kruao.com

ประเภทบคลากร พนกงานมหาวทยาลย พนกงานมหาวทยาลย(เงนรายได) พนกงานมหาวทยาลย(ชวคราว)

ต าแหนงเลขท:……………...................................................ต าแหนงทสมคร:…………………………….............................. สงกดสวนงาน:……………….………….…………………………………………………………………………………………......……………… วฒการศกษาทใชสมครสอบ : ………………………………………...………………………….………….………………………………… (ประกาศนยบตรหรอปรญญาทใชในการสมครสอบตองผานการพจารณาอนมตจากผมอ านาจกอนวนปดรบสมคร) 1. ประวตสวนตว

1.1 ชอและนามสกล (นาย/นาง/นางสาว):………………………………….………………………………………………………….. Name and Surname (Mr./Mrs./Miss):………………………………………………………………………………………... 1.2 วน เดอน ปเกด : …………….…..…………………….……..… อาย : …………….….ป ……………..….เดอน…….…..วน เชอชาต : ………….……… สญชาต : ………………….. ศาสนา : ……………………… กรปเลอด : ……………....….. 1.3 สถานภาพ : โสด สมรส หยา หมาย 1.4 ชอ-นามสกลคสมรส : ……………………..………………………………………….………......………….………………………… ทอย/สถานทท างาน : ……………………………….……………………………………………………..…………………………… ต าแหนง : …………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.5 ภมล าเนาเดม : ………………………………..……………………………………………….…………………………………………… 1.6 ทอยปจจบนเลขท : …………………….. หมท : ……………………..… ถนน : ………………………..……………………… ต าบล/แขวง : …………………………………………….……… อ าเภอ/เขต : ………..………..……………………………… จงหวด : …………………….……………รหสไปรษณย : ………………….…… โทรศพท : ………………..............……… มอถอ : ……………..………..………………….. อเมล : ……….………………………………………………….………………..

2. ประวตการศกษา (โปรดระบชอวฒทไดรบทงหมด เรยงล าดบจากวฒสงไปหาวฒต า) ระดบการศกษา ชอวฒการศกษา สาขา/วชาเอก สถาบนการศกษา ส าเรจเมอ พ.ศ. เกรดเฉลย

3. ประวตการท างาน เดอน/ปทเขาท างาน สถานทท างาน ต าแหนง งานทรบผดชอบ เงนเดอน สาเหตทออก

จาก ถง

รปถายขนาด

2 x 2 ½”

มหาวทยาลยเชยงใหม ใบสมครคดเลอกเพอบรรจเปนพนกงานมหาวทยาลย

เลขทประจ าตวสอบ………………..

2

4. ปจจบนประกอบอาชพ : อาชพ ………………………………………….................... ต าแหนง : ………............…………………...………….………… สถานทท างาน : …...…………………………………..………………………………… เงนเดอนสดทาย : ..…......………... บาท วน เดอน ป เขาท างาน :………………………………… โทรศพท : ……………………………………………………………….…… วางงาน ระยะเวลา........................................... สาเหตการวางงาน.............................................................

5. ผลงานทางวชาการ (ถาม) วจย เอกสารประกอบการสอน หนงสอ ต ารา บทความ ผลงานสงประดษฐ

6. ประวตการฝกอบรม หลกสตร สถานทฝกอบรม ประกาศนยบตร ระยะเวลา

7. ความร ความสามารถ หรอความช านาญพเศษ : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. บคคลรบรองทสามารถใหขอมลเพมเตม :

8.1 ชอ-นามสกล : ……………….…..…………………………………………….… ความสมพนธ :………………………………… ระยะเวลาทรจก :…………………………..…………… ต าแหนง : …………………………………………………….……………

สถานทท างาน/ทอย : ………………………..……………………………………………….………………………………………… โทรศพท : ………………………………………………………. อเมล : …………………………..…………………………………….

8.2 ชอ-นามสกล : ……………….…………………………………………………… ความสมพนธ :………………………………… ระยะเวลาทรจก :…………………………..…………… ต าแหนง : …………………………………………………….……………

สถานทท างาน/ทอย : …………………………..………………………………………………………………………………………… โทรศพท : …………………………………………………..……. อเมล : ……………………………………………………………….

3

9. แจงสถานภาพการเปนผกยมเงนของกองทนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.) ขาพเจาเปนผกยมเงน (กยศ./กรอ.) ขาพเจาไมไดเปนผกยมเงน *หมายเหต : กรณเปนผกยมเงน ใหกรอกแบบแจงสถานภาพการเปนผกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.)

