KõritorudKasutamiseks erakorralises meditsiinis

Kasutusjuhend on mõledud kasutamiseks meditsiinipersonalile

Erakorraliste patsientide elustamine

Erakorraliste patsientide elustamine seab nii arstidele kui ka päästemeedikutele erilised nõudmised, kuna erinevalt tavalisele meditsiiniasutuses toimuvale protseduurile, tuleb erakorraliste patsientide puhul lähtuda alati sellest, et erakorralise patsiendi maos võib leiduda toidu jääke. Maskiga ventileerimise ajal võivad need toidujäägid spontaanselt või mao puhituse korral sattuda hingamisteedesse. Niipea kui toidujäägid kopsudesse satuvad, tekib oht järgneb aspiratsioonipneunoomia tekkele, mis omal´korda toob kaasa tõsiseid probleeme. Seetõttu peaks erakorralisel ventileerimisel patsiendi oksügenatsiooni kõrval alati jälgima ka aspiratsiooni vältimist!

Hingamisteede kindel kaitse on saavutatav vaid endotrahheaalse intubatsiooniga. Intubatsioonivahendite ettevalmistamiseni on vajalik esmane oksügeniseerimine. Tavaliselt kasutatakse selleks mask+ ambu meetodit. Maski korrektse sobitamise probleemi kõrval, kandub aplitseeritud hingamisrõhk nii trahhea- kui ka ösofaaguse sisendisse. Haiglatingimustes on välja selgitatud, et narkoosis patsient on reeglina kaitstud ösofaaguse surve eest üle 20 cmH2O, enne mao puhituse tekkimist. Reanimatsiooni käigus võib ösofaaguse surve langeda kuni 6-8 cmH2O (1). Elustamismannekeenidel tehtud katsed

1

samasuguse vähendatud ösofaaguse rõhuga näitasid, et antud tingimustes maski+ambuga läbiviidud ventileerimise korral on maoinsuflatsioon vaevalt välditav. Sissehingatatavast õhust kuni 50% võib siinjuures makku sattuda (2). Maski+ ambuga ventileerimisel on aspiratsiooni riskid erakorralises olukorras seega tunduvalt kõrgendatud.

Seetõttu tuleb erakorraliste patsientide puhul kasutada hingamisteede turvamiseks endotrahheaalset intubatsiooni. Endotrahheaalse intubatsiooni läbiviimisel õnnetuskoha raskendatud tingimustes (toidujääkidega patsiendid, keeruline asend, vigastatud näo piirkond, vilets valgustus, vahetuvad tiimid jne.) tuleb arvestada alati komplitseeritud intubatsiooniga. Ka kogenud päästemeedikul võib erakorralise juhtumi puhul intubatsiooni ebaõnnestuda.

Alternatiivsed vahenditena kasutuses olevad kõrimaskid ei ole kindlad aspiratsioonivahendid. Combitubus´ed on ebamugavad kiires olukorras kasutamisel....

Kõritorud

European Resuscitation Councili avalikes algorütmides on kõritoru Larynx-Tubus (LT) toodud kui järgmised supraglotilised vabade hingamisteede tagamise vahendid. Algselt olid kõritorud mõeldud kasuatmiseks vaid kliinilistes tingimustes. Paljudes uuringutes nii täiskasvanutel ja lapspatsientidel on kõritoru osutunud usaldusväärseks vabade hingamisteede tagamise vahendiks. Samuti on kõritorusid kerge ja kiire paigaldada. Kõritoruga võib pulmonaalne hingamise kogumaht aplitseeruda, mis on võrreldav endotrahheaalse intubatsiooniga. Ösofaaguse tihendamine minimeerib maopuhituse riski. Selline aspiratsiooni kaitse teeb kõritorud seega eriti primaarse ventilatsiooni raamides -kombinatsioonis näomask + S-toru -oluliseks alternatiiviks. Vastavalt uusimale ERC-direktiivile on kõritorud samuti kõrimaskide ees eelistatud.

Ösofaaguse kokkusurumise probleemi kasutades kõritoru erakorralistel patsientidel märgati juba varakult. Toidujääkidega patsientide spontaansel regurgitatsioonil võib see ka abdominaalse rõhutõusu eksternse rindkere kompressiooni all vallanduda või tugevneda. Suletud ösofaaguse korral võib regurgitatsioon üksikutel juhtudel selliseid kõrgendatuid rõhkusid põhjustada, mis võivad tekitada ösofaaguse ruptuuri. Kirjeldatud põhjustel arendati larüngotorusid edasi ning varustati nad S=suction lisa drenaazivalendikuga (LTS). Selle valendiku kaudu on võimalik asetada maosond toidujääkide maost aspiratsiooniks. Selliste, mao aktiivsete ja passivsete rõhukõikumistega saab aspiratsioonikaitset oluliselt parandada. Erinevalt kombitorudest ei ole nimetatud lisavalendiku tõttu võimalik mao tahtmatu õhutus. Esimeste LTS-iga saadud kogemused viisid järgmise mudeli väljatöötamiseni. LTS II võimaldab nüüd katkematu rindkere kompressiooni läbiviimist. Kõritorude edukat kasutamist erakorraliste patsientide puhul kajastati mitmetes publitseeritud artiklites.

