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Kraniomandibuläre Dysfunktionen

bei Kindern und Jugendlichen

24.10.2009 in Berlin

Dr. Horst KaresSaarbrücken

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www.dr-kares.de Saarbrücker Zeitung 21.2.03

Schmerzen bei Kindern

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„Pädiatrische Patienten benötigen nur selten

Schmerzmedikamente. Im Allgemeinen tolerieren sie

Schmerzen gut“.

Swafford and Allen MedClinNAm 1968

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Durch die hohe zerebrale Plastizität in der Kindheit,

verändern starke Schmerzen das nozizeptive System so stark,

dass dies noch lange nachweisbar ist.

Taddio et al. , Lancet 1997

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Schmerz wird gelernt

Geburt 1 Monat 2 Monate 6 Monate 15 Monate 24 Monate

Gehirn und Geist 04/2002Gehirn und Geist 04/2002

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Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen

75 % KeineSchmerzen

25 %ChronischeSchmerzen

n = 6636 Perquin C et al. (2000) The Clinical Journal of Pain

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Kopfschmerzen vor 6 Jahren mit hohem Leidensdruck

Keine90%

Kopfschmerzen10%

Pothmann R, 1999, Kopfschmerzen im Kindesalter n = 7000

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Kopfschmerzerfahrung bis 12 Jahren

Kopf-schmerz-

en90%

Keine10%

Pothmann R, 1999, Kopfschmerzen im Kindesalter n = 7000

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Evidenzbasierte Evidenzbasierte Zahnmedizin Zahnmedizin

KlinischeErfahrung

Forschungs-ergebnisse

Patienten-wünsche

www.cochrane.de, www.ebm-netzwerk.de

KlinischeEntscheidung

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Suchstrategie CMD/Kinder

Temporomandibular joint dysfunction syndrome AND children/adolescents

Cochrane= 0 Treffer Pubmed= 24 RCT, 943 Artikel Medpilot= 2 Prävalenzstudien in

BRD

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Der Mensch ist ein kybernetisches System

Ursache –> Wirkung

Individuellen Risikofaktoren

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Risikofaktoren für CMD bei Kindern

Prädisponierende Faktoren Genetik Hormone Entwicklungstörungen??? Emotionaler Stress Frühere Schmerzerfahrungen

Initiierende Faktoren Physischer Stress

Makrotrauma, Weisheitszahnextraktion Okklusaltrauma? Kieferorthopädie?

Emotionaler Stress

Perpetuierende Faktoren Lokale Faktoren

Fehldiagnose Iatrogene Behandlung???

Systemische Faktoren Schlafstörungen Reduzierung des Deszendierenden Inhibitorischen Nozizeptiven Systems Emotionaler Stress Katastrophisieren Sekundärer Krankheitsgewinn Depression Erlerntes Verhaltensmuster Post-Traumatisches-Stress-Syndrom

Okeson 2005, Bell´s Orofacial Pain, LeResche 2007

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Diagnostische Verfahren bei CMD

Helkimo-Index Beweglichkeit des UK Schmerzen bei Bewegung der UK Palpationsschmerz der Kaumuskulatur Funktion des Kiefergelenks Palpationsschmerz der Kiefergelenke

RDC/TMD Myofasziale Schmerzen Diskusverlagerungen Erkrankungen des Kiefergelenks + Psychosoziale Beeinträchtigungen

Helkimo 1974, RDC/TMD Dworkin 1993

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Diagnostik der CMD bei Kindern/Jugendlichen

Unter 10 ist der Einsatz von Fragebögen fraglich

RDC/TMD heute Standard OPG im Einzelfall sinnvoll Instrumentelle Diagnostik

umstritten

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Häufigste klinische CMD-Zeichen

KG druckdol

ent25 %

Musk. druckdol

ent30 %

Gelenk-geräusc

he36 %

Gazit 2001, Widmalm 1995

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Klinische Zeichen / Symptome einer CMD (17 jährige)

38 % Keine

62 % CMD-Zeichen/Symptome

Sonmez H et al.J Oral Rehabil 2001

n = 285

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CMD nach Geschlecht

Keine Unterschiede n = 400, Sonmez et al. H. J Oral Rehabil 2001

6-8 Jahre: Jungen häufiger CMD n = 208 Ettala-Ylitalo et al.Arch Oral Biol 1991

12-18 Jahre: Mädchen häufiger CMD n = 862 List et al. J Orofac Pain 1998

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Klinische Zeichen einer CMD

10-25%

51 % 31% 50 % 40 % 68 %

4-6 Widmal

m et al.

