drg. Ali TaqwimRISK ASSESSMENT, LEVEL OF CLINICAL SIGNIFICANCE, PROGNOSIS AND PERIODONTAL TREATMENT PLANNINGSoft Tissue Surgery TA. 2014/2015

Mahasiswa dapat menjelaskan dan dapat melakukan penilaian risiko penyakit periodontalMahasiswa dapat menjelaskan level of clinical significanceMahasiswa dapat menjelaskan mengenai penentuan prognosis perawatan periodontalMahasiswa dapat menjelaskan prinsip penentuan terapi rasional untuk penyakit periodontal.

Risk AssesmentChapter 38, Carranzas Clinical Periodontology, 10th ed (2006)Risiko (risk) kemungkinan seorang individu akan mengalami perkembangan penyakit dalam jangka periode waktu tertentu (bervariasi pada tiap individu).

Risk element for periodontal disease :(a) Risk factors(b) Risk determinant/ background characteristic(c) Risk indicators(d) Risk markers/ predictors

Risk FactorsRisk factors suatu karakteristik, perilaku atau paparan yang berhubungan dengan penyakit (hubungannya tidak selalu sebagai penyebab)Factors may occur at a single point in time, over multiple, separare point in time, or continuously. The exposure must occur before disease onset.Faktor risiko dari penyakit periodontal :(a) tobacco smoking(b) diabetes(c) pathologic bacteria(d) microbial tooth deposits

Risk DeterminantRisk determinant (background characteristic), which is sometimes subtsituted for term risk factor, should be reserved for those risk factor that cannot be modified (faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan). Risk determinat for periodontal disease :(a) genetic(b) age(c) gender(d) sosioeconomic status(e) stress

Risk IndicatorsRisk indicators (probable/putative), risk factors that have been identified in cross-sectional studies but not confirmed through longitudinal studies. Semua faktor ririko yang berpotensi diidentifikasi berhubungan dengan penyakit melalui penelitian case-control atau cross sectional.Risk indicators for periodontal disease :(a) HIV/AIDS increases susceptibility to periodontal disease.(b) osteoporosis reduce bone mass may aggravate periodontal disease progession.(c) infrequent dental visits

Risk PredictorsRisk predictors (marker), although associated with increased risk for disease, do not cause the disease. These factors also are identified in longitudinal studies.Faktor risiko yang digunakkan untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya penyakit di masa yang akan datang. Risk predictors for periodontal disease :(a) previous history of periodontal disease good predictor of risk for future disease.(b) bleeding on probing the best clinical indicator of gingival inflamation and future loss of attachment.

Clinical Risk AssessmentInformation concerning individual risk for developing periodontal disease is obtained through careful evaluation of the patient's demographic data, medical history, dental history, and clinical examination.

Risk assessment involves identifying elements that either may predispose a patient to developing periodontal disease or may influence the progression of disease that already exists. In either case, these patients may require modification of their prognosis and treatment plan.

In addition to an evaluation of the factors contributing to their risk, these patients should be educated concerning their risk and, when appropriate, suitable intervention strategies implemented.

Level of Clinical SignificanceChapter 39, Carranzas Clinical Periodontology, 10th ed (2006)The term clinically significant could be made more relevant by recognizing (1) the nature of benefits (tangible/intangible); and (2) the size of treatment effect (large/small). The clinical significance of treatment depends on whether the benefits identified are tangible or intangible.A second important criteria for assessing clinical significance is the size of the treatment effect comparison of the succes rates of the experimental treatment and the control treatment.

(a) Tangible benefits: Treatment outcomes that reflect how patient feels, functions, or survives. Improve oral health-related quality of life.example: a decrease in self-reported symtoms (bleeding) after brushing, elemination of painful periodontal abcess.Can precisely be identified or realized by the pasients mind clinically relevant banefits

(b) Intangible benefits :Cannot be realized by the patients mind.example: changes in probing attachment level as result of scaling; changes in enamel mineralization level as result of fluorides.Measured objectively by the clinician or laboratory methods.

Size of the Benefits

CLINICAL SIGNIFICANCELARGESMALLNATURE OF THE BENEFIT :

TANGIBLE

LEVEL 1

LEVEL 2INTANGIBLELEVEL 3LEVEL 4

LEVEL 1 (magical bullet/ miracles cure in which the treatment provides a tangible benefit and the size of treatment effect is large).Contoh : penggunaan vit C untuk mengobati scurvy, dental implant untuk meningkatkan kualitas hidup yang berhubungan dengan gigi bagi pasien yang edentulous.

