7/25/2019 Kuisioner Survey Deskriptif Hasil Evaluasi Sosiodemografi Dan Faktor Risiko Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe

1/2

KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DIABETES MELITUS

(SURVEY PADA PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DI

PUSKESMAS TAWAELI 2015)

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah de!a ce"#a$ da $el%$% &ada 'e$%a& %$e# &e"$aaa

2. P%l%hlah 'alah 'a$ *a+a,a a! #e"$ ,a&a-%, a! &al%! 'e'a% de!a

-/d%'% a! d%ala#% de!a #e#,e"%-a $ada '%la! &ada &%l%ha a! d%&%l%h

. I'%lah $%$%- $%$%- a! $e"'ed%a de!a *a+a,a a! ,ea"

I!entitas Res"#n!en

Na#a

Ala#a$

N/. Tel&

Ta!!al &e!%'%a

Dengan ini$ sa%a %ang &e'tan!a tangan !i&a(a) ini *en%etujui untuk

&e'"a'tisi"asi !a+a* "ene+itian ini

,-------------------------------------.

Pe'tan%aan Kuisi#ne'

7/25/2019 Kuisioner Survey Deskriptif Hasil Evaluasi Sosiodemografi Dan Faktor Risiko Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe

2/2

1. 3e%' Kela#%

a. La-% la-%

,. Pe"e#&a

2.. U'%a

a. De+a'a ( 25 4 5 $ah)

,. La'%a ( 6 4 65 $ah)

c. Mala (7 65 $ah)

.

5. R%+aa$ Kela"!a #ede"%$a DM

a. Ya

,. T%da-

6.

8. S$a$' 9%:%;. TB ...