KULIAH 2011

DIABETES MELLITUS

Krishna W. SuciptoDivisi Endokrinologi & Metabolisme Bag./SMF Penyakit Dalam FK Unsyiah/ RSUZA Banda Aceh

Definisi Diabetes MellitusSuatu Sindroma kelainan metabolik, ditandai adanya hiperglikemia, akibat defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau kombinasi keduanya.

PendahuluanSudah dikenal sejak zaman Ebers Papyrus 1550 SM Willis : mencatat ada rasa manis pada urine Matthew Dobson : Rasa manis karena gula 1815 : Chevreul (ahli Kimia) membuktikan bahwa gula dalam urine adalah glucosa 1921 : Frederic Grant, Banting, Charles Best berhasil mengekstraksi insulin pertama kali dari pancreas anjing 11 Jan 1922 : Leonardo Thompson, remaja merupakan pasien pertama yang mendapat insulin di RS Toronto Kanada 1979 : Goedde menghasilkan human insulin dengan rekayasa genetik

Faktor Resiko untuk Terjadinya DM Kelompok Usia > 45 tahun Gemuk : BB > 120% BBI (IMT > 27 kg/m2) Hypertensi Riwayat Keluarga DM Riwayat melahirkan bayi > 4 kg. Riwayat DM pada waktu hamil (DM Gestasi) Dislipidemia : HDL < 35 mg/dl, Trigliserida > 250 mg/dl Pernah mengalami gangguan toleransi glukosa

Pankreas Terletak dibelakang lambung Berat : 200 250 gram Bentuk : Kerucut terbaring Bagian yang lebar : Kepala (Caput) Bagian yang kecil : Ekor (Cauda) Terdapat kumpulan sel disebut pulau-pulau Langerhans yang berisi sel Beta dan mengeluarkan hormon Insulin. Disamping sel Beta terdapat sel Alfa yang mengeluarkan Glukagon yang bekerja berlawanan dengan insulin yaitu meningkatkan kadar gula darah. Juga ada sel Delta yang mengeluarkan Somatostatin

60 ng/ml

Individu normalInsulin plasma

FAS E 13-5 mnt

FAS E- 250-60 menit

waktu

Kerja Fisiologik Insulin MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE: Hati Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis) Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh

Otot: Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis) Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori.

Adiposa Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida . Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis)

Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah Jaringan lain: Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino

INSULIN MENURUNKAN KADAR GLUKOSA DARAH

NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM

HATINon Sugar

OTOTGlycogen (+) Glucose

IntestineG L U C O S E

Glycogen

(-)(+) Glucose Insulin Insulin cell pancreas Adipose Tissue Antilipolysis Trigliserida LPL Asam Lemak

AbsorbedBlood Glucose

+

GlukagonKatekolamin Glukokortikoid Somatotropin (+) Glikogenolisis Glukoneogenesis

INSULIN(+) Glikogenesis Lipogenesis

K.G.D

HATIJaringan Gliserol VLDL Tg LPL + Lemak

Tg

Asam Lemak

Kilomikron

(+)

INSULIN

Usus

LIPOGENESIS

ANTILIPOLISIS INSULIN Glukagon Adrenalin Kortisol G.H (+) HSLTRIGLISERIDA

VLDL

TG

(-)

Asam Lemak+ Gliserol Glukoneogenesis

Bila insulin tidak ada sama sekali (DM tipe 1) atau : Insulin tidak cukup atau efisiensi kerjanya rendah (DM tipe 2)

PEMASUKAN GLUKOSA KE HATI, OTOT, ADIPOSA AKAN TERGANGGU GLIKOGENOLISIS & GLUKONEOGENESIS TIDAK DIHAMBAT GANGGUAN SINT.PROTEIN LIPOLISIS TAK DIHAMBAT BERAT MAKIN MENURUN

HIPERGLIKEMIA

GLUKOSURIAPOLIURI POLIDIPSI LEMAS /MUDAH LELAH

Etiologi Herediter, diperlukan faktor lain yang disebut faktor risiko atau faktor pencetus Virus Pada DM tipe 1 dijumpai HLA gen yang rentan terhadap infeksi virus tertentu. Virus yang selalu menimbulkan insulitis adalah : Coxackie, Mumps, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes, dll.