LEVEL 2 (treatment that have been demonstrated to provide a tangible benefit but for which the likelihood of obtaining the benefit from treatment is small).Contoh : penciclovir untuk mengobati lesi herpetik.

Clinical Significance

LEVEL 3 (the magical bullet/ miracles cure in the surrogate world where the beneficial but intangible effects of treatment are so convincing).Contoh : penggunaan highly active antiretroviral therapy (HAART) untuk pasien AIDS, chlorhexidine varnish untuk mencegah karies.

LEVEL 4 (treatments effects are small, intangible treatment benefits).Contoh : penggunaan Clofibrate untuk menurunkan level kolesterol dari 324-224 mg no effect on mortality and morbidity due to atherosclerosis/ coronary heart disease.

Clinical Significance

Determination of PrognosisChapter 40, Carranzas Clinical Periodontology, 10th ed (2006)PROGNOSIS prediksi rangkaian, durasi & hasil (outcome) penyakit berdasarkan patogenesis penyakit & faktor risikonya.

Prognosis ditentukan berdasarkan :Informasi spesifik tentang penyakitCara perawatanPengalaman klinisi

DIAGNOSISPROGNOSISTREATMENT PLANNING

SANGAT BAIK (excellent)BAIK (good)SEDANG (fair)BURUK (poor)MERAGUKAN (questionable)TIDAK ADA HARAPAN (hopeless)Types of Prognosis

SANGAT BAIK (excellent)Types of PrognosisTidak terdapat kehilangan tulang (bone loss)Kondisi gingiva sangat baikPasien sangat kooperatifTidak ada faktor sistemik yang menyertai

BAIK (good)Types of Prognosis1 atau lebih dari kriteria berikut :Kondisi tulang pendukung alveolar adekuatFaktor etiologi terkontrol dan dapat dihilangkanPemeliharaan gigi (+)Pasien kooperatifFaktor sistemik (+)/terkontrol

SEDANG (fair)Types of Prognosis1 atau lebih dari kriteria berikut :Kondisi tulang penyangga kurang bagusBeberapa gigi goyah 1 atau 2Furcation involvement grade 1Gigi masih bisa dipertahankanPasien kooperatifFaktor sistemik (-/+ limited)

KLASIFIKASI DEFEK FURKASI (FURCATION INVOLVEMENT) :

I. - Poket supraboni, hanya mengenai jar lunak - Mulai ada bone loss - Radiografis belum/tidak tampak

II. - Mengenai 1 / > area furkasi pd 1 gigi - Tidak saling berhubungan karena masih ada tulang - Mulai ada bone loss - Ro tidak/ mulai tampak

III. - Tidak ada tulang di atap furkasi - Muara difek terisi jar. lunak, probing tidak tembus - Ro dengan arah-arah tertentu: baru tampak

IV. Secara klinis tampak jelas - Bone loss di furkasi - jaringan lunak sudah > apikal - Probing tembus bukal-lingual

BURUK (poor)Types of Prognosis1 atau lebih dari kriteria berikut :Kehilangan tulang (sedang-parah)Gigi goyah 2 atau 3Furcation involvement grade I, IIPemeliharaan gigi (-)Pasien tidak kooperatifFaktor sistemik (+)

MERAGUKAN (questionable)Types of Prognosis1 atau lebih dari kriteria berikut :Kehilangan tlg parahGigi goyah 3Furcation involvement grade I, IIArea tidak terjangkauFaktor sistemik (+)

TIDAK ADA HARAPAN (hopeless)Types of Prognosis1 atau lebih dari kriteria berikut :Kehilangan tulang yang parahArea tidak terpeliharaPasien tidak kooperatifIndikasi ekstraksiFaktor sistemik tidak terkontrol

Pasien KooperatifPerilaku Keinginan mempertahankan gigiKemampuan mempertahankan OHBila pasien tidak kooperatif drg dpt:Menolak merawatMencabut gigi yang hopeless/ poor prognosis gigi yg tersisa di-scaling & root planing

Consideration FactorsOverall clinical factors patient age disease severity plaque control patient complianceSystemic & enviromental factors smoking systemic disease genetic factors stressOverall prognosis prognosis seluruh gigi

Local factors plaque & calculus subgingival restorations anatomic factors tooth mobilityProsthetic & restorative factors abutment selection caries nonvital teeth root resorption

Individual tooth prognosis ditentukan setelah overall prognosisFaktor lokal & faktor restorasi/protesa mempunyai efek langsung pada individual tooth prognosis.

