L E P E LV I S F E M I N I N

D O UL O U R E U X

Quand la douleur n’est pas gynécologique :

Le point de vue de l’urologue

Dr C. TollonClinique Saint Jean Languedoc

X V I e J O U R N É E S C I E N T I F I Q U E D U C O L L È G E D E G Y N É C O L O G I E D U M I D I S A M E D I 3 D E C E M B R E 2 0 1 1

Les motifs de consultation

Douleur aigue

Douleur chronique

Inspiré du Rapport du congrès de l’AFU 2010

RIGAUD Jérôme (Nantes)DELAVIERRE Dominique (Orléans)SIBERT Louis (Rouen)LABAT Jean-Jacques (Nantes)

Douleur aigue

• Peu de problème de diagnostic mais des pièges

• Douleur et pollakiurie• Cystite bactérienne

• mais aussi urethrite, CN, CIS, kyste sous urethral

• Douleur et hématurie• Cystite bactérienne

• Mais aussi CN, Tumeur vésicale, caroncule, tumeur urethrale

• Douleur et incontinence• Cystite bactérienne

• Mais aussi urethrite, CN, lithiase vésicale, Tumeur vésicale,

fistule vésico-vaginale

Douleur aigue

• Une démarche diagnostique « classique »

• Interrogatoire

• Examen clinique

• Bilan biologique• ECBU ++++

• Bilan morphologique• Echographie renale et vésicale

• ASP

• Uroscanner

• Cystoscopie ?

Douleur aigue

• Des traitements adaptés au diagnostic:

• Infection urinaire : Cystite et urethrite

• Monodose

• Pas d’ECBU

Germes intracellulaires• Germes intracellulaires

• Colique nephretique

• Surveillance

• Evacuation effective du calcul

• Gestion du rachis

Troubles cognitifs

anxiodépression

handicap

Bénéfices dits secondaires

temps

Troubles comportementaux

handicap

Douleurs ChroniquesDouleurs aigues Douleurs sub aigues

Mécanisme initial

Douleurs pelvi-périnéales chroniques en urologie: mieux comprendre pour mieux traitermieux traiter

RIGAUD Jérôme (Nantes)

DELAVIERRE Dominique (Orléans)

SIBERT Louis (Rouen)

LABAT Jean-Jacques (Nantes)

Rapport du congrès de l’AFU 2010

Douleur pelviDouleur pelvi--périnéales périnéales chroniques : enquête auprès chroniques : enquête auprès des urologues françaisdes urologues français

• 878 Urologues• Questionnaire en ligne

• 352 (40%) réponses

7 % 1 %

Combien de nouveaux cas de douleurs pelviCombien de nouveaux cas de douleurs pelvi--périnéales diagnostiquezpérinéales diagnostiquez--vous par an?vous par an?

4 4 %

4 8 % < 2 02 0 - 5 05 0 - 1 0 0> 1 0 0

Quel est le pourcentage de cas qui vous Quel est le pourcentage de cas qui vous posent problème ?posent problème ?

(diagnostique et/ou d(diagnostique et/ou d’’’’’’’’investigation et/ou thérapeutique)investigation et/ou thérapeutique)

8%

29%

40%

23%0-25%25-50%50-75%75-100%

2 1 % 2 5 %

1 %

In s u f f is a n t

Comment jugezComment jugez--vous votre niveau de vous votre niveau de connaissance sur les douleurs pelviconnaissance sur les douleurs pelvi--

périnéales chroniques ?périnéales chroniques ?

5 3 %

In s u f f is a n tP a s s a b leB o nE x c e l le n t

1 2 %2 4 %

Dans quel pourcentage de cas aimeriezDans quel pourcentage de cas aimeriez--vous disposer dvous disposer d’’’’’’’’une aide ?une aide ?

(neurologue, physiologue, psychologue, algologue, (neurologue, physiologue, psychologue, algologue, rééducateur, gynécologue, etc…)rééducateur, gynécologue, etc…)

2 4 %

4 0 %

0 - 2 5 %2 5 - 5 0 %5 0 - 7 5 %7 5 - 1 0 0 %

Douleur chronique

• Douleur vesicale

• Douleur urethrale

Les douleurs vésicales

• Une tentative d’ algorithme

Douleur vésicale

ECBUCytologies urinaires

Calendrier mictionnelEchographie pelvienne

Cystoscopie sous ALCystoscopie sous AL

Bilan normal

Cystoscopie sous AG+ Biopsies + distension

Cause organique

Tumeur, lithiase, infection

Douleur vésicale (Bilan initial normal)

Anomalie endoscopique et/ou biopsie positive

Endoscopie et biopsie normales

Syndrome douloureux vesical avec anomalies

endoscopiques

CIS

Syndrome douloureux vésical sans anomalie

endoscopique

Syndrome douloureux vésical douloureux vésical

Ancienne « Cystalgie à urines claires »

« Cystite Interstitielle »

