Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi
description
Transcript of Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi
![Page 1: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/1.jpg)
Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi, ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi
Prof. Dr. Hulusi GÜRELOrdu Üniversitesi Tıp Fakültesi
![Page 2: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/2.jpg)
KPA-TANIM• ALT KARIN-PELVİSTE YERLEŞİK ADETLE İLGİSİZ; ENFEKSİYON, TÜMÖR VB YOK SÜREKLİ VEYA ARALIKLI, EN AZ 6 AY SÜREN • JİNEKOLOJİ PLK. %10-15• LAPAROSKOPİ YAPILANLARDA %25-35
![Page 3: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/3.jpg)
Pelvik taban
• Pelvisin geniş ve yassı kemik yapısı sakroiliak eklem stabilitesi için güçlü kas, ligament ve fasya yapısı gerektiriyor
• Pelvisin kas ve fasyaları uterus, vajina ve rektumu da destekler
• Pelvik tabanın en önemli kası levator ani, vajina ve anüs ile de ilişkilidir: pelvisin diaframı
![Page 4: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/6.jpg)
Pelvisin sinir yapısı
• Efferent yollar: Pelvik taban kasları ve organları besleyen motor nöronlar T12-S5’den çıkar, spinal korddan ventral kök olarak çıkarak spinal sinirleri yapar.
• Otonom (parasempatik) dallar pelvik pleksusu yapar; ventral kökten (sakral pleksus) gelen S2-S4 somatik dallar ise pudental siniri yapar. Piriformis ve koksigeus kasları arasından iskial spinanın yanından geçer, iskiorektal fossadan geçerek dallarını verir.
![Page 7: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/8.jpg)
• Levator ani’nin ana siniri sakral pleksus.• Pudental sinir ve sakral pleksus pelvik taban
ağrısının ana sinirleridir. • Otonom yollar: Sempatik: T11,T12,L1,L2’den
gelir; İdrar ve gaita kontinansını sağlar. Parasempatik: Vagus, S1-S3’den gelir; gevşeme
ile ürinasyon ve defekasyonu sağlar. • Afferent yollar: Üretra, distal vajina ve
anogenital afferentler pudental sinir ve sakral pleksus içinde ilerler. S1-S4 dorsal gangliada mesaneden gelen parasempatiklerle birleşir.
![Page 9: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/9.jpg)
Patofizyoloji
• BAŞLANGIÇ: Travma Enflamasyon mediatörleri: NGF(verve growth f), PG,
bradikinin, serotonin vb• Bunlar ağrı eşiğini düşürür ve ağrı algısını artırır,
kasta kasılma ile sonlanır: Periferik sensitizasyon.• İNDÜKSİYON: Genetik, çevresel faktörler? • SÜRDÜRME: Uzun süren uyarı ve ağrı nedenleri:
Santral sensitizasyona neden olur.
![Page 10: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/10.jpg)
Patofizyoloji-Temel Kavramlar
• PERİFERİK SENSİTİZASYON• SANTRAL SENSİTİZASYON• BİRLEŞME (CONVERGENCE): Visserovisseral, Visserosomatik, Somatovisseral• Visseral Ağrı: Gerçek, Yansıyan• Pelvik Taban Hipertonisitesi
![Page 11: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/11.jpg)
• SOMATİK KÖKENLİ KPA• VİSSERAL “ “• SOMATİK+VİSSERAL “ “
![Page 12: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/12.jpg)
• CONVERGENCE: SİNİR LİFLERİNİN FARKLI ORGANLARA DAĞILMASI
• BİR ORGANDAKİ PATOLOJİ DİĞER ORGANI VEYA DOKUYU ETKİLEYEBİLİR
• RAT KOLON İNFLAMASYONU MODELİNDE MESANEDE PLAZMA EKSTRAVAZASYONU (Winnard KP ve ark, 2005)
• Ratlarda kuyruk kasına pseudorabies virusu enjekte edilerek hemorajik sistit m.g.(Doggweiler R ve ark, 1998)
• KPA ve İBS aynı hastalık olarak görülmeli (Matheis A ve ark, 2007)
