y

observ que algunas enfermedades eran ms

dificiles de diagnosticar que otras (3). Desde en-

tonces, han surgido en forma peridica numerosas

publicaciones que analizan este tpico y los facto-

res que ejercen influencia sobre las discrepancias

de diagnsticopre ypostmortem. Entre los traba-

jos publicados, destacan aquellos que tratan de

aclarar si la autopsia es un procedimiento pasado

de moda, ante la mejora que el diagnstico clni-

co ha experimentado en los ltimos aos (3).En las siguientes lneas vamos ha explorar la

literatura relacionada con la frecuencia de las dis-

crepancias de diagnstico, su relevancia y los fac-

tores involucrados con stas, as como la vigencia

de la autopsia en este aspecto. Antes de realizar

nuestra exploracin es necesario apuntar, que los

diagnsticos concordantes, son aquellos diagns-

ticos clnicos que se confirman en la autopsia, o

aquellos que no se realizan y no se encuentran en

la autopsia; los discordantes corresponden a los

diagnsticos clnicos que no se confirman en la

autopsia, o a las enfermedades descubiertas en la

autopsia que no se sospecharon clnicamente. Por

otro lado, cabe sealar que de acuerdo al grado de

divergencia entre los diagnsticos clnicos y los

anatmicos, las discrepancias se clasifican en cin-

co categoras: a) clase I: discrepancia de diagns-

tico de la enfermedad principal, con un efecto ad-

verso en la vida del paciente; b) clase II: discre-

pancia de diagnstico de la enfermedad principal

con un efecto dudoso, pero no adverso en la vidadel paciente; c) clase III: discrepancia de diagns-

ticos secundarios no relacionados con la muerte,

pero que debieron ser reconocidos; d) clase IV:

discrepancia de diagnstico secundario que no

pudo ser reconocido por falta de manifestaciones

clnicas y 5) clase V: no discrepancia (4).

Algunos autores consideran que el factor ms

relevante en la tasa global de discrepancia (TGD)

Revista Biomdica

182



13/26

183

entre los diagnsticospre ypostmortem es el m-

dico tratante y concluyen que la falta de conoci-

miento o de alerta mental de ste parece ser la causa

ms comn de error diagnstico (3).Entre otros factores asociados con la TGD

destacan el tipo y tamao de hospital, la edad y

gnero del paciente, la tasa de autopsias de un hos-

pital y la enfermedad responsable de la muerte del

paciente (4,5). De todos stos, el de mayor rele-

vancia es la enfermedad responsable de la muerte ,

como lo sealara Cabot a principios de siglo. Las

enfermedades que ms comnmente se asocian con

discrepancias de clase I o II incluyen a la embolia

pulmonar, la peritonitis, las infecciones o hemo-

rragia postoperatoria, la isquemia intestinal, el abs-ceso pulmonar y el carcinoma metastsico, entre

otros (4 6). En la serie del Instituto Nacional de la

Nutricin se observ que el mayor nmero de dis-

cordancias, ocurrieron en las enfermedades infec-

ciosas, las gastroenterolgicas y respiratorias (7).

En las series comentadas anteriormente, como en

algunas otras, las discrepanciaspre ypostmortem

correspondieron a errores de omisin, lo que su-

giere que los diagnsticos falsos negativos son ms

frecuentes que los falsos positivos (3). Estas dis-

crepancias son ms frecuentes en hospitales peque-

os y comunitarios que en hospitales universita-

rios o grandes centros mdicos (4). Las razones

para estas diferencias no son claras, pero podran

estar relacionadas con el nmero de autopsias (3,

5). Sabemos bien que el diagnstico clnico es ms

difcil en pacientes de edad avanzada, ya que con

frecuencia mueren con ms de una enfermedad.

Esto ocasiona que las manifestaciones clnicas de

alguna de estas enfermedades se presenten en for-

ma enmascarada; esta dificultad ocasiona una ma-yor tasa de discrepancia a medida que aumenta la

edad (8), por lo que las autopsias deberan ser obli-

gatorias en estos pacientes.

