KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
description
Transcript of KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
![Page 1: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/1.jpg)
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞIProf. Dr. Abdullah Sayıner
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
![Page 2: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/2.jpg)
KOAH, tam reversibl olmayan havayolu obstrüksiyonu (ve hava akımlarında azalma) ile karakterli, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Havayolu obstrüksiyonu, temel olarak, akciğerlerin maruz kaldıkları zararlı partiküllere (özellikle sigara dumanına) karşı geliştirdikleri yangı sonucu gelişir ve progresiftir.
TANIM
![Page 3: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/3.jpg)
Türkiye’ de prevalans (40+ yaş)Adana çalışması
Erkek (%) Kadın (%)
FEV1/FVC < 0.70 29.3 9.9
FEV1/FVC < 0.70+ FEV1 < 0.80
12.7 4.2
Doktor tanılı KOAH / kr. bronşit / anfizem
3.6 7.6
![Page 4: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/4.jpg)
Risk faktörleri
Genetik faktörlerCinsiyetBronş hiperreaktivitesi
SigaraSosyoekonomik durumMeslekÇevresel maruziyetÇocuklukta hastalıkYineleyen ASYE
![Page 5: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/5.jpg)
Odun ve kömür dumanına maruziyet
İspanya’ da olgu kontrol çalışması120 KOAH’ lı bayan olguBenzer yaş ve sayıda, sağlıklı kontrol
Odun dumanına maruziyet OR: 1.8Kömür dumanına maruziyet OR: 1.5Her ikisine maruziyet OR: 4.5Doz-yanıt ilişkisi (+)
(Orozco-Levi M et al. Eur Respir J 2006; 27: 543)
![Page 6: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/6.jpg)
Annenin sigara içmesi
Annenin sigara içmesi 1 / FEV1
Annenin günde 10 sigara içmesi Çocukta KOAH gelişme riski 1.7x
(Mannino DM et al. Eur Respir J 2006; 27: 627)
![Page 7: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/7.jpg)
Babanın KOAH tanısıyla ölmesinin önemi(Sigara içen ve aile öyküsü olmayanlara göre FEV1 farkı)
Aile öyküsü FEV1 düzeyi p değeriÖlüm belgesinde KOAH tanısı - 235 ml 0.007KOAH birincil ölüm nedeni - 255 ml 0.086Ölüm belgesinde KOAH tanısı+ ölüm < 70 yaş
- 319 ml 0.049
KOAH birincil ölüm nedeni + ölüm < 70 yaş
-478 ml 0.044
(Mannino DM et al. Eur Respir J 2006; 27: 627)
![Page 8: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/8.jpg)
Ciddiyet düzeyi
Post-bronkodilatatör FEV1/FVC
FEV1 (beklenenin %si)
Risk grubu*
> 0.7 ≥ 80
Hafif ≤ 0.7 ≥ 80Orta ≤ 0.7 50 – 80Ciddi ≤ 0.7 30 – 50Çok ciddi ≤ 0.7 < 30* Sigara içen ya da kirli ortamlara maruz kalan ve öksürük,
balgam ya da dispne tanımlayan bireyler
ATS/ERS rehberine göre KOAH sınıflaması
![Page 9: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/9.jpg)
TANI: Reversibilite testi
Genel kabul gören reversibilite testi (kısa süredeki bronkodilatatör yanıtı), uzun vadedeki fonksiyonel ve semptomatikyararların tahmin edilmesini sağlayabiliyor mu ?
(Tashkin D, Kesten S. Chest 2003; 123: 1441)
![Page 10: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/10.jpg)
(Tashkin D, Kesten S. Chest 2004;123:1441)
![Page 11: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/11.jpg)
Bronkodilatatör yanıt, ilk Tio dozundan sonrahastaların %51 inde (+).