![Page 13: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/13.jpg)
• Başlatıcı travma doğum veya cerrahi gibi travmalar olb
• Doğum sayısı arttıkça KPA artar (Gürel SA, Gürel H, 1997)
• Patofizyoloji tam aydınlatılmamış olsa da izole bir ağrı değil bir ağrı kompleksi olarak kabul edilmektedir
• KPA, disparanü ve belağrısı bir ağrı kompleksi oluşturur (Gürel H, Atar Gürel SA,1999)
![Page 14: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/14.jpg)
KPA-NEDENLERİ
• KAS-İSKELET• MİDE-BARSAK• ÜROLOJİK• JİNEKOLOJİK• NÖROLOJİK• SEKSÜEL• PSİKOLOJİK
![Page 15: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/15.jpg)
ÜROLOJİK NEDENLERİ
• AĞRILI MESANE SENDROMU: İNTERSTİSYEL SİSTİT• AĞRILI ÜRETRA SENDROMU: ÜRETRAL SENDROM
![Page 16: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/16.jpg)
JİNEKOLOJİK NEDENLERİ
• AĞRILI VULVA: VULVODİNİ• AĞRILI VAJİNA: VESTİBÜLİT• PELVİK ORGAN PROLAPSI: SİSTOSEL,
REKTOSEL, ENTEROSEL, UTERİN PROLAPS• ENDOMETRİOZİS İLE İLİŞKİLİ AĞRI• PELVİK TABAN İLE İLİŞKİLİ AĞRI
![Page 17: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/17.jpg)
PELVİK TABAN İLE İLGİLİ KPA
• I.YÜZEYEL 1.Vulvodini 2 Üretra sorunları 3.Enfeksiyon 4.Duygu bozukluğu: Anksiyete, Depresyon,
İstismar öyküsü
![Page 18: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/18.jpg)
• II. DERİN PELVİK TABAN AĞRISI 1.Artmış kas dinlenme durumu 2.Azalmış “ “: gnl tek taraflı a.Kas-iskelet kökenli: pudental nöropati,
lumbosakral pleksopati, polinöropati, travma veya cerrahiye bağlı kas-kemik hasarı
b. Doğuma bağlı doku-sinir hasarı; postoperatif mesane, uterus, kolon hasarı; radyasyon hasarı
![Page 19: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/19.jpg)
PELVİK TABAN HİPERTONİSİ (PTH)
• Bu olgularda çocukluk çağında tekrarlayan İYE, vezikoüreteral reflü, kabızlık, yetersiz barsak boşalması sıktır.
• İdyopatik idrar retansiyonu• Vajinismus• Kabızlık: Anatomik (rektosel) veya fonksiyonel
(dissinerjik defekasyon) olb
![Page 20: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/20.jpg)
PTH ile ilişkili sendromlar• AĞRILI MESANE SENDROMU(AMS):İnterstisyel SistitOlguların %50-87’sinde PTH var(Peters K ve ark,2007)
Vulvodini, İrritabl Barsak Sendromu(İBS), Fibromiyalji,
Endometriozis, Kronik Yorgunluk Sendromu ile ilişkilidir.
Mesane gerginliğine bağlı bacak veya kasık ağrısı ve sık idrar yakınması olur; yakınmalar gündüz şiddetlidir.
KPA oranı %93; Disparöni %70; Vulvodini %60; Kabızlık %52; İBS %49 (Peters K ve ark, 2008)
![Page 21: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/21.jpg)
PTH ile ilişkili sendromlar• VULVODİNİ: Özl introitusta yanma, irritasyon• Yakınmalar seks ile alevlenir• Yakınmalar sürekli de olb
• AMS/İS olgularında %12-68 vulvodini vardır (Kennedy CM ve ark,2007)
• Vulvodini olgularında PTH %80-90 (Reissing ED ve ark,2007)
Başta AMS/İS olmak üzere fibromiyalji, İBS gibi diğer ağrı sendromları ile sıklıkla birliktedir
![Page 22: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/22.jpg)
PTH ile ilişkili sendromlar
• KOLOREKTAL AĞRI SENDROMU: 2 ana tipi var:• Proctalgia Fugax: Anal-rektal alanda 5
dakikadan az süren ani, şiddetli, aralıklı ağrı• Levator Ani Sendromu: Nispeten sabit, daha
künt anüs ve rektum ağrısı• Pelvik tabanda gevşeme yetersizliği nedenli
defekasyonda engel vardır; anüs içinde defekasyon sonrası ağrı m.g.