La frecuencia con que se presentan estas dis-

crepancias es muy variable. Un anlisis de 12 es-

tudios de pases principalmente anglosajones, que

incluyeron 6 000 autopsias, mostr una TGD de

11.7%; la mayora de las discordancias fueron cla-

se I y II (3). Autores de otros pases como

Yugoeslavia y la India y una publicacin de Suecia

ms reciente que la reportada en el anlisis previo,

informaron una TGD de 29%, 31% y 25% respec-tivamente (5, 9,10). En Mxico, el INNSZ infor-

m una TGD de 53.8% y la mayora de las discre-

pancias fueron de clase I y II (7). Llama la aten-

cin que las cifras de discordancia en las series se-

aladas son ms altas de l987 a 1994 que de 1966

a 1985, a pesar de que en los aos ms recientes

los recursos tecnolgicos eran ms avanzados y

numerosos. De esta observacin se infiere que el

impacto de las innovaciones tecnolgicas no indi-

ca una mejora notable en la TGD, aunque se ha

identificado que las enfermedades discordantes hancambiado con el tiempo. Este cambio sugiere que

el mdico aprende de los errores que se identifican

en la autopsia (11). Por cada problema de diag-

nstico que se soluciona con alta tecnologa, apa-

rentemente se crea uno nuevo (12), por lo que

nuestros esfuerzos deben centrarse en la compren-

sin de la causa de las discrepancias, en las enfer-

medades involucradas, en las caractersticas de los

pacientes afectados y en los procedimientos de

diagnsticos que nos confundieron (3). Estos ob-

jetivos, slo pueden lograrse con la autopsia, lo

que mantiene vigente a este procedimiento a fines

de este siglo.

COMO SE REALIZA UNA AUTOPSIA?

CUALES SON SUS REQUISITOS?

A Bolio-Solis, L Rodrguez-Moguel.

La realizacin de una autopsia es un proce-dimiento elaborado, complejo y cuidadoso que in-

cluye las siguientes etapas: examen fsico del ca-

dver, evisceracin de los rganos, diseccin y an-

lisis macroscpico de los mismos, toma de foto-

grafas para dejar constancia de los hallazgos ms

relevantes, seleccin de cortes para el estudio mi-

croscpico, diagnstico histolgico, y la integra-

cin de los hallazgos macro y microscpicos para


La autopsia.


14/26

184

Revista Biomdica

constituir los diagnsticos finales. Finalmente se

realiza un informe para el mdico solicitante, que

idealmente debe incluir la correlacin anato-

moclnica. En este apartado nicamente se harnalgunos comentarios generales acerca de la

evisceracin.

Lo primero que se lleva a cabo en el

departamento de Patologa, para realizar una

autopsia, es la revisin de la autorizacin del

familiar, del formato de solicitud del mdico y del

expediente clnico-radiolgico. La primera debe

estar autorizada por algn familiar directo del

paciente fallecido; stos incluyen al cnyuge, al

concubinario, a la concubina, los familiares

ascendientes, los descendientes y finalmente loscolaterales (1). En la segunda se resaltan las dudas

que el mdico solicitante espera que le sean

respondidas por la autopsia y la informacin que

le permita al patlogo tomar precauciones en

enfermedades infectocontagiosas como hepatitis

viral, SIDA, rabia o la presencia en el cadver de

cpsulas radioactivas. Asimismo, en la solicitud

deben sealarse los datos generales del paciente,

la fecha y hora de la muerte y el tipo de autopsia

autorizada. Esta es total cuando se estudian el

encfalo y la cavidad toracoabdominal, y parcial,

cuando slo se estudian los rganos toraco-

abdominales (2-3). En caso de que no exista una

autorizacin para el estudiopostmortem no deben

tomarse muestras de tejido o de material biolgico,

ya que ste es un delito penal (2, 4). Antes de iniciar

el procedimiento, es indispensable confirmar que

la identificacin del cadver corresponde a la de

los documentos autorizados. En condiciones

ideales la autopsia debe realizarse en las primeras

12 horas despus de la muerte, por la putrefaccinde los tejidos (2). La gran mayora de los pacientes

a quienes se les realiza una autopsia, estn

potencialmente infectados, por lo que el prosector

debe tomar las precauciones necesarias como son:

ropa adecuada, guantes, lentes, cubrebocas y botas

deshechables.

Posteriormente se realiza un examen exter-

no detallado, semejante al que realizan los colegas

clnicos, primero visual, buscando cicatrices, heri-

das quirrgicas, livideces, ndulos, tumores, equi-

mosis, huellas de venopuncin, malformaciones

etc., y despus se palpa el cuello, el abdomen, lasextremidades, las axilas y las ingles y se verifica el

vaciamiento venoso de las extremidades inferiores

(2,3). Se registran la raza, la edad aparente, la ta-

lla y el peso aproximado en los casos de adultos y

en los peditricos se lleva a cabo un protocolo de

somatometra y es recomendable un estudio

radiolgico. En las autopsias perinatales es indis-

pensable el estudio de la placenta (3).

