Krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta

Dr sci Momčilo Stošić hirurg, subspecijalista, primarijus

Vranje 2012.

Krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta (GPDT) od usne šupljine do Treitzovog ligamenta tj. početka tankog creva;

Najčešće se leči hospitalno ! Najčešće se leči na Hirurškim odeljenjima.

UK – 50-190/1000001 PubMed i ENBASE, period 01.1980.-02.2009. = 57/100.0002

USA – 47,7/1000003

Tunis – 46,3 (1 studija), u celoj državi ? Loperfodo S. et all (1983-2004.)– 112,2 89,8/100000 U Hong Kongu - pad incidence za 30%

2Lin KJ. et all. Systematic review of peptic ulcer disease incidence rates: do studies without validation provide reliable estimates? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:718-28

1Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage . British medical bulletin 2007;83:307-24.

3Steiner K. Acute gastrointestinal bleeding: CT angiography with mult i-planar reformatt ing . Abdom Imaging 2011;36:115–25.4Loperf ido S. Et all. Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-24.

Srbija ?

Van Leerman ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008;22:209-24

1. Peptički ulkus 30-35% 2. Gastroduodenalne erozije 10-15% (aspirin, NSAID)3. Ezofagitis 10-15% 4. Varices 5-10%5. Mallory-Weiss sy 5%6. Malignomi gornjeg gastrointestinalnog trakta 2-4%7. Vaskularne malformacije 1-3%8. Ređi uzroci ≥5%

Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage Brit ish Medical Bullet in 2007;83

a.a. Erozija Erozija

b.b. Akutni ulkus Akutni ulkus

c.c. Hronični ulkusHronični ulkus

d.d. Penetrantni ulkusPenetrantni ulkus

e.e. Perforantni ulkusPerforantni ulkus

erozija

ulkus

Pojam – 1904. – 1906. 2008.-2009.-2010. godina – Japan EMR ESD – i krvarenja; Indikacija i terapija

* Fujishiro M. et al. Current Managements And Outcomes Of Peptic And Arti f i t ial Ulcer Bleeding In Japan. Dygestive Endoscopy 2010;22:S9-14.

Posebni ulkusi: Cushing ulkus, Carling ulkus, Cameron ulkus

1Lau JYW, et al. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer:The new england journal of medicine 2008;928-37; 2BiLassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945-53 3Sung JJ et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 ; 4Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20

Krvareći peptički ulkus

Incidenca

Ponovno javljanje

Mortalitet Troškovi

160 slučajeva na 100000 osoba/god USA1;

60/100000 godišnje u Evropi2

Prosečni 30- dnevni moratlitet ide do 8.7%3

Troškovi u zdravstvu (SAD): 5.7 milijardi $ na godišnjem nivou4

10,3 % u prva 3 dana3

90% rekrvarenja se dešava u prvih 7 dana,3

From Netter III

Cilj - da stabilizuje cirkulaciju, zaustavi krvarenje, prevenira rekrvarenje i uključuje:

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

Nadoknadu tečnosti (ako je potrebno i transfuziju krvi), blokada sekrecije kiseline

Brzu endoskopiju, ako je potrebno i endoskopsku hemostazu

Salvage procedure: operacija, ako krvarenje ne može biti kontrolisano gore pomenutim merama

Želudačna kiselina inhibira hemostazu krvarećeg peptičkog ulkusa

Potrebno je pH>6 da bi se održala agregacija trombocita

Gralnek et all. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer, The n engl j med 359;9;2008

Oko 20%20% rekrvarenja posle endoskopske hemostaze Wong i sar.1:na 3271 bolesnika,2000-2009.: 2,9%

neuspeh, 13,6% rekrvarenje; ponoviti postupak Uvođenje spektra novih endoskopskih sredstava

hemostaze(multipolarna electrokoagulacija, toplotna sonda, argon-plasma koagulacija)

Arterijska embolizacija ili operacija ?

1Wong TCL, Wong K-T, Chiu PWY, et al. A comparison of angiographic embolizat ion with surgery after fai led endoscopic hemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2011;73:900-8.

