Kvalitativ forskning i allmennpraksis 1 - forskningsenheten.no · Hva kan vi vite- Epistemiologi...
Transcript of Kvalitativ forskning i allmennpraksis 1 - forskningsenheten.no · Hva kan vi vite- Epistemiologi...
Kvalitativ forskning i allmennpraksis
Holgeir Skjeie, Fastlege. Bystranda Legesenter, Kristiansand
PhD-stipendiat, Avdeling for allmennmedisin, UiO
Adaptert fra postdoc Sigurd Høies og professor Elin O.Rosvolds
tidligere forelesninger om samme tema.
11. april 2011 Avd. for allmennmedisin 3
Disposisjon
1. Hva er kvalitative metoder og når er de aktuelle?
2. Metoder for innsamling og analyse av kvalitative data
3. Hvordan blir det vitenskapelig kunnskap?
4. The Shanghai Shuffle
Hva er kvalitative metoder?
• Kvalitativ metode defineres ofte som hva det ikke er, eller hva
det ikke kan brukes til
• Kvalitative metoder egner seg til å utforske ting kvantitative
metoder ikke egner seg til
• Medisin: Kvantitative metoder lenge «gullstandarden»
• Kvalitative metoder: Økende bruk og anerkjennelse de siste 20
år
• Kirsti Malterud sentral i Norge
4
Hva er kvalitative metoder?
Formålet med kvalitativ forskning er å oppnå ny kunnskap og
forståelse av fenomener:
• Erfaringer / holdninger/ opplevelser/ atferd / samhandling
• Normer, kulturelle systemer, organisasjoner eller prosesser
Ofte er man ute etter å kartlegge den forståelse eller mening
aktører i feltet selv tillegger fenomenene
5
Hvorfor kvalitative metoder?
• Fordi vi som mennesker lever og er i en subjektiv forståelse av
oss selv og andre.
Denne forståelsen former opplevelsen av oss selv, handlingene
våre og valgene vi tar, også i forhold til helse, og også som
helsearbeidere.
6
Hva kan vi vite- Epistemiologi
• Epistemiologi- kunnskapsteori
”Terorien om kunnskap og begrunnelsen for
riktigheten av kunnskapen” The theory of
knowlegde and justification -Kvale
7
Vitenskapsfilosofisk bakteppe
• Positivisme
• Postmodernisme
• Pragmatisme
• Hermenautikk
• Fenomenologi
• Dekonstruksjonisme
8
Eksempler på kvalitative
forskningsmetoder• Etnografi-passiv observasjon
• Etnografi-deltakende observasjon
• Narrativ intervju-kasuistikk
• Semi-strukturert intervju og dybdeintervju
• Fokusgrupper
• Diskurs-analyse
• Aksjonsforskning9
KVALITATIV FORSKNING-
ØNSKE OM Å FORTOLKE FENOMENER
Kvantitativ forskning-
Ønske om å måle forskjeller i utfall
ved eksposisjon eller intervensjon
10
Kvalitative og kvantitative metoder
Kvalitative metoder er aktuelle når man skal besvare spørsmål
som:
- ”Hva betyr ...?”
- ”Hvordan foregår ...?”
- ”Hvordan opplever ...?”
Kvantitative metoder må brukes for å besvare spørsmål som:
- ”Hvor mye ...?”
- ”Hvor ofte ...?”
- ”Er X mer effektivt enn Z som behandling for Y?”
11
INDUKTIV TEORI-GENERERING
NEDENFRA OG OPP
Deduktiv hypotese-testing
Ovenfra og ned
12
Hva kan kvalitativ forskning brukes
til?
Kvalitativ forskning kan:
1. Få fatt i folks erfaringer
• Opplevelser, tanker, meninger, forventninger. Hvordan er
det å leve med et funksjonshemmet barn?
2. Studere komplekse sosiale/kulturelle helheter
• Samhandling mellom forskjellige grupper i en institusjon –
f.eks. en sykehusavdeling.
13
Hva kan kvalitativ forskning brukes
til?
Kvalitativ forskning kan:
3. Beskrive det som er særegent
Klassisk sosialantropologisk forskning – men også
kasuistikker
14
Hva kan kvalitativ forskning brukes
til?