Kõritorude kasutamine

Silikoonist valmistatud kõritorud on peale puhastamist ning aurusterilisatsiooni 50 korda kasutatavad. LTD-l (D=disposable) on kaasas ka vastav plastmassist ühekordne tarvik.LTS II varustuses on lisavalendik gastraalseks rõhu väljalaskmiseks. LTS II valmistatakse samuti ka ühekordse tootena: LTS-D

2

Erinevate kõritorude mudelid on paigaldatavad ilma igasuguste abivahenditeta. Patsiendi suu avatakse ca 2-3 cm ning kõritoru viiakse mööda suulae keskjoont nii kaugele kuni on tunda kerget takistust.

Pilt 1: Kõritoru LT paigaldamine

Kõritorude ventilatsiooniavad asuvad toru otsas. Paigaldussügavust saab kontrollida toru ülemises otsas oleva markeeringu abil. Vastavalt korrektselt valitud torule peaks keskmine markeering asetsema patsiendi ülemise hambarea kõrgusel. Kõikumised üles või allapoole keskmist markeeringud on lubatud kuni torul märgitud äärmiste markeeringuteni.

Kõritoru spetsiaalne vorm on väljatöötatud selliselt, et toru allosas olev kerge S-kujuline kõverus võimaldab selle paigaldamise ösofaaguse distaalses osas. Distaalse mansetiosa abiga toimub ösofaaguse täielik tihendamine. Kui LT /LT-D puhul toimub täielik tihendus, siis LTS II / LTS-D puhul on võimalik lisa drenaazivalendiku kaudu masondi kasutades magu tühjendada. Kõikidel kõritorude mudelitel tihendab proksimaalselt paigaldatud manzetiosa suu- ja neelupiirkonna alt ülesse. Kahe manzeti vahel asetsevad 2 ca. 1,5 – 2 cm pikkused ovaalsed ventilatsiooniavad paiknevad peale toru paigaldamist söögiotoru avause ees (Pilt 2).Esmalt täitub proksimaalne manzett, et stabiliseerida toru ning tihendada suu-ja neelupiirkond. Lühikese aja pärast täitub distaalne manzett õhuga ning surub end vastu söögitoru. Proksimaalne manzett on valmistatud selliselt, et venimine häälepilu suunas on takistatud ning seeläbi on tagatud optimaalne ventilatsioon (Pilt 2).

Pilt 2: Kõritoru asend Pilt 3: Paigalduse sügavuse markeering

3

Kõritorude erinevaid mudeleid on saadaval erinevates suurustes. LT valmistatakse kuue erineva mõõduga, alates nr. 0 (vvastsündinu) kuni suuruseni nr. 5 (täiskasvanu, pikem kui 180 cm). LTS II on saadaval ka nö. poolsuuruses nr. 2,5. Ühekordsed tooted LT-D ja LTS-D toodetakse suurustes nr. 3 – 5 ning sobivad kasutamiseks vaid täiskasvanud patsientide puhul. Toru suuruse valikul tuleb silmas pidada, et laste puhul lähtutakse kaalust, noorte ja täiskasvanud patsientide puhul aga pikkusest.

Toru suurus Patsient Patsiendi suurus Konnektori värv0 Vastsündinu < 5 kg läbipaistev1 Beebi 5 – 12 kg valge2 Väikelaps 12 – 25 kg roheline2,5 Laps 125 – 150 cm oranz3 Nooruk/ väike täiskasvanu < 155 cm kollane4 Keskmine täiskasvanud 155 – 180 cm punane5 Suur täiskasvanud > 180 cm lilla

Vastavalt kõritorude erinevatele suurustele on nad märgistatud erinevate värvikoodidega- värvimarkeering asub toru otsas asuval konnektoril. Samasugune värvikodeering on peal ka kaasasoleval 100 ml täitesüstlal. Kõritoru manzeti korrektseks täitmiseks vajalikud mahud asuvad LT nr. 0 puhul 10 ml ja nr. 5 puhul 90 ml vahel. Vajalik täitemaht on seejuures märgistatud sama värviga vastavalt torukonnektorile. Kõik see aitab kaasa korrektsele ja kiirele toote kasutamisele just erakorralises olukorras.