FEV1 deki ilk yanıt ile bir yıl sonundaki yanıt arasında korelasyon çok güçlü değil: r = 0.43
İlk FEV1 yanıtı ile çalışma sonundaki SGRQskoru arasındaki ilişki zayıf: r = -0.12
![Page 12: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/12.jpg)
(Güçlü G, Sayıner A. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 6: 466-469 )
![Page 13: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/13.jpg)
Reversibilite testi, hastaların idame tedavisi ile elde edebilecekleri yararların öngörülmesini (predict) sağlamayabilmektedir. FEV1 geçerli klinik parametrelerle zayıf korelasyon göstermektedir. FEV1 ölçümü ile gösterilemeyen / saptanamayan başka yararlar (semptomlar, yaşam kalitesi) olabilir.
Bronkodilatatör etkinliğin daha iyi bir göstergesi olabilir mi ?
(Gross NJ. Chest 2003; 123: 1325)
![Page 14: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/14.jpg)
İnspiratuvar kapasite ? Yaşam kalitesi, dispne, efor toleransı: Çok zaman alıcılar, araştırmacı-olgu arasında iyi uyum gerektiriyorlar, küçük değişiklikleri algılama duyarlılıkları düşük. Doktor / acil servis başvuruları, alevlenme, mortalite: KOAH ile ilişkilendirme güçlüğü, Mortaliteye etki gösterebilmek için yüksek hasta sayılarına ulaşma gereği Çok ve çeşitli parametre izlenmeli.
![Page 15: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/15.jpg)
V
P
TLC
FRC
IC
VT
IRV
İnspirasyon kapasitesindeki artış, hastaların artan metabolik gereksinimlerini karşılamak için solunum volümlerini daha rahat arttırabilmelerine olanak verecektir.
![Page 16: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/16.jpg)
(O’Donnell DE ve ark. Eur Respir J 2004; 23: 832)
![Page 17: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/17.jpg)
TEDAVİ
![Page 18: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/18.jpg)
Sigara alışkanlığının tedavisi, uzun süreli bırakma başarılıncaya dek sürdürülmelidir. Sigarayı bırakmaya yönelik hekim desteği ne denli yoğunsa, başarı oranı o denli yüksek olmaktadır.
Sigara alışkanlığının tedavisi
![Page 19: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/19.jpg)
Sorgulayın (Ask): Tüm hastalara sistematik olarak sigara alışkanlığı olup olmadığı sorulmalıdır. Bu bilgi, hastanın dosyasına kaydedilmelidir.Öğütleyin (Advise): Tüm sigara içenlere, mutlaka, kuvvetle ve net bir ifadeyle sigarayı bırakmaları tavsiye edilmelidir.Değerlendirin (Assess): Hastanın sigarayı bırakmaya ne denli istekli olduğunu değerlendirilmelidir.Yardım edin (Assist): Hastaya bırakmak için bir plan yapmasında yardımcı olun. Bu amaçla, pratik öğütler, ilaç tedavisi seçenekleri konusunda bilgi verin ve uygun tedaviyi başlayın.Planlayın (Arrange): İzlem için bir randevu ayarlayın. Bırakma denemesinin nasıl gittiğini sorgulayın.
![Page 20: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/20.jpg)
2005 GOLD’da Tedavi Şeması
GOLD Executive Summary, NIH, 2005
2005 GOLD Evre 0: RiskAltında
- Kronik semptomlar- Risk faktörleri altında- Normal spinometri semptomsuz
Evre I: Hafif
- FEV1/FVC <%70
- FEV1 ≥ %80- Semptomlu ya da semptomsuz
Evre II: Orta
- FEV1/FVC < %70
- %50 ≤ FEV1 < %80-Semptomlu ya da semptomsuz
Evre III: Ağır
- FEV1/FVC < %70
- %30 ≤ FEV1 <%50- Semptomlu ya da semptomsuz
EvreIV: Çok ağır
- FEV1/FVC < %70
- FEV1< %30 ya da FEV1<%50 + solunum yetmezliği
Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı
Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler
Düzenli bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörRehabilitasyon
Yineleyen alevlenmeler varsa, inhale steroid
Sol. yetmezliğivarsa uzun süreli O2 tedavisi
![Page 21: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/21.jpg)
Salmeterol Stnd. ted.