Obesitas Kadar Insulin cukup tetapi tidak efektif (Resistensi Insulin )

Memakai obat-obatan yang menyebabkan Kadar Gula Darah meningkat

Klasifikasi Diabetes Mellitus (ADA 1997) DM tipe-1 Terjadi destruksi sel Beta (Autoimun atau Idiopatik) defisiensi insulin absolut.

DM tipe-2 Gemuk Tak gemuk : Resistensi Insulin > Disfungsi sel : Disfungsi sel > Resistensi Insulin

DM tipe lain MODY (Maturity Onset Diabetic of the Young), Peny. Eksokrin pancreas, Cushing Syndrome, dll.

DM Gestasi. Kalau hamil DM, tak hamil DM nya sembuh.

Karakteristik D.M Tipe-1 & D.M Tipe-2 D.M.TIPE-1 Mudah terjadi ketoasidosis Pengobatan harus dgn insulin Onset nya akut Biasanya kurus /Umur muda Terkait dgn HLA-DR3 & DR4 ICA; GADA; & IAA selalu (+) Riwayat keluarga (+) pd 10% 30-50% kembar identik terkena

DM TIPE-2 Jarang ketoasidosis (HONK bisa) Tidak mesti diberi insulin Onsetlambat (pelan pelan) Gemuk atau tak gemuk / > 45 thn Tak ada kaitan dengan HLA Tak ada autoantibodi Riwayat keluarga (+) pada 30% 100% kembar identik terkena

Gambaran Klinis DM Tipe-1 & DM Tipe-2Gejala /Gambaran KlinisPoliuria dan Polidipsia Lemas dan mudah lelah Kuat makan tapi tambah kurus Penglihatan sering berulang kabur Gatal /radang kemaluan Neuropati periferal (kebas/kesemutan) Selalu ngompol malam (Enuresis Noct) Sama sekali tanpa gejala

DM tipe-1 DM tipe-2++ ++ ++ + + + ++ + + ++ ++ ++ ++

Gejala Diabetes Mellitus Gejala Khas Poliuria (banyak kencing) Polidipsia (cepat haus) Polifagia (banyak makan) Penurunan berat badan Lemas dan mudah lelah

Gejala Tidak Khas Kesemutan (Parestesi) Mudah mengantuk Gatal didaerah kemaluan Bisul yang hilang timbul Keputihan Penglihatan kabur Infeksi yang sukar sembuh

Kriteria Diagnosa DM Gejala Klasik DM + Kadar Gula Darah Sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/dl) Gejala Klasik DM + Kadar Gula Darah Puasa > 126 mg/dl (7,0 mmol/dl) Kadar Gula Darah 2 jam TTGO > 200 mg/dl (11,1 mmol/L) Puasa diartikan tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam TTGO dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrous yang dilarutkan dalam air

Test Toleransi Glukosa Oral (T.T.G.O) Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan Pagi diperiksa KGD puasa Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit) Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok Diperiksa KGD 2 jam sesudah minum larutan glukosa

TGT : KGD puasa normal. KGD 2 jam paska pembebanan 75 gram glukosa antara 140-200 mg% GDPT: KGD Puasa 110-126 mg%,KGD 2j PG Normal.

Langkah-langkah Diagnosis DM dan Gangguan Toleransi Glukosa KELUHAN KLINIK DIABETES Keluhan Klasik Diabetes (+) GDP GDS > 126 > 200 < 126 < 200 Keluhan Klasik Diabetes (-) > 126 > 200 100-125 140-199 126 < 126

TTGO GD 2 jam

GDS

> 200

< 200

> 200

140-199 TGT

< 140 GDPT

DIABETES MELLITUS

Evaluasi status gizi Evaluasi penyulit DM Evaluasi perencanaan makan sesuai kebutuhan

Nasehat umum Normal Perencanaan makan Berat idaman Belum perlu obat penurun glukosa

Pilar Pengelolaan Diabetes Mellitus Edukasi Perencanaan makan Olah raga Obat-obatan Oral Injeksi