Kõritoru sulgemist on võimalik teostada ka manzetirõhu mõõtajaga (Pilt 5). Seejuures kasutatakse täiterõhku 60 kuni 70 cmH2O.

Pilt 5: Kõritoru LT manzetis oleva rõhu mõõtmine manzetirõhu mõõtjaga

Oluline erinevus LTS II ja vastava ühekordse toote LTS-D juures on lisa drenaazivalendiku olemasolu toru suulae poolses osas. Selle abil on võimalik paigaldada maosond või kuni 16 CH suurusega aspiratsioonikateetrit. Eriti oluline on see erakorraliste patsientide puhul, kuna seeläbi on võimalik patsient vabastada intragastraalsest rõhust (Pilt 6a, 6b).

4

Pilt 6a, 6b: Maosondi paigaldamine

Juhtnöörid kõritorude kasutamisel

Tootmisprotsessist tingituna võib kõritorude manzettides olla veidi õhku. Enne esmast kasutamist tuleks torude mansetid korralikult tühjendada.

Enne kõritoru paigaldamist peab patsiendi suu ja neelupiirkond olema vaba. Kui kadunud lihastoonuse tõttu on patsiendi keel vajunud kurku, siis on oluline, et enne toru asetamist keel nimetissõrme või mõne abivahendiga eemale lükatakse/omale kohale asetetakse. Vastasel juhul tekib oht, et kurgus olev keel takistab kõritoru korrektse paigaladmise ja asendi.

Bakterifiltri paigaldamine on kõritorude puhul täiesti probleemivaba. Siinjuures soovitatakse kasutada pikendustoru, nn. hanekaela. Seeläbi väheneb risk kõritorude väärasetuseks.

Kuna toode on varustatud kahe manzetiga, siis ei ole selle spetsiaalne fikseerimine tingimata vajalik. Kaasasoleva suukiilu kasutamine on siiski soovitatav, et vältida protseduuri käigus võimalikku toru väärasetust või välja nihkumist.

Kuigi kõritoru lihtne käsitlemine on mitmeti tõestatud, on personali struktureeritud väljaõpe ja reeglipärane harjutamine siiski vajalikud. Ainult nii on võimalik tagada kõritorude korrektse kasutamine erakorralises olukorras.

Vajalikud vahendid:Kõritoru, täitesüstal (100 ml), suukiil

5

Aquageel: veebaasil libesti, pakendatud praktilisse pakendisse ühekordseks kasutamiseks

Peale väljavõtmist pakendist tuleb kõritoru enne paigaldamist korralikult libestiga kokku määrida. Alternatiivina võib libestina kasutada ka vett.

Täitesüstlaga tuleb mõlemad manzetid täielikult tühjendada

Avage patsiendi suu ca 3 m ulatuses. Pea võib siinjuures olla neutraalses asendis

Hoidke kõritoru nagu pliiatsit markeeringu (kolm musta triipu) kõrguselt kinni

6

Lükake kõritoru piki suulage patsiendi suhu.

Lükake kõritoru õrnalt piki suulage hüpofaarunksisse

Lükake toru nii kaua edasi kuni tunnete õrna vastupanu. Keskmine markeering kõritorul peaks nüüd asetsema patsiendi esimeste hammaste kõrgusel

Täitke kõritoru manzetid vajaliku õhu kogusega – vastavalt värvikoodile

Lõpuks asetage ambukott konnektorile. Kui ventileerimine ei toimi korrapäraselt võib kõritoru nihutada torul olevate markeeringute piirides üles-alla. Abiks võib olla, kui lükkate toru alguses natuke sügavamale ning seejärel ventileeritavate manzettidega ettevaatlikult tagasi tõmbate. Nii tõmmatakse hingamisavade ees olev kude tagasi, mis võimaldab optimaalse ventilatsiooni

7

Kõritoru õiget asetsemist kontrollige:

• rindkere liikumise jälgimisega, • etCO2 ja SpO2 mõõtmisega • auskultatsiooniga • patsiendi seisundi jälgimisega

Suukiil

Suukiilu asetsemine

Korrektselt asetatud ja fikseeritud kõritoru

Ventileerimine ambukotiga läbi pikendustoru ja kõritoru

8

Bakterfilter

Ventileerimine ambukotiga läbi pikendustoru ja bakterfiltri

Kardiopulmonaarne reanimatsioon koos kõritoruga

Nii nagu südamemassaaži võib ka ventileerimist teostada abiline

Maaletooja:AS SemetronKotka 26, 11312 TallinnTel.: 683 7600

9