Bir yıllık alevlenme
Stockley RA. Thorax 2006;61:122
Salbutamol
+ IB SFT aynı O’Driscol BR. Lancet 1989; 1: 1418Moayyedi P. Thorax 1995; 50: 834Patrick DM. Chest 1990; 98: 295
Tio + formoterol /Formoterol + tio
FEV1 Cazzola M. Respir Med. 2005; 99:524
Salbutamol / IB /Salbutamol + IB
FEV1 AUC ve PEFR Semp skoru aynı
Chest 1997; 112: 1514Chest 1994; 105: 1411
Bir bronkodilatatöre ikincisinin eklenmesi
![Page 22: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/22.jpg)
65 yaşında, 10 yıldır KOAH ve hipertansiyontanısıyla tedavi gören hasta, dispne, öksürük, balgam çıkarma yakınmalarının artması nedeniyleAcil Servis’ e başvuruyor.
FB: Nb: 110/dk SS: 28/dk KB: 170/110 mmHg ekspirium uzun ve yaygın ince ronküsler
![Page 23: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/24.jpg)
Aşağıdakilerden hangisi uygun bir beta2 agonist tedavisi olurdu ?
a. Terbutaline PO 4-6 x 2-4 mgb. Formoterol inhaler + spacer 2-3 x 1c. Salbutamol inhaler + spacer 6-8 x 2-4d. Salbutamol nebülizatör ile 4 x 2.5 mge. Salbutamol nebülizatör ile 4 x 5 mg
![Page 25: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/25.jpg)
Optimal beta2 agonist dozu
(Nair S et al. Chest. 2005 Jul;128(1):48-54)
![Page 26: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/26.jpg)
Akut astma/KOAH’ta nebülizatör kullanımının etkinliği: Meta-analiz
(Muers MF et al. Eur Respir Rev 2000;10:511)
![Page 27: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/27.jpg)
Nair S, Thomas E, Pearson SB, Henry MT A randomized controlled trial to assess the optimal dose and effect of nebulized albuterol in acute exacerbations of COPD. Chest. 2005 Jul;128(1):48-54.
Nebülize salbutamolu 2.5 ya da 5.0 mg dozda alan gruplar arasında, PEFR’ in düzelme hızı (p = 0.684),hastanede kalış süresi (p = 0.084) ve yan etkiler açısından (p = 0.506) bir fark yok.
![Page 28: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/28.jpg)
Plasebo kontrollu, çift-kör çalışma (n=43)1. MDI/spacer ile
salbutamol 1600mcg + IB 320 mcg / gün2. Nebülizatör ile
salbutamol 10 mg + IB 2 mg / gün
6, 24, 48. saat ve 10. gündekiPEFR, PaO2, PaCO2 düzeylerinde fark yok.
(Mirici A ve ark. TRJ 2004; 5: 169)
![Page 29: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/29.jpg)
Nebülizatör ile bronkodilatatör kullanımı
Meta-analizin eksikleri:• SFT dışındaki parametrelere etki değerlendirilmemiş (dispne düzeyi, semptomların süresi, hastanede kalma süresi)• ÖDİ ile standart doz bronkodilatatör kullanılan çalışmalarda, nebülizatör kullanımının sonuçları daha iyi.
(Turner MO ve ark. Arch Intern Med 1997;157:1736 Muers MF ve rak. Eur Respir Rev 2000;10:511)
![Page 30: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/30.jpg)
Nebülizatör kullanımı için öneriler
•Hafif/orta şiddetteki alevlenmelerde gerek yok•ÖDİ kullanamayan / spacer edinemeyen ya da kullanma tekniğinin yakın izlenemediği olgularda önerilebilir.
![Page 31: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/31.jpg)
Orta-ağır alevlenmelerde bronkodilatatörler (TD önerileri)
Beta2-agonist: 6-8 sıkım / 1.5-2 saat2.5 mg / 1.5-2 saat
İpratropium bromid: 6-8 sıkım / 3-4 saat0.5 mg / 4-8 saat
![Page 32: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/32.jpg)
Bu hastaya teofilin verilmeli midir ? Verilecekse hangi doz uygun olur ?