Indikacija: Visok rizik za operaciju Tehnika: transfemoralna selektivna, ekstravazacija, CT

angiografija; Rezultati: primaran uspeh – 52-90%, rekrvarenje 21-29

%, Gelfoam, polyvinyl alcohol, cyanoacrylic glues, kontrast sa platinskim mikro-nitima

Trans-kateterski vaskularni „plug“ (Amplatzer Vascular Plug II)3

3 Pech M. Embolizat ion of the Gastroduodenal Artery Before Select ive Internal Radiotherapy: A Prospectively Randomized Trial Comparing Plat inum-Fibered Microcoils with the Amplatzer Vascular Plug I I . Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:455-61.

Slika 1: Trend u hirurgij i ulkusa

Hölscher AH, Bollschweiler E, Mönig SP. Ulkuschirurgie – was bleibt? Internist 2006 ;47:602–610

„„Wil l surgery be a thingWill surgery be a thing of the pastof the past in peptic ulcer in peptic ulcer bleeding?bleeding? ““

„Ne, ne baš, jer će uvek bit iselektovanih pacijenata kodkoj ih endoskopska hemostazaneće bit i uspešna i koji neće bit ikandidat i za embolizacionuterapiju i l i će i ona bit i neuspešnail i oni koj i neće imati uspeha sainterventnom radiološkomhemostatskom tehnikom.“

Gralnek JM.Gastrointest Endosc 2011;73:910

Veliko krvarenje koje onemogućava preventivnu i efektivnu endoskopiju i endoskopsku hemostazu

Aktivno krvarenje posle neuspeha endoskopske hemostaze Ponovljeno krvarenje uprkos inicijalnom uspehu endoskopske hemostaze Kontinuirana hemoragija u toku endoskopske hemostaze Relativna indikacija uključuje bolesnike koje smatramo odgovarajućim kandidatima Niskorizični bolesnici posle 2 neuspešna pokušaja endoskopske terapije Visokorizični bolesnici posle 1 neuspešnog pokušaja endoskopske terapije Više od 6 jedinica transfuzije u okviru 24h koje ne dovode do stabilizacije

Cheung FK, Management of massive peptic ulcer bleeding . Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(2):231-43

Hitnija hirurška intervencija daje bolje rezultate nego odložena*

Ligatura krvarećeg krvnog suda Ligatura gastroduodenalne arterije Trunkalne vagotomije i drenaža Supraselektivna vagotomija Laparoskopska vagotomije i drenaža Billroth I ili Billroth II resekcija, antrektomija sa

selektivnom ili trunkalnom vagotomijom (takođe je i prvi operativni izbor kao reoperacija posle rekrvarenja)

M. Papastamatiou. Upper Gastrointestinal Bleeding from the Surgeon’s View . Hellenic Journal of Surgery 2010; 82: 37-43.

Ligatura krvarećeg krvnog suda iznad i ispod, kao i U šav

Trunkalna vagotomija i piloroplastika Resekcija BII – dehiscencija duodenalnog

patrljka 13%, sa više od 50% mortaliteta Studija Millata i sar., 1993 (Millat B, Hay JM, Valleur P et al. and the

French Associations for Surgical Research. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World Journal of Surgery 1993; 17: 568±574.

Abe N. et al. Surgical Indications And Procedures For Bleeding Peptic Ulcer. Digestive Endoscopy 2010;22:S35-7.

Та Ы е 1. P r e v i o u s B r i t i s h s e r i e s of upper g a s t r o i n t e s t i n a l leeding s h o w i n g a g e s t r u c t u r e , mortality and a g e - s t a n d a r d ize d m o r t a l i t y .

% of c a s e s

No. of

Age s t a n d a r d i z e d mortality r a t i o

Series Year c a s e s A g e > 6 0 A g e > 8 0 M o r t a l i t y # ( 9 5 % С.\.)