Kvalitativ forskning kan:
4. Generere hypoteser
...som senere kan testes på andre måter
5. Supplere kvantitativ forskning
Gi kunnskap om fenomener i forkant av en kvantitativ
undersøkelse: Pasienttilfredshet – Hva er relevant å
måle?
Utforske betydningen av resultater fra kvantitative
undersøkelser. Hva betyr sammenhenger – hva er de
uttrykk for – hvordan kan de forstås?
15
16
Conclusion. GPs seem to overestimate the
actual pressure to prescribe antibiotics for
acute cough. The (over) prescription of
antibiotics might not be a question of
knowledge but a lack of patient centredness.
17
Conclusions An interventional strategy that
focused on doctor–patient communication and
patient empowerment is an effective concept to
reduce antibiotic prescriptions in primary care.
Kvantitativ og kvalitativ - tendenser
• Datagenerert (induktiv)
• Hva, hvorfor (forklaring)
• Forskeren tolker
• Observasjon, intervju,
dokumentanalyse
• Tekst
• Åpne spørsmål, kun
veiledende intervjuguide
• Resultat: Mangfold, nyanser
• Hypotese (deduktiv)
• Hva, hvorfor (årsak)
• Forskeren er nøytral?
• Statistisk analyse,
spørreundesøkelser
• Tall
• Lukkete spørsmål,
preformerte kategorier
• Resultat: Gjennomsnitt,
effektmål
18
Kvantitative og kvalitative metoder -
tendenser
• Røyking fører til lungekreft og KOLS...
• Bronkitt er en viralsykdom.....
• ...hvorfor begynner da så
mange unge å røyke?
• ...hvorfor får da 80% av
pasientene antibiotika?
19
Kvalitativ forskning- eksempler
• Hva gjør det å se bildene fra bentetthetsmåling med
pasientenes kroppsoppfatning?
• Er det til hjelp å få en diagnose?
• Hvordan blir overvektige møtt av legen?
• Hvordan håndterer hodepinepasienter hodepinen? 20
Metoder for innsamling av kvalitative
data
Kvalitative forskningsintervjuer:
Individ (”semi-strukturerte” / ”dybdeintervjuer”)
Gruppe (”fokusgrupper”)
Observasjon:
Deltakende (deltar aktivt i feltet)
Ikke-deltakende
- Direkte (forskeren er tilstede)
- Indirekte (ikke tilstede, båndopptak, video)
Studier av tekster:
Dokumenter (journaltekster,
skriftlige kilder)21
Kvalitative forskningsintervjuer
Individuelle intervjuer – semi-strukturert:
Man har utarbeidet en intervjuguide og intervjuet følger i
utgangspunktet denne.
Forskeren er lydhør for informantens agenda:
”Jeg har en del spørsmål jeg ønsker å stille deg ... fortell om
det du mener er relevant …”
Intervjuguiden kan være basert på litteraturstudier, men bør
være testet i en pilotundersøkelse og revidert
Intervjuet varer vanligvis fra 45-60 min
22
Kvalitative forskningsintervjuer
Individuelle intervjuer – dybdeintervju:
Intervjuguiden er en liste over aktuelle tema, men forskeren lar
informanten styre samtalen:
”Hvordan er det å leve med? … Jeg ønsker å vite mest
mulig om det du synes er viktig ... Kan du fortelle mer om
dette?”
Intervjuet tar vanligvis mellom 1-2 timer, og forskeren kan
gjerne finne det hensiktsmessig å gjennomføre flere intervjuer
med samme informant
Intervjuguiden kan revideres underveis i prosjektet 23
Individuelle intervjuer
• Identitet og mening
24
Gruppeintervjuer-fokusgrupper
25
Fokus-grupper
• Samtale i gruppe, ofte med 3 til 8 deltakere
• Ledet av en moderator
• Moderator har en temaliste og styrer samtalen slik at alle
kommer til orde
• Effektiv måte å få data om variasjon i oppfatninger og å
kartlegge dynamikk mellom deltakere
• Kan vare mellom 1-2 timer
26
Gruppeintervjuer
• Normer og holdninger
27
Observasjon
28
Observasjon
Deltakende observasjon:
Forskeren deltar i daglige aktiviteter i studiefeltet og gjennomfører
systematiske observasjoner og samtaler med ulike aktører
Ikke-deltakende observasjon:
Direkte: Forskeren er ”flue på veggen” og observerer samhandling.
