1

Krona slimības un Čūlainā kolīta ķirurģiskas ārstēšanas iespējas

Dmitrijs Grigorjevs

RSU MF IV, 14.grupa

16.02.2017

2

Krona slimība un Čūlainais kolīts ir hroniskas, recidivējošas zarnu iekaisuma slimības ar neskaidru izcelsmi. Abām slimībam ir gastrointestināli, ekstra-gastrointestināli simptomi un sistēmiskas izpausmes

Krona slimība var skart jebkuru gastrointestināla trakta daļu. Čulainais kolīts skar resno un taisno zarnu

Ievads

3

1. Visbiežāk skar tievās zarnas distālo daļu un resno zarnu (40% tikai tievā zarna, 30% tievā un resnā zarna, 30% tikai resnā zarna)

2. Bojātie zarnu posmi asi norobežoti

3. Iekaisums ir transmurāls

4. Zarnas sieniņa iekaisuma apvidos ir bieza un ar sašaurinātu lūmenu - tūskas, iekaisuma fibrozes, muskuļslāņa hipertrofijas dēļ

Krona slimība

4

5. Ķirurģiski izārstēt Krona slimību nevar.6. Pēc operācijas slimība recidivē.

7. Zarnu rezekcijām jābūt saudzējošām( minimālām)- tas samazinās komplikāciju skaitu, kas saistītas ar īsās zarnas sindromu.

8. Preoperatīva planošana- operācijai jābūt saudzējošai.

5

9. Apmēram 70 % no visiem pacientiem ir, vai būs nepieciešama operatīva ārstēšana.

10.30% pacientu 3 gadu laikā pēc operācijas simptomi atjaunojas.

11.60% pacientu 10 gadu laikā pēc operācijas simptomi atjaunojas.

Sachar DB. The problem of post-operative recurrence of Crohn’s disease. Med Clin North Am. 1990;74:183-188.

6

1. Rezekcija un anastamoze

2. Strikturoplastija

3. Perianāla drenāža

Visbiežākie ķirurģiskās ārstēšanas veidi:

http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/Tava%20veseliba/Buklets_Iekaisigas_zarnu_slimnicas_(1).pdf

7

1. Medikamentoza terapija nedod rezultātus2. Attīstās komplikācijas ( obstrukcija, fistulas,

perforācija, malignitāte)

3. Smaga disfāgija

4. Malignitāte

5. Attīstības aizture bērniem

Alos R., and Hinojosa J.: Timing of surgery in Crohn's disease: A key issue in the management. World J Gastroenterol 2008; 14: pp. 5532-5539

Indikācijas operatīvai ārstēšanai:

8

Ja striktūra mazāka par 10 cm- Heineke-Mikulicz strikturoplastija

Shackelford's surgery of the alimentary tract

Richard Shackelford-George Zuidema-Charles Yeo -

W.B. Saunders Co. - 2002

9

Ja striktūra ir līdz 25 cm - Finney strikturoplastija

http://abdominalkey.com/wp-content/

uploads/2016/06/image00604.jpeg

10

Pie garākām striktūrām- atjauno caurejamību, izmantojot Michelassi tehniku

http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00605.jpeg

http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00606.jpeg

11http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00607.jpeg

12

1. Nav atbildes uz medikamentozo terapiju

2. Bērniem augšnas aizture

3. Striktūras ir multiplas vai striktūras garums ir lielāks par 30 cm

4. Perforācija, abscess, fistula, aizdomas par malignitāti- strikturoplastija kontrindicēta

Rezekcija

13

http://www.rrnursingschool.biz/ovarian-cancer/bowel-surgery.html

14

1. Tādu komplikāciju risks, kā anastamozes mazspēja, fistula, abscess, hemorāģija, brūces infekcija, atkārtota obstrukcija- ir vienāds rezekcijai un plastijai.

2. Pēc operācijas atveseļošanās laiks ir vienādsYamamoto T., Fazio V.W., and Tekkis P.P.: Safety and efficacy of strictureplasty for

Crohn's disease: A systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007; 50: pp. 1968-198

Striktūra: plastija vai rezekcija?