10. ขอมลอนๆ 10.1 เคยถกกลาวหาวากระท าผดเกยวกบการท างาน หรอเคยถกลงโทษทางวนย ตามกฎหมายวา

ดวยระเบยบขาราชการ หรอตามกฎ ระเบยบ ขอบงคบของตนสงกด ไมเคย เคยถกลาวหาวา......................................................................................................................................... ในปพ.ศ......................ถกลงโทษ...............................................ตนสงกด................................ .................. 10.2 เคยถกลาวหา ฟอง หรอถกฟองคด ไมเคย เคย เปนผเสยหาย/โจทก/ผฟองคด ขอหา/ฐานความผด........................................................

ศาล.................................................ผลคด.........................................................................

เปนผตองหา/จ าเลย/ผถกฟองคด ขอหา/ฐานความผด..................................................... ศาล.................................................ผลคด................................................. ........................

10.3 เคยเสพยาเสพตด หรอใชสารเสพตด ไมเคย เคย ปจจบนพนจากสภาพการใชสารเสพตดเมอ............................................................ .........

อยระหวางการตรวจรกษา เพอบ าบดการใชสารเสพตด ณ โรงพยาบาล...........................

11. มคณสมบตทวไปตามขอ 6 ของขอบงคบมหาวทยาลยเชยงใหม วาดวยการบรหารงานบคคล พ.ศ. 2553 ดงแนบทายประกาศรบสมคร

ขาพเจารบทราบและยนยนวาเปนผมคณสมบตตาม ขอ 6 ของขอบงคบมหาวทยาลยเชยงใหม วาดวยการบรหารงานบคคล พ.ศ. 2553 ทกประการ และมคณสมบตเฉพาะส าหรบต าแหนงทสมครสอบตรงตามประกาศรบสมคร และขอความทแจงไวในใบสมครนถกตองเปนความจรงทกประการ หากมหาวทยาลยเชยงใหมตรวจพบภายหลงวา ขาพเจามคณสมบตไมตรงตามประกาศรบสมคร หรอขอความในใบสมครนไมตรงกบความจรง ขาพเจายนยอมใหเพกถอนรายชอออกจากบญชผสมคร ตลอดจนเลกจาง และฟองรองด าเนนคดกบขาพเจาไดทนท

(ลงชอ) ………….…………………………..ผสมคร ยนใบสมครวนท ………/………………/….……..

(ลงชอ) ………….…………………………..ผรบสมคร รบใบสมครวนท ………/………………/….……..

แบบแจงสถานภาพการเปนผกยมเงนกองทนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.)

เขยนท.........................................................

วนท................................................... ชอ – นามสกล......................................................................................................................................................... เลขทบตรประชาชน..............................................................วน/เดอน/ป เกด..................................อาย.............ป ทอยปจจบน เลขท..............................................อาคาร.............................................ถนน...................................... ต าบล/แขวง.........................................................................อ าเภอ/เขต.................................................................. จงหวด.....................................................รหสไปรษณย.................................เบอรโทร.......................................... สมครงานต าแหนง................................................................................................................................................... ชอบรษท/หนวยงาน (นายจาง)................................................................................................................................ 1. ขาพเจาขอแจงสถานภาพการเปนผกยมเงนของกองทนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.) ดงน เปนผกยมเงน (กยศ./กรอ.) ปจจบนคงเหลอภาระหนประมาณ.........................................บาท ไมไดเปนผกยมเงน 2. ขาพเจายนยอมใหนายจางหกเงนเดอนของขาพเจาไดตามท กยศ. แจงมายงนายจางเพอช าระเงนกยมคนตามจ านวนท กยศ. แจงใหทราบ 3. ขาพเจายนยอมให กยศ. เขาถงขอมลสวนบคคลของขาพเจาทอยในความครอบครองของนายจางไดและยนยอมใหนายจางเปดเผยขอมลดงกลาว 4. หากตรวจสอบพบวาขอมลทขาพเจาแจงสถานภาพเปนเทจ ใหถอวาขาพเจาปฏบตผดระเบยบขอบงคบพนกงานถอเปนความผดวนยรายแรง และยนยอมใหนายจางไลออกโดยไมไดรบเงนชดเชยและคาเสยหายใดๆ ทงสน

ขาพเจาขอรบรองความถกตองของขอมลและค ายนยนดงกลาวขางตน

ลงชอ ………….………………………….. (............................................................)