1995n = 203

10-13Gazit et al. 2001

n =369

12-14Morinushi et al. 1991n = 160

15 Pilley et al.1992n = 791

15-17Morinu

shi1991n = 480

16-18Gazit et

al.2001n = 369

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Helkimo-Dysfunktions-Index bei Kindern und Jugendlichen

Praxisstudie n = 40

030%

I15%II

20%

III35%

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Symptome einer CMDbei Kindern/Jugendlichen

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Subjektive Symptome

„Kraniomandibuläre Dysfunktionen“

Eine seltene Ursache für Kopfschmerzen ?

Holmes GL, Zimmerman AW. Dev Med Child Neurol 1983

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Schmerzhafte CMD, 4-6 Jahre

0

5

10

15

20

25

3D-Säule 1 25 17 10 5 3

Schmerzen/Müdigkeit

beim Kauen

Kopfschmerzen

Schmerzen beim Öffnen

Nackenschmerzen

Ohrschmerzen

Widmalm SE, et al. J Oral Rehabil 1995 n=203

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3 %

12 %

21%

0

5

10

15

20

25

Kop

fsch

mer

zen

Sch

läfe

nsch

me

rzen

Ges

ichs

tssc

hmer

zen

List T, et al. J Orofac Pain 1998 n = 862

 

Schmerzhafte CMD, 12-18 Jahre

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Praxisstudie n = 40, 3-17 Jahre

37,5 %

20 %

37,5 %

2,5 %

17,5 %

22,5 %

Knirschen/Pressen

Knacken der Kiefergelenke

Kopfschmerzen

Gesichtsschmerzen

Ohrschmerzen

Nackenschmerzen

Kares,H: Komplement.integr.Med.01/2007

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Deutliche Korrelation zw.klinischen Zeichen / subjektiven Symptomen

(Kopfschmerzen)

N = 285, 17-19 Jahre

.Wanman A, Agerberg G.Cephalalgia 1987 Mar;7(1)

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Helkimo-Index bei Kindern und Jugendlichen mit

Kopfschmerzen Praxisstudie n = 17

II24 %

I6 %

06 %

III65 %

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Entwicklung der CMD-Zeichen/Symptome

Starke Fluktuation Selten starke Verschlimmerung Selten totale Remission Zunahme von Knirschen und

Pressen Rückgang anderer Parafunktionen

Egermark, et al. Acta Odontol Scand 2001 n = 240, Longitudinalstudie 20-Jahre

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Hamburger CMD-Studie bei Jugendlichen

N = 507 zw. 10-16 40% Schmerzen im Kiefer-Gesichtsbereich 36% Geräusche der Kiefergelenke 5% eingeschränkte Mundöffnung 0,2-6,2% RDC/TMD Diagnosen 86% Kinische Dysfunktionen nach Helkimo CMD-Kinder hohe Einschränkung der

Lebensqualität Immigranten häufiger schwere Befunde

Krizmanic 2005

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RDC/TMD-Diagnosen bei Jugendlichen von 10-18 Jahren in

Deutschland

Hirsch, John 2003, 2005

5,6

8,7

6,16,8

12,8

10,9

9,4

19,9

0

5

10

15

20

25

1 2 3

10-12;12-14;14-16;16-18 Alter

Pro

zen

t

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Typisch ist starke/sehr starke Beeinträchtigung

bei 10% der Jugendlichen

20% nehmen regelmäßig Schmerzmedikamente ein

Hirsch et al 2006 Qintessence Int.