![Page 23: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/23.jpg)
PTH ile ilişkili sendromlar
• MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU: KPA’nın önemli bir nedenidir
• Birincil • İkincil:AMS/İS, vulvodini veya İBS’ye bağlı olb• Sekonder ise tedavide primer neden de tedavi
edilmeli
![Page 24: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/24.jpg)
PELVİK ORGAN PROLAPSI• Mesane, barsak ve cinsellikle ilgili sorunlar olb
• Pelviste ağırlık, baskı, ağrı hissi kontrol grubuna göre daha yüksek (Reddy J ve ark, 2011)
• POP ile KPA ağrı arasında korelasyon bulamayan çalışmalar da vardır (Heit M ve ark, 2002)
• Parsiyel denervasyon gösterilmiştir• POP’un cerrahi tedavisinde özl meş kullanılan- larda motor veya duyusal sinir hasarı olabilir
%44 olguda KPA (Ellerkmann ve ark,2001)
![Page 25: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/25.jpg)
TANI
• AYRINTILI ÖYKÜ: ÖNEMLİ• FİZİK MUAYENE: “• PELVİK MUAYENE: “• USG: KATKISI SINIRLI• MR: “ “• EMG, ÜRODİNAMİ,
![Page 26: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/26.jpg)
ÖYKÜ• Ağrının yeri, yayılması, şiddeti, sürekliliği• PTH: Gündüz saatinde, egzersiz, seks, işeme,
dışkılama, oturma, yürüme ile artan ağrı• Seksten sonra 12-48 saat ağrı• Etkili faktörler araştırılır: Uyku bozukluğu
Beslenme bozukluğuKatastrofik düşünceTaciz öyküsüAnksiyeteİş stresi
Kr stressHipotiroidiVitamin eks (D ve C)İdrar tutma (iş nedenli olb)Pozisyon-postural faktör
![Page 27: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/27.jpg)
PELVİK MUAYENE
• Gözlem: Labiumlar, skar, kist, şişlik, lezyon Valsalva manevrası ile: prolaps, inkontinans Anal refleksin varlığı• Q-tip ile vulvodini araştırması• Palpasyon ile ağrı noktaları, gevşeme, kasılma (kas performansına bakılır) Yüzeyel kaslar, obturator internus, sakrospinöz
ligament, arkus tendineus, koksigs muayene edl• Rektal tuşe ile sfinkter tonusu muayenesi
![Page 28: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/30.jpg)
TEDAVİ
• Yaşam tarzı değişikliği: Uyku, stress, iş stresi Psikolojik değerlendirme• Cerrahi:POP’un cerrahi tedavisi:yaş, hastanın
isteği, yöntem tercihi Meşli yöntemler de novo ağrı nedeni olb LUNA: Etkinliği?
![Page 31: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/31.jpg)
TEDAVİ
• DAVRANIŞ TEDAVİSİ:• Eğitim: Pelvik kasların dinlenmede gevşek
olması ve kendini sıkmaması gerektiği öğretilmeli
• Sıcak uygulaması• Tetikleyicilerden kaçınma: idrarını tutma, uzun
süre oturma• Sıvı alımı ve dışkı kontrolü
![Page 32: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/32.jpg)
TEDAVİ• FİZİK TEDAVİ: Biofeedback: Eğitimli fizyoterapistlerce yapılır. Vajinal
veya perineal problarla hastaya pelvik taban kaslarını nasıl kasıp gevşeteceği öğretilir. Temelde ’Ters’ Kegel egzersizi yaptırılır; aşırı kasmadan kaçınılır. Haftada 1 kez 20-30 dk yapılır; Hasta evde her gün yapar.
