Evidence Based Medicine(EBM) dari Complementary and

Alternative Medicine(CAM)

Darma Satria, dr.,M.SiBagian Patologi Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Complementary and Alternative MedicineA group of diverse medical and health care systems, practices, and products that are not presently considered to be part of conventional medicine. (NCCAM, 2006)

Allopathic Medicine: A system of medicine that embraces all methods of proven value in the treatment of disease.

• Conventional medicine, Western Medicine

Definisi CAM

Definisi

• Berdasarkan Kepmenkes nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang penyelengaraan pengobatan tradisional, diuraikan :– Pengobatan tradisional adalah pengobatan dan/atau perawatan

dengan cara, obat dan pengobatnya yang mengacu kepada pengalaman, keterampilan turun temurun, dan/atau pendidikan/pelatihan, dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku dalam masyarakat

– Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik) atau campuran bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan berdasarkan pengalaman (Kepmenkes, 2003)

Definisi

• Permenkes: pengobatan komplementer tradisional- alternatif adalah pengobatan non konvensional yang ditujukan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang diperoleh melalui pendidikan terstruktur dengan kualitas, keamanan dan efektifitas yang tinggi berlandaskan ilmu pengetahuan biomedik tapi belum diterima dalam kedokteran konvensional.

• Dalam penyelenggaraannya harus sinergi dan terintegrasi dengan pelayanan pengobatan konvensional dengan tenaga pelaksananya dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memiliki pendidikan dalam bidang pengobatan komplementer tradisional-alternatif.

Complementary and Alternative Medicine

Complementary medicine is used together with conventional medicine.

Alternative medicine is used in place of conventional medicine.

Integrative medicine combines treatments from conventional medicine and CAM for which there is evidence of safety and effectiveness.

The Use of CAM in the US.2004 Report by NCCAM & NCHS

• 36% of Americans use CAM

Who uses CAM the most?

• Women more than men• people with higher education• people who have been hospitalized in past year• former smokers (more than current or never smoked)

• Mind-body medicine used most (if including prayer)• Biologically based practices used most if prayer excluded

Spending on CAMEisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA. 1998;280(18):1569-1575.

• $36-$47 billion in 1997– $12-$20 billion out of pocket

• more than spent out of pocket for hospitalizations• half of what was spent out of pocket for physician

services

– $5 billion spent on herbal supplements

So why study CAM ?

• Many Americans utilize CAM– Money

• Alternative vs Complementary Medicine• CAM interactions with Allopathic medicine

– drug interactions– nutrient interactions

• Most commonly used type of CAM are dietary supplements/herbs

Complementary and Alternative Medicine

Types of CAMdefined by NCCAM, 2006

• Mind-Body Medicine– techniques designed to enhance the mind's capacity to affect bodily function and

symptoms

• meditation, mental healing

• Energy Medicine– therapies affecting “body energy fields” (qi gong, healing touch, Reiki) or

unconventional use of electro-magnetic fieldsusing

• Manipulative and Body-based Practices– chiropractic or osteopathic manipulation or massage therapy

• Biologically based products– herbs and other dietary supplements

Classification of CAM Modalities

• Biological therapies: herbal medicine, aromatherapy, dietary therapies

• Manipulation therapies: acupuncture, massage, reflexology, chiropractic, osteopathy

• Mind-Body interventions: meditation, hypnotherapy, prayer, spiritual healing, imaging, visualization

• Energy therapy: pranic healing, reiki, crystals, bio-magnetic healing

• Alternative systems: traditional Chinese medicine, Ayurveda, Yunani-Tibb, naturopathy, homeopathy

Reasons Adults in the United States Use CAM

Assessing the Risks and Benefits of CAM Treatments

17

No Allopathic Medicine Holistic Medicine1 Treats symptoms Seeks patterns and causes

2 Specialized and treats parts of the person

Involves the whole person

3 Pain and disease are regarded as negative

Pain and “dis-ease” are considered as helpful signals of internal disharmony

4 Disease is seen as a “bad” condition

Disease is seen as a process

5 The body is seen as a machine in good or bad repair

The body is seen as a dynamic system of body-mind-spirit and of energy fields

Allopathic Vs Holistic Medicine (1)

18

No Allopathic Medicine Holistic Medicine6 Primary intervention is with

surgery, drugs, radiation (the “cut-poison-burn” approach)

Minimal intervention with technologies complemented by non-invasive use of such things as diet, nutritional supplements, exercise etc

7 Primary reliance on quantitative information – lab tests, instruments, charts, etc

Qualitative information, including the client’s statements and attitudes, intuition, etc

8 The therapist is an authority on whom the patient is dependent

The client accepts self responsibility and is mainly autonomous

9 “Prevention” is seen as an annual or more often laboratory tests and examinations

Wholeness in relationships, work, goals, together with good nutrition, etc

Allopathic Vs Holistic Medicine (2)

Dasar hukum dari penyelenggaraan pengobatan tradisional-alternatif di Indonesia

• Kepmenkes No. 1076/ 2003 tentang penyelenggaraan pengobatan tradisional (battra)

• Kepmenkes No. 1109/ 2007 tentang pengobatan komplementer alternatif, merupakan pengaturan cara pengobatan tradisional pada pelayanan kesehatan formal, dokter/dokter gigi, dan battra.