a. 0b. PO 2 x 200 mgc. IV 2 x 200 mgd. IV 0.5 mg/kg/saate. IV 5-6 mg/kg/20 dk 0.5 mg/kg/saat
![Page 33: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/33.jpg)
İnhale bronkodilatatörlere teofilin eklenmesi
İki çalışmada, FEV1 düzeyinde ve semptomskorunda ek düzelme yok.(Rice KL et al. Ann Intern Med 1987;107:305 Seidenfeld JJ et al. Ann Emerg Med 1984;13:248)
Acil Servis’e başvuran hastalarda yapılan bir çalışmada, IV aminofilin uygulanan hastalardahospitalizasyon oranı daha düşük (ama KOAH + astmalı hasta grubu).(Wrenn K et al. Ann Intern Med 1991;115:241)
![Page 34: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/34.jpg)
Duffy N et al. Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of COPD: a prospective randomised controlled trial. Thorax. 2005 Sep;60(9):709.
İlk 5 gün boyunca, aminofilin ve plasebo grupları arasında, post-BD FEV1, FVC, dispne düzeyi, hastanede kalış süresi açısından fark yok.Aminofilin grubunda, pH düzeyinde anlamlı ama küçük bir artış ve PaCO2 düzeyinde anlamlı bir azalma var.Bulantı aminofilin grubunda daha sık (46% v 22%; p<0.05).Çarpıntı ve baş ağrısı sıklığında fark yok.
![Page 35: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/35.jpg)
Orta-ağır alevlenmelerde bronkodilatatörler (TD önerileri)
Teofilin: Yükleme: 5-6 mg/kg/20 dkİdame. 0.5 mg/kg/saat
![Page 36: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/36.jpg)
Hastanın dispnesinin çok şiddetli olmasınedeniyle steroid tedavisi uygulanması düşünülüyor. Hangi tedavi şekli bu hastaiçin uygun olurdu ?
a. Metil prednizolon IV 4 x 40 mgb. Metil prednizolon IV 1 x 40-60 mgc. Metil prednizolon PO 1 x 32-48 mgd. Budezonid nebülizatör ile 4 x 1-2 mge. Flutikazon diskus 2 x 250 μg
![Page 37: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/37.jpg)
Alevlenmelerde inhale steroidler
Budezonid 2000 g / 6 saat x 3 gün (n = 71)Prednizolon 30 mg / 12 saat x 3 gün (n = 62)Plasebo (n = 66)(Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698)
![Page 38: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/39.jpg)
72. Saatte tedavi başarısı (%)
BUD PRED PLCB
FEV1 artışı>0.15 lt %34 * %48* %18PaCO2 > 5 mmHg %13 %27* %9PaO2 (mmHg) 4 7 3Klinik bozulma %3 %5 %5Borg skalası 1.9 2.6 1.8Ort.yatış süresi (g) 7 6 8Hiperglisemi (n) 1 7 0
![Page 40: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/40.jpg)
Plasebo Antibiyotik Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 1 Gr 2 Gr 3
Başarı (%) 43 60 70 63 70 74Kötüleşme (%) 31 11 12 14 5 11
(Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196)
KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi:Kime ?
![Page 41: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/41.jpg)
KOAH alevlenmelerinde etkenlerEn sık etken olan bakteriler:S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis
Ama, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi,malnütrisyonu, sık hospitalizasyon öyküsü olanolgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole ediliyor.(Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481)
![Page 42: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/42.jpg)
010203040506070
> %50 %35-50 < %35
SpnH / MEGNB
(Eller J. Chest 1998; 113: 1542)
FEV1
![Page 43: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/43.jpg)
KOAH alevlenmelerinde etkenler
0102030405060708090
<800 <900 <1000 <1100 <1200
GNB
3 bkt%
FEV1 (ml)(Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481)
![Page 44: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/44.jpg)
Alevlenme ve hastanın özellikleri
Olası etkenler İlk seçenek antibiyotikler
Diğer seçenekler
Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok)
H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis
Ampisilin / amoksisilin
Beta-laktam+beta-laktamaz inh.2.kuşak sefalo. Makrolidler (azitro, klaritro, roksitro)Ketolidler (telitromisin)
Orta-ağır şiddette, komplike olmayan alevlenme(son ay içinde hosp. yok, son yıl içinde 3 antibiyotik kullanımı, önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P.aeruginosa Ø, FEV1<%30)
Enterik Gram (-) bakteriler(K. pneumoniae, Proteus, E. coli, Enterobacter vb)
Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü2. ve 3. kuşak sefalosporinler
Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar(levofloksasin, moksifloksasin)
Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme
EGNBP. aeruginosa
Anti-pseudo FQAnti-pseudo beta-laktam
![Page 45: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/45.jpg)
52 yaşında, yaklaşık beş yıldır giderek belirginleşen öksürük, balgam çıkarma, hırıltılı solunum ve eforla gelen nefes darlığı yakınmaları olan hasta, üç gündür bu yakınmalarında artma tanımlıyor.