Despus de esta exploracin, se procede a

realizar la evisceracin o extraccin de rganos con

el cadver en decbito dorsal; el procedimiento seinicia con una incisin en Y, a partir de las arti-

culaciones acromioclaviculares hasta la lnea me-

dia del esternn y desde aqu hasta la snfisis del

pubis. Tambin puede realizarse una incisin en I

desde el cartlago tiroides hasta el pubis; en ambos

tipos de incisin debe respetarse el ombligo. Se

levantan a piel, tejido celular subcutneo y mscu-

los de la parte alta del trax y del cuello hasta el

borde inferior de la mandbula y se seccionan los

msculos del piso de la boca y se extraen junto

con las glndulas submaxilares; al llegar a la cavi-

dad oral se tracciona la lengua y se corta el pala-

dar blando en su unin con el paladar duro, la vula

y los tejidos de la orofaringe. Despus se levantan

la piel y el tejido celular subcutneo del trax, hasta

visualizar los msculos intercostales y las costillas;

estas ltimas se seccionan con bistur o costtomo

en su unin con el cartlago. Se disecan las arti-

culaciones esternoclaviculares para levantar el es-

ternn y dejar al descubierto los rganos del trax

(2,3,5). Se documenta la presencia de lquido enlas cavidades pleurales y pericrdica y es ideal to-

mar cultivos de ambos pulmones y del corazn,

particularmente en los casos en los que se docu-

ment una infeccin del paciente en vida (6,7). Los

rganos torcicos se exploran in situ para descar-

tar anomalas congnitas y en los nios se localiza

el timo. Posteriormente se corta el diafragma y la

pleura parietal de ambos lados, a nivel de los cuer-



15/26

185


pos vertebrales y el peritoneo parietal en su por-

cin ms posterior (2,3). Inmediatamente despus

se procede a la extraccin de los rganos tora-

coabdominales, mediante traccin de todo el blo-que de rganos hacia arriba y adelante, asindolos

de la lengua. Finalmente se corta en bloque el rec-

to, la vagina y la vejiga en la mujer y el recto y la

vejiga en el hombre. Idealmente el bloque de r-

ganos se diseca inmediatamente despus de su ex-

traccin,; si no se tiene experiencia, es mejor co-

locarlos en el refrigerador en una charola de anfi-

teatro, hasta que el patlogo realice la diseccin

(2,3,5).

Para extraer el encfalo de un adulto, se

coloca la cabeza en un ngulo de 90 del cuerpo,poniendo en el cuello un soporte o bloque de

madera; se realiza una incisin de la piel cabelluda

de una apfisis mastoides a otra, hasta llegar al

hueso, de esta manera se reflejan dos colgajos

cutneos, uno anterior y otro posterior.

Posteriormente, se corta la bveda craneana con

una sierra elctrica en forma circular y finalmente

se separa, lo que deja al descubierto el encfalo y

la duramadre. Se corta la insercin de la duramadre

a nivel de la crita galli con la punta de unas tijeras

romas , se separan los bulbos olfatorios, se cortan

los nervios pticos adelante del quiasma, los pares

caneales, la tienda del cerebelo y por ltimo se

secciona la mdula espinal lo ms profundo posible.

Posteriormente el encfalo se sumerge suavemente

en un recipiente o cubeta con formol al 10%,

colgado de un hilo que pase por la arteria basilar.

Finalmente se extrae la hipfisis situada en la base

del crneo que tambin se coloca en formol. En

virtud de que en los neonatos, los huesos estn

separados por una membrana fibrosa y por lasdiferentes fontanelas, la incisin del crneo se

hace siguiendo estas estructuras membranosas

con una tijera sin lastimar el encfalo, y se

separan todos los huesos en forma de ptalo (2-

5). La mdula espinal se puede extraer por va

anterior o posterior. La anterior es ms

recomendable. Este procedimiento se efecta

despus de extirpar los rganos torcicos y

abdominales. Se realiza una incisin con bistur

desde la base del crneo hasta el sacro. Se separan

los msculos paravertebrales y la aponeurosis, de

las apfisis espinosas y de las lminas. Se efectauna laminectoma con sierra de Stryker y se

completa la separacin de las apfisis espinales con

cincel y martillo, stas se quitan en bloque. No se

deben de cortar las lminas de la primera vrtebra

cervical por la estabilidad de la cabeza. Se extirpa

la mdula espinal con la duramadre cortando los

nervios espinales a los lados de sta. Una vez

extirpada la mdula se abre la duramadre

longitudinalmente y se fija en formol al 10%, de

preferencia evitando dobleces en la mdula (2).

Se toman muestras representativas de nervio peri-frico, msculo estriado, mdula sea seccionando

un fragmento de costilla y cuerpo vertebral y de

tejido mamario en las mujeres; en los hombres se

extraen los testculos a travs de ambos canales

inguinales.

Posteriormente se aspiran los lquidos de las

cavidades craneana y toracoabdominal y se relle-

nan con material absorbente, se suturan las inci-

siones realizadas en forma continua, y se se lava

la piel con agua corriente para dejarla completa-

mente limpia de cogulos y de residuos. Finalmente

se seca y se amortaja (2,5).