15

1. Praksē izmanto, ja slimība ir skārusi divpadsmitpirkstu zarnu. Rezekcija šajā rajonā palieliena mirstību četras reizes

Murray J.J., Schoetz D.J., Nugent F.W., et al: Surgical management of Crohn's disease involving the duodenum. Am J Surg 1984; 147: pp. 58-65

Apvadceļa anastamoze

16

Gastojejunāla anastamoze

http://abdominalkey.com/wp-content/uploads/2016/06/image00609.jpeg

17

Dažādas lokalizācijas fistulas slimības laikā attīstās apmēram 35 % pacientu.Levy C, and Tremaine WJ: Management of internal fistulas in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: pp. 106

Fistulas

18

1. Asimptomātiskas – ķirurģiska ārstēšana nav nepieciešama

2. Ja veido apvadceļu lielam segmentam- rezekcija un anastamoze

Enteroenteriskas fistulas

http://www.nature.com/nrgastro/journal/v6/n2/fig_tab/ncpgasthep1340_F2.html

19

1. Visbiežāk attīstās pēc iepriekšējām operācijām. Daļa fistulu, kuras attīstās zarnas daļā, kura nav skarta ar Krona slimību – slēgsies pašas

2. Fistulai, kura attīstījās uz Krona slimības fona, nepieciešama ķirurģiska ārstēšana: zarnas rezekcija, fistulas ejas debridment

Enterokutānas fistulas

http://emedicine.medscape.com/

article/197486-overview

20

1.Var attīstīties zarnas savienojums ar urīnpūsli, urīnvadu, dzemdi,maksti, olvadu

2.Operācijas laikā veic fistulas ejas un bojātās zarnas rezkciju, orgāna sieniņas slēgšanu

Enteroģenitālas un enterovezikālas fistulas

http://www.slideshare.net/ArmaanSingh786/

inflammatory-bowel-disease-44791907

21

Brīva perforācija pacientam ar Krona slimību ir retums. Ārstēšana- Primāra sašūšana, ja perforācija skar kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnuRezekcija un anastamoze- tievās zarnas

Perforācija

22

23 % pacientu var atrast starpenes fistulas, 18% anorektālo stenozi, 16% perianālus abscesus, 9% rektovaginālas fistulas, 5 % fēču inkontinenci.Michelassi F, Melis M, Rubin M, et al: Surgical treatment of anorectal complications in Crohn's disease. Surgery 2000; 128: pp. 597

Anorektāla slimības manifestācija

23

1. Virspusēji abscesi tiek ārstēti ar incīziju un drenāžu. Dziļu abscesu un fistulu gadījumā pielieto setona ( neuzsūcoša materiāla diegs vai gumijas strēmelītes) ievietošanu. Dziļu abscesu drenēšanai ir pieejamas speciālas formas drenas- Mushroom catheter. Gaw JLD, Pemberton J, and Wolff B: Surgical management of Crohn's fistula-in-

ano. Colorectal Disease 2004; 6: pp. 25

24

Hroniska, recidivējoša zarnu iekaisuma slimība ar multifaktoriālu etioloģiju. Skar resnās un taisnās zarnas gļotādu un zemgļotādu. Raksturīgi, ka veido nepārtrauktu bojājuma zonu, kas izplatās proksimāli no anālās atveres.

Čūlainais kolīts

25

1. Ģenētiska predispozīcija

2. Imūnās atbildes traucējumi

3. Zarnu mikroflora

4. Stress, apkārtējā vide, diēta

5. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Etioloģija- vairākas teorijas

26

1. Gļotādas lamina propria infiltrācija ar limfocītiem( galvenokārt Th2), neitrofīliem, eozinofīliem, plazmocītiem, tuklajām šūnam. Parādās antivielas vērstas pret resnās zarnas gļotādu.

2. Notiek zarnas gļotādas bojājums-akūts un hronisks iekaisums- attīstās čūlas, zarnas kriptu abscesi, parādās asiņošana, pseidopolipi.

3. Zarnas sieniņas sabiezēšanās un seroza apvalka bojājums nav raksturīgs, bet, progresējot slimībai, bojājums iet dziļumā.