Fizik inceleme: Göğüs ön-arka çapı artmışEkspirium uzun ve ronküsler duyuluyor
![Page 46: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/46.jpg)
Aşağıdakilerden hangisi bu hastada olası etken – uygun antibiyotik ikilisidir ?
a.S. pneumoniae – amoksisilin+klav. asidb.H. influenzae – eritromisinc.M. catarrhalis – sefuroksimd.E. coli – amikasine.C. albicans - flukonazol
![Page 47: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/47.jpg)
67 yaşında erkek hasta, on yıldır dispne ve balgam çıkarma,yaklaşık bir haftadır süren öksürük, balgam çıkarma, hırıltılı solunum ve halsizlik yakınmalarıyla başvuruyor.
Özgeçmiş: 10 yıldır hipertansiyon, 20 paket-yıl sigaraKullandığı ilaçlar: ACE inhibitörü + diüretikSon yıl içinde beş kez alevlenme ama hospitalizasyon yok.
Fizik inceleme: KB: 150/80 mmHg Nb: 110/dk, ritmik, SS: 25/dkAteş: 37.6°CEkspiriumda tek tük ronküsler, sol alt zonda az sayıda raller
FEV1: %40 FVC: %65
![Page 48: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/49.jpg)
Hastanın klinik özellikleri ve balgamının Gram boyalı preparatının incelemesine göre, aşağıdakilerden hangisi olası bir etkendir ?
a.S. pneumoniaeb.S. aureusc.M. catarrhalisd.C. pneumoniaee.P. aeruginosa
![Page 50: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/50.jpg)
Hastanın Gram boyalı preparatının incelemesimümkün olmasaydı, böyle bir klinik tablodaaşağıdakilerden hangisi uygun bir ampirikantibiyotik seçimi olurdu ?
a.Penisilin + gentamisinb.Klaritromisinc.Moksifloksasind.Tetrasiklin e.Klindamisin + sefazolin
![Page 51: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/51.jpg)
MP 0.5 mg/kg/6 s.3 gün
120-160 mg
FEV1 Albert RK. Ann Intern Med 1980; 92: 753
MP1 x 100 mg
100 mg Acil’ de kalış süresi FEV1
Emerman CL. Chest 1989; 95: 563
Hidrokortizon1 x 100mg
20 mg FEV1 (6. saat)
Bullard MJ. Ann Emerg Med 1996: 14: 139
Prednizon60 mg - 3 gün
75 mg FEV1 Thompson WH. AJRCCM 1996;154:407
Prednizolon30 mg - 14 gün
37.5 mg FEV1 Kalış süresi
Davies L. Lancet 1999; 354: 456
MP 125 mg / 6 s.3 gün>> PO (2 / 8 hf)
500 mg FEV1 Kalış süresi
Niewoehner DE. NEJM 1999; 340: 1941
Sistemik steroid çalışmaları
![Page 52: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/52.jpg)
Sistemik steroid çalışmaları
• FEV1 de düzelme hızı daha yüksek• Hastanede kalış süresinde kısalma• Semptomlarda daha hızlı düzelme• İkinci haftadan sonra anlamlı fark yok• Alevlenme nüksünde fark yok
![Page 53: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/53.jpg)
3 gün 10 gün
Gün 0 3 10 0 3 10
FEV1 (l) 583 599 606 599 711 835
PaO2 44.5 52.8 55.8 39.6 53.0 60.8(mmHg)PaCO2 54.5 55.3 54.9 58.0 57.1 53.4(mmHg)
Alevlenmede steroid kullanım süresi
(Sayıner A ve ark. Chest 2001;119:726)
![Page 54: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/54.jpg)
Alevlenmelerde yapılmış beş kontrollu çalışma:Domiodol, bromeksin, ambroksol, S-karboksimetilsistein, potasyum iyodür
Alevlenme süresinde fark yok FEV1 düzeyinde anlamlı değişiklik yok 2/5 çalışmada ekspektorasyon güçlüğünde azalma
(Bach PB et al. Ann Intern Med 2001; 134: 600)