Debe tenerse en cuenta que el tiempo aproxi-

mado que dura una evisceracin es de tres horas,

a partir de que se le entreguen al patlogo los do-

cumentos sealados previamente.

LA AUTOPSIA PEDIATRICA Y PERINATAL.

G Medina-Escobedo.

DEFINICION.

Se entiende por autopsia peditrica el estu-

dio mdico o forense del cuerpo de un nio muer-

to. Una variante especial es la autopsia perinatal,

por la cual se entiende el estudio mdico o forense

del cuerpo de: a) un feto mayor de 20 semanas de

gestacin o de 500 g de peso; b) un nio nacido

La autopsia.


16/26

186

Revista Biomdica

muerto; c) un nio nacido vivo y menor de 28 das

de vida extrauterina (1). Estas definiciones varan

entre diversos autores (2-4).

Las tcnicas de diseccin, la experiencia yhabilidades necesarias para realizar una autopsia

peditrica son diferentes de las requeridas para una

autopsia perinatal, por lo que la distincin entre

ambas es indispensable. La autopsia peditrica

puede realizarse en cualquier departamento de

patologa; la realizacin de autopsias perinatales

debera estar centralizada en instituciones de tercer

nivel con servicios de diagnstico prenatal,

obstetricia de alto riesgo y cuidado intensivo

neonatal (1,2).

OBJETIVOS.

Las autopsias peditrica o perinatal tienen

los siguientes objetivos (1-4):

a) Informar a la familia del nio o feto muer-

to, para dar consejo gentico adecuado, o mane-

jar la culpa o la pena de los familiares.

b) Informar a los clnicos que cuidan de la

familia para la planeacin de futuros embarazos.

c) Obtener informacin que permita el con-

trol de calidad y auditora de los procedimientosde manejo en obstetricia de rutina y de alto riesgo,

diagnstico prenatal, terapia fetal, cuidado inten-

sivo neonatal o peditrico.

d) Obtener datos epidemiolgicos certeros

sobre causas de mortalidad perinatal o peditrica,

o para vigilancia de defectos al nacimiento.

e) Estimular la investigacin.

f) Precisar la responsabilidad de la muerte.

g) Estudiar enfermedades raras.

h) Estudiar enfermedades comunes con

presentaciones raras.i) En ocasiones obtener pruebas medicolegales.

INFORMACION CLINICA.

El mdico responsable del paciente es quien

solicita la autopsia; se requiere su completa cola-

boracin con los patlogos para llevar a buen

trmino la autopsia, ya que la entrevista final con

los familiares debe ser conducida por l (2). Es

ideal la comunicacin personal entre el clnico y

el patlogo para enfatizar que la autopsia es una

consulta de especialista y que el patlogo forma

parte del equipo mdico (1). Antes de iniciar laautopsia es necesaria toda la informacin clnica,

de gabinete o laboratorio disponible; son indispen-

sables la historia obsttrica y neonatal, y los datos

del desarrollo y crecimiento postnatales (3,4).

PROCEDIMIENTO.

Despus de la muerte del nio hay que con-

servar en su sitio todos los catteres y sondas

instalados, y no modificar las heridas o lesiones

de cualquier tipo que presente (5). El procedi-

miento de autopsia en nios vara poco respecto

del adulto; la tcnica mas adecuada es la de Letulle

(evisceracin en un solo bloque de los rganos

toracoabdominales), las diferencias ms importan-

tes respecto del adulto son el modo para abrir el

crneo, los procedimientos para examinar el en-

cfalo, y las acciones necesarias para documen-

tar los defectos morfolgicos congnitos (1,5).

En el examen fsico inicial se registran por

escrito y fotogrficamente todas las anomalas con-

gnitas, cambios patolgicos o yatrognicos quese encuentren en el cuerpo; se toman las medidas

somatomtricas, pesos y medidas de los rganos y

se establece la edad gestacional, el crecimiento de

las partes del cuerpo y de los rganos y el estado

nutricional; se registran cualquier cambio secun-

dario a procedimientos mdicos invasores, la si-

tuacin de los rganos y los cambios patolgicos

que stos presenten. Se toman radiografas, cul-

tivos bacteriolgicos o exmenes de laboratorio

si fuesen necesarios. Es ideal contar con la cola-

boracin de especialistas en imagenologa, micro-biologa y gentica, cuya opinin es invaluable para

establecer los diagnsticos nosolgicos y anat-

micos. Adems se conservan muestras de tejidos

para estudios especiales (inmunomicroscopa,

microscopa electrnica, citogentica, estudios

enzimticos) o se archivan para estudios en el

futuro. La autopsia perinatal comprende adems



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187


el estudio de la placenta, membranas fetales y

cordn umbilical (5).