Indirekte: Alternativt kan forskeren studere video- eller båndopptak
29
Studier av tekster
Eksisterende data: Studien kan ta utgangspunkt i
eksisterende data som journaltekster, søknader om uføretrygd,
historiske dokumenter, åpne spørsmål i spørreundersøkelser,
etc.
Betydningen av kontekst: Forskeren kan studere:
Informasjonsmateriell til pasienter
Kliniske retningslinjer
Lovverk eller offentlige utredninger
30
Bearbeiding av data- transkripsjon
• Før analyse, omdannes intervjuer/fokusgrupper til tekst
(”transkripsjon”)
• Det finnes ulike sett med regler for transkripsjon av materiale
som er tatt opp på lydbånd
• Krever ofte 5-6 timers arbeid å transkribere et intervju på 1 time
31
Hvordan analysere kvalitative data
32
Eksempel på analyseform av data-
Innholdsanalyse• Kategorisering av manifest eller latent(skjult) innhold i
kommunikasjon
• (utviklet for å vurdere fiende-propaganda under andre verdenskrig)
33
Eksempel på analyseform av data-
Tema-analyse
• Tematisk innholdsanalyse
34
Eksempel på analyseform av data -
Grounded Theory• Glaser and Strauss 1967
• Bearbeiding av materialet ved oppsplitting og sammenlikning. Åpen koding, kategorisering til metning for fortolkning ,og eventuell begreps og teoridannelse
35
Eksempel på analyseform og data-
Systematisk tekstkondensering og
fenomenologisk analyse• Giorgi 1975
• Vurder helheten
• Definer de meningsbærende enheter-koding
• Reformuler dem som forskeren forstår dem-kondensering
• Vurder dem i forhold til forskningsspørsmålet
• Uttrykk essensen i intervjuet/intervjuene med en beskrivende sammenfatning
36
Hvordan analysere kvalitative data
Malterud- Systematisk tekstkondensering
Tema: Helhetsinntrykk-fra villniss til temaer- Man identifiserer et eller flere tema
som vokser ut av materialet eller som man hadde antagelser om på forhånd
Kode: Meningsbærende enheter-fra temaer til koder- Man etablerer
koder/kategorier som brukes for å identifisere tekstenheter som sier noe om
dette temaet
Analyse og kondensering av data: Fra kode til mening- Én eller flere forskere
studerer utdragene med tekst under ett og ser etter forskjeller, likheter,
mønstre.
Resultater: Man sammenfatter det man har funnet- fra kondensering til
beskrivelser og begreper, og validerer funnene.
37
38
Hvordan analysere kvalitative data
Nye beskrivelser- Psykiatriske pasienter
fremmedgjøres og mister egen identitet i
langtids-institusjon
Nye begreper- Institusjonalisering
Teoretiske modeller- Institusjons-sosiologi
39
Pilot praksis på sykehjem
40
• Fire fokusgrupper
– 10 studenter, 11 leger
• Lydbånd
• Analyse
– Systematisk tekstkondensering, Nvivo
• Resultater
– Studenter: Kommunikasjon med eldre og pårørende,
Komplekse problemstillinger, Jobbe selvstendig
– Leger: Fint og nyttig å vise frem faget. Krevende å
finne tid til veiledning
Studentenes erfaringer med praksis på
sykehjem Jeg lærte at
sykehjemslegen har
veldig mye å gjøre hele
tiden - og det er veldig
varierte oppgaver.
Det var nyttig å gjøre en
legemiddelgjennomgang
og ha en diskusjon
etterpå.
Viktigste læringsutbytte?
Å prøve seg i legerollen
og ta ansvar!
Jeg fikk gjort
pårørendearbeid ordentlig
for første gang og synes at
det var meningsfull læring.
Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening
Det er moro å vise frem
faget sitt og vise at det
her er et medisinskfaglig
krevende område å
jobbe med.
Det er viktig at studentene
har sett hva som skjer på
sykehjem også hvis de skal
jobbe på sykehus, fordi da
vet de hva de skriver
pasientene ut til.
Studenten var med på et veldig
krevende pårørendemøte…Det er
det nok nyttig å ha vært med på.
En av studentene har
søkt jobb på
sykehjemmet i ettertid!
Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening
Veiledernes erfaringer
Krav til forskningsprosessen –
hvordan blir det vitenskapelig
kunnskap?
Forskning:
En systematisk og refleksiv prosess for utvikling av kunnskap som
på en eller annen måte kan vurderes og deles med ambisjoner
om overførbarhet utover studiens lokale sammenheng. - Malterud K. Lancet 2001; 358; 483-88
43
Krav til forskningsprosessen –
hvordan blir det vitenskapelig
kunnskap?
• Validitet
– Intern
– Ekstern
• Refleksivitet
• Relevans
Må arbeides med under hele
forskningsprosessen;
planlegging, analyse,
rapportering,
artikkelskriving44
Krav til forskningsprosessen – intern
validitet • Hva er dette sant om?
• Er vår metode og referanseramme egnet til å gi gyldige svar på
de spørsmål vi har stilt?
• Deltakerne kan svare sant, men om noe annet enn det vi
ønsket å undersøke – man kan spørre deltakerne om man har
forstått rett
• aha-testen
• Triangulering
• Reliabilitet/pålitelighet: ikke repeterbarhet, men redegjørelse for
prosessen.
• En annen skal kunne følge trinnene og se at de henger
sammen på en logisk og vettug måte. Kanskje ville man ikke
ha vinklet det akkurat slik, men man kan forstå at det går an og
at forskeren hadde en god begrunnelse for å gjøre det slik. 45
Krav til forskningsprosessen – ekstern
validitet
• Til hvilke sammenhenger eller for hvilke befolkningsgrupper
kan våre funn gjøres gjeldende ut over den kontekst der vi har
kartlagt dem.
= Overførbarhet/ representativitet/ generaliserbarhet.
46
Krav til forskningsprosessen – ekstern
validitet
Utvalg – hvem er dette sant om?
• Representativt: Sammensetningen i utvalget er lik
sammensetningen i hele populasjonen. Kvantitative studier.
• Strategisk: Sammensatt slik at materialet har potensial til å
belyse vår problemstilling.
• Opportunistisk: Man bruker de man får tak i.
47
Krav til forskningsprosessen –
refleksivitet
• Spørsmålet er ikke om forskeren påvirker prosessen, men
hvordan og hva så.
• Hvordan forforståelse, hypotese og forskningsprosess har
preget funn og konklusjoner skal erkjennes, vurderes og
redegjøres for.
• ”Det er først når vi tror vi har eliminert vår egen innflytelse på
kunnskapsutviklingen, at bias truer mulighetens for kritisk
refleksjon.” Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en
innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
48
Krav til forskningsprosessen –
refleksivitet
Forforståelse
= Den bagasjen vi har med oss i ryggsekken ved prosjektstart
• erfaring
• hypoteser
• faglig perspektiv
• referanseramme
49
Krav til forskningsprosessen –
relevans
Hva kan kunnskapen brukes til?
Lærer vi noe nytt av dette?
50
Kvalitativ forskning og
allmennmedisin
PMU 2014, Forskningsdagen
6 av 18 presenterte
forskningsprosjekter benyttet
kvalitativ metode.
51
Nasjonal forskerskole i
allmennmedisin
Kull 2015: 1 av 3 prosjekter er
kvalitative
And now for something totally different….
«Acupuncture treatments for infantile colic» - PhD thesis
52
‘Big needles, small bodies’—
the absence of acupuncture treatment
for infants in contemporary Shanghai: a a a
a qualitative study.
BMJ Open 2015;5:e009486.
doi:10.1136/bmjopen-2015-009486.
24.04.2018 Holgeir Skjeie, Avdeling for allmennmedisin, UiO 53
54
55
56
Litteratur
• Kjersti Malterud, Qualitative research: standards, challenges,
and guidelines, Lancet 2001; 358: 483–88
• Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en
innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
• Kvale S, Brinkmann S. InterViews: learning the craft of
qualitative research interviewing, 2. ed. London: Sage, 2009.
57
Takk for meg
58