L’ ANATOMIE DU PERITONE ET L’ ANATOMIE DU PERITONE ET DE L’ ESPACE EXTRA PERITONEALDE L’ ESPACE EXTRA PERITONEAL

�� E. Carpentier, M. Besson, M.A. Gomez, B. Scotto, E. Carpentier, M. Besson, M.A. Gomez, B. Scotto,

et D. et D. AlisonAlison..

�� Service de radiologie générale à ToursService de radiologie générale à Tours

JFR 2005JFR 2005

Cas CliniqueCas Clinique

�� Homme de 60 ans sans antHomme de 60 ans sans antééccéédentdent

Hypochondre droit douloureux avec signe deHypochondre droit douloureux avec signe de

Murphy et syndrome inflammatoireMurphy et syndrome inflammatoire

�� Confirmation dConfirmation d’’ une cune cholholéécystite aigue lithiasique cystite aigue lithiasique

non compliqunon compliquéée. e.

Traitement chirurgical.Traitement chirurgical.

Aspect suspect de lAspect suspect de l’’ampoule en ampoule en perper opopéératoireratoire

�� CholangiographieCholangiographie rréétrograde trograde àà 48 heures 48 heures

par le drain par le drain transcystiquetranscystique..

CholangiographieCholangiographie

�� Endoscopie + biopsiesEndoscopie + biopsies

AmpouleAmpoule

AprAprèès la procs la procééduredure

�� AltAltéération de lration de l’é’état gtat géénnééralralDouleurs abdominalesDouleurs abdominalesFiFièèvrevreSdSd inflammatoireinflammatoire

�� ClichClichéé ASP assisASP assis

�� TDM TDM AbdominopelvienneAbdominopelvienne

PneumopPneumopééritoineritoine

RRéétropneumoptropneumopééritoineritoine

PneumopPneumopééritoineritoine

Ligament falciformeLigament falciforme

RRéétropneumoptropneumopééritoineritoine

Area Area NudaNuda

VCIVCI

RRéétropneumoptropneumopééritoineritoine

PneumopPneumopééritoineritoineArriArrièère Cavitre Cavitéé

des Epiploonsdes Epiploons

RRéétropneumoptropneumopééritoineritoine

Loge rLoge réénalenale

droitedroite

�� TDM TDM abdominopelvienneabdominopelvienne en urgence : en urgence :

Pneumopéritoine et Pneumopéritoine et RétropneumopéritoineRétropneumopéritoine

Epanchement liquidien de l’espace Epanchement liquidien de l’espace pararénalpararénal droitdroit

�� Intervention chirurgicale en urgenceIntervention chirurgicale en urgence

�� Perforation duodénale secondaire aux biopsies Perforation duodénale secondaire aux biopsies réalisées pendant l’endoscopieréalisées pendant l’endoscopie

�� Surveillance en milieu spécialisé.Surveillance en milieu spécialisé.

Suites opératoires simples.Suites opératoires simples.

La Cavité abdominaleLa Cavité abdominale

�� 1 : Le péritoine1 : Le péritoine

�� 2 : L’espace 2 : L’espace extrapéritonéalextrapéritonéal

�� 3 : Exemples3 : Exemples

1. LE PERITOINE1. LE PERITOINE

�� Péritoine = Péritoine = séreuse, millimétriqueséreuse, millimétrique

�� MésosMésos = = zones de réflexion du péritoine viscéral zones de réflexion du péritoine viscéral contenant la vascularisation de l’organecontenant la vascularisation de l’organe

�� Ligament = Ligament = pas de vascularisationpas de vascularisation

�� Epiploon = Epiploon = bord libre dans la cavité péritonéalebord libre dans la cavité péritonéale

�� Ces replis forment des cavitCes replis forment des cavitéés secondairess secondaires

A: Cavité A: Cavité sussus--mésocoliquemésocolique

�� Le ligament falciformeLe ligament falciforme,, contenant le ligament rond (atrophie contenant le ligament rond (atrophie

veine ombilicale) veine ombilicale)

�� Le ligament coronaireLe ligament coronaire,, délimite l’area nuda (non délimite l’area nuda (non péritoniséepéritonisée) ; ) ;

Ligaments triangulaires droit et gaucheLigaments triangulaires droit et gauche

�� Le ligament Le ligament hépatohépato--gastriquegastrique + Le ligament + Le ligament hépatoduodénalhépatoduodénal= = petit omentum