Mukoaktif ilaçlar
![Page 55: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/55.jpg)
Alevlenmelerde N-asetil sisteinRandomize, plasebo kontrollu çalışma (n=50)Yaş > 50, sigara > 10py, FEV1 < %60NAC, PO 2 x 600 mg
N-asetil sist. (n = 25) Plsb (n = 25)Dispne skoru 0.7 0.8FEV1 (litre) 0.03 0.15Sa02 (%) 1.2 1.8
Yedi günlük tedavi ile gözlenen değişiklikler:
(Black PN et al. BMC Pulm Med 2004; 4: 13)
![Page 56: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/56.jpg)
Hastanede kalış süresi
![Page 57: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/57.jpg)
ALEVLENMELERİN ÖNLENMESİ
• SİGARA, hava kirliliği• Solunum ile alınan ilaçların kullanım tekniği• İnfluenza ve pnömokok aşıları• İnhale steroidler• Tiotropium• N-asetil sistein
![Page 58: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/58.jpg)
İnhale steroidler
Ortalama FEV1 düzeyi %50 olan hastalarda (n=751), flutikazon propiyonat (2 x 500 g)alevlenme sayısında % 25 azalma sağlıyor(plasebo: 1.32/yıl >< FP: 0.99/yıl)(Burge PS et al. BMJ 2000; 320: 1297)
![Page 59: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/59.jpg)
(Jones PW et al. Eur Respir J 2003; 21: 68)
![Page 60: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/60.jpg)
Plasebo Salmeterol
Flutikazon S + FP
Tümalevlenmeler
1.30 1.04* 1.05* 0.97
Oral KS gerektirenalevlenmeler
0.76 0.54 0.50 0.46
(Calverley P et al. Lancet 2003; 361: 449)
TRISTAN Çalışması Flutikazon ± Salmeterol
![Page 61: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/61.jpg)
İnhale steroidler: Bedel – etkinlik
(Hubbard RB et al. AJRCCM 2002; 166: 1563)
Kalçakırığıriski
![Page 62: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/62.jpg)
Tiotropium’ un
alevlenmeler üzerine etkisi
Tio (n=500) vs plasebo (n=510) x 1 yılOrt. yaş: 65 FEV1: %48
(Dusser D et al. Eur Respir J 2006; 27: 547)
![Page 63: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/63.jpg)
NAC (600mg/gün) ile randomize, plasebo kontrollu, 3 yıl süreli çalışma (n = 523)
Yıllık FEV1 düşüşünde fark yok (54ml vs 47 ml) Yıllık alevlenme sayısında fark yok (1.25 vs 1.29)
Stabil dönemde N-asetil sistein
(Decramer M et al. Lancet 2005; 365:1552)
![Page 64: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/64.jpg)
(Decramer M et al. Lancet 2005; 365:1552)
![Page 65: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/65.jpg)
NAC’ in yeniden hospitalizasyona etkisi
(Gerrits CM et al. Eur Respir J 2003; 21: 795)
NAC
![Page 66: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/66.jpg)
Tio NAC
SALM+FL
Farklı ilaçlarBenzer grafikler
![Page 67: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/67.jpg)
SONUÇLAR
• KOAH’ a daha iyimser gözlerle bakabiliyoruz.
• Elimizde, klinik karar verirken kullanabileceğimiz daha çok kanıt var.
• Nitelikli – yüksek sayıda olgu içeren – çalışma yapmak güçleşiyor.
![Page 68: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/69.jpg)
• Moğulkoç N. AJRCCM 1999; 160: 349• Karnak D. Respir Med 2001; 95: 811• Başoğlu ÖK. 2002
Atipik bakteriler dikkate alınmalı mı ?
