KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATANNAMA PUSKESMAS/RS:.

ALAMAT

:

..

KAB/KOTA

: ..PROVINSI

: ..NOPERTANYAANYATIDAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ? (observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan (observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang merokok di institusi kesehatan? (observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

(observasi : tidak ada ludah di lantai/di tembok/dalam bangunan institusi kesehatan)

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan institusi kesehatan ?(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I: Jika Jumlah jawaban ya 1-2

Klasifikasi II: Jika Jumlah jawaban ya 3-4

Klasifikasi III: Jika Jumlah jawaban ya 5

Klasifikasi IV: Jika Jumlah jawaban ya 6