REGISTRO DE LA INFORMACION.Toda la informacin obtenida es evaluada,

y se escribe un protocolo de autopsia que com-

prende: informe para el servicio donde falleci el

nio, para el mdico solicitante y para los fami-

liares; diagnsticos anatmicos, correlacin

anatomoclnica, resumen de la historia clnica, re-

gistro de los pesos y medidas de los rganos, des-

cripcin microscpica, y registro de las fotogra-

fas, radiografas, cultivos bacteriolgicos y es-

tudios especiales realizados, con sus resultados.

USO DE LA INFORMACION.

El protocolo de autopsia ya listo marca el

inicio de varias acciones: Primero, informar o dar

consejo a la familia del nio; segundo, discutir el

caso en sesiones departamentales o generales para

enseanza o auditora de procedimientos de diag-

nstico o tratamiento; tercero, precisar los causas

de mortalidad peditrica en los informes

epidemiolgicos. Si estas acciones no se efectan,

el potencial educativo y de experiencia latente entoda autopsia no se aprovecha; estas acciones son

independientes de los motivos u objetivos inicia-

les presentes al solicitarse la autopsia.

LA AUTOPSIA FORENSE.

M del S Valencia-Arana.

La tanatologa forense es la suma de

conocimientos tcnicos y cientficos con relacina la muerte. Es una de la rama de la medicina

forense que trata todo lo relativo a los cadveres

desde el punto de vista mdico legal. Incluye la

autopsia forense, el examen anatmico del cadver,

las transformaciones que sufre e investiga los

vestigios, indicios y la evidencia fsica que los actos

ilcitos dejan en el cuerpo ( 1 ).

Est indicada en todas las muertes con vio-

lencia o en aquellas que ocurran de manera sospe-

chosa y es realizada por mdicos designados por

el Ministerio Pblico del fuero comn (2).Los objetivos de la autopsia forense son: 1)

determinar la causa de la muerte; 2) ayudar a

establecer la forma de la muerte; 3) colaborar en

la determinacin de la hora de la muerte; 4) ayudar

a establecer la identidad del fallecido.

Para alcanzar estos objetivos se realiza la

siguiente metodologa:

Investigacin de la escena de la muerte. Es

el trabajo multidisciplinario que con fines judiciales

se realiza en el lugar en el que es hallado un cadver.

Consiste en la bsqueda meticulosa y ordenada de

los signos del cuerpo y de la recoleccin de indicios

relacionados con un presunto hecho delictuoso, que

ayude a identificar al autor y establecer su

participacin.

Preliminares de la autopsia. Antes de efec-

tuar la autopsia, se examinan las prendas de vestir,

se realizan fotografas de la cara limpia, de daos

en las ropas y radiografa en los casos con heridas.

Se registran la temperatura del cadver y se obtie-

nen muestras del cabello y sangre de una venaperifrica.

Autopsia propiamente dicha (4):

I) Examen externo. Se registran los elemen-

tos de identificacin, signos de enfermedad y de

traumatismos; adems se establece el tiempo de la

muerte, para esto se valorarn los fenmenos

cadavricos, que son la serie de cambios sucesi-

vos que el cuerpo experimenta posteriormente a

la muerte hasta llegar a su completa destruccin.

II) Examen interno. El diagnstico de la cau-

sa de muerte, se basa en los hallazgosmacroscpicos como presencia de lquidos en las

cavidades, heridas punzocortantes y trayectos de

proyectiles de armas de fuego.

III) Recolecin de muestras. Histolgicas,

toxicolgicas (sangre venosa perifrica, orina y

contenido gstrico) y bacteriolgicas.

En conclusin el fin principal de la autopsia

forense, es proporcionar al juez las pruebas cient-

La autopsia.


18/26

ficas para sentenciar al culpable y exonerar de cul-

pa al inocente.

ES LA AUTOPSIA UN PROCEDIMIENTO

OBSOLETO?

G Medina-Escobedo.

La autopsia es un procedimiento mdico muy

antiguo, pero la antigedad de una tcnica o un

objeto no limita su valor funcional, lo que importa

es el valor actual de esa funcin en el ejercicio de

la disciplina donde se usa esa tcnica o donde se

emplea el objeto. Entonces debemos conocer cul

es el valor de la autopsia en la medicina moderna.Este valor lo podemos calcular con base en las pro-

piedades que distinguen a la autopsia de otros pro-

cedimientos mdicos.