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Zahnfehlstellungen und

CMD-Zeichen/Symptome= keine Korrelation bei Kindern

+ Barone et al.1997

+ Keeling et al. 1994(Kreuzbiss)

+ Farella et al. 2007 (Kreuzbiss)

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Deutliche Korrelation von Zahnfehlstellung mit CMD-Zeichen/Symptome

Klasse II: Henrikson T, et al.Acta Odontol Scand 1997 n = 183

Kreuzbiss, Kopfbiss, Offener Biss, Kl. III: Alamoudi,et al.Clin Pediatr Dent 2000, n=386

Egermark,et al.: J Oral Rehabil 1995 n = 50 Ueda HM, et al: Am J Orthod Dentofacial

Orthop 2000 n = 30

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Gelenkgeräusche drei mal häufiger bei

Erwachsenen mit Kreuzbiss

Pullinger et al. 1993Egermark et al. 2003

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Vertikales Schädelwachstum korreliert mit CMD-Zeichen und Symptomen

(Druckdolente Muskulatur)

Sonnesen L, et al.: Eur J Orthod 2001

n = 96, 7-13 Jahre

Ueda HM, et al.: K. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000 n = 30

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KFO-Behandlung hat keinen Einfluss auf die

CMD

Rendell JK, et al.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992

n = 451

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KFO-Behandlung hat Einfluss auf CMD

Bei CMD-Kindern Headgear- und Kontrollgruppe 7x

mehr Schmerzen in den Kiefergelenken als Bionator-Gruppe

Kein Einfluss bei Gesunden

Keeling SD, et al.: S. Semin Orthod 1995 N = 191

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Keine Korrelation zw. CMD und Parafunktionen

(Knirschen/Pressen?)

Barone A, et al.

J Oral Rehabil 1997

n = 240, 7-16 Jahre

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Deutliche Korrelation zw. Parafunktionen und CMD

Fingernägel, Daumen Widmalm SE, et al.: J Oral Rehabil 1995 n = 203 zw. 4-6 Jahren Widmalm SE, et al.: Cranio 1995 n = 525, 4-6 Jahre

Kaugummi: Winocur,Gawisch, J Oral Rehabil 2001 n = 323 Mädchen zw. 15-16 Jahren

Knirschen: Alamoudi,et al. Clin Pediatr Dent 2000, n = 386, 6-10Jahre

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Okklusale Instabilität und CMD?

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Okklusions-Störungen und CMD

korrelieren!

5-15 Jahre

N = 1008

Vorkontakte

12-15 Jahre

N = 29

ZÄ Restaurationen!

Pahkala R, Laine T. J

Clin Pediatr Dent 1991

Kampe T, et al.

Acta Odontol Scand 1987

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Kein Zusammenhang zw. Okklusionsstörungen und CMD

6-10 Jahre

N = 386

12-15 Jahre

N = 1182

7, 11,15 Jahre

N = 240

Long. 5 Jahre

Alamoudi et al.

Clin Pediatr Dent 2000

Verdonck et al.

J Oral Rehabil 1994

Egermark-Eriksson et al.

J Dent Res 1987

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Was sind Okklusionsstörungen?

Was ist eine perfekte Okklusion?

28 okkludierende Zähne! IKP/RKP Differenz<2mm! Keine Interferenzen bei Laterotrusion!

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Es gibt keine perfekte Okklusion!

Morphologische Abweichung im Gebiss sind die Regel

14% leichte Okklusionsstörungen 86% schwere Okklusionsstörungen

Helkimo 1974

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Für die Entstehung einer CMD sind immer mehrere Risikofaktoren notwendig!

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Therapie der CMD bei Kindern und Jugendlichen

auf Grundlage der EbZ Aufklärung (Kinder, Eltern, Lehrer) Reversible Maßnahmen

Verhaltensänderungen (Bewegung / Entspannung / Stressmanagement)

Physiotherapie Funktionskieferorthopädie/

Okklusionsschienen/NTI sehr effektiv Komplementäre Verfahren Medikamentöse Schmerztherapie

Wahlund et al. 2003

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NTI-tss Schiene

Stapelmann & Türp 2008

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Bionator nach Balters

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Behandlung von Kopfschmerzen mit Bionator Praxisstudie n = 9

0

2

7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Schlechter Gleich Besser

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Zusammenfassung

CMD-Screening bei allen Kindern RDC/TMD Diagnostik + Nachkontrollen

bei KFO Gesunde Kinder vertragen KFO Vorsicht mit aufwändiger KFO bei CMD-

Kindern! Okklusion ist nur ein Risikofaktor von

vielen

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Herzliche Grüße aus dem Saarland

Ludwigskirche Saarbrücke Friedrich Joachim Stengel (1694-1787)