Klasifikasi 1a. Berdasarkan perjalanan klinis1. Acute Low Back PainRasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik.2. Chronic Low Back PainRasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.b. Berdasarkan keluhan nyeri Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau spasmodik :1. Nyeri yang bersifat lokalNyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.2. Nyeri radikularNyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.3. Nyeri menjalar (referred pain)Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.c. Berdasarkan karakteristik NPBNyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. 1. NPB ViserogenikNPB Viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. Riwayat nyeri biasanya dapat dibedakan dengan NPB yang bersifat spondilogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meradakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa nyerinya.Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum akan menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. Tetapi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan retroperitoneal, maka nyeri mungkin juga akan terasa di punggung. Nyeri tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-6.2. NPB VaskulogenikAneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB dibagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri dibagian pantat, yang makin memperberat pada saat berjalan akan mereda pada saat diam berdiri. Nyeri ini dapat menjalar kebawah, sehingga mirip dengan iskialgia, tetapi nyeri ini tidak berpengaruh terhadap presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan mengangkat benda berat.Klaudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan dengan penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap memberikan gambaran ke aarah insufiensi vaskular perifer.3. NPB NeurogenikKeadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan NPB yaitu pada :a. NeoplasmaNeoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri kemudian timbul gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk berjalan. Dengan demikian penderita cenderung bangkit dari tempat tidur untuk berjalan jalan.b. AraknoiditisPada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.c. Stenosis kanalis spinalisMenyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervetebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinik yang timbul ialah adalah klaudikasio interminten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan klaudikasio interminten pada penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang dan tidak rasa kesemutan.4. NPB Spondilogenik NPB spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.a. NPB Osteogenik sering disebabkan: Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa. Trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis (bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya) Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid, paru paru, payudara, hati, prostat dan ovarium. Kongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi. Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.b. NPB Diskogenik : Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger). Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong benda berat. Laki laki banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 L5 rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bambu sehingga bamboo spine.c. NPB Miogenik : disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif. Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula. Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus menambah kontraksi. Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena mobilisasi. Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman.

5. NPB PsikogenikPada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu buru tanpa alasan yang jelas.II.9 Tanda dan Gejala 2Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok:a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks.c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum : Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya yang dapat menyebabkan kanker Penggunaan kortikosteroid jangka panjang Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

Patofisiologi low back pain 3Fungsi utama discus adalah bekerja secara mekanik, discus menyebarkan beban yang ada di sepanjang tulang belakang dan membuat tulang belakang dapat menekuk dan berputar. Beban pada discus datang dari berat badan dan aktivitas otot, dan perubahan postur tubuh. Selama aktivitas sehari-hari, discus intervertebal menjadi subjek dari berbagai beban yang komplek. Extensi atau flexi dari tulang belakang, akan memberikan tekanan kepada discus, yang akan meningkat bebannya kepada tulang belakang, tergantung perbedaan berat badan dan geometri. Memutar tulang belakang juga dapat menghasilkan tekanan yang menyilang pada discus.1Discus selalu dalam tekanan, yang bervariasi sesuai posisi dan beban yang ada. Tekanan yang ada terutama dari tekanan air disekitar inti dan bagian dalam dari discus yang normal. Ketika beban pada discus meningkat, tekanan yang ada disebarkan secara merata ke arah bawah dan melalui discus.1Low back pain selalu dikaitkan dengan sering mengangkat, membawa, menarik dan mendorong benda berat. Dorongan yang tinggi langsung mengenai otot dan ligamen, dan tekanan yang tinggi mengenai tulang dan sendi. Dorongan ini dapat menimbulkan kerusakan mekanik pada tulang belakang, discus intervertebra, ligamen dan bagian posterior dari tulang belakang. Kerusakan ini dapat disebabkan pemberian beban berlebih yang tiba-tiba atau kelelahan akibat dari pembebanan berulang. 1Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

Tabel 3.1Dari gambar diatas, terlihat bahwa beban yang dialami oleh bagian tulang lumbal 25% lebih besar saat duduk dibandingkan berdiri.

Dafpus : 1. 1. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American academy of family physician. (online www.aafp.org 18 Mei 2014)2. P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 20083. Stellman, Jeanne Mager et all.( 2009).Encyclopaedia of occupational health and safety, International Labour Organization,6.6 6.13