�� Le ligament Le ligament gastrogastro--coliquecolique : : bord supérieur du grand omentum

�� Les ligaments Les ligaments périspléniquespérispléniques• Gastro-spénique

• Spléno-pancréatique

• Phrénico-colique isole la loge splénique de l’espace

sous-mésocolique

Région sus Région sus mésocoliquemésocolique

Récessus Récessus omentalomental : : Cavité virtuelleCavité virtuelle

FoieFoie

EstomacEstomac

FoieFoie

VCIVCIPancrPancrééasas

ACEACE

RateRate

AorteAorte

EmbryologieEmbryologie

Lg Lg hhéépatopato--gastriquegastrique

MMééso so hhéépatopato--cavecave

Récessus Récessus omentalomental

ArriArrièère Cavitre Cavitéédes Epiploonsdes Epiploons

Segment hépatique I uniquement recouvert par le péritoine de l’ACE

B: Cavité B: Cavité soussous--mésocoliquemésocolique

�� Méso colon transverseMéso colon transverse(se poursuit latéralement par le ligt (se poursuit latéralement par le ligt phrénicophrénico--colique G et le ligt colique G et le ligt duodénoduodéno--coliquecolique à à DteDte, a.v. , a.v. coliques moyennes)coliques moyennes)

�� MésentèreMésentère (AMS en haut et (AMS en haut et a.Iléoa.Iléo

Caecale en bas) la divise en 2 régions :Caecale en bas) la divise en 2 régions :

�� Espace Espace mésentéricomésentérico--coliquecolique DtDt�� Espace Espace mésentéricomésentérico--coliquecolique GGouvert vers la cavité pelvienne autour du sigmoïdeouvert vers la cavité pelvienne autour du sigmoïde

�� MésosigmoïdeMésosigmoïde

�� Grand Grand omentumomentum

�� Replis et culs de sac péritonéaux pelviensReplis et culs de sac péritonéaux pelviens : :

•• Cul de sac de Douglas (Cul de sac de Douglas (rectorecto--génitalgénital))

•• Latéraux et Latéraux et prépré--vésicauxvésicaux

•• Ligament large avec les 3 replisLigament large avec les 3 replis

NB : Fascias de NB : Fascias de ToldtToldt DtDt et G accolent les segments coliques et G accolent les segments coliques correspondants qui sont correspondants qui sont rréétroptropééritonritonééauxaux

--> > Aileron antérieurAileron antérieur

--> > MésosalpinxMésosalpinx

--> > Aileron postérieurAileron postérieur

Ligament large : Ligament large : 3 ailerons3 ailerons

NB : Ovaires NB : Ovaires intrapintrapééritonritonééauxaux

CommunicationsCommunications

�� Sus et sous Sus et sous mésocoliquemésocolique Droit :Droit :

Espace sous phrénique Espace sous phrénique DtDt

�� Espace sous hEspace sous héépatique patique DtDt

�� GouttiGouttièère re paripariéétoto--coliquecolique DtDt

�� FIDFID

Etage sus Etage sus mméésocoliquesocolique �� sous sous mméésocoliquesocolique

�� Sus et sous Sus et sous mésocoliquemésocolique Gauche :Gauche :

Le ligament Le ligament phrénicophrénico--coliquecolique forme une barrièreforme une barrière

entre les étages sus et sous entre les étages sus et sous mésocoliquesmésocoliques

Pas de communication sus et sous Pas de communication sus et sous mésocoliquemésocolique

2. L’ ESPACE EXTRAPERITONEAL2. L’ ESPACE EXTRAPERITONEAL

�� RétropéritoineRétropéritoine

Area nuda hépatique Area nuda hépatique

espace paraespace para--rréénal antnal antéérieur et postrieur et postéérieur.rieur.

�� Espace Espace proppropééritonritonééalal(entre le p(entre le pééritoine pariritoine pariéétal anttal antéérieur et le fascia rieur et le fascia transversalistransversalis).).

�� Espace sous pEspace sous pééritonritonééal dal déélimitlimitéé par les feuillets par les feuillets

du mdu méésocolon transverse socolon transverse

de la racine du mde la racine du méésentsentèèrere

du du mméésosigmososigmoïïdede..