• Modification de terminologie• Cystite Interstitielle

• Critère du NIDDK 1987 (inclusion protocole)

• Une plainte d'une douleur sus-pubienneen relation

DéfinitionDéfinition

• Une plainte d'une douleur sus-pubienneen relation avec le remplissage vésical

• 2008 (ESSIC)• Syndrome douloureux vésical / Cystite interstitielle (interstitial

cystitis/bladder pain syndrome IC/BPS)

Définition (ESSIC 2008)Définition (ESSIC 2008)

• Douleur pelvienne chronique depuis plus de 6 mois

• Pression ou inconfort perçu en relation avec • Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie

• Accompagné par au moins un symptôme:• Envie persistante et forte d'uriner• Pollakiurie

Intrications des pathologies

93% des « cystites interstitielles » ont aussi- Des douleurs abdomino-pelviennes (80%)- Des douleurs uréthrales (73%)- Des douleurs lombaires (65%)- Des douleurs lombaires (65%)- Des douleurs vuvlvo-vaginales: 51%

50% des syndromes du colon irritable ont des algies pelviennes

• Examen clé +++

• Au bloc sous AG• Capacité vésicale

CystoscopieCystoscopie

• Lésion de Hunner

• Glomérulations

• Biopsie de vessie +

• Hydrodistension courte ++• 80 cm d'H20

• Remplissage jusqu’à équilibre des pressions

• 3-5 minutes

Classification endoscopiqueClassification endoscopique• Grade 0 Muqueuse normale

• Grade 1 Pétéchies dans moins de 2 quadrants

• Grade 2 Saignement sous-muqueux important (ecchymose)

• Grade 3 Saignement diffus global de la muqueuse

• Grade 4 Déchirure de la muqueuse avec ou sans • Déchirure de la muqueuse avec ou sans saignement/œdème

• 2 formes cliniques

• Maladie vésicale• Anomalie à la cystoscopie

• Véritable maladie de la paroi

En pratiqueEn pratique

• Véritable maladie de la paroi

• Ancienne « Cystite Interstitielle »

• « Hypersensibilité vésicale »• Cystoscopie normale

• Douleur pelvienne globale

Quelle place pour Quelle place pour ll hydrodistension ?hydrodistension ?Quelle place pour Quelle place pour ll’’hydrodistension ?hydrodistension ?

Hydrodistension vésicaleHydrodistension vésicale

• Mécanisme ?• Nécrose ischémique des fibres nerveuses

• Durée• De 30 minutes à 3 heures

• Volume• Volume• Pression intra-vésicale de 80cm d’H2O

• Efficacité• Etudes très hétérogènes

• 50 à 70% d’amélioration à 3-6 mois

Place des Place des traitements traitements médicaux ?médicaux ?traitements traitements médicaux ?médicaux ?

Traitements MédicauxTraitements Médicaux

• Traitement Oral• Pentosane-polysulfate PPS (Elmiron* )

• Bénéfice modeste

• Instillations endo-vésicales• Efficacité limitée

• Pentosane-polysulfate PPS

• DMSO

En cas dEn cas d’’échec, échec, place des autres place des autres traitement ?traitement ?place des autres place des autres traitement ?traitement ?

Traitement de recoursTraitement de recours• Toxine Botulique A

• Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois• Epuisement, nécessité de réinjecter

• Neuromodulation• Taux d’implantation ≈ 70%• Taux d’implantation ≈ 70%• Suivi de ≈ 12 mois• Amélioration 65% de la PK et des douleurs

• Cystectomie • En cas d’échec des traitements conservateurs• Résection de la paroi vésicale• 0% à 100% d’efficacité (75%)

Douleur urethraleExamen clinique

Douleur urethralestricte

Douleur vulvaireDouleur périnéale

Bilan microbiologique

Echographie

Bilan microbiologiqueECBU et germes inracellulaires

DébitmétrieCytologiesCystioscopieEchographie

Pathologie organique Syndrome douloureux urethral

Syndrome douloureux Urethral

• Anciennement « Syndrome urethral »• « douleur uretrale récurente, lors de la miction, pollakiurie en

l’absence d’infection »

• Forme débutante des syndromes douloureux vésicaux ?• Forme débutante des syndromes douloureux vésicaux ?

• Hypersensibilisation neuropathique ?

• Déficit oestrogénique ?

• Infection glandulaire ?