Tujuan Pengelolaan Diabetes Mellitus Menghilangkan gejala Mempertahankan rasa sehat Memperbaiki kualitas hidup Mencegah komplikasi (akut dan kronis) Mengurangi laju komplikasi yang sudah ada Menurunkan jumlah kematian

EdukasiTujuan: Pencegahan Primer Pencegahan Sekunder Pencegahan Tertier

Perencanaan MakanTB dan BBBB Idaman = 90% x (TB-100) BB dalam KG, TB dlm CM Pria TB < 160, Wanita TB < 150 BB Idaman = TB - 100 BBR = (BB / TB 100) x 100% (BB dlm KG; TB dlm CM) Underweight = 40 thn : - 5% KKB ( -0,5% pertahun) Aktifitas ringan : + 10% KKB Aktifitas sedang : + 20% KKB Aktifitas berat : + 30% KKB KALORI BASAL Pria = BBI x 30 Kkal/hari Wanita = BBI x 25 Kkal/hari Gemuk Overweight Underweight Stress metabolik : - 20% KKB : - 10% KKB : + 20% KKB : + 10 sd 30% KKB

Hamil Trimester I /II : + 300 Kkal/hari Hamil Trimester III /Laktasi : + 500 Kkal/hari KEBUTUHAN TOTAL : Kkal/hari

Perencanaan MakanKomposisi makananKarbohidrat 60-70%

Protein 10-15%Lemak : 20-25% Sarapan : 20% Snack 9.00 : 10% Makan siang : 25% Snack 16.00 : 10% Makan malam : 25% Snack 21.00 : 10% Makanan Harus Dihabiskan

Olah Raga Prinsip Cripe : Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive, Endurance

Frekuensi : 3 5 kali/minggu Lama : 0,5 1 jam/kali Sasaran HR : 75 - 85 % Nadi maksimum Nadi Maksimum: 220 Umur

Pakai sepatu/alas kaki yang enak, sesuai, dan aman Mulai dengan Pemanasan (5),Latihan inti (15-20), Pendinginan (5)

Obat-obatan

Insulin Yang Beredar Di IndonesiaJENIS INSULIN Insulin Regular Insulin NPH Premixed 30 /70 Insulin Insulin analog ONSET 30 sd 1 jam 1-2 jam 30 sd 1 jam & 1-2 jam PUNCAK 2 - 4 jam 8 12 jam 2 4 jam & 8-12 jam LAMA KERJA 6 8 jam 18 = 24 jam 6 8 jam & 18-24 jam

Insulin Reguler: Warnanya jernih, yang lain warnanya keruh/seperti susu

Indikasi Pemberian Insulin DM Tipe 1 Krisis Hiperglikemia KAD, HONK, AL.

BB turun sangat cepat (drastis) tanpa kausa lain yg jelas Stress berat Infeksi sistemik, Pembedahan (> 3 jam)

Kontrol glikemik tak tercapai dengan OAD dosis maks. Penggunaan OAD kontraindikasi Hamil/DM gestasi tak terkontrol dengan diit. DIABETES TERKENDALI ? : Berdasarkan HbA1c GULA DARAH TERKENDALI ? : Berdasarkan KGD

Tempat Injeksi Insulin

Incretin Mimetics Exenatide: diisolasi dari air liur Kadal Meningkatkan sekresi insulin Mengembalikan respon insulin fase pertama Menekan sekresi glukagon Memperlambat laju pengosongan lambung BID injeksi Efek samping mual utama / penurunan berat badan

Obat Antidiabetik Oral1. Insulin Secretagogues Merangsang sel mengeluarkan insulin Sulfonilurea (Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glikuidon , dan Glimepiride) Metiglinide (Repaglinide =Novonorm, Nateglinide = Starlix) Membantu insulin menghambat glukoneogenesis di hati/ mengurangi resistensi insulin di hati Glucophage dll Meningkatkan kepekaan (sensitifitas) jaringan peri feral terhadap insulin = meningkatkan ambilan glukose oleh jaringan perifera; (otot, & adiposa) Troglitazone, Pyoglitazone Menunda penyerapan glukosa dari saluran usus halus