Loge rénaleLoge rénale

CommunicationsCommunications

�� RétropéritoineRétropéritoineArea nuda hépatique Area nuda hépatique �� espace paraespace para--rréénal antnal antéérieurrieur

�� Espace Espace proppropééritonritonééalal �� espace paraespace para--rréénal postnal postéérieurrieur

�� Espace sous pEspace sous pééritonritonééal dal déélimitlimitéé par les feuillets du par les feuillets du

mméésocolon transverse socolon transverse

�� LL’’espace paraespace para--rréénal antnal antéérieurrieur

�� Le Le rréétroptropééritoineritoine

�� La racine du mLa racine du méésentsentèèrere

�� Le Le mméésosigmososigmoïïdede

Communications Communications extra péritonéalesextra péritonéales

3. EXEMPLES3. EXEMPLES

RRéétropneumoptropneumopééritoineritoinePneumopPneumopééritoineritoine

Ligament falciformeLigament falciforme

Sigmoïdite Sigmoïdite diverticulairediverticulaire perforéeperforée

PneumoPneumo

Air sous pAir sous pééritonritonééalalPneumomPneumoméédiastindiastin

et et RRéétropneumoptropneumopééritoineritoine

Colite gauche avec abcès pariétal et collection Colite gauche avec abcès pariétal et collection rétropéritonéalerétropéritonéale

Espace para rEspace para réénal postnal postéérieur Grieur G

AbcAbcèès paris pariéétaltal

Rein G refoulRein G refouléé

Perforation ilPerforation ilééale sur maladie de ale sur maladie de CrohnCrohn

Epanchement Epanchement Intra pIntra pééritonritonééalal

RRéétroptropééritoineritoine normalnormal

Perforation dPerforation d’’un ulcun ulcèère bulbairere bulbaire

Epanchement Epanchement intraintra ppééritonritonééalalliquidien et gazeuxliquidien et gazeux

Perforation

Lgt Falciforme

Fracture rFracture réénale droite (nale droite (‘‘AVP)AVP)

HHéématome de lamatome de laloge rloge réénale Dnale D

Ischémie rénale

Péritoinenormal

ConclusionConclusion

�� Au sein de la cavité péritonéale, la diffusion d’un Au sein de la cavité péritonéale, la diffusion d’un

épanchement gazeux ou liquidien se fait par contiguïté puis épanchement gazeux ou liquidien se fait par contiguïté puis

selon l’anatomie des réflexions péritonéales.selon l’anatomie des réflexions péritonéales.

�� Il existe des communications entre les différentes Il existe des communications entre les différentes

régions régions cellulocellulo--graisseusesgraisseuses de l’espace de l’espace extraextra--péritonéalpéritonéal : :

rétropéritonéalesrétropéritonéales, , propro--péritonéalespéritonéales et et soussous--péritonéalespéritonéales..

�� L’espace L’espace extraextra--péritonéalpéritonéal communique avec les communique avec les

parties molles médiastinales et cervicales.parties molles médiastinales et cervicales.

�� La topographie La topographie intraintra ou extra péritonéale des ou extra péritonéale des

épanchements est une information capitale pour élucider leépanchements est une information capitale pour élucider le

mécanisme de leur formation et de leur diffusion. mécanisme de leur formation et de leur diffusion.

�� D. Régent et D. Régent et alal. . Pneumopéritoine, Pneumopéritoine, rétropneumopéritoinerétropneumopéritoine, , peumomédiastinpeumomédiastin…les espaces sous et …les espaces sous et propro--péritonéauxpéritonéaux répondent répondent à nos question!à nos question! JFR2004 FMC n°11, 127JFR2004 FMC n°11, 127--34.34.

�� P.TourelP.Tourel et et alal. . Anatomie radiologique du péritoine.Anatomie radiologique du péritoine. Feuillets de Feuillets de radiologie 1997, 37, n°5, 330radiologie 1997, 37, n°5, 330--8.8.

�� JHJH. . LimLim et et alal. . AnatomicalAnatomical communications communications ofof thethe perirenalperirenal spacespace..TheThe British Journal British Journal ofof RadiologyRadiology, 71(1998), 450, 71(1998), 450--6.6.

�� R. R. PutzPutz. . Atlas d’anatomie humaineAtlas d’anatomie humaine, , SobottaSobotta Tome 2.Tome 2.

�� FHFH. . NetterNetter. . Atlas d’anatomie humaine.Atlas d’anatomie humaine.

�� JMJM. . ChevallierChevallier. . Anatomie du tronc.Anatomie du tronc.

�� KénésiKénési. Anatomie des . Anatomie des mésosmésos, Atlas, Atlas

BibliographieBibliographie