Patoģenēze

27

28

1. Diareja, bieži ar asins piejaukumu

2. Tenesmi un fēču nesaturēšana

3. Vēdersāpes

4. Smagos gadījumos drudzis, ātrs svara zudums

5. Anēmija un hipoalbuminēmija- nogurums, aizdusa, tūskas

6. Raksturīga hroniska slimības gaita ar remisijām un paasinājumiem

Klīniskā aina

Both H, Torp-Pedersen K, Kreiner S, et al: Clinical

appearance at diagnosis of ulcerative colitis and

Crohn's disease in a regional patient group. Scand J

Gastroenterol 1983; 18: pp. 987-991

29

1. Perifēra artropātija, erythema nodosum, episklerīts, aftas mutes dobumā- simptomu izpausmes smagums atkarīgs no kolīta aktivitātes

2. Sīko locītavu artropātija, pyoderma gangrenosum, uveīts- simptomu izpausmes smagums bieži atkarīgs no kolīta aktivitātes

3. Sakroileīts, ankilozējošais spondilīts, primārs sklerozējošais holangīts- simptomu izpausmes smagums nav atkarīgs no kolīta aktivitātes

Ekstraintestināli simptomi

Mark T. Osterman and Gary R. Lichtenstein Sleisenger

and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease,

Chapter 116, 2023-2061.e12

30

1. Kolorektāls vēzis

2. Toksisks megacolon

3. Perforācija

4. Masīva asiņošana

Komplikācijas

http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/colon-a/10.htm

31http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/e/getpic-fra.cfm?id=008593

32

Diferenciāldiagnostika

Infekciozie cēloņi

Pseidomembranozais kolīts

Amēbu kolīts Salmonellu izraisīts kolīts

Ne-infekciozie cēloņi

Krona slimība Mikroskopisks kolīts Išēmisks kolīts Divertikulīts

33

1. Klīniskā aina

2. Asinis- samazināts hematokrīts, hipohroma mikrocitāra anēmija, hipoalbuminēmija, iekaisuma marķieru paaugstināšanās (paasinājuma fāzē)

3. Fēču uzsējumi- neliecina par infekcijas izraisītu kolītu

4. Kolonoskopija un biopsiju paņemšana

5. Radioloģiska izmeklēšana

Diagnostika

34

ĀrstēšanaMedikamentoza

Aminosalicilāti( Mesalazīns) Glikokortikosteroīdi

(Prednizolons, Budezonīds) Imūnmodulatori-

Azatioprīns, 6-merkaptopurīns

Bioloģiska terapija- Infliksimabs, adalimumabs, vedolizumabs

Ķirurģiska

Totāla proktokolektomija ar ileostomu

Daļēji totāla kolektomija un līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze

35

1. Čūlaino kolītu var izārstēt ķirurģiski2. Slimojot 30 un vairāk gadus, trešdaļai pacientu būs

nepieciešama ķirurģiska ārstēšanahttp://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf

36

1. Medikamentoza terapija nedod rezultātus

2. Displāzija, karcinoma3. Masīva zarnu asiņošana4. Toksisks megacolon5. Perforācija6. Augšanas aizture bērniem

7. Smagi ekstraintestināli simptomi( Erythema nodosum, artrīts, acu slimības)

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai

37

1. Totāla proktokolektomija ar ileostomu

2. Daļēji totāla kolektomija un līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze

Visbiežākie ķirurģiskās ārstēšanas veidi:

http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/Tava%20veseliba/Buklets_Iekaisigas_zarnu_slimnicas_(1).pdf

38

Totāla proktokolektomija ar ileostomu-Operācijas būtība- izņem visu resno zarnu, kā arī taisno zarnu un anālo kanālu.

http://lkksb.lv/?page_id=37

https://www.ibdrelief.com/learn/treatment/surgery/proctocolectomy-surgery/proctocolectomy-with-ileostomy

39

1. ‘’+’’ tiek izņemta visa resnā zarna- slimība apstājas, jo nav gļotādas, kur iekaisums varētu progresēt. Nav kolorektāla vēža riska nākotnē

2. ‘’-’’ Pacientam ir permanenta ileostoma

3. Piemērota vecākiem pacientiem ar sliktu sfinktera funkciju, pacientiem ar karcinomu resnās zarnas distālajā daļā

Totāla proktokolektomija ar ileostomu

40

1. Biežāk pielietota operācija čūlainā kolīta ārstēšanai.

2. Piemērota jaunākiem pacientiem(< 65 gadi), ar labu fēču kontinenci, kuriem nav taisnās zarnas iekaisuma un displāzijas.

