L’ ICTUS IN ITALIA

69.000 decessi all’anno 1.000.000 di casi prevalenti 200.000 nuovi casi ogni anno 4 DALY (Disability-Adjusted Life Year)

persi per ictus ogni 1000 abitanti: in totale 230.000 DALY ogni anno.

Spesa annuale : 3,5 miliardi di euro

Variabili utilizzate in economia sanitaria

1)Analisi costo/efficacia (o cost/effectiveness analysis o CEA): serve a calcolare la relazione tra il costo di un trattamento e un beneficio clinico (ad esempio, il costo di un farmaco antipertensivo per ottenere la riduzione di 10 mmHg della pressione arteriosa).

2)Analisi costo/beneficio (o cost/benefit analysis o CBA): serve a calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando sia il costo che il beneficio clinico (ad esempio, la riduzione di una disabilità attraverso il trattamento trombolitico ed il suo impatto in termini sociosanitari).

3)Analisi costo/utilità (o cost/utility analysis o CUA): serve a calcolare il rapporto tra costo e beneficio, monetizzando il costo ed esprimendo il beneficio in unità cliniche che incorporano una stima della qualità della vita dei pazienti (i cosiddetti QALYs o quality-adjusted life years).

Stime attuali e proiezioni al 2020 dei casi incidenti di ictus attesi nella popolazione italiana

150000

200000

250000

300000

2010 2015 2020

Nr.

di ca

si

Primo ictus Primo ictus e recidive

278.664

244.589264.381

199.046

174.707

188.844

Stima dei costi diretti dell’ictus cerebrale sostenuti ogni anno dal Servizio Sanitario Nazionale e proiezioni al 2020.

3,5

4,5

2010 2015 2020

Miliardi di Euro

3.81

4.06

4.24

IL PROBLEMA ICTUS

L’evidenza scientifica indica chiaramente che la gestione del paziente a rischio o colpito da ictus deve essere organizzata in modo sistematico ed integrato, tenendo conto di tutte le tappe del percorso assistenziale che va dalla prevenzione, alle cure appropriate nella fase acuta, alla riabilitazione ed al reinserimento sociale.

Continuità dell’assistenza al paziente con ictus cerebrale(necessità di un sistema integrato di cura)

Fase della prevenzione

Informazione ed educazione

Diagnosi dei fattori di rischio

Aderenza ai trattamenti

Appropriatezza

Medico di Medicina Generale

Medico specialista

Conoscenza dei sintomi

Attacco ischemico transitorio

Percorso organizzato

Fase acuta

Fattore tempo

Servizio di emergenza

DEA (Trombolisi)