Contoh:Pasien dengan poor prognosis dokter gigi tidak ingin mempertahankan gigi yg questionable prognosis karena kondisi lokal.Prognosis A lebih baik daripada B pusat rotasi A lebih dekat mahkota distribusi tek. oklusal ke periodonsium

Gingivitis ok plak gigiPeny ggv ok plak & dipengaruhi faktor sistemikPeny ggv ok plak & dipengaruhi medikasiPeny ggv dipengaruhi malnutrisiLesi ggv bukan ok plakPeriodontitis kronikperiodontitis agresifPeriodontitis sbg manifestasi peny sistemikNecrotizing periodontal diseaseHubungan Diagnosis dan Prognosis

The Treatment PlanChapter 41, Carranzas Clinical Periodontology, 10th ed (2006)Suatu blue- print untuk penanganan kasus kelainan periodontalDalam rencana perawatan tersebut tercakuplah semua prosedur yang diperlukan untuk menciptakan dan memelihara kesehatan periodonsium, antara lain: keputusan mengenai gigi mana yang dipertahankan dan gigi mana yang harus dicabut, tehnik yang dipilih untuk terapi periodontal, perlu atau tidaknya prosedur bedah mukogingival atau rekonstruktif dan koreksi oklusal, tipe retorasi yang akan dibuatkan, dan gigi yang akan digunakan sebagai gigi sandaran (abutment).

Rencana perawatan periodontal diarahkan untuk suatu perawatan yang komprehensif, yang mengkoordinasikan semua prosedur perawatan guna menciptakan gigi geligi yang berfungsi baik dalam lingkungan periodonsium yang sehat.

Tujuan utama dari perawatan yang komprehensif adalah penyingkiran inflamasi gingiva dan koreksi kondisi yang menyebabkan atau memperparah inflamasi tersebut. Untuk mencapai tujuan ini, tergantung pada kasusnya, prosedur yang dilakukan adalah:Penyingkiran iritan pada permukaan akar gigi (ini mutlak harus dilakukan) (faktor etiologi),Penyingkiran saku periodontal,Penciptaan kontur gingiva dan hubungan mukogingival yang kondusif (menguntungkan) dalam mempertahankan kesehatan periodonsium,Restorasi karies,Koreksi restorasi yang cacat.

Apabila ada masalah hubungan oklusal, mungkin pula perlu dilakukan:Penyelarasan oklusal (occlusal adjustment),Prosedur restoratif, prostetik dan ortodonti,Pensplinan (splinting),Koreksi kebiasaan bruksim (bruxism), klemping (clamping) dan klensing (clenching).

Periodontal Therapy PhasePreliminary phase Perawatan periodontal tidak dibenarkan untuk dimulai sebelum disusunnya rencana perawatan, kecuali perawatan emerjensi.Terapi emergency : dental / periapikal, periodontal etc.Nonsurgical phase (Phase I) / Fase EtiotropikDiet kontrolDHESkeling / root planningKoreksi restorasi / prothesa yang ada iritasinyaOcclusal therapyAntimicrobial therapy (local/ systemic)Minor orthodontic movementSplinting / prostetis

Periodontal Therapy PhaseEvaluasi Respon dari Phase IKedalaman poket / gingival inflamationPlak, kalkulus, karies

Surgical phase (Phase II)Periodontal therapy (including placement of implants)Endo therapyPeriodontal Therapy PhaseRestorative phase (Phase III)Final restorasiFix / Removable prostodonticEvaluasi respon terhadap prosedur restorasi pemeriksaan periodontal.