Daļēji totāla kolektomija un līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze(ileal pouch–anal anastomosis)

41

Maisa izveidošana no ileum terminālās daļas

42

Maisa savienošana ar anālo kanālu

43

1. Subtotāla proktokolektomija + līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze

2. Pieredzējis ķirurgs

3. Pacients- jauns, bez blakusslimībām, bez liekā svara, nelieto imūnsupresīvus medikamentus

4. Operācija- ir minimāla asiņošana, iespēja izveidot anastamozi ar labu asinsapgādi un bez iestiepuma

5. Veic reti!

Operācija vienā etapā

44

1. I. Subtotāla proktokolektomija + līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze + cilpas ileostoma( 40 cm proksimāli)

2. II. Ileostomas slēgšana ( ne ātrāk par 12 nedēļām)

3. Ileostoma nodrošina atslodzi jaunizveidotajai anastamozei- samazinās komplikāciju risks

Operācija divos etapos

Loop Ileostomy Reversal After Colon and Rectal Surgery

A Single Institutional 5-Year Experience in 944 Patients

Gaetano Luglio, MD; Rajesh Pendlimari, MBBS; Stefan D. Holubar, MD; et al

45Intestinal Stomas and Their Complications Dan Geisler and Ed Glennon Colorectal Surgery, chapter 28, 440-

455

46

1. I. Subtotāla proktokolektomija + tievās zarnas gala stoma

2. II. Līkumainās zarnas maisa anāla anastamoze+ cilpas ileostoma

3. III. Ileostomas slēgšana

Pielieto pacientiem:

1. kuri lieto steroīdus lielās devās vai imūnsupresīvos medikamentus,

2. ar malnutrīciju.

Operācija trijos etapos

47

1. Tievās zarnas obstrukcija- 27 % gadījumu

2. Iegurņa abscesi, sepse

3. Tievās zarnas maisa gļotādas iekaisums( pouchitis)- 7-33 % gadījumu

4. Maisa-vagīnas fistula (pouch- vaginal fistula)

Operācijas komplikācijas

Shen B, Fazio VW, Remzi FH, et al: Clinical approach to diseases of ileal pouch–

anal anastomosis. Am J Gastroenterol 2005; 100: pp. 2796-2807

48

Laparoskopija vai Laparotomija?

http://www.jyotinursinghome.com/Laparoscopic-surgery-in-

jaipur.html

http://www.gettyimages.se/detail/video/surgeon-open-abdomen-

bildbank-med-videomaterial/512452177

49

1. Minimāli invazīva- ideāli piemērota Krona slimības pacientam.

2. Saīsinās hospitalizācijas laiks.

3. Samazinās komplikāciju un nāves risks.

4. Krona slimības ārstēšanā laparoskopiju pielieto 6 % pacientu, Čūlainā kolīta- ap 29 % pacientu.

5. Katru gadījumu jāizvērtē individuāli. Ļoti svarīga ir ķirurga pieredze laparoskopijā un centra aprīkojums.

Laparoskopiska tehnika

Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, et al: Advantages of laparoscopic resection for ileocecal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2002; 45: pp.

605

Bergamaschi R, Pessaux P, and Arnaud JP: Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn's disease. Dis Colon Rectum

2003; 46: pp. 1129

Sabiston textbook of surgery, 17th edition, board review Courtney Townsend-David Sabiston - Elsevier Saunders – 2004 Chapter 51, 1312-1393

50

1. Difūzs peritonīts

2. Akūta obstrukcija

3. Anamnēzē vairākas laparotomijas

4. Nekontrolēta koagulopātija

5. Smaga portāla hipertensija

6. Malignitāte

Stocchi L, Milsom JW, and Fazio VW: Long-term outcomes of laparoscopic versus open ileocolic resection for Crohn's disease: Follow-up of a prospective randomized trial. Surgery 2008; 144: pp. 622

Kontrindikācijas laparoskopiskai operācijai:

51

Intestinal Transplantation for End Stage Crohn's Disease: Therapeutic Efficacy and Disease Recurrence: P109Koritsky, Darlene; Costa, Guilherme; Bond, Geoffrey; Schuster, Bonnie; Roberts, Mary; Hoffman, Barbara; Stein, William; Soltys, Kyle; Sogawa, Hiroshi; Rubin, Erin; Regueiro, Miguel; Abu‐Elmagd, Kareem

Inflammatory Bowel Diseases:December 2012 - Volume 18 - Issue - p S58

Abstracts from the 2012 Advances in Inflammatory Bowel Diseases Crohn&apos;s &amp; Colitis Foundation&apos;s National Clinical &amp; Research Conference December 13-15, 2012 Hollywood, Florida: Clinical Poster Presentations

52

1. Tievās zarnas transplantācija var būt alternatīva pacientiem ar totālu parenterālu barošanu un glābšanas variants pacientiem ar īsās zarnas sindromu, kuri vairs nevar uzņemt parenterālu barošanu.