• UU No. 36 Tahun 2009, –Pasal 48

dinyatakan: “Pelayanan kesehatan tradisionalmerupakan bagian dari penyelenggaraan upaya kesehatan”

–Pasal 59-61 mengatur tentang pelayanan kesehatan tradisional, jenis pelayanan kesehatan

tradisional, pembinaan dan pengawasan, serta pengembangannya. Pasal 101 dinyatakan, “Sumber obat tradisional yang sudah terbukti berkhasiat dan aman digunakan dalam pencegahan, pengobatan, perawatan, dan atau pemeliharaan kesehatan, tetap dijaga

kelestariannya.”

Dasar hukum dari penyelenggaraan pengobatan tradisional-alternatif di Indonesia

• Permenkes No. 003/ 2010 tentang Saintifikasi Jamu, yang mengatur tentang perlunya pembuktian ilmiah obat tradisional melalui penelitian berbasis pelayanan (dual system), serta pemanfaatan obat tradisional untuk tujuan promotif dan preventif (pemeliharaan kesehatan dan kebugaran), kuratif (mengobati penyakit), dan paliatif (meningkatkan kualitas hidup)

Evidence?

• Circumstantial• Past attempts at investigations• Little research

– Difficulty with RCT– Outcomes dependent on social, cultural and

spiritual beliefs

Problems?

• Safety risk – Especially during pregnancy– Ayurvedic treatments

• Heavy metals (Lead, Mercury, Arsenic)

– Unknown purities– Reactions are not routinely monitored – Dietary supplements can interact with prescribed

medications

• Difficulty establishing reliability/efficacy

Problems?• Significant lack of evidence/research

– Speculative– Small trials– Often biased

• Financial motivations

• Lack of regulation– Some with registered Osteopaths (GOsC) and

Chiropractors (GCC)– Remaining registration is voluntary

Problems?

Pengelompokan & Penandaan Obat Bahan Alam Indonesia

Menurut Badan Pengawas Obat dan Makanan RI.

• Jamu• Herbal Terstandar• Fitofarmaka.

• Berdasarkan tingkatan uji klinisnya, obat tradisonal dapat digolongkan menjadi :– Jamu (empirical based herbal medicine). Jamu adalah jenis herbal yang

belum melalui proses uji kelayakan, hanya berdasarkan pengalaman masyarakat.

– Obat ekstrak alam (obat herbal terstandar/scientific based herbal medicine). Obat tradisional yang telah diuji khasiat dan toksisitasnya (kandungan racun), namun belum diujicobakan penggunaannya pada pasien.

– Fitofarmaka (clinical based herbal medicine). Adalah obat traditional yang telah melalui tiga uji penting, yaitu :

• Uji praklinik. Uji khasiat dan toksisitas.• Uji teknologi farmasi. Untuk menentukan identitas atau bahan berkhasiat secara

seksama hingga dapat dibuat produk yang terstandardisasi.• Uji klinis kepada pasien.

• Ada tiga label yang harus diperhatikan saat membeli obat tradisional, yaitu:

1. Label daun Jika Anda menemukan label dengan bentuk daun, artinya obat tradisional

yang Anda beli masuk dalam kategori jamu. Pada jamu, belum ada penelitian yang membuktikan apakah obat tersebut aman dan baik digunakan. Namun biasanya, bagi kalangan medis, jamu direkomendasikan untuk mencegah penyakit.

2. Label Bintang Obat tradisional yang memiliki label seperti tiga bintang masuk dalam

kategori Obat Herbal Terstandar (OHT). Obat herbal ini formulasinya berasal dari jamu atau penemuan obat herbal terbaru. Namun sudah dilakukan uji pra klinis. Biasanya, kalangan medis menggunakan obat ini untuk terapi alternatif.