1. Totalidad.

En la autopsia tenemos la suma definitiva de

cambios morfolgicos en un sujeto, se tiene el re-

gistro de todos los signos y sntomas, y se cono-

cen los resultados de todos los exmenes de labo-

ratorio y gabinete que se hubieren efectuado. Es

obvio que durante la vida de un paciente, todo es-

tudio o examen slo muestra un segmento de las

dimensiones espaciotemporales del mismo.

2. Sntesis.

En vida de un paciente deben atenderse nu-

merosos problemas, cuya importancia reside en el

riesgo de muerte o lesin que imponen al sujeto.

Al final de la vida, lo que importa y se busca es

aquella enfermedad que determin la muerte del

paciente y si hubo otras enfermedades, stas se

consideran coadyuvantes pero no condicionantes

de muerte. Esta simplificacin tiene por objetivofacilitar el anlisis de mortalidad por enfermedad,

facilitar la correlacin anatomoclnica y la compre-

sin de la patogenia; la justificacin est basada

en el principio filosfico de que la explicacin ms

probablemente verdadera de un fenmeno es la

explicacin ms sencilla, y es fcil ver que si con-

sideramos como una sola causa las relaciones en-

tre los problemas clnicos son a menudo ms sen-

cillos de entender. Esta justificacin filosfica tie-

ne adems slidas bases lgicas y fisiopatolgicas.

La autopsia nos permite reconocer cul es la en-

fermedad principal, cules problemas clnicos fue-ron complicaciones de ella, y cules otras enfer-

medades contribuyeron pero no condicionaron la

muerte del sujeto.

3. Enseanza.

Otros procedimientos mdicos pretenden

conocer la causa de una enfermedad, reconocer un

cambio morfolgico o funcional, modificar el de-

sarrollo de un cambio anormal, siempre con el fin

de restaurar la forma o funcin normales, preser-

var la vida o rehabilitar lesiones. La autopsia tiene

objetivos diferentes, pues se ejecuta despus de ha-ber cesado la vida. La informacin obtenida ya no

es til para el paciente, y ese conocimiento slo

puede usarse para aprender o educar. Los objeti-

vos de la autopsia son informativos y pueden ser

dirigidos a la familia del sujeto examinado, los

mdicos que lo atendieron o la institucin donde

se efectu el procedimiento. En otras palabras,

antes de la muerte los procedimientos mdicos tie-

nen propsitos curativos o de rehabilitacin, y des-

pus de la muerte, la autopsia tiene propsitos de

enseanza.

4. Homologacin.

Cuando se usa un procedimiento, un mto-

do o una tcnica, debe saberse en qu medida se

relaciona con el objeto o el sujeto sobre el cual se

aplica. Esto es, cual es su grado de verdad. En me-

dicina, los procedimientos de gabinete o labo-

ratorio suelen tener grados variables de sensibili-

dad o especificidad y su valor predictivo es tam-

bin diverso. En general, la forma o estructura de

un fenmeno es ms fcil de medir que la funcindel mismo, de aqu se deduce que es ms objetivo

el estudio de la morfologa celular u orgnica que

la fisiologa, y por ende, la sensibilidad y especifidad

de procedimientos morfolgicos son mayores que

los de procedimientos fisiolgicos. El procedimien-

to morfolgico por excelencia es la autopsia, pues

se tiene completo e in situ el objeto del estudio.

Este mayor grado de verdad permite que en

Revista Biomdica

188



19/26

muchos casos, la informacin obtenida en la au-

topsia de validez a la informacin obtenida en otros

procedimientos, mtodos o tcnicas mdicas.

Estas cuatro propiedades: totalidad, sntesis,enseanza y homologacin, son intemporales, no

dependen de la poca, la moda, o el estado del

conocimiento mdico. No puede decirse que la

autopsia sea anticuada.

Pero es acaso inadecuada para las

circunstancias actuales? Ante todo, cules son las

circunstancias actuales? La carencia de suministros

mdicos por deficiencias presupuestales dificulta

realizar un procedimiento caro, lento y cuya

utilidad tarda en apreciarse. La arrogancia generada

por confianza excesiva en las tcnicas msmodernas lleva a despreciar una tcnica sencilla a

primera vista, simple en apariencia. El rechazo

social y a veces mdico al estudio postmorten

impide realizar las necropsias en algunas ocasiones.

Estas circunstancias se compensan por otras ms

importantes. La mayor es la necesidad de

enseanza; las posibilidades de aprender y educar

presentes para estudiantes de medicina, residentes

y mdicos graduados; la posibilidad de reflexionar

sobre aciertos y errores; la posibilidad de mejorar

la calidad de la atencin mdica, son suficientes

para entender que la enseanza por s sola justifica

que se realicen autopsias en las circunstancias

actuales.