Jones4 1 9 4 0 - 4 7 687 3 3 2 9 . 9 1 4 7 ( 1 0 9 - 1 9 5 ) Schiller et al5 1 9 5 3 - 6 7 2149 4 8 8 8 . 9 1 1 0 ( 9 5 - 1 2 6 ) J o h n s t o n et al6 1 9 6 7 - 6 8 817 4 9 9 1 0 . 6 1 2 2 ( 1 0 0 - 1 4 6 ) May erry et al7 1 9 7 2 - 7 8 583 N A N A 1 0 . 3 - Katchinski et al8 1 9 8 4 - 8 6 1017 6 3 1 8 1 1 . 8 91 ( 7 3 - 1 1 2 ) Rockall et al3 1993 4185 6 8 2 7 1 1 . 0 1 0 0 (reference

value)

С.\. = c o n f id e n c e i n t e r v a l ; NA = not a v a i l a le; # = e m e r g e n c y a d m i s s i o n s o n l y . R e p r o d u c e d from Rockall e t a l ( 1 9 9 5 , British M e d i c o l J o u r n o l 3 1 1 : 2 2 5 ) with p e r m i s s i o n .

Lau JYW, Chung SCS. Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer. Bail l ieare's Clinical Gastroenterology 2000;14:505-18.

Uvođenje PPI ( i endoskopske hemostaze) je smanji lo broj ulkusnih operacija, broj krvarećih ulkusa, mortali tet je ist i u zadnjih 50 godina u procentima

U prošloj godini na Hirurgiji Vranje (01.05.2010.-01.05.2011.):

Broj od 56 bolesnika – 93,3% je uspešno lečen konzervativno uz pomoć blokatora protonske pumpe, u najvećoj meri

esomeprazolom, koji ima najduže vreme održavanja PH ≥ 6

PGVagotomija – potisnuta farkakološkom vagotomijom i PPIPGVagotomija – potisnuta farkakološkom vagotomijom i PPI

Stošić M. PGVagotomija 90-tih

1. Praćeno PPI davanjem – esomeprazola (do opp.)2. Upotreba PPI u prevencij i stress-ulcusa kod izvođenja drugih većih operacija

Resekcija želuca zbog ulkusa – daleko ređe se izvodi

Niska doza ASA (75-325 mg) dokazano smanjuje rizik KV incidenata

Rizik GI krvarenja 2-4 puta veći OBAVEZNA GASTROPROTEKCIJA – 20 mg

esomeprazola ASA+antikoagulanta th – vaskularne, aritmične,valvularne

indikacije: INR – 2-2,5; gastroprotekcija Isključiti ASA - kad i na koliko dana ? 1 do 3-5

Pitanje za hirurga Pitanje za hirurga ??

Iwamoto J. et al. Clinical Features of Gastroduodenal Ulcer in Japanese Patients Taking Low-Dose Aspirin. Dig Dis Sci 2010;55:2270-4.

Efektivna zaštitna doza clopidogrela 75 mg Pre uključenja protektivne terapije – prepoznati

GI bolesnike, ispitati i eradikovati HP infekciju Gastroprotekcija Clopidogrel+antikoagulatna th – INR: 2-2,5

Bhatt et al . ACCF/ACG/AHA Expert Consensus Document: Antiplatelets, N SAIDs, and GI Risk . JACC 2008;52:1502-17.

Jedna od najkorišćenih grupa lekova

Gastroprotekcija Udruženo NSAID+ASA+antikoagulantna th

EEsomeprazolsomeprazolll, dat kao bolus+i.v. infuzija 3 dana, dat kao bolus+i.v. infuzija 3 dana,praćen primenom tableta do 30 dana,nakon primarne hemostaze je bio:

1Barkun A, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43 (Suppl 244) :P11; 2Sung JJ, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43 (Suppl 244) :Or19;

3Kuipers EJ, et al. Gut 2008:57 (Suppl II) : A352

Visoko efikasan u smanjenju rekrvarenja 1,2U prva 72h rekrvarenje je smanjeno za 43% ,p=0,026

U prvih 7 dana rekrvarenje je smanjeno za 44% ,p=0,0096 U toku 30 dana rekrvarenje je smanjeno za 43% ,p=0,0092

Dobro podnošenje leka3

Početak Esomeprazol-bolus primene na Hirurgiji Vranje