Kuliah semester vii, imunodefisiensi

of 75/75
Imunodefisiensi Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) Kuliah Semester VII
  • date post

    03-Jun-2015
  • Category

    Education

  • view

    949
  • download

    7

Embed Size (px)

description

Key words: primary, secondary, immune deficiency, clinical warning, treatment, prognosis

Transcript of Kuliah semester vii, imunodefisiensi

  • 1. Imunodefisiensi Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) Kuliah Semester VII

2. Pendahuluan Menurunnya daya tahan tubuh pada anak-anak adalah kelompok gangguan heterogen di mana ada kerusakan pada fungsi normal dari sistem kekebalan tubuh. Hal ini menyebabkan: peningkatan kerentanan terhadap infeksi, autoimunitas atau keganasan. Menurunnya daya tahan tubuh dapat berupa o Primer o Sekunder Imunodefisiensi primer adalah kongenital, sedangkan imonodefisiensi sekunder ada penyakit yang mendasari, misalnya, luka bakar yang parah, malnutrisi, obat-obat imunosupresi,HIV. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 2 Key words: primary, secondary, immune deficiency, clinical warning, treatment, prognosis 3. Immune Deficiency 3Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 4. Imunodefisiensi Primer Ada peningkatan prevalensi khususnya bentuk 'non- klasik' dari defisiensi imun di mana cacat dalam sistem kekebalan tubuh. Bentuk ini mungkin terjadi di masa bayi tapi kemudian membaik dan dapat dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Oleh karena itu, ekspresi klinis defisiensi imun adalah suatu spektrum dari 'normal' sampai bentuk parah. Insiden semua PID pediatrik saat ini adalah sekitar 1:2000, bentuk yang lebih berat seperti defisiensi imun berat gabungan, severe combined imunodeficiency (SCID) jarang terjadi (sekitar 1 dari 70 000). Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 4 5. Penemuan awal seorang anak dengan PID, penting karena pengobatan yang berhasil tergantung pada diagnosis dini. Mayoritas anak-anak dengan tanda-tanda atau gejala kecurigaan disfungsi kekebalan yang mendasari akan sebenarnya memiliki sistem kekebalan tubuh normal. Namun, pertimbangan kemungkinan PID adalah kunci untuk diagnosis dan pengurangan morbiditas dan mortalitas. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 5 6. Pathogenesis Sistem kekebalan tubuh manusia bekerja pada tiga tingkatan (Gambar 1). Tingkatan ini tidak bertindak independen satu sama lain, dan interaksi mereka dapat menjadi kompleks. Defisiensi imun, primer dan sekunder, mempengaruhi sistem kekebalan tubuh pada satu atau kombinasi dari tiga tingkat tersebut. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 6 7. Gambar 1. 7Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 8. 1. Anatomi dan fisiologis: Kulit dan membran mukosa memberikan garis penting pertahanan pertama. Ini termasuk: kulit, mukosa mekanisme pembersihan mukosiliar, pH lambung rendah dan lisosom bacteriolytic dalam cairan seperti air mata dan air liur. Bersin, batuk. Cacat pada hambatan-hambatan ini, seperti luka bakar, pasien dengan infus sentral atau intubasi endotrakeal mengalami peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 8 9. 2. Imunitas bawaan (Innate Immunity): Makrofag/monosit, eosinofil dan neutrofil, sel NK penting dalam pertahanan terhadap banyak mikroorganisme (Gambar 2). Mereka juga memiliki peran penting dalam inisiasi dan arah respon imun adaptif dan penghapusan patogen ditargetkan oleh respon imun adaptif. Sistem kekebalan tubuh bawaan mengenali mikroorganisme sebagai benda asing oleh reseptor pola pengenalan (misalnya, reseptor Toll-like), yang mengikat protein glikosilasi pada permukaan sel bakteri. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 9 10. Gambar 2. Neutrofil, Eosinofil, makrofag dan sel NK pada pemusnahan sel yang terinfeksi (tengah), menggunakan lytic enzymes, perforin, TNF, granzymes Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 10 11. Cacat genetik ini, misalnya, pengembangan neutrofil atau sinyal Toll Like Receptor, mengakibatkan menurunnya daya tahan tubuh. Sel-sel dari sistem kekebalan tubuh bawaan juga dapat mengenali, dengan aviditas yang lebih baik, opsonisasi patogen yang dilapisi antibodi dan/atau komplemen, sering bertindak sebagai mekanisme terakhir dalam jalur imun adaptif (Gambar 3, 4). Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 11 12. Fc receptor binding Gambar 3. Effector mechanisms against extracellular pathogens OPSONISATION OPSONISATION Phagocytosis Bacteria in extracellular space Ab + 13. Gambar 4. Effector mechanisms against extracellular pathogens COMPLEMENT Activation Bacteria in plasma Ab & COMPLEMENT + binding Complement & Fc receptor Lysis Opsonisation Phagocytosis 14. 3. Sistem imun adaptif terdiri dari sel limfosit T (CD4 dan 8) dan limfosit B (CD19) dan dirancang untuk memberikan pertahanan spesifik dan meningkatkan perlindungan terhadap infeksi ulang berikutnya dengan organisme yang sama dengan pengembangan tanggapan memori (Gambar 4). Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 14 15. Ag APC MHC-II Th0 IL-12/ IL-1 Th-2 Th.1 IL-1 TNF-, IFN- IL-2, IFN- B-Cell IL-4 IL-5 SEL PLASMASEL MEMORI IL-6 IL-10 CTL MHC-I I L-2 IFN- SEL-NK SEL-NK AKTIF FC-R L L SELABNORMAL SITOTOKSIN SEL-LISIS AKTIVASI sel limfosit T dan B dalam sistem imun adaptif Sel Abnormal FASL Memory Cells ADCC Gambar 4. 16. Respon tubuh terhadap vaksinasi adalah contoh dari respon adaptif dan lebih cepat, lebih kuat, lebih tepat sasaran dan dimediasi IgG atau CD8 dengan tantangan berulang (Gambar 5). SCID, bentuk yang paling parah dari PID, memiliki cacat pada fungsi B-dan T- sel. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 16 17. IgG Th1 Cell CTL DTH Gambar 5. CD8 CTL: Cytotoxic Lymphocyte DTH: Delayed Type Hypersensitivity 18. Anak Normal Anak normal, terutama yang berusia kurang dari 2 tahun, memiliki sistem kekebalan yang relatif belum matang. Beberapa alasan bahwa bayi terutama berada pada risiko lebih besar terhadap infeksi. Meskipun T dan B limfosit yang umumnya lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa sepanjang tahun pertama kehidupan, mayoritas adalah sel naif yang perlahan-lahan membentuk sel memori. Limfosit T menghasilkan interleukin dan interferon dan menginduksi produksi IgG dari limfosit B neonatal. Immunoglobulin G (IgG) produksi perlahan meningkat selama bulan-bulan pertama kehidupan. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 18 19. Dengan memudarnya IgG ibu transplasenta sejak lahir, berarti bahwa sampai usia 6 bulan bayi memiliki kekurangan imunoglobulin sementara. Bayi prematur mulai dengan tingkat IgG maternal lebih rendah, dan oleh karena itu, memiliki tingkat palung yang lebih rendah dan mencapai kompetensi kekebalan kemudian setelah kelahiran. Perubahan kadar imunoglobulin serum dengan usia ditunjukkan pada gambar 6. Defisiensi antibodi relatif ini ditambah dengan neutrofil rendah yang lebih mudah habis selama infeksi, terutama pada neonatus, dan komplemen yang tidak mencapai fungsi dewasa untuk beberapa bulan membuat bayi lebih rentan terhadap infeksi berat. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 19 20. GAMBAR 6 Serum immunoglobulin levels and age 20Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 21. Anak di bawah usia 2 tahun juga sering tidak dapat memulai respon sel T-independen untuk polisakarida. Mereka lebih rentan terhadap organisme polisakarida seperti pneumococcus, meningokokus dan hemofilus B. Respon ini umumnya matang antara 2 dan 5 tahun. Bentuk konjugat vaksin seperti Hib, meningokokus C dan Prevenar 13 perlu diberikan di bawah usia ini daripada vaksin polisakarida polos. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 21 22. Sistem kekebalan tubuh yang matur sering kontak pertama dengan berbagai infeksi yang membuat anak-anak rentan untuk mengalami infeksi umum. Frekuensi dari infeksi tersebut sangat beragam, hingga 11 infeksi pernafasan/tahun pada masa bayi, 8 di tahun-tahun prasekolah dan 4 pada anak-anak usia sekolah, yang dapat berlangsung 8-14 hari dan menghasilkan kumulatif 'masa sakit' dari 3-5 bulan per tahun untuk bayi dan 1-2 bulan per tahun untuk anak-anak prasekolah/sekolah. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 22 23. Kapan menduga Imunodefisiensi Yang paling umum gejala yang muncul pada anak dengan diduga defisiensi imun adalah infeksi saluran pernapasan atas dan bawah berulang. Pada anak- anak, sebagian besar infeksi adalah virus, biasanya sembuh sepenuhnya. Infeksi ini juga umum pada anak- anak dengan PID. Namun, anak-anak dengan PID menunjukkan fitur-fitur lain, misalnya, gagal tumbuh, manifestasi kulit dan kondisi autoimun, yang dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis yang mendasarinya. Sekitar 50% dari anak-anak yang dengan infeksi berulang akan normal, 30% akan menjadi atopi, 10% akan menjadi penyakit kronis dan hanya 10% ternyata PID. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 23 24. Berbagai kelompok telah mengembangkan model untuk memungkinkan diferensiasi PID dari pasien non-PID. Biasanya ini didasarkan pada asumsi bahwa anak-anak dengan PID dibandingkan dengan anak normal lebih cenderung infeksi serius (misalnya, meningitis, abses peritonsillar), dan/atau infeksi persisten (misalnya, tidak membaik dengan pengobatan yang tepat), dan/atau infeksi yang tidak biasa (misalnya, Burkholderia cepacia atau Pneumocystis carinii), dan/atau infeksi berulang. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 24 25. Model 10 tanda peringatan (Tabel 1a,b) telah digunakan selama beberapa tahun untuk membantu mengidentifikasi kemungkinan resiko PID. Dua ulasan terbaru dalam kelompok pasien telah menunjukkan bahwa tanda-tanda peringatan memiliki sensitivitas dan spesifisitas rendah. Sebuah tinjauan terhadap kasus-kasus anak dievaluasi untuk PID di sebuah pusat rujukan mengungkapkan bahwa dari 140 anak diselidiki untuk PID, 23% didiagnosis dengan PID. Mayoritas dari mereka memiliki kekurangan antibodi, dengan satu kasus neutropenia bawaan dan satu sindrom 22q11.2. Model 10 tanda peringatan memiliki sensitivitas 63% dan spesifisitas 23% dalam kohort ini. Lebih dari sepertiga anak-anak dengan PID tidak memiliki tanda-tanda peringatan dini ini. Prof Ariyanto Harsono MD PhD SpA(K) 25 26. Tabel 1a. 10 Tanda Peringatan: 1. Oral thrush, diare kronis atau gagal tumbuh pada bulan-bulan pertama kehidupan 2. Infeksi berulang dengan bakteri patogen, organisme oportunistik dan virus 3. Pneumonitis yang tidak jelas 4. Lesi kulit yang luas, seperti ruam dengan eritroderma atau eksim yang tidak menyelesaikan dengan terapi sederhana 5. Tertunda pelepasan tali pusat (lebih dari 30 hari) 6. Hepatosplenomegali, limfadenopati 7. Cacat jantung bawaan, khususnya anomali conotruncal 8. Riwayat keluarga PID atau kematian pada bayi 9. Temuan laboratorium limfopenia (limfosit count