2. Metformin

3. Thiazolidindione

4. Acarbose

5. DPP-4 Inhibitor Dipeptidyl peptidase 4 inhibitormemperlambat inaktivasi GLP-1 dan GIP Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin Sangat minim efek samping Paling efektif bila digunakan dengan metformin

Pharmacologic Targets of Current Drugs Used in the Treatment of T2DMGLP-1 mimeticsImproves glucose-dependent insulin secretion, suppresses glucagon secretion, slows gastric emptying

DPP-4 inhibitorsProlong GLP-1 action, stimulate insulin secretion, suppress glucagon release

Biguanide (metformin)Decreases hepatic glucose production and increases glucose uptake

TZDIncrease glucose uptake in skeletal muscle and decrease lipolysis in fat tissue

SulfonylureasIncrease insulin secretion from pancreatic -cells

-glucosidase inhibitorsDelay intestinal carbohydrate absorption

GlinidesIncrease insulin secretion from pancreatic -cellsDDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.

SGLT2 inhibitorInhibit renal glucose reabsortion from tubular fluid

Algoritma pengobatan DM tipe 2 tanpa disertai dekompensasi metabolikTerdiagnosis DM Tipe 2

Perubahan Gaya HidupCek Kadar Glukosa Darah Kadar A1C (%)

< 6,5Teruska n

6,5-7Terapi*: Metformin AGI TZD Keadaan Khusus Meglitinides SU Rapid-Acting Insulin analogTerapi Oral*:

7-8Kombinasi

8-10Terapi Kombinasi Oral+Insulin*: Metformin TZD SU Long-acting insulin Rapid-acting Insulin analog Pre-Mixed Insulin analog NPH Kombinasi lain yang diakui

>10

Terapi Insulin*: Rapid-acting Insulin analog\ NPH atau Long acting Pre-Mixed Insulin analog Beberapa pasien Tertentu dengan nilai A1C>10% kombinasi OHO kemungkinan juga efektif

SU Metformin AGI TZD Meglitinides Keadaan Khusus Rapid-Acting Insulin analog Pre-Mixed Insulin analog

Target tercapai

Target tidak tercapai

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi atau

Target tercapai

Target tidak tercapai

Target tercapai

Target tidak tercapai

Target tercapai

Target tidak tercapai

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi atau

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi atau

Teruskan terapi

Intensifikasi terapi insulin basal+bolus

Priorities of Care for Adults With DiabetesDiagnosis - Prevention Diabetes Pre Diabetes (IFG IGT) Metabolic SyndromeDiabetes Self-Management Skills Lifestyle Behavioral Health Patient Education Emotional Assessment Distress, BG Monitoring Depression, Complications Medical Nutrition Support Needs Family, Peers, Medical Physical Activity

Glucose

Lipids

Hypertension

Microvascular Complications

Other Essentials of Care

Macrovascular Complications ASA, Tobacco, ACEI/ARB, StatinHemoglobin HbA1C Target scarring & fibrosis

diabetic nephropathy: common cause of ESRD;prevention via control of blood pressure and glycemia; earliest signs urine albumin 30mg/day or 20g/min; appears to benefit from ACE-Is and ARBs too

Complications of DMDiabetic Neuropathy peripheral sensory neuropathy cardiovascular autonomic neuropathy gastrointestinal autonomic neuropathy erectile dysfunction mononeuropathy diabetic foot

Complications of DMPeripheral sensory neuropathy variable presentation dysesthesia tingling pain loss of pain sensation (risk of injury)

Complications of DMCardiovascular Autonomic Neuropathy orthostatic hypotension lack of normal variation in heart rate with breathing, tachycardia

Complications of DMGastrointestinal Autonomic Neuropathy gastroparesis: nausea, bloating, vomiting (tx metoclopramide) diarrhea: often nocturnal

Complications of DMErectile dysfunction: autonomic neuropathy absent nocturnal and morning erections more common than diagnosed

Complications of DMMononeuropathy acute local pain distribution of a nerve may recede if treated early with improved glucose control (glucotoxicity)

Complications of DMDiabetic Foot sensory deficit (skin, bone, ligament) fungal infection wounds pulses (PVD) slow healing ulcers