Stroke Team

Stroke Unit

Riabilitazione precoce

Dimissione guidata

Fase post-acuta

Riabilitazione intensiva

Riabilitazione estensiva

Care-giver riabilitativo

AFA

Medico di Medicina Generale

Prevenzione secondaria

Supporto psicologico

Supporto sociale

I COSTI SOCIALI E I BISOGNI ASSISTENZIALI

DEI MALATI DI ICTUS CEREBRALE

Ketty Vaccaro

Roma, 28 ottobre 2010

FONDAZIONE CENSIS Centro Studi

Investimenti Sociali

Federazione A.L.I.Ce. Italia OnlusAssociazione per all’Ictus Cerebrale

Università di FirenzeDipartimento Scienze

Neurologiche e Psichiatriche

La conoscenza e la definizione dell’ictus

Si77,0%

No23,0%

Sanno cos'è l'ictus

53,358,3 54,9 55,6 55,8

12,413,9

15,7 13,4 14,2

7,6

9,4 12,5 15 11,69,53,6 3,5 3,2 4,3

17,1 14,8 13,3 12,8 14,2

da 18 a 29 anni

da 30 a 44 anni

da 45 a 64 anni

65 anni e oltre

Totale

Altro

E' una malattia cronico degenerativa dell'età anziana

E' una malattia del sangue

E' una tipologia di infarto cardiaco

E' una malattia del cervello

Ketty Vaccaro Censis

I sintomi che fanno pensare all’ictus73,2

70,172,2

59,8

68,7

53,7

60,8 60,257,8 58,8

12,8 12,29,9 10 11,0

4,77,2 7,4

9,27,48,7

3,6 2,5

10,8

5,8

1,1 0,6 0,8 0,7

da 18 a 29 anni da 30 a 44 anni da 45 a 64 anni 65 anni e oltre Totale

Improvvisa paralisi di un lato del corpo

Improvvisa diffi coltà a parlare o a comprendere quello che ci viene detto

Improvviso problema di vista o cecità

Senso di costrizione o di oppressione al petto

Diffi coltà a respirare e palpitazioni

Febbre inspiegabile

Ketty Vaccaro Censis

La conoscenza delle terapie

26,2

17,9

27,1

39,5

26,2

12,610,1

15,8

25,6

15,0

Nessun titolo o elementare

Licenza Media Diploma di scuola superiore

Laurea o più Totale

Conosce la trombolisi Conosce la stroke unit

Ketty Vaccaro Censis

NINDS TPA Stroke Study:

Time to Treatment e Odds Ratio per Outcome Favorevole

MinutiInizio dei sintomi - Inizio del trattamento

60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

Od

ds

Rat

io

Ou

tco

me

Fav

ore

vole

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Benefit for rt-PA

No Benefit for rt-PA

TIME IS BRAIN !!!

Efficacia della trombolisi in rapporto al tempo di somministrazione: giorni guadagnati senza disabilità (DALY) per

ogni minuto in meno di OTT

Meretoja A, Stroke 2014

Il fattore «tempo» in Italia

EROS Study. Time from stroke to ER

Same day within 3 hrs

51.0%

2 days8.1%

3 days1.7%

>4 days4.6%

Same day 4.5 - 24

hrs26.4%

Same day 3 - 4.5 hrs

8.1%

NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA

NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA

MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA

MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA

HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA

HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA

FACCIO FATICA A PARLARE

FACCIO FATICA A PARLARE

NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO

NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO

NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI

NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI

Acute stroke treatment: embolectomy NEW DEVICES

Solitaire stent

Randomized Trial Evaluating Performance of the Trevo

Retriever Versus the Merci Retriever in Acute Ischemic

Stroke (TREVO2)Currently recruiting patients www.clinicaltrials.gov

Trevo retriever

Revive device

Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation (STAR)

Currently recruiting patients

www.clinicaltrials.gov

Stroke published online August 4, 2011

Attacco ischemico transitorio

Instabile

Alto rischio di ictus disabilitante

Rischio massimo nelle prime 48 ore (fino al 10%)

Johnston SC, JAMA 2000; Lovett JK, Stroke 2003

ABCD2 Score

Age ≥ 60 anni 1

Blood Pressure ≥ 140/90 mmHg 1

Clinical features Weakness 2 aphasia 1

Duration ≥ 60 min 2 10-59 min 1 ≤ 10 min 0

Diabetes 1

Johnston SC, Lancet 2007

ABCD2 Score

Validato in 2893 pazienti, predice il rischio precoce (48 ore) di stroke disabiltante:

ABCD2 0 - 3 : rischio 1.0%

ABCD2 4 - 5 : rischio 4.1%

ABCD2 6 - 7 : rischio 8.1%

L’identificazione e il trattamento precoce dei pazienti ad alto rischio è dunque di fondamentale importanza

Johnston SC, Lancet 2007

Purroy, Stroke 2007

Rischio precoce di ictus variabile in base a sottotipo eziopatogenetico

388 pazienti con TIA

Aterosclerosi grossi vasi 20.0%

Stenosi intracranica 25.0% Cardioembolia 11.5% Indeterminato 4.7% Piccoli vasi 1.5%

Il rischio di ictus aumenta all’aumentare del grado di stenosi:

No stenosi 5%

Lieve 25%

Moderata 11.1%

Severa 35%

TIA mimics

Disfunzioni cerebrali focali Emicrania

Paralisi post-critica

Lesioni cerebrali strutturali Tumori

Ematoma subdurale cronico

Malformazione vascolare

Altre cause non vascolari Ipoglicemia

Malattia di Meniere

Sclerosi multipla

Disturbo funzionale

In pazienti con sintomi transitori monoculari

Arterite a cellule giganti

Ipertensione maligna

Glaucoma

Papilledema

Altre patologie orbitarie e retiniche

Sintomi non accettabili per la

diagnosi di TIA se isolati Perdita di coscienza Sensazione d’instabilità Astenia generalizzata Confusione mentale Perdita o calo del visus associati a ridotto stato di coscienza Incontinenza a feci o urine Vertigine Diplopia Disfagia Perdita dell’equilibrio Acufeni Sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto Scotomi scintillanti Amnesia Drop attack

SPREAD 2007

“…il TIA deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di un angina instabile cerebrale….”