2. Pētījumā piedalījās 49 pacienti , kuriem no 1990. līdz 2012. tika veikta : aknu un tievās zarnas transplantācija- 12, tikai tievās zarnas transplantācija- 45 , multiviscerāla transplantācija( kuņģis, duodenum, tievā zarna un aizkuņģa dziedzeris)-2.

53

Pacientu dzīvildze pēc 1, 3, 5 un 10 gadiem bija 90%, 74%, 56% un 47 %. Retranspalntācija bija nepieciešama 7 % gadījumu.

Transplantāta vidējā ’’dzīvildze’’ pēc 10 gadiem bija 42 %.

Visiem pacientiem tika sasniegta orālās enterālās barošanas autonomija.

Labāki rezultāti bija grupā ar aknu un zarnas transplantāciju- 10 gadu dzīvildze 57% (pacientam un transplantātam).

54

Krona slimības attīstīšanās transplantātā- histoloģiski pierādīta 4( 7%) pacientiem pēc 3, 15, 18 un 19 mēnēšiem- transpalntāta funkciju tas neietekmēja.

Analizējot literatūru, tika pieradīts, ka dzīvildze pēc šādām operācijām neatšķiras Krona slimības un no tās brīviem pacientiem. Tomēr atgrūšanas risks Krona slimniekiem bija augstāks.

55

Secinājums- transplantācija ir dzīvību glābjoša un efektīva terapija Krona slimniekiem slimības beigu stadijā

56

1. Autoru kolektīvs profesora Aivara Lejnieka redakcijā. Klīniskā medicīna. Otrā grāmata, 2012. 487.-496. lpp.

2. Robbins basic pathology, Saunders/Elsevier, 2007

3. Nelson textbook of pediatrics: Robert Kliegman-Waldo Nelson - Elsevier, Saunders – 2016

4. Shackelford's surgery of the alimentary tract Richard Shackelford-George Zuidema-Charles Yeo - W.B. Saunders Co. – 2013 Chapter 159, 1961-1981

5. Pediatric Surgery, Seventh EditionCoran, Arnold G. 2012, 2006 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

6. Current surgical therapy John Cameron - Elsevier Mosby – 2004 154-161

7. Sabiston textbook of surgery, 17th edition, board review Courtney Townsend-David Sabiston - Elsevier Saunders – 2004 Chapter 51, 1312-1393

Avoti:

57

8. Outcome of surgical treatment for fistula in ano in Crohn's disease. Br J Surg June 1, 2009. Volume 96, Issue 6; Pages 675-9

9. Surgical Management of Crohn's DiseaseKim C. Lu MD and Steven R. Hunt MD Surgical Clinics of North America, The, 2013-02-01, Volume 93, Issue 1, Pages 167-185, Copyright © 2013 Elsevier Inc.

10. Ulcerative colitis Ingrid Ordás MD, Lars Eckmann Prof, Mark Talamini Prof, Daniel C Baumgart Prof and William J Sandborn Prof Dr Lancet, The, 2012-11-03, Volume 380, Issue 9853, Pages 1606-1619, Copyright © 2012 Elsevier Lt

11. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Ross H, Steele SR, Varma M, Dykes S, Cima R, Buie WD, Rafferty J, Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2014 Jan;57(1):5-22. [299 references] PubMed

12. http://www.ccfa.org/resources/facts-about-inflammatory.html?referrer=https://www.google.lv/

13. http://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf

14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14677289

15. http://www.gastroenterologs.lv/lv/zurnals/iekaisigo-zarnu-slimibu-musdieniga-arstesana.html

16. http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/Tava%20veseliba/Buklets_Iekaisigas_zarnu_slimnicas_(1).pdf

17. http://lkksb.lv/?page_id=25

18. http://journals.lww.com/ibdjournal/Fulltext/2012/12001/Intestinal_Transplantation_for_End_Stage_Crohn_s.142.aspx

58

Paldies par uzmanību! Jautājumi?