Miyofasyal tedavi, Masaj: İlk kez Thiele tarafından koksidini için 1930’larda tanımlanmış. Vajene sıcak veya soğuk (buz) uygulaması gevşemeyi kolaylaştırır
Ultrasound/diatermi tedavisi: Masaja ek; derin kaslarda gevşemede yararlı
![Page 33: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/33.jpg)
TEDAVİ• İLAÇ TEDAVİSİNSAİ: Etkinliği? Lokal: estrojen kremi, lidokainli kremVitamin desteği: B kompleks ve C vit. Amitriptyline: trisiklik antidepresan:Laroxyl. uykudan 1 saat önce
25-75 mg. Sempatik tonusu azaltırKas gevşeticiler: Tiazadine (Sirdalud)Baclofen:Lioresal 10 mg tb, merkezi kas gevşetici; fitil 3x30 mg
vajinal veya rektalAntiepileptik: Pregablin(Gabapentin): Lyrica, Neurontin. 600
mg/gün. Myofasyal ağrıda ve yanma gibi bazı nöropatik semptomlarda etkili. Sallanma ve sakarlık başta birçok yan etkisi olb. Vulvodinide 3 olgudan 2’sinde etkili (Harris G ve ark, 2007)
![Page 34: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/34.jpg)
TEDAVİ• AĞRI NOKTALARINA ENJEKSİYON Önceki tedavilere yanıt alınamazsa tetik
noktalarına 3-5 seans enjeksiyon Aynı zamanda tanıda işe yarar: enjeksiyonla tam
düzelme (kısa bile sürse) ağrıda miyofasyal komponentin ağırlıklı olduğunu gösterir.
Trans abdominal veya vajinal yapılır ağrının yerine göre
![Page 35: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/35.jpg)
Tetik noktalarına enjeksiyon• Kuru veya ıslak (lidokain, markain, ketamin vb
anestezik) enjeksiyon olb • Steroid eklenebilir:Fasyal insersiyon, cerrahi,
meş varlığı vb
• Komplikasyonları sık değil:Hematom, enfeksiyon ve ilaç reaksiyonu
KPA’da Levator Ani tetik noktaları enjeksiyonu ile en az %72 olgu ağrıda en az %50 düzelme bildirdi (Langford CF ve ark, 2007)
![Page 36: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/36.jpg)
• Botoks A: Ağrı noktalarına enjeksiyon sonrası iyileşme kısa sürüyorsa Botoks eklenebilir.
150-400 ü Botoks A ile vajinismusta 1 yıllık izlemde
%75 kalıcı düzelme (Ghazizadeh S, 2004) Aşırı aktif mesane ve AMS/İS’de intravezikal-
submukozal enjeksiyon yapılabilir.
Anal fissür, perianal ağrı, idrar retansiyonu, işeme bozukluğu, engellenmiş defekasyon, vajinismus, KPA, vulvodini gibi durumlarda yararlıdır. Lokal etkisi yanında santral etkisi var
![Page 37: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/38.jpg)
• Nöromodulasyon Sakral sinir stimulasyonu:S2-S4 seviyesi Posterior tibial sinir stimulasyonu: S3 seviyesi• Akupunktur
![Page 39: Kronik pelvik ağrının patofizyolojisi , ürojinekolojik nedenleri ve yönetimi](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061501/56815d3e550346895dcb4419/html5/thumbnails/39.jpg)
ÖZET• Convergence nedenli farklı doku ve organlarda ağrı
duyulabilir• İBS veya AMS/İS olsa da miyofasyal komponent aranmalı ve
tedavi edilmeli• Nedene yönelik tedavi• Stres, anksiyete, beslenme boz ve hipotiroidi gibi eşlik eden
etkenlere yaklaşım• Multidisipliner tedavi: Kadın doğum, üroloji, gastroenteroloji,
gastroenteroloji, genel cerrahi, fizik tedavi, psikiatri, anestezi vb
• Çoklu tedavi: Davranış tedavisi, enjeksiyon, ilaçlar (duruma göre kas gevşetici, gabapentin veya trisiklik antidepresan) birlikte kullanılır