3. Label Kristal Obat yang memiliki label kristal merupakan obat herbal yang masuk dalam

kategori Fitofarmaka. Sayangnya, obat herbal ini tidak banyak disediakan di Indonesia karena biaya penelitian yang mahal. Fitofarmaka merupakan obat herbal yang sudah di melalui uji pra klinik dan uji klinik

Jamu

Harus memenuhi kriteria :• Aman sesuai persyaratan yg

ditetapkan• Klaim khasiat dibuktikan

berdasarkan data empiris• Memenuhi persyaratan

mutu yg berlaku

Obat Herbal TerstandarHarus memenuhi kriteria :• Aman sesuai dengan persyaratan yg

ditetapkan• Klaim khasiat dibuktikan secara ilmiah /

praklinik• Telah dilakukan standardisasi terhadap

bahan baku yg digunakan dlm produk jadi

• Memenuhi persyaratan mutu yg berlaku

31

Laboratory

Human

32

Laboratory Animal study Human study

33

Traditional Heale

rs (Communit

y)

Health

pro-fessionals

Laboratory

34

ALTERNATIF PENEMUAN BUKTI ILMIAH PENGOBATAN TRADISIONAL

Jamu

Sikap dokter terhadap CAM

• Dokter sebagai bagian dari masyarakat ilmiah harus dapat mempertanggungjawabkan secara ilmiah pula segala tindakan medis yang diputuskan terhadap pasien

• Suatu obat pertama kali harus ada kajian teorinya, bukan tiba-tiba dipakai untuk mengobati. Menampik soal obat herbal yang tidak ada atau minim efek sampingnya, hal ini sebenarnya hanya justifikasi dari testimoni beberapa orang saja dan belum ada standar penelitiannya

• Obat-obat herbal harus memiliki bukti-bukti ilmiah, karena tantangan dokter saat ini adalah bagaimana menerapkan Evidence Based Medicine pada praktiknya

Sikap dokter terhadap CAM• Penelitian di Amerika Serikat dilakukan untuk menilai bagaimana

perilaku dokter ahli penyakit (sampel 660 orang) dalam terhadap CAM:– Hasil 76% dokter tidak pernah menyarankan pasiennya untuk menjalani

terapi CAM. – Tetapi 44% dokter menyatakan merujuk pasiennya ke praktisi CAM apabila

tersedia fasilitas ini di institusi kerja mereka. – Lima puluh lima persen dokter menyatakan bahwa kerjasama dengan praktisi

CAM memiliki efek positif terhadap kepuasan pasien, dan 48% percaya bahwa dengan menawarkan pengobatan CAM akan meningkatkan jumlah kunjungan pasien.

– Kebanyakan dokter setuju bahwa terapi CAM menjanjikan untuk mengobati gejala dari penyakit, tetapi mayoritas dari mereka tidak nyaman apabila mereka menyarankan pasiennya untuk menjalani terapi CAM.

– Randomized Controlled Trial diperlukan untuk menyakinkan para dokter agar mereka bersedia untuk bekerja sama dengan praktisi CAM

Evidence Based CAM

• ilmu kedokteran ilmiah dimana setiap pengobatan yang diberikan harus dibuktikan melalui proses uji klinis

• Penerapan Evidence based Medicine dalam diagnosis dan terapi pasien merupakan gold standar

• Agar setara dengan obat modern, obat tradisional harus melalui berbagai tingkatan uji klinis. Jadi tidak hanya mengklaim khasiat pengobatan traditional dengan testimoni

• Kebanyakan CAM belum memenuhi randomized clinical trials (RTCs)

CAM dan Efek Samping Obat

• Sebenarnya prinsip obat tradisional tidak jauh berbeda dengan obat modern. Apabila tidak digunakan secara tepat juga dapat mendatangkan efek buruk, sehingga tidak benar pernyataan yang beredar di masyarakat bahwa obat tradisional sama sekali tidak memiliki efek samping.

• Dan perlu diketahui bahwa tidak semua herbal memiliki khasiat dan aman untuk dikonsumsi, sehingga kembali lagi kepada para konsumen agar lebih teliti dalam memilih obat tradisional yang digunakan

Obat Herbal dan Pengobatan Kanker

• Bagi penderita kanker, “obat herbal” amat akrab dan seringkali menjadi pilihan utama dan pertama.

• Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, pertama adanya janji bahwa pengobatan dapat terlaksana “tanpa adanya efek samping samping kemoterapi”, kedua harga pengobatan kanker yang konvensional seperti pembedahan, kemoterapi dan radioterapi masih sulit dijangkau kemampuan keuangan orang banyak.

• Tidak ada yang menginformasikan bahwa sungguhpun obat antikanker seperti paklitaksel itu berasal dari kulit pohon sejenis pohon pinus, diperlukan upaya bertahun-tahun dan amat mahal untuk mendapatkan bahan aktifnya (diperlukan uji coba berlapis selama bertahun-tahun dan dana ratusan juta dollar)

TERIMA KASIH