Chlamydia (+) Mycoplasma (+)
% 16 % 6
% 34 -
% 26 % 12
![Page 70: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/70.jpg)
C. pneumoniae serology, lung function decline,and treatment for respiratory diseaseStrachan DP. AJRCCM 2000; 161: 493
Kronik C. pneumoniae enfeksiyonunun(IgA ve IgG titrelerinin)• Kronik havayolu obstrüksiyonu insidensi• Havayolu obstrüksiyonu düzeyi• FEV1 düşüş hızı ile ilişkisi yok.
Hatta, IgG titresi en yüksek grupta FEV1 düşüşü4 ml / yıl daha yavaş.
![Page 71: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/71.jpg)
Serological evidence of M. pneumoniae infection in acute exacerbation of COPDLieberman D. Diag Microb Infect Dis 2002; 44: 1
34 / 240 alevlenmede (+) - % 14.2Bu olguların % 71 inde ek etken(ler)Klinik bulgularda özellik yok.1/34 hasta, yoğun bakımda FQ ve makrolid kullanılmasına karşın exitus.15/33 hastada FQ ya da makrolid kullanılmış;bu hastalarda hastanede kalış süresi daha uzun !(5.3 vs 4.2 gün).
![Page 72: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/72.jpg)
C. pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatmentBlasi F. Thorax 2002; 57: 672
Sonuç: Kronik Chlamydia kolonizasyonu olan hastalarda daha sık alevlenme gelişmektedir ( 2 yılda 1.43 vs 2.03). Organizmanın kandaeradikasyonu için uzun süreli tedavi gereklidir.
![Page 73: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/73.jpg)
Bulgular:
• Chlamydia PCR pozitifliği olan hastalarda FEV1 daha düşük ve daha yüksek oranda bakteri kolonizasyonu var.• Altı haftalık azitromisin tedavisinin sonunda eradikasyon: %59 Tedavi sonlanmasından 7 hf sonra: %29• Azitromisin tedavisinin
* alevlenme sayısına* FEV1 düzeyine* yaşam kalitesine etkisi ?
![Page 74: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/74.jpg)
İnfluenza Aşısı
Dokuz plasebo kontrollu çalışmaDördü KOAH’ lı hastalarda, diğerleriyaşlı, yüksek risk gruplarında
Alevlenme sayısında azalma (- % 45)(Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD002733)
![Page 75: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/75.jpg)
Stockholm’ de 65+ yaşındaki 259627kişiden 100242 sine influenza ve pnömokokaşılaması
İlk altı aylık sonuçlar:• İnfluenza: % 46 • Pnömoni % 29 • Pnömokoksik pnömoni: % 36 • Bakteremik pnömokok enfeksiyonu: % 52
(Christenson B et al. Lancet 2001; 357: 1008)
![Page 76: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/76.jpg)
Tiotropium’ un alevlenmelere etkisi
Tio
Plsb
(Dusser D et al. Eur Respir J 2006; 27: 547)
![Page 77: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/77.jpg)
Anlamlı bronkodilatatör yanıt veren KOAH’ lı hasta sayısı reversibilite testi sayısına paralel olarak artıyor. Test üç kez yapıldığında, hastaların yaklaşık %80i en az bir kez anlamlı yanıt veriyor. tek test yeterli değil.(Gross NJ. Chest 2003; 123: 1325)
![Page 78: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/78.jpg)
BODE index
Body mass indexairway ObstructionDyspneaExercise capacity (6’ yürüme testi)
10 dereceli skalaSkalada bir puanlık artış Herhangi bir nedenden ölüm riski: 1.34x Solunum yetmezliğinden ölüm riski: 1.62x
Ölüm riskini belirlemede FEV1 e göre daha doğru(Celli BR et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005)
![Page 79: KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022052205/568143a6550346895db02bab/html5/thumbnails/79.jpg)
Pürülan balgam, pozitif kültürü olan 86 olgudan 73 ünde ve > 107 düzeyinde üreme olan 71 olgudan 67 sinde var.Duyarlılık: % 84 - 94Özgüllük: % 77 – 84
(Stockley RA. Chest 2000; 117: 1638)
KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi:Kime ?