Raccomandazione 8.12 a - Grado D

Nel caso di un attacco ischemico transitorio recente, definito con sufficiente grado di certezza, è indicata la valutazione immediata in Ospedale.

SPREAD 2007

Raccomandazione 8.12 b - GPP

In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥ 4) è indicato il ricovero ospedaliero.

Raccomandazione 8.13 – Grado D

Qualora non sia ospedalizzato, è indicato che il paziente con TIA recente venga comuqnue sottoposto a tutte le indagini di laboratorio o stumentali necessarie per la definizione della patogenesi nel più breve tempo possibile (24-48 ore).

Rischio di recidiva di ictus a 90 giorni

EXPRESS Study

1278 pz con TIA/ictus

• 634 in fase 1 (valutazione medica “normale”)

• 644 in fase 2 (valutazione urgente)

10.3%

2.1%

Primo contatto con il medico di famiglia:

1. Non mettersi alla guida2.Assumere ASA 300 mg se non controindicato

UK National Health System –

Nuove linee guida

Recommendation – TIA assessment within 24 hours

Ambulatorio dedicato per la valutazione rapida dei TIA.

TIA: Trattamento

Stenosi carotidea > 70%

Rischio di stroke nei pazienti con stenosi critica: 25-30%

Endarterectomia in urgenza

Riduzione del rischio assoluto di stroke o morte

dopo endarterectomia: 17% a 2 anni.

Streifler JY, Arch Neurol 1999; NASCET Collaborators, NEJM 1991

Effetto dell’endarterectomia

su rischio di ictus e rischio operatorio/morte (dati cumulativi di ECST e NASCET)

0-2

se

ttim

ane

2-4

se

ttim

ane

4-1

2

setti

ma

ne>

12

se

ttim

ane

TEA

Terapia medica

Rothwell, Stroke 2004

TIA: Trattamento

In assenza di stenosi critica o cardioembolia

Terapia antiaggregante

Somministrazione immediata!!

Terapia antiaggregante

Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 2002

SPARCL trial4731 pazienti con stroke o TIA da 1 a 6 mesi precedenti, con LDL = 100-190 mg/dl, randomizzati ad atorvastatina 80 mg/die vs placebo.

SPARCL Investigators, NEJM 2006

CONCLUSIONI

Il TIA costituisce una emergenze clinica per l’alto rischio di

recidiva di ictus maggiore.

Importanza di una diagnosi rapida e inizio precoce del

trattamento soprattutto nei pazienti da alto rischio.

Terapia antiaggregante, anche in associazione, da iniziare il

più precocemente possibile.

Endarterectomia in urgenza costituisce una priorità assoluta

in pazienti con TIA ad alto rischio e stenosi critica carotidea.

                     

   

       

        

Efficacia delle strategia preventive dello stroke

Straus et al., 2002

Rischio relativo (RR) e NUMBER NEEDED TO TREAT

ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA

Indicazione Aderenza nei pazienti elegibili

Ipertensione trattati

% di controllati secondo linee-guida

57%

24-64%

Iperlipemia trattati

% di controllati secondo linee-guida

25-64%

25%

Fibrillazione atriale trattati con warfarin 40%

trattati con aspirina

% pz che afferiscono a centri per la coagulazione

42%

6%

Holloway et al., Neurology 2000

Indicazione Aderenza nei pazienti elegibili

Stenosi carotidea

% di endoarterectomia

appropriata

?