Por ltimo, es la autopsia un procedimiento

en desuso? S. El nmero de autopsias ha

disminuido radicalmente en los ltimos aos, y en

slo este sentido puede decirse que la autopsia es

un procedimiento obsoleto. El porqu se hacen

menos autopsias ahora que hace veinte o treinta

aos es objeto de discusin desde hace ms de unadcada. Como patlogo no tengo relacin con los

familiares o personas que puedan autorizar la

autopsia y slo puedo esperar que mis colegas

clnicos hagan de la autopsia, de nuevo, un

procedimiento mdico valioso, por el muy simple,

y a la vez muy difcil, mtodo de solicitar ms

autopsias.

ES LA AUTOPSIA UN ACIERTO O UN

ERROR EN LA EDUCACION MEDICA?

J Sosa-Muoz.

Hasta hace algunos aos ciertas zonas del

organismo escapaban a nuestros sentidos y la

acuciosidad del clnico slo le permita suponer que

estaban afectadas por alguna enfermedad. Con los

avances de la tecnologa el sistema nervioso cen-

tral, el corazn o el retroperitoneo, antes inaccesi-

bles, quedaron expuestos ante nuestros ojos. Otros

rganos son vistos de manera directa por

endoscopa, que nos permite explorar los conduc-

tos naturales y otras cavidades del cuerpo. Todo

esto nos permite realizar diagnsticos ms preci-sos con mtodos menos invasores y cruentos.

No obstante, las nuevas tcnicas de diagns-

tico tienen una carga variable de subjetividad que

depende de la habilidad, experiencia y bagaje de

conocimientos de quien los emplea, realiza o in-

terpreta. Por lo tanto, sigue siendo necesario te-

ner la mente abierta y el espritu inquisitivo, para

utilizar esos recursos en forma racional, y con base

en los datos clnicos obtener el diagnstico, sin de-

jarse deslumbrar por la parafernalia de estas he-

rramientas.

En la actualidad es imposible dominar todas

las disciplinas mdicas, cada vez ms numerosas

y especializadas, por lo que es preciso jerarquizar

los conocimientos, aprender a discernir entre lo

valioso que perdura y el paso de la moda que se

diluye como niebla cientfica.

Las destrezas no deben ser slo mecnicas.

El mdico tiene que aprender a desarrollar la des-

treza ms importante, la de su mente, para inda-

gar de acuerdo a las pistas que el paciente nos brin-da. Debe utilizar como herramientas de trabajo el

acervo cientfico y el apoyo racional de la tecnolo-

ga, para tratar de encajar las piezas del rompeca-

bezas anatmico-funcional que es el paciente, sin

perder de vista sus facetas biolgica, psicolgica,

social y cultural.

Aun el clnico ms sagaz, "clnico del saber

y la experiencia en cuyas manos se prolongan las


189

La autopsia.


20/26

ms bellas tradiciones y descansan la confianza y

la seguridad de los enfermos", como expresara el

maestro Ignacio Chavez, aun ese clnico, sabe del

resabio amargo que nos deja el haber perdido unabatalla en la que comprometimos nuestros cono-

cimientos siempre limitados y todo nuestro empe-

o honesto para tratar de resolver el enigma de la

enfermedad de un hermano en desgracia.

En medicina fallar no es igual a equivocarse.

Se equivoca quien no reconoce en qu falla; sola-

mente el necio con su carga de soberbia no analiza

y critica su mtodo, para establecer en qu fall,

modificar su conducta y en consecuencia, evitar

repetir los mismos errores.

Las enfermedades no son universales, exis-ten variaciones regionales, incluso nosocomial, en-

tre las enfermedades, condicionadas por factores

genticos, ambientales y socioculturales.

En los pases industrializados, las causas de

mortalidad son distintas de las encontradas en los

pases subdesarrollados; donde las enfermedades

de la pobreza an ocupan un vergonzoso lugar pre-

ponderante. Por ejemplo, el SIDA es una enfer-

medad universal, y en los pases desarrollados las

neoplasias son la causa ms frecuente de muerte,pero en los pases poco o nada industrializados la

tuberculosis con elevada frecuencia es responsa-

ble del desenlace fatal. Han resurgido enfermeda-

des como la tuberculosis cutnea, confinada hasta

hace poco a viejos libros franceses de patologa;

han aparecido nuevas cepas de micobacterias re-

sistentes al tratamiento convencional; y an ms,

microorganismos saprofticos como el Estafiloco-

co epidermidis y algunos hongos, se han tornado

patgenos agresivos por el uso indiscriminado de

antibiticos, la inmunosupresin condicionada porla enfermedad misma o por quimioterapia.