Maintenance phase (Phase IV)Secara periodik dilakukan pemeriksaan/ recek : Plak / kalkulus kondisi gingival Oklusi / gigi goyang Faktor patologisPeriodontal Therapy Phase

EMERGENCY NONSURGICALMAINTENANCERESTORATIVESURGICALPhase IPhase IIPhase IIIPhase IV

DASAR PEMIKIRAN PERAWATAN PERIODONTALEfektivitas tx periodontalKapasitas penyembuhan jar periodontalTx lokalPenghilangan plak & semua faktor penyebab akumulasinyaTx sistemikTx tambahan thd tx lokal & utk kasus spesifikKontrol komplikasi sistemikKemoterapi, tx supportive nutrisi

Penyembuhan stlh tx periodontal:RegenerasiPertumbuhan & diferensiasi sel & substansi interselular utk membentuk jaringan baruProses fisiologis (wear and tear repair)Selama peny periodontal destruktifRepairPemulihan peny ggv & penetapan level sulkus ggv pd akar (healing by scar)New attachmentNew attachment/reattachmentAdaptasi epitel

Adaptasi epitelNew attachmentRegenerasi selEliminasi poket

MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA PASIEN1. Utarakan penjelasan secara spesifik Dijelaskan kepada pasien : anda menderita periodontitis/ gingivitis sesuai diagnosis.Penjelasan mengenai kondisi penyakit, cara perawatan dan perkiraan hasil perawatan.

2. Mulailah penjelasan dengan hal-hal positifMengenai gigi yg dapat dipertahankan & dapat digunakan dgn maksimalTidak menimbulkan kesan negatif pd pasien yg dpt mengurangi motivasinya utk menjalani perawatanTekankan pd pasien mengenai tujuan perawatan yaitu mencegah gigi tidak mengalami kerusakan periodonsium yg parah seperti gigi yg telah goyang

MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA PASIEN3. Kemukakan keseluruhan perawatan yang direncanakan sebagai satu paket Hindari timbul kesan perawatan merupakan prosedur yang terpisah dan dapat dipilih pasienApabila ada indikasi pembuatan restorasi/gigitiruan jelaskan pd pasien tindakan tsb penting bagi penyingkiran inflamasi dan saku gusi serta kesehatan periodonsiumnyaHindari penjelasan : Setelah perawatan gusi saudara selesai, nanti akan dibuatkan restorasi dan/atau gigi tiruan karena memberi kesan prosedur tidak berkaitanPerlu dijelaskan pada pasien bahwa hasil perawatan yg maksimal akan dicapai hanya bila dilakukan perawatan yg tepat dan tuntas. Bila tidak memungkinkan, gigi harus dicabut.

MENJELASKAN RENCANA PERAWATAN KEPADA PASIENPasien harus diberitahu bahwa membiarkan gigi yg sudah tidak mungkin dirawat sampai terlepas sendiri atau dicabut bila sudah goyang sekali adalah sikap yang salah karena :Gigi yang goyang akan menghalangi pengunyahan. Eksudat inflamasi dari saku periodontal akan merusak rasa makanan.Daerah saku periodontal berpotensi sebagai sumber bakteremia Tidak disingkirkannya penyakit periodontal tidak hanya berakibat hilangnya gigi yang terlibat, tetapi akan memperpendek umur gigi geligi lainnya.

.Keberhasilan penatalaksanaan penyakit periodontal bergantung pada pengubahan sistemik dari data-data hasil pemeriksaan menjadi rencana perawatan tertulis yang komprehensif. Diagnosis, prognosis dan rencana perawatan adalah tiga layanan terpenting di bidang kedokteran gigi (Fedi et al., 2004).

Wanita, perokok, usia 21 tahun, datang ke dokter gigi dengan keluhan bau mulut yang tidak sedap, gigi depan rahang bawahnya goyah, gusi mudah berdarah dan bengkak. Setelah dilakukan pemeriksaan obyektif diketahui gigi 31, 41 dan 42 goyah derajat 2; BOP (+); pocket (-); dan attachment loss sebesar 3mm pada sisi proksimal dan lingual gigi tersebut. Px kooperatif dan dokter melakukan perawatan debridement, scalling dan pemberian antibiotik metronidazole.Dua bulan kemudian, px datang untuk kontrol dengan membawa bingkisan kado sebagai ucapan terima kasih karena senang merasa penyakitnya sudah sembuh dan giginya tidak goyah.

Apa diagnosa penyakit px tersebut?Apa levels of clinical significance kasus tsb?Apa prognosa penyakit yang diderita px tsb?Disebut apa fase terapi yang dilakukan oleh drg?

TERIMAKASIH Lecture - Soft Tissue Surgery Block