Diagnostic différentiel

• Impose la réalisation d’examens complémentaires

• Vulvovaginite et Kyste sous urethral: inspection

• Infection de l’appareil urinaire à germes commun ou à germes intracellulaires: ECBU, 1° jet urinaire pour Chlamydiae en PCR et intracellulaires: ECBU, 1° jet urinaire pour Chlamydiae en PCR et mycoplasme en culture

• Sténose de l’uretre: test à la bougie

• Tumeur de vessie ou de l’uretre: urethrocystoscopie

• Vessie hyperactive: BUD

• Lithiase vésicale ou de l’uretère intra-mural: Echographie renale et vésicale

Syndrome Syndrome douloureux pelvien douloureux pelvien complexecomplexedouloureux pelvien douloureux pelvien complexecomplexe

De la notion de douleur d’organe à celle de douleur dysfonctionnelle

Le poids des mots: de lLe poids des mots: de l’’organe organe douloureux à la douleur ddouloureux à la douleur d’’organeorgane• Chronic pelvic pain syndrome

• Interstitial Cystitis /CPPS• Chronic Protatitis /CPPS• Vulvodynia /CPPS

• Exemple• Cystite interstitielle• Cystite interstitielle• Syndrome de vessie douloureuse• Syndrome douloureux de la vessie

• Passage de la notion d’organe qui souffre à la douleur qui s’exprime au niveau de l’organe

• Et parfois de la douleur qui diffuse au pelvis • association de pathologies (douleur vésicale/vulvodynie/intestin

irritable/névralgie pudendale)• Mécanismes éthiopathogéniques proches

…complexe

• Associant• Douleurs

• Pelviennes• Périnéales

• Troubles fonctionnels• Hypersensibilité vésicale, urétrale, anorectale

• « Sympathalgies »• Fesses froides, sensation de corps étranger,…

• Douleurs myofasciales

le syndrome douloureux complexe

pelvien: Une conception globaliste

• Dérèglement végétatif peut-être déclenchépar• Une infection ou un traumatisme initial, un stress(?)

• Sur un terrainfavorisant • Immunitaire? allergie? Fibromyalgie? Dysautonomie?• un état de stress (hypertonie sympathique et somatique), antécédents abus

sexuels• Sous tendu par des anomalies neurologiques• Sous tendu par des anomalies neurologiques

• Par des lésions sur le trajet du nerf pudendal (sacré)• Par un conflit de la charnière thoraco-lombaire(origine des fibres

sympathiques)• Par des lésions neurogènes pelviennes infra cliniques (endométriose,

adhérences, chirurgie pelvienne)• Et entretenupar

• Les interventions ultérieures• La répétition des explorations locales

Centre

Bombardements d’’’’influx

Stimulation X

Substances algogènes

Inflammation neurogène Récation locale auto-entretenue

Syndrome douloureux pelvien complexe

Dimension neuropathiqueDimension d’’’’hypersensibilisationDimension sympathiqueDimension émotionnelle

perturbations: de l’intégration corticale des informations

périphériqueset des systèmes de contrôle descendant

L’embrasement

Hypersensibilisation centrale

Centre

Viscère 1 Viscère 2

Dimension émotionnelle

L’allumette

NeuropathiqueLocale

Composante

Approche pragmatique dApproche pragmatique d’’un problème un problème complexecomplexe

Sympathique (SDRC)Régionale

Composante émotionnelle

Globale

Hypersensibilisation Régionale/ diffuse

fibromyalgique

Dimension neuropathiqueDimension neuropathique• Brûlures, décharges électriques , paresthésies,

engourdissement….

• Allodynie: contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage vésical (IC), distension rectale (VV), remplissage vésical (IC), distension rectale (SII)

• Territoire pudendal sacré ou thoraco lombaire

• Efficacité des médicaments des douleurs neuropathiques (antidépresseurs ou antiépileptiques)

Dimension hypersensibilisationDimension hypersensibilisation

Diffusion de la douleur et hypersensibilité

• Dans ses projections cutanées • Dans ses projections viscérales :

• -vessie douloureuse • -vessie douloureuse • -intestin irritable• -vulvodynie• -urèthre• témoins d’une hypersensibilisation viscérale

• Douleurs myofasciales régionales ou diffuses• Syndrome fibromyalgique (points gâchettes

diffus, troubles du sommeil, fatigue chronique)

Dimension dysfonction sympathique Dimension dysfonction sympathique ((algodystrophiquealgodystrophique et viscérale)et viscérale)

• Contexte post traumatique, post opératoire• Vestibulodynie• Sensations de corps étrangers• Diffusion des douleurs• Diffusion des douleurs• Fesses froides, • Douleurs à la pression osseuse• Aspects inflammatoires (VV, IC)

• Sensibilité aux blocs sympathiques

Dimension émotionnelleDimension émotionnelleIntrication terrain et réactions

• Syndrome de stress post traumatique

• Antécédents d’abus physiques ou sexuels

• Catastrophisme

• Dépression

• Peurs

• Altération de la sexualité

• retentissement familial, social, professionnel

ConclusionsConclusions

• Vision globale de la douleur pelvi périnéale chronique • Tout en gardant une approche pragmatique• Les organes expriment plus la douleur qu’ils ne la créent

• Meilleure connaissance• Des phénomènes d’hypersensibilisation • Des troubles cognitifs et émotionnels induits• Des terrains prédisposant

• Importance de l’approche transdisciplinaire