Todo lo anterior, y lo que nos falta por apren-

der en esta medicina que se reescribe da a da,

slo se logra manteniendo ese espritu abierto e

inquieto del investigador quien con humildad trata

de corregir sus errores. "El sol ilumine tus xitos y

la tierra cubra tus errores", deca un amigo en plan

chocarrero. De ninguna manera, quien se precie

de mdico no debe cerrar los ojos a sus errores,

sino investigarlos hasta su ltimo trmino. Y este

ltimo trmino para el clnico debe ser la necrop-

sia. La necropsia nos proporcionar datosinvaluables, que conjuntados con los datos clni-

cos, de laboratorio y gabinete, nos permitirn con-

vertir estos errores en futuros aciertos.

La necropsia nos permite conocer cul es el

verdadero potencial de la nueva tecnologa al

correlacionarla con el sustrato clnico e

histopatolgico; conocer el impacto que la enfer-

medad caus en los diversos rganos de la econo-

ma y que llevaron a la claudicacin del todo. As

aprendimos cules son los rganos que sufren ma-

yor dao en la CID; y si hay enfermedades cong-nitas evidentes nos permite conocer anomalas aso-

ciadas, muchas veces subclnicas, que no se expre-

saron en el horizonte clnico por la enfermedad

subyacente, como ocurre con las infecciones o la

cardiopata en el hipotiroidismo congnito.

La necropsia nos permite identificar nuevas

enfermedades, como sucedi con el SIDA, que se

sospech al encontrar una frecuencia creciente de

una neoplasia rara como el sarcoma de Kaposi. Nos

permite identificar nuevas mscaras de viejas en-fermedades como la tuberculosis. Nos permite re-

conocer como nocivos agentes patgenos que an-

tes eran inocentes. Nos permite conocer cmo

nuestra terapetica va cambiando la historia natu-

ral de un padecimiento como el lupus eritemato-

so, la leucemia, etc. y en consecuencia cmo de-

bemos modificar nuestras estrategias. La necrop-

sia con los avances de la biotecnologa nos permi-

te reconocer las mutaciones que ocurren en una

neoplasia, el efecto oncognico de ciertos agentes

fsicos (radiacin, polucin, aflatoxinas), o biol-gicos (virus, H. pylori) y tratar de resolver proble-

mas tan elusivos como la enfermedad residual m-

nima.

As, y segn Sir William Osler: "Conocer la

patologa es conocer la medicina".

Revista Biomdica

190



21/26

ES UTIL LA AUTOPSIA EN PERI-

NATOLOGIA?

M Echeverra-Eguiluz.

Existe acuerdo nacional e internacional so-

bre los beneficios que aporta la autopsia a la fami-

lia, al clnico, al hospital, al proceso educativo y a

la investigacin. A pesar de stos se ha observado

en los ltimos decenios, disminucin en el inters

del clnico por solicitar estos estudios; entre las

causas que se han reportado para explicar este des-

censo, destaca el pensamiento de que la mayora

de las principales causas de defuncin se han

diagnosticado mediante modernos y sofisticados

mtodos de laboratorio y gabinete. Sin embargoexisten varios informes en la literatura que refie-

ren discrepancias hasta de un 30% entre los diag-

nsticos de la causa de la muerte y lo que se en-

contr en el estudio de autopsia. No obstante, es-

tablecer el diagnstico de la causa de la muerte es

slo el principio del porqu es importante la au-

topsia. Es importante ya que en alrededor de 20%

de los casos, los hallazgos secundarios son de in-

ters para la familia, el clnico o de beneficio di-

recto para otros pacientes.Entre los beneficios del examen de autopsia

en perinatologa sobresalen: establecer el diagns-

tico correcto en el caso de alguna defuncin de

embrin, feto o recin nacido, ya que el diagnsti-

co clnico de estos pacientes suele ser difcil o en

ocasiones imposible. Los hallazgospostmortem tie-

nen un gran impacto ya que en algunos casos, s-

tos corresponden a enfermedades genticas y en

otros, estas enfermedades se encuentran en forma

incidental. Esta informacin es de importancia vi-

tal para los padres del nio afectado, ya que confrecuencia todava estn en edad reproductiva.

Otro de los beneficios de las necropsias,

cuando se lleva a cabo de forma competente y se

interpreta de manera inteligente, es ayudar a ali-

viar el nmero elevado de ideas falsas y de apren-

sin de la familia acerca del nio que acaba de

morir. En la vida moderna los padres y familiares

preguntan a los mdicos acerca de las decisiones

que stos toman. El patlogo a veces est en posi-

cin de validar imparcialmente las decisiones. La

familia tambin puede disminuir su angustia cuan-

do sabe que el estudio postmortem puede ayudaral clnico al manejo de situaciones similares en otros

pacientes, ya que la informacin del estudio

postmo

La Autopsia La Consulta Final

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