Fumo di sigaretta

consigli da medico a pz 70%

Diabete mellito % pz trattati 92-98%

Holloway et al., Neurology 2000

ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI ADERENZA NELLA REALTA’ CLINICA AGLI STRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIASTRUMENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA

High prevalence: up to 30% of IS

High severityHigh recurrence rateCardio-embolic mechanisms most frequent

Cryptogenic stroke

Paroxysmal AF and cryptogenic stroke

• Pt’s history inconclusive• PAF asymptomatic especially if HR normal• Yield of monitoring devices limited• Devices associated with discomfort• Implantable devices• Possible routine EKG predictors (e.g. >70 atrial premature

beats/24h)• Higher PAF risk in PFO

Stollberg C and Finsterer J, Europ J Neurol 2009

Protocollo Gruppo STROKE Careggi (Stroke Unit –Cardiologia II)

TEE + ECG Holter 7 giorni + Reveal

Established and new anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation

Hankey GJ Lancet Neurol 2014

NOACs Trials Meta-analysis

CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHA2DS2-VASc Risk

Score

CHF or LVEF < 40%

1

Hypertension 1

Age > 75 2

Diabetes 1

Stroke/TIA/ Thromboembolism

2

Vascular Disease

1

Age 65 - 74 1

Female 1

CHADS2 Risk Score

CHF 1

Hypertension 1

Age > 75 1

Diabetes 1

Stroke or TIA 2

From ESC AF Guidelines

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf

Stroke or systemic embolic events.

*Dabigatran 150 mg twice daily. †Rivaroxaban 20 mg once daily. ‡Apixaban 5 mg twice daily. ...

Christian T Ruff , Robert P Giugliano , Eugene Braunwald , Elaine B Hoffman , Naveen Deenadayalu , Michael D Ezeko...

Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials

The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955 - 962

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0

Secondary efficacy and safety outcomes

Christian T Ruff , Robert P Giugliano , Eugene Braunwald , Elaine B Hoffman , Naveen Deenadayalu , Michael D Ezeko...

Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials

The Lancet, Volume 383, Issue 9921, 2014, 955 - 962

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0

Figura 1. Prescrizione terapia anticoagulante.

Verificare l’ indicazione alla terapia anticoagulante Scegliere la molecola più adatta alle caratteristiche del paziente Stabilire la necessità o meno di un IPP Attestare i valori basali di Hb, PT , PTT, Clearance Creatinina, Transaminasi, Bilirubina Fornire materiale informativo Consegnare la tessera del paziente anticoagulato Organizzazione del Follow-up: dove, come, quando? Prendersi in carico la gestione del Follow-up.

1° FU dopo 1 mese

Follow-up, controllare: Compliance del paziente: indagare eventuali dimenticanze, errori di

assunzione; Eventi Tromboembolici; Sanguinamenti: entità, sede, gestione clinica e terapeutica; Altri effetti collaterali; Variazioni terapia domiciliare; Necessità di prelievi ematici?

In caso di necessità contattare il medico prescrittore

Inserire i dati sulla tessere del paziente e programmare data e luogo del FU successivo.

1° mese3° mese6° mese

Intervallo temporale tra l’ ultima assunzione del farmaco ed inizio della procedura/intervento chirurgico

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

BassoRischio

AltoRischio

BassoRischio

AltoRischio

BassoRischio

AltoRischio

ClCr ≥ 80 mL/min ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h

ClCr 50-80 mL/min ≥ 36 h ≥ 72 h ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h

ClCr 30-50 mL/min ≥ 48 h ≥ 96 h ≥ 24 h ≥ 48 h ≥ 24 h ≥ 48 h

ClCr 15-30 mL/min

NON INIDCAZIONI ALL’ USO ≥ 36 h ≥ 48 h ≥ 36 h ≥ 48 h

ClCr < 15 mL/min NON INDICAZIONI ALL’ USO

In caso di ridotto rischio di sanguinamento od in presenza di un adeguato livello locale di emostasi, intervenire al momento della concentrazione attesa a valle (≥ 12 h o ≥ 24 h)ClCr = Clearance Creatinina

ASSOCIAZIONEASSOCIAZIONE LOTTALOTTA ICTUS CEREBRALEICTUS CEREBRALE

A.L.I.C.e Toscana Onlus

Presso Centro Servizi Montedomini

Via dei Malcontenti, 6

Tel. 333 6259832

Tel. 055 2339428

www.alicefirenze.org