Kumulativni uspjeh IVF-a Kumulativni uspjeh IVF-a

je značajan doprinosje značajan doprinos

Patrik StanićPatrik Stanić

Zavod za humanu reprodukcijuZavod za humanu reprodukcijuKlinike za ženske bolesti i porodeKlinike za ženske bolesti i porodeKliničkog bolničkog centra ZagrebKliničkog bolničkog centra Zagreb

Priprema hranilištai otopina

IVF/ICSIIzdvajanjeoocita

Aspiracijafolikula

Izdvajanje i koncentriranje

spermija

Prikupljanjeejakulata

Kultivacija 18-20 h

Potvrda oplodnje (2PRN)

Promjena hranilišta

Kultivacija 24 h

Broj i morfologijazametaka

Kultivacija 24 h

Transfer embrija 2/3 dan

Promjena hranilišta

Kultivacija 24-48 h Transfer morula/blastocista

Kriopohrana

Kultivacija gameta i zametaka

Stimulacijajajnika

Kriopohrana

KriopohranaSekundarni ICSI

Transfer odmrznutih embrija(FET)

ŽIVOROĐENA DJECA –najrelevantniji indeks uspjeha

KRYO OOCITA

• sekundarni ICSI + ET

KRYO EMBRIJA

• FET

IVF/ICSI

• svježi ET: SET, DET, SBT

Kumulativno povećanje stupnja trudnoća/poroda po aspiriranim oocitama (sve trudnoće/porodi iz jedne aspiracije oocita)

Indikacije za Indikacije za zazamrzavanje mrzavanje humanih embrijahumanih embrija

smanjenje višeplodnih trudnoća MPR SET: ~ 1% MPR DET: 30 – 50%

smanjenje broja transferiranih embrija zakonske odredbe o zabrani ET više embrija

medicinski razlozi za odgodu ET: OHSS endometralni polip ? kvaliteta endometrija

Indikacije za Indikacije za zazamrzavanje mrzavanje humanih oocitahumanih oocita

kemoterapija ili radijacijska terapija

kirurške operacije na spolnom sustavu

donorska banka oocita

zakonske odredbe o ograničenju broja oplođenih oocita

Zamrzavanja i odmrzavanja u MPO

početna kvaliteta gameta i zametaka dehidracija i rehidracija toplinski šok unutarstanično stvaranje kristala leda

sastav medija za zamrzavanje

postupak zamrzavanja i odmrzavanja

Odabir kompetentnih MII oocitaOdabir kompetentnih MII oocita

Depolimerizacija diobenog vretena

Oštećenja citoplazme i citoskeleta

Stvrdnuće zone pellucide

Degeneracija polarnog tjelešca

Utjecaj na fiziologiju i starenje oocite

Propusnost membrane

Odabir kvalitetnih embrija

Dan 1 PN score rana dioba

Dan 2/3 broj blastomera fragmentacija veličina stanica broj jezgri

Dan 5/6 ICM trofoektoderm

Postupci zamrzavanja

Kontrolirano sporo zamrzavanjeKontrolirano sporo zamrzavanje(Whittingham et al., 1972)(Whittingham et al., 1972)

Vitrifikacija - ultra brzo zamrzavanjeVitrifikacija - ultra brzo zamrzavanje(Rall (Rall && Fahy, 1985 Fahy, 1985))

Kontrolirano sporo zamrzavanjeKontrolirano sporo zamrzavanje VitrifikacijaVitrifikacija

Konc. krioprotektoraKonc. krioprotektora 1,5 M1,5 M 3,0-5,0 M3,0-5,0 M

VolumenVolumen 0,3-1,0 ml0,3-1,0 ml <<1 1 μμll

Kontakt NKontakt N22 i stanice i stanice Ne Ne DaDa

Stupanj hlađenjaStupanj hlađenja ~~ 0,5 0,5°°C/minC/min 15.000 – 50.00015.000 – 50.000°°C/minC/min

ZamrzavanjeZamrzavanje SporoSporo UltrabrzoUltrabrzo

OdmrzavanjeOdmrzavanje SporoSporo BrzoBrzo

Vrijeme postupkaVrijeme postupka ≥ ≥ 180 min.180 min. 2 sec.2 sec.

DehidracijaDehidracija Nije kontroliranaNije kontrolirana KontroliranaKontrolirana

Lomovi zone pelucideLomovi zone pelucide MogućeMoguće NeNe

Stvaranje kristala ledaStvaranje kristala leda DaDa NeNe

Smanjenje osmotskog stresaSmanjenje osmotskog stresa NeNe DaDa

Sporo zamrzavanje vs vitrifikacijaSporo zamrzavanje vs vitrifikacija

sporo zamrzavanjesporo zamrzavanje 50-76% stupanj preživljenja50-76% stupanj preživljenja 13-38% stupanj trudnoća/ET 13-38% stupanj trudnoća/ET (Porcu 2000, Boldt 2006, Borini 2007)(Porcu 2000, Boldt 2006, Borini 2007)

91% stupanj preživljenja 91% stupanj preživljenja (La (La et alet al., 2010)., 2010)

vitrifikacijavitrifikacija 63-100% stupanj preživljenja63-100% stupanj preživljenja 6,4-61% stupanj implantacije 6,4-61% stupanj implantacije (Cobo, 2009)(Cobo, 2009)

Sporo zamrzavanje vs vitrifikacijaSporo zamrzavanje vs vitrifikacija

mnoge studije su retrospektivne, ne komparativnemnoge studije su retrospektivne, ne komparativne

podaci o trudnoćama nedostatni za analizepodaci o trudnoćama nedostatni za analize

preživljenje embrija/blastocista favorizira vitrifikaciju preživljenje embrija/blastocista favorizira vitrifikaciju

razvoj do stadija blastociste iz zamrznutih embrija u stadiju diobe razvoj do stadija blastociste iz zamrznutih embrija u stadiju diobe favorizira vitrifikacijufavorizira vitrifikaciju

nema statistički značajne razlike u stupnju kliničkih trudnoća/ETnema statistički značajne razlike u stupnju kliničkih trudnoća/ET

Elektivni SET vs DET -Elektivni SET vs DET -randomizirane studijerandomizirane studije

SET DET

n PR(%)

DR(%)

Blizanci(%)

PR(%)

DR(%)

Blizanci(%)

Gerris,1999

53 38,5 74,1

Martikainen,2001

144 32,4 29,7 4,5 47,1 40,0 39,3

Thurin, 2004

661 33,6 27,6 1,1 52,6 42,9 33,1

Lukassen, 2005

107 37,0 25,9 0 47,2 35,8 36,8

V Montfoort, 2006

308 21,4 20,7 0 40,3 16,4

Moustafa, 2008

81 32,5 30,0 0 39,0 31,7 38,5

Gelbaya. IVF outcomes after e-SET or DET. Fertil Steril 2010

Elektivni SET vs DET -Elektivni SET vs DET -meta-analiza randomiziranih studija meta-analiza randomiziranih studija

((Medline, Embase, CochraneMedline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled TrialsCentral Register of Controlled Trials))

McLernon et al., 2010, BMJMcLernon et al., 2010, BMJ

eSET DET OR (95% CI)

Živorođena djeca/ET 181/683 (27%) 285/683 (42%) 0.50 (0.39 do 0.63)

Višeplodne trudnoće 3/181 (2%) 84/285 (29%) 0.07 (0.03 do 0.17)

Živorođena djeca nakon 37 tjedna

158 (87%) 169 (60%) 4.93 (2.98 do 8.18)

*Kumulativno živorođena djeca nakon FET-a

132/350 (38%) 149/353 (42%) 0.85 (0.62 do 1.15)

*uključene samo dvije studije*uključene samo dvije studije

Kumulativno SET vs DET -Kumulativno SET vs DET -živorođena djecaživorođena djeca

Gelbaya. Fertil Steril 2010Gelbaya. Fertil Steril 2010

studijastudija metodametoda

CLBR (%)CLBR (%) CMBR(%)CMBR(%)

SETSET DETDET SETSET DETDET

Thurin et al.,2004

SET + FET vs DET 38,8 42,9 0,8 33,1

Lukassen et al.,2005

SET + SET vs DET 40,7 35,8 0 36,8

Moustafa et al.,2008

SET + FET vs DET + FET 45 46,3 0 42,1

Heijnen et al.,2007

SET + FET vs DET + FET 43,4 44,7 0,5 13,1

CLBR = cumulative live birth rate;

CMBR = cumulative multiple births rate;

DET = double-embryo transfer;

SET = single-embryo transfer

Kumulativni utjecaj FET-a – živorođena Kumulativni utjecaj FET-a – živorođena djeca iz SET-a i DET-a (689 parova)djeca iz SET-a i DET-a (689 parova)

Lundin i Bergh, 2007.Lundin i Bergh, 2007.

DET vs SETDET vs SETCochrane Database Syst RevCochrane Database Syst Rev

• Živorođene djece više iz svježeg DET-a u odnosu na SET (OR 2.10, 95% CI 1.65 do 2.66, p<0.00001)

• Višeplodnih trudnoća manje nakon SET-a u odnosu na DET (OR 0.04, 95% CI 0.01 do 0.11; p <0.00001)

• Kumulativno stupanj živorođene djece nema razlike nakon 1DET-a i 1SET+1FET (OR 0.81, 95%CI 0.59 do 1.11; p=0.28)

• Kumulativno stupanj živorođene djece nema razlike nakon 1DET-a i 2SET-a u svježem ciklusu (OR 1.23, 95% CI 0.56 do 2.69, p= 0.60 )

Pandian et al., Cochrane Database Syst Rev. 2009

SET vs SBTSET vs SBT

Papanikolaou et al., 2006 Zech et al., 2007

SET(D3)

SBT(D5)

SET(D3)

SBT(D5)

Broj ciklusa 603 500 99 128

IR / ciklusu 34,7% *44,2% 23,2% *32,8%

*P<0,01*P<0,01

Kumulativno porodi – prospektivnaKumulativno porodi – prospektivnane-randomizirana studija SET vs SBTne-randomizirana studija SET vs SBT

(478 parova)(478 parova)

Guerif et al., 2009, Hum RepGuerif et al., 2009, Hum Rep

DAN 2DAN 2 DAN 5/6DAN 5/6

243 ET

Porodi/ET - 29,6%

235 ET

Porodi/ET – 36,7%

127 FET

Porodi / FET – 17,3%

61 FET

Porodi / FET – 14,8%

*Porodi kumulativno - 34,2% Porodi kumulativno - 37,9%

*veći broj transfera/paru (x1,25)*veći broj transfera/paru (x1,25)

Kumulativno trudnoće – randomizirana Kumulativno trudnoće – randomizirana prospektivna studija SET vs SBTprospektivna studija SET vs SBT

(404 para, žene < 36 god., >5 oocita, >3 top embrija na dan 2)(404 para, žene < 36 god., >5 oocita, >3 top embrija na dan 2)

Brugnon et al., 2010, ESHREBrugnon et al., 2010, ESHRE

DAN 2DAN 2 DAN 5/6DAN 5/6

52 ET

IR (ET) - 46,2%

55 ET

IR (ET) - 41,8%

51 FET

IR (FET) - 8,7%

42 FET

IR (FET) - 20,0%

CPR - 51,9% CPR - 49,1%

Kumulativni rezultati – trudnoće prije i Kumulativni rezultati – trudnoće prije i nakon uvođenja ograničenja oplodnjenakon uvođenja ograničenja oplodnje

Borini et al., 2008.Borini et al., 2008.

Kumulativne trudnoće sa Kumulativne trudnoće sa zamrznutim embrijima zamrznutim embrijima

(1992-2004)(1992-2004)

Kumulativne trudnoće sa Kumulativne trudnoće sa zamrznutim oocitama zamrznutim oocitama

(2004-2008)(2004-2008)

sve pacijentice 50% 49%

≤34 54% 53%

35-38 50% 52%

39-40 34% 47%

41-43

26%

25%

>=43 15%

Kumulativni rezultati – trudnoće nakon Kumulativni rezultati – trudnoće nakon svježeg ciklusa te vitrifikacije oocita u svježeg ciklusa te vitrifikacije oocita u

neplodnih pacijenticaneplodnih pacijentica

Ubaldi et al., 2010, Hum ReprodUbaldi et al., 2010, Hum Reprod

Svježi ciklusSvježi ciklus I ciklus odmrzavanjaI ciklus odmrzavanja II ciklus odmrzavanjaII ciklus odmrzavanja

sve pacijentice

66/182 (37,4%) 94/182 (51,6%) 97/182 (53,3%)

≤34 29/72 (40,2%) 45/72 (62,5%) 45/72 (62,5%)

35-37 20/48 (41,7%) 23/48 (47,9%) 24/48 (50,0%)

38-40 15/41 (36,6%) 20/41 (48,8%) 21/41 (51,2%)

41-43 4/21 (19,0%) 6/21 (28,6%) 7/21 (33,3%)

ART u Europi – 2006: ESHRE (Hum Reprod, 2010)ART u Europi – 2006: ESHRE (Hum Reprod, 2010)

• Kumulativno porodi po započetom stimuliranom ciklusu• Porodi iz FET-a dodani porodima iz stimuliranih ciklusa u jednoj godini

Porodi nakon FET-aPorodi nakon FET-a Višeplodni porodiVišeplodni porodi

(ET (ET FET) FET)

Finska 11,3% 7,5%

Island 10,2% 11,3%

Švedska 7,9% 5,9%

Kumulativni rezultati – trudnoće po stimuliranom ciklusu u Kumulativni rezultati – trudnoće po stimuliranom ciklusu u neplodnih pacijentica sa vitrificiranim oocitama i embrijimaneplodnih pacijentica sa vitrificiranim oocitama i embrijima

• Cilj studije – odrediti kumulativno stupanj trudnoća u neplodnih pacijentica u uvjetima ograničenog broja oplođenih oocita (do 3) po ciklusu.

• U studiju je uključeno 126 stimuliranih ciklusa (KBC Zagreb: svibanj 2010 - listopad 2011) :

• 109 ciklusa sa zamrznutim oocitama• 17 ciklusa sa zamrznutim embrijima u slučaju odgode ET (7 pacijentica sa zamrznutim embrijima ima i zamrznute oocite)

• MII oocite i embriji vitrificirani prema Cryotop protokolu.

• Ako trudnoća nije ostvarena u stimuliranom ciklusu:• Sekundarni ICSI• FET

Kumulativni rezultati – trudnoće po stimuliranom ciklusu u Kumulativni rezultati – trudnoće po stimuliranom ciklusu u neplodnih pacijentica sa vitrificiranim oocitama i embrijimaneplodnih pacijentica sa vitrificiranim oocitama i embrijima

Svježi ciklusSvježi ciklus Sekundarni ICSISekundarni ICSI FETFET

Broj pacijentica 126 62 12

Dob pacijentica 32.23 ± 4.37 32.42 ± 3.97 34.75 ± 4.63

Broj oocita 9.21 ± 3.09 3.08 ± 1.12

Stupanj preživljenja 72% 91%

Broj embrija/ET 2.07 ± 0.65 1.72 ± 0.73 1.75 ± 0.62

Broj ET/ciklus 105 (83%) 55 (88%) 12 (100%)

Stupanj trudnoća/ET 35.2% (37/105) 20% (11/55) 50% (6/12)

Kumulativno trudnoće/ stimulirani